Evaluación del Cortex prefrontal

Transcripción

1 Evaluación del Cortex prefrontal A. Slachevsky Ch., MD, PhD Unidad de Neurología Cognitiva y Demencias Servicio de Neurología Hospital del Salvador Santiago Chile

2 Divisiones funcionales del Cortex prefrontal

3 Evaluación del Cortex prefrontal Caso de Phineas Gage 1848: Inicio de la Historia moderna del Cortex Prefrontal: Recuperación medica parecía completa, no obstante «The equilibrium or balance, so to speak, between his intellectual abilities and animal propoensities, seems to have been destroyed» (Harlow, 1968)

4 Multiplicidad de trastornos en lesiones frontales Trastornos del comportamiento Inadaptación social Sociopatía adquirida Desinhibición Violación de las reglas sociales, pese a su conocimiento, pero.. Impulsividad Comportamientos a riesgo Comportamientos de utilización (Lhermitte, 1983) Coleccionismo Intolerancia a la frustración Apatía

5 Multiplicidad de trastornos en lesiones frontales Trastornos cognitivos Alteración del juicio & razonamiento Dificultad de planificación Lentitud Perseveración Distractibilidad

6 Multiplicidad de trastornos en lesiones frontales Trastornos cognitivos No aprendizaje de la experiencia Lenguaje Trastornos del discurso fluencia verbal Trastorno de la programación motriz Trastorno de la toma de decisiones Trastorno de memoria Memoria de trabajo Memoria contextual Memoria de la fuente (Ferguson et al., 1992) Falsos reconocimientos (Pakin et al., 1996)

7 Multiplicidad de trastornos en lesiones frontales Sd de desorganización de las acciones (Schwartz et al.,1995) Acciones con multiples pasos: Omisión de pasos Inversión de los pasos Perseveraciones Confusiones/ substituciones en el uso de los objetos No respeto de los objetivos de las acciones Interrupción de las tareas en curso No modificación de los comportamientos en función de sus consecuencias

8 Cuando sospechar una disfunción del cortex prefrontal? Trastornos del comportamiento altamente sugerentes Hipoactividad global con abulia-apatía-falta de espontaneidad Hyperactividad global con distractibilidadimpulsividad- desinhibición Perseveraciones y comportamientos estereotipados Sd de dependencia al entorno (comportamiento de utilización y imitación) (Godefroy, 2002)

9 Cuando sospechar una disfunción del cortex prefrontal? Otros hechos sugerentes : Confabulaciones y paramnesia reduplicativa Anosognosia y anosodisforia Trastornos de las emociones y del comportamiento social Trastornos del comportamiento sexual y del control de la micción (Godefroy, 2000)

10 Cuando sospechar una disfunción ejecutiva? Trastorno cognitivos altamente sugerentes Trastornos de la iniciación y supresión de las respuestas Trastornos de la focalización de la atención Deducción de regla Mantenimiento y cambio de un patrón de patrón de respuestas Resolución de problemas y planificación Generación de información (Godefroy, 2000)

11 Inhibición del comportamiento Motricidad Personalidad Lenguaje? Resolución de problemas Espacio Planificación Memoria de trabajo Razonamiento Atención Toma de decisiones Organización secuencial y temporal del comportamiento

12 El rol del corteza prefrontal?: El punto vista cognitivo El Sistema de supervisión atencional (SAA) de Norman y Shallice 2 Niveles de control de las acciones: Acciones cotidianas/ rutinarias/ automáticas Gerente de esquemas de acciones Acciones nuevas/ complejas/ presencia de un conflicto Sistema de supervisión atencional SAA depende de la corteza frontal (Shallice,02)

13 El rol del corteza prefrontal?: Del punto vista cognitivo Ambiente Sensibilidad a las consecuencias de las acciones Respuesta Análisis Memoria de trabajo Plan «El ejecutivo»: Control de las acciones (Slachevsky et al, 01 & 03)

14 El rol del corteza prefrontal? La anatomía Cortex asociativo sensitivo Medio Externo Sistema limbito Medio Interno Cortex prefrontal Adaptación del comportamiento Ganglios de la base Esquemas motores Cortex motor Ejecución

15 Aporte clínico del estudio de las funciones frontales Importante para El diagnostico: Demencias vasculares (Roman & Royall, 00) Diagnostico diferencial DFT & DAT (Perry et al., 01) Diagnostico diferencial de los Sd extrapyramidales Índice de autovalencia en demencias (Royall & al., 02) Determinar secuelas lesiones focales y TEC

16 Evaluación de la corteza prefrontal Necesidad de múltiples tests evaluando las funciones cognitivas dependientes de la corteza prefrontal Flexibilidad Mental: Fluencia verbal Categoría Morfológica Trail Making Test

17 Evaluación de la flexibilidad cognitiva Trail Making Versión Color para población analfabeta

18 Evaluación de la corteza prefrontal Control de las interferencias Consignas conflictivas : 1 golpe/ 2 golpes 2 golpes/ 1 golpe Test de Stroop verde rojo azul rojo azul verde verde azul azul verde rojo azul rojo azul verde rojo verde azul rojo azul verde xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx verde rojo azul rojo azul verde verde azul azul verde rojo azul rojo azul verde rojo verde azul rojo azul verde Lectura Nombrar colores Condición interferente Nombrar colores en el cual esta escrito palabra

19 Evaluación de la flexibilidad cognitiva y programación motriz Secuencias graficas de Luria Alternar entre dos patrones de dibujo Notación: n de secuencias correctas/10

20 Evaluación de la corteza prefrontal Programación motriz/organización secuencial del comportamiento Secuencias motoras de Luria

21 Evaluación de la corteza prefrontal Capacidad de conceptualización Prueba de similitudes Test de clasificación de cartas de Wisconsin (Milner et al, 1963)

22 Evaluación de la corteza prefrontal Capacidad de conceptualización Test de clasificación color & forma de Weigl Útil como screening

23 Evaluación de la corteza prefrontal Flexibilidad cognitiva y deducción de reglas - Test de los dos cuadrados (Partiot et al., 93)

24 Evaluación de la corteza prefrontal Planificación: Torre de Londres (Shallice, 1982)

25 Evaluación de la corteza prefrontal Control de la impulsividad Go/No-Go 1 Golpe/ 1 Golpe 2 Golpes/ 0 Golpe

26 Evaluación de la corteza prefrontal Adherencia al medio Comportamientos frontales de Lhermitte Comportamiento de prensión Comportamiento de imitación Comportamiento de utilización

27 Evaluación de la corteza prefrontal Evaluación mas ecológica o de los procesos estratégicos - Test de los seis elementos Durante los proximos diez minutos trate de hacer por lo menos algo de cada uno de los 6 subtests No es posible hacer todo los 10 mn. Lo mas importante es no tratar de completar una tarea entera pero tratar de hacer, por lo menos, una parte de cada una de las seis tareas Puntuación: Capacidad de organizar el tiempo Depende: N tareas realizadas (máximo 6) Tiempo pasado en cada tarea

28 Evaluación de la corteza prefrontal Toma de decisión The Bechara Gambling Task A B C D +$250 +$300 +$50 +$50 -$300 -$1250 -$100 -$50 Cartas A + B Ganancias altas frecuentemente Perdidas altas ocasionalmente Cartas C+D Bajas ganancias Bajas perdidas

29 Evaluación de la corteza prefrontal Toma de decisión The Bechara Gambling Task

30 Evaluación de la corteza prefrontal Evaluación de los comportamientos frontales - Cuestionario de comportamiento de Wilson 13. No le importa la manera en la cual debiera comportarse en ciertas ocasiones Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente 14 Le es dificil dejar de repetir palabras o acciones una vez que empezo a hablar o actuar Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente 15. Tiene tendencia a estar agitado y a no poder mantenerse quieto Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente 16. Le es dificil dejar de hacer algo aunque sabe que no lo debiera hacer Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente 17. Dice algo pero hace una cosa diferente Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente 18. Le es dificil mantenerse concentrado sobre algo y se distrae facilmente Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente 19.. Tiene dificultades para tomar decisiones y para decidir lo que quiere hacer Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente 20. No esta consciente o no le importa lo que los otros piensen de su comportamiento Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente

31 Evaluación clínica del Cortex prefrontal

32 La FAB Combinaciones de diferentes tests fáciles de administrar y evaluando diferentes funciones de la corteza prefrontal Subtest Funcion Prefrontal Series Motoras Organización secuencial del comportamiento (Luria, 1966) Similitudes Conceptualización (Lhermitte et al, 1972) Fluencia verbal Flexibilidad (Benton, 1968) Instrucciones conflictivas Go-No Go Inhibición de las interferencias (Stuss & Benson, 1986) Control de la impulsividad (Weintraub and Mesulam, 1985) Prensión Adherencia al medio (Lhermitte et al, 1986) Total FAB / 18

33 La FAB Estudio de validación Numero Mattis s DRS Mediana Rango Controles , Pacientes 121 DFT , PSP , PD , DCB , MSA 6 127,

34 Correlación positiva entre la FAB y la escala de demencia de Mattis F A B MATTIS DRS r 2 = 0,63 p< 0,0001

35 Correlación con el test de Wisconsin N criterios: r 2 =0,77, p<0,001 N perseveraciones: r 2 =0,68, p<0,001

36 Aporte clínico de la FAB Contribución al diagnostico diferencial de la DAT y DFT Contribución al diagnostico diferencial de los sindromes extrapiramidales

37 Aporte clínico de la FAB

38 Aporte clínico de la FAB

39 Aporte clínico de la FAB

40 Aporte clínico de la FAB

41 Aporte clínico de la FAB Diagnostico diferencial de los síndromes extrapiramidales 18 F A B DFT PSP PD Control F=19,3 ; p<0,0001

42