CRISIS ASMÁTICA Introducción

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1 CRISIS ASMÁTICA Introducción El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por crisis de tos, sibilancias, dificultad respiratoria y disnea, usualmente reversibles, pero a veces severas y ocasionalmente fatales. El asma es la enfermedad crónica más frecuente durante la infancia, con una prevalencia difícil de estimar, pero que oscila, según diferentes estudios, entre el 5-20%. El impacto de esta entidad en los Servicios de Urgencias infantiles es enorme, representando aproximadamente el 5% de los motivos de consulta. Esta cifra alcanza cotas del 10-15% durante algunas épocas del año, como el otoño.

2 Tabla I. Factores de riesgo de una crisis de asma grave Crisis asmáticas previas graves Más de 2 hospitalizaciones por asma el último año Más de 3 visitas por asma a la Urgencias en el último año Inadecuado seguimiento del niño Dificultades para acceder a Urgencias Incumplimiento del tratamiento o abuso del mismo Problemas psicosociales Diagnóstico y evolución En el caso de que se trate de un niño asmático ya conocido que consulta por una exacerbación, la valoración clínica y el tratamiento deberán ser casi simultáneos. En la evaluación inicial de un niño con sibilancias, se debe realizar un rápido examen cardiorrespiratorio para determinar la gravedad del episodio. Se debe prestar especial atención a su estado general, el grado de distrés, el color y el nivel de conciencia. En este momento, si la situación así lo requiere, se debe comenzar con la administración de oxígeno y broncodilatadores y, si es preciso, con las maniobras de resucitación. Se debe reflejar la situación basal del niño y evaluar de nuevo la misma tras cada acción terapéutica. Además de la historia y de los signos físicos será de utilidad en la evaluación de estos niños la saturación de oxígeno (SO) y el pico de flujo espiratorio máximo (PFEM). Otras pruebas diagnósticas como la gasometría, la radiografía de tórax y pruebas de laboratorio, aún siendo de utilidad, juegan un papel secundario. Historia Es preciso recoger datos sobre el episodio actual como duración del mismo, cómo se iniciaron los síntomas y el tratamiento recibido. Se debe interrogar sobre los fármacos recibidos, sus dosis, periodicidad, modo de administración y cuándo se administró la última dosis. También se debe reflejar si recibe tratamiento de fondo y en qué consiste. Es importante recoger datos de la historia de los últimos episodios de exacerbación, para tratar de identificar los factores de mal pronóstico para el episodio actual (Tabla I).

3 Cuando atendemos a un paciente con los síntomas descritos y una historia de asma, apenas plantea problemas diagnósticos. El diagnóstico diferencial se plantea principalmente en el primer episodio y con más frecuencia en los lactantes (< 2 años). Los cuadros que con más frecuencia pueden presentar similitudes con una crisis asmática son: Bronquiolitis. En un primer episodio de sibilancias en niños <2 años se considerará inicialmente este diagnóstico. Laringitis. El estridor inspiratorio, la tos ronca, la afonía y el inicio brusco, definen esta entidad. Neumonía. En ocasiones, sólo la Rx de tórax permite establecer el diagnóstico diferencial, especialmente en los niños más pequeños. Muchas veces coexiste con la crisis asmática, actuando como desencadenante o complicando el episodio. Cuerpo extraño bronquial. El inicio brusco y una historia de atragantamiento previo son las claves del cuadro. Ante la sospecha se debe practicar Rx de tórax en inspiración y espiración, que pondrán de manifiesto un enfisema selectivo o atelectasia de la zona donde se halla enclavado el cuerpo extraño (más frecuente en bronquio principal derecho, seguido del principal izquierdo y de la tráquea). Episodios de hiperventilación, bien primarios, como cuadros psicógenos, o secundarios a trastornos metabólicos, como la cetoacidosis diabética. Otros. Hay otros procesos como los anillos vasculares, traqueomalacia, fibrosis quística, problemas cardiológicos, etc., que pueden cursar con sibilancias, pero dada su rareza y la excepcionalidad de que se presenten como un cuadro agudo, están en un segundo plano en el diagnóstico diferencial inicial. Clínica En las crisis asmáticas graves, el aspecto físico del niño es la mejor guía para determinar dicha gravedad y la respuesta al tratamiento. Los niños que prefieren estar sentados, están agitados, confusos, ansiosos, sudorosos, incapaces de decir una frase y con llanto agudo o quejido, tienen una crisis asmática grave y pueden estar en insuficiencia respiratoria. Del mismo modo, la presencia de taquipnea importante, retracciones supraclaviculares, respiración lenta y dificultosa,

4 Tabla II. Pulmonary Score (PS) Puntuación Frecuencia respiratoria Sibilancias Retracciones < 6 años 6 años (Actividad esternocleido-omastoideo) 0 < 30 < 20 No No Final espiración Dudoso incremento (estetoscopio) Toda la espiración Incremento (estetoscopio) aparente 3 > 60 > 50 Inspiración y espiración, actividad máxima sin estetoscopio* *Si no hay sibilancias y las retracciones son evidentes puntuar Resp. por minuto p 97 p 50 p Edad Figura 1. Frecuencia respiratoria normal. los mínimos movimientos de aire en la auscultación y un pulso paradójico > 20 mmhg, son signos de gravedad de la crisis. En las crisis leves y moderadas, se ha cuestionado la validez de los signos clínicos para valorar el grado de obstrucción de la vía aérea. Se han encontrado correlaciones moderadas entre algunos signos clínicos, como frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias y retracciones y función respiratoria. En la actualidad no existe suficiente información para inclinarse por una u otra escala, aunque recientemente una escala denominada Pulmonary Score (PS) (Tabla II), que valora la frecuencia respiratoria con relación a la edad (Fig. 1) y la presencia de

5 sibilancias y retracciones, se ha mostrado muy útil en la valoración de la crisis asmática, correlacionándose muy bien con el pico de flujo espiratorio máximo (FEM), tanto en crisis leves como graves. Saturación de oxígeno Hoy en día, gracias a la pulsioximetría, la determinación de la SO se puede realizar de forma inmediata, continua e incruenta, aportando una información muy útil en el manejo del niño asmático. En esta edad, especialmente en los niños menores de 2 años, se considera un límite de seguridad los valores > 94% (en el adulto y niño mayor, 91%). Esto es debido a la mayor presencia en niños pequeños de alteraciones importantes de la ventilación/perfusión durante las reagudizaciones del asma. Aunque la SO tiene gran valor para identificar grados subclínicos de hipoxia y cierto valor predictivo en la evaluación inicial del paciente asmático en Urgencias, presenta algunas limitaciones: Una adecuada oxigenación no siempre indica una buena ventilación y debe ser interpretada siempre en el contexto del grado de dificultad respiratoria del niño. Este hecho es especialmente frecuente en los pacientes menores de 2 años, siendo una situación común encontrar lactantes con un gran trabajo respiratorio y SO > 95%. Se muestra poco sensible a reflejar la respuesta al tratamiento, sobre todo en las crisis más leves. La SO tras el tratamiento broncodilatador con fármacos beta-2 adrenérgicos puede aumentar, permanecer sin cambios e incluso descender, aunque en los tres supuestos se experimente mejoría clínica y de la función respiratoria. Un valor inicial de SO < 91% en un niño con una crisis asmática obliga a la observación hospitalaria, durante al menos horas, independientemente de la respuesta al tratamiento, porque este hecho se ha asociado a una alta tasa de recaídas. Función pulmonar El test más utilizado es el pico de flujo espiratorio máximo (PFEM). El PFEM se correlaciona bien con el VEMS y puede ser usado para valorar el grado de obstrucción de la vía aérea, comparando el registro obtenido en el momento de la crisis con el mejor registro personal del paciente. Pocas veces contamos con este valor, por lo que debemos recurrir a

6 Tabla III. Técnica para realizar correctamente el FEM 1. Ajustar la boquilla al dispositivo si es necesario 2. Colocar la aguja medidora en el «0» 3. Permanecer de pie y realizar una inhalación profunda 4. Colocar el dispositivo dentro de la boca; el dispositivo debe estar entre los dientes, con los labios cerrados sobre la boquilla; la lengua no debe estar dentro de la boquilla 5. Soplar lo más fuerte y rápido que se pueda (exhalación forzada); animar al niño a hacer el mayor esfuerzo posible 6. Leer el registro obtenido (FEM) 7. Repetir los pasos 2 a 6 otras dos veces 8. Anotar el registro de FEM más alto de los tres escalas que nos darán un valor teórico con relación a la talla y sexo del niño. Los requisitos que se deben cumplir para que el registro del PFEM sea fiable se muestran en la tabla III. Aún con todas las limitaciones comentadas, el PFEM es el parámetro más sensible a la hora de valorar la severidad de una crisis asmática en los niños. Cuando el PFEM inicial es < 34%, se trata de una crisis severa, acompañándose, en general, de signos clínicos de gravedad (disnea y retracciones importantes) y SO <93%. Se debe valorar el traslado al hospital de aquellos niños que, tras la administración de broncodilatadores, mantengan un PFEM < 50%. Como resumen (Tabla IV), aunque en crisis leves y graves podemos encontrar una buena correlación inicial entre la SO, la clínica y parámetros que miden la función respiratoria, como el PFEM, en muchas ocasiones existe discordancia entre ellos. Durante las primeras 24 horas de evolución de la crisis asmática, la clínica y el PFEM reflejarán de forma más fidedigna la respuesta al tratamiento broncodilatador y serán la guía principal para intensificar o discontinuar dicho tratamiento. Radiografía de tórax No es necesaria de forma rutinaria ante una crisis de asma, aunque se trate de un primer episodio. Las indicaciones para practicarla son: La sospecha de aire extrapulmonar (neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo). La existencia de fiebre elevada. Cuando la crisis evoluciona de forma tórpida a pesar de un tratamiento adecuado.

7 Tabla IV. Escala de gravedad de la crisis asmática Signo/Síntoma Leve Moderada Grave Frecuencia Normal o aumento Aumento 30-50% Aumento > 50% respiratoria del 30% Nivel de conciencia Normal o agitado Normal o agitado Agitado a disminuido Disnea No o leve (habla o Moderada (habla en Severa (habla en llanto normal) frases; alteración palabras; rechaza alimentación) alimentación) Tiraje No o leve Intercostal moderado Intercostal severo intercostal con retracciones con retracciones supraesternales supraesternales Color Normal Pálido Posible cianosis Sibilancias Sólo espiratorias A través de toda Inspiratorias/ la espiración espiratorias; hipoventilación marcada SO > 95% 91-95% < 91% PFEM (% predicho) > 80% 50-80% < 50% PCO 2 < 42 mmhg < 42 mmhg > 42 mmhg La presencia de asimetría en la ventilación entre los dos hemitórax y la auscultación de estertores crepitantes son frecuentes en las crisis asmáticas y no justifican por sí solas la práctica de una radiografía de tórax. Tratamiento Los objetivos del tratamiento de una crisis asmática son aliviar la hipoxia, revertir la obstrucción bronquial y evitar las recaídas tempranas. Estos objetivos se alcanzan con la suplementación de oxígeno, la administración de dosis repetidas de broncodilatadores y la adición temprana de corticoides sistémicos. Se debe controlar estrechamente la respuesta al tratamiento, con el fin de identificar a aquellos niños que precisan una terapia más intensa y para tomar decisiones en cuanto al alta u hospitalización de los pacientes. Oxígeno En todos los niños con una reagudización asmática se debe asumir que existe hipoxia, hasta que la SO pueda ser determinada y, por este motivo, esta constante debe conseguirse de forma inmediata. El oxígeno debe administrarse humidificado, mediante mascarilla facial

8 o cánulas nasales. El objetivo es mantener la SO > 90% (en el lactante > 94%), para lo cual en ocasiones será preciso utilizar mascarillas con reservorio (se consiguen concentraciones de oxígeno cercanas al 80%). Si a pesar de esta medida la SO permanece en cifras inferiores a las recomendadas, es necesario revisar el tratamiento, generalmente intensificándolo, y descartar complicaciones. Broncodilatadores beta-2 adrenérgicos Son los fármacos de primera línea de tratamiento de la crisis asmática. A pesar de la gran experiencia que se tiene con su uso, existen controversias, especialmente en cuál es el mejor modo de administrarlos, nebulización o inhalación mediante dispositivos presurizados con cámara espaciadora y las dosis a utilizar con uno u otro sistema. El tratamiento preferido hasta la fecha en Urgencias ha sido la administración de dosis repetidas de salbutamol mediante nebulización. Su efecto broncodilatador se inicia a los pocos segundos, alcanzando su máximo a los 30 minutos, con una vida media entre 2 y 4 horas. Si se nebuliza, se debe hacer con oxígeno y con flujos altos (7 litros), para que las partículas sean de un tamaño lo suficientemente pequeño para alcanzar el árbol bronquial. El número de dosis y el intervalo entre las mismas, habitualmente 20 minutos, dependerá del estado del paciente. La dosis utilizada puede calcularse por kilogramo de peso (0,15 mg/kg, máximo 5 mg) o, lo que es más habitual, utilizando dosis estandarizadas, 2,5 mg para niños de menos de 20 kg de peso y 5 mg para los de > 20 kg. Cuando se administra mediante inhalador presurizado (MDI) con cámara espaciadora, las dosis necesarias son al menos tres veces menores, porque el depósito pulmonar es mayor: 10-20% (vs 1-7% en el caso de la nebulización y si el niño está llorando, un 60% menos). No existe consenso sobre la dosis a administrar, porque las equivalencias halladas en los diferentes estudios entre MDI/nebulización oscilan entre 1:1 y 1:10. En un estudio realizado en colaboración entre el Servicio de Urgencias del Hospital de Basurto (Bilbao) y nuestro servicio, para determinar la dosis más adecuada de broncodilatador para ser administrada a través de MDI, hemos llegado a la conclusión de que es suficiente administrar por dosis, el número de puff resultante de dividir el peso del niño entre 3 (mínimo 5 puff y máximo 15 puff).

9 Otro broncodilatador beta-2 adrenérgico, la terbutalina, puede ser utilizado al igual que el salbutamol a dosis similares. La terbutalina se administra casi exclusivamente mediante MDI con cámara espaciadora, pero a diferencia del salbutamol (1 puff = 100 μg), la concentración de cada puff habitual es de 250 μg. El salbutamol o la terbutalina administrados mediante dispositivos de polvo seco (Turbuhaler, Diskhaler, Rotahaler ) pueden ser igualmente eficaces para tratar una crisis asmática, pero quedan limitados a los niños mayores (> 7 años) y a los cuadros más leves, ya que es preciso un flujo inspiratorio mínimo (30-40 l/seg) para que el fármaco pueda ser inhalado eficazmente. La tendencia futura es hacia la mayor utilización del MDI con cámara espaciadora, reservando el uso de la nebulización para aquellos casos en los que esta terapia fracase y en los que la gravedad de la crisis no permita utilizar estos dispositivos. Sus ventajas fundamentales son la mayor rapidez del efecto broncodilatador, el menor número de efectos secundarios y la posibilidad de entrenar y dar confianza a las familias en el tratamiento que el niño recibirá a nivel ambulatorio. El tratamiento inicial suele realizarse con tres dosis seguidas de broncodilatador en una hora (nebulizado o MDI con espaciador). En las crisis más graves, cuando es preciso administrar el salbutamol mediante nebulización, ésta puede hacerse intermitente o continua. No existen grandes diferencias en cuanto a eficacia, entre administrar dosis repetidas de forma intermitente y aplicar la misma cantidad de fármaco en una nebulización continua. Sin embargo, la administración intermitente suele provocar una valoración del niño entre dosis y dosis, lo que facilita una vigilancia más estrecha del paciente. Las dosis utilizadas de beta-2 adrenérgicos son habitualmente bien toleradas por los niños, provocando como efectos secundarios más frecuentes, aunque de escasa relevancia, temblores, hiperactividad y taquicardia. Cuando se administran dosis altas repetidas se puede observar una discreta hipopotasemia e hiperglucemia, en general con ausencia de repercusiones clínicas y electrocardiográficas. Bromuro de ipratropio Este fármaco anticolinérgico y broncodilatador ha demostrado ser eficaz en las crisis asmáticas moderadas y graves, en dos o tres dosis sucesivas, asociadas a las 2-3 primeras dosis de salbutamol. La admi-

10 Leve E. clínica 1-3 PFEM > 70% Sat Ox > 94% VALORACIÓN GRAVEDAD CRISIS ASMÁTICA Escala clínica Pico flujo espiratorio máximo Saturación de oxígeno Grave Cianosis Alteración de conciencia Considrar β-adrenérgico MDI: Salbutamol o terbutalina kg: Nº puff= peso/3 Min. 5 puff, máx. 15 puff 2-3 tandas Moderada-Severa E. clínica > 3 PEF < 70% SO < 94% Estabilizar Oxigenoterapia Adrenalina o salbutamol s.c. 0,01 mg/kg Salbutamol nebulización continua Metil-prednisolona IV 1-2 mg/kg Valorar traslado UCIP Mejoría Alta β-adrenérgico < 5 años: salbutamol/ terbutalina MDI, 5 puff/ 4 h > 5 años: terbutalina en dispositivo de polvo seco, 2 inh/4 h Considerar prednisonal oral, 1-2 mg/kg/día/4-5 días. Siempre si crisis asmática moderada Valorar inicio de corticoides inhalados Oxigenoterapia β-adrenérgico MDI/Neb: Salbutamol o terbutalina: MDI: nº puff= peso/3 (Min. 5 puff, Máx. 15 puff) NEB: < 20 kg: 2,5 mg > 20 kg: 5 mg (2-3 tandas) Prednisona oral 1-2 mg/kg (1ª dosis) Ipratropio MDI (4 puff/ 250 microg) 2-3 tandas) si: E. clínica >4 PEFM <50% SO <91% Si SO inicial <91%, permanecerá, al menos, unas horas en la Unidad de Observación de Urgencias No mejoría Mejoría Neb: nebulizado. MDI: inhalador presurizado con espaciador Ingreso observación Salbutamol neb o β-adrenérgico MDI: Salbutamol neb: a demanda < 20 kg: 2,5 mg > 20 kg: 5 mg Salbutamol/terbutalina MDI: a demanda Nº puff= peso/3 Min. 5, Máx. 15 puff Prednisona oral 1-2 mg/ kg/día en 3 dosis Ipratropio neb 250 μg o MDI (4 puff)/4h Valorar Teofilina iv 5 mg/kg/6h Valorar Rx de tórax No mejoría Valorar hospitalización si no mejoría en 24 h Valorar UCIP si empeoramiento nistración conjunta de salbutamol con bromuro de ipratropio produce una mejoría más rápida de los síntomas y de la función respiratoria y una disminución en las tasas de hospitalización. La dosis administrada estándar, mediante nebulización es μg y si se utiliza MDI con espaciador 80 microg (4 puff). Utilizando estas dosis, prácticamente no se observan efectos secundarios.

11 Corticoides La actividad antiinflamatoria de los corticoides no tiene un efecto completo hasta las horas de su administración. Sin embargo, ejercen una regulación positiva de los receptores beta-adrenérgicos y poseen una acción vasoconstrictora que disminuye el edema de la vía aérea, que hace que se aprecien efectos beneficiosos a las 2-4 horas de su administración. Los corticoides disminuyen las tasas y duración de la hospitalización y las recaídas. La vía oral ha demostrado ser tan rápida y eficaz como la vía intravenosa. Habitualmente se utiliza prednisona oral, con una primera dosis de 1-2 mg/kg por vía oral, seguido de un ciclo corto de 5 días a 1 mg/kg/día. Los corticoides deben ser administrados en todas las crisis asmáticas moderadas y graves, y lo más precozmente posible tras la primera dosis de broncodilatador. Un estudio reciente ha demostrado similar eficacia entre un ciclo de 5 días de prednisona (2 mg/kg en Urgencias y 1 mg/kg 4 días, una dosis/día) y dos dosis de dexametasona de 0,6 mg/kg, con una mejor tolerancia y adhesión al tratamiento con esta última pauta. Sin embargo son necesarios más estudios para generalizar este tratamiento. Hasta la fecha no existe suficiente evidencia científica de que los corticoides inhalados puedan ser utilizados en sustitución de los sistémicos, en las reagudizaciones de los niños con asma. Sin embargo, su uso en el tratamiento de fondo de la enfermedad disminuye de forma significativa la sintomatología diaria del niño asmático y el número de reagudizaciones. La consulta en Urgencias de un niño con una crisis asmática moderada o grave, debe ser aprovechada para iniciar el tratamiento de base de la enfermedad con corticoides inhalados, en aquellos niños que los hayan suspendido o que aún no los hayan utilizado. Las pautas más recomendadas para empezar son fluticasona μg/día o budesonida μg/día, en dos o tres dosis. Teofilina Su papel es muy secundario, pero puede asociarse al tratamiento broncodilatador y con corticoides, cuando éste no acaba de resultar eficaz. Aunque lo más habitual es administrar una dosis de carga de 7,5 mg/kg, seguido de una infusión continua de 1 mg/kg/hora, también puede ser

12 administrada en dosis de 5 mg/kg/6 horas en infusión lenta en 1/2 hora. Cuando se usa teofilina, es conveniente monitorizar sus niveles. Otros tratamientos Existen otros tratamientos como el sulfato de magnesio i.v. (25-40 mg/kg) y el heliox inhalado en una mezcla con oxígeno (70% He / 30% Ox) que han sido utilizados en ensayos clínicos en Urgencias, con buenos resultados. Sin embargo, su uso debe ser reservado a casos muy concretos y, en general, a pacientes con crisis muy graves en los que hayan fallado el tratamiento con broncodilatadores y corticoides. La mayor parte de estos pacientes son candidatos al ingreso en UCIP. En el caso de una crisis asmática muy grave o en aquellos casos que a pesar del tratamiento habitual se produce un fracaso respiratorio, hipoxia e hipercarbia, se debe administrar oxígeno al 100%, monitorizar y establecer una vía iv. La terapia con broncodilatadores nebulizados debe ser muy agresiva, salbutamol e ipratropio, y se debe iniciar tratamiento con corticoides i.v. También puede ser necesario, inicialmente y previo a obtener una vía iv, administrar una dosis de adrenalina o salbutamol sc 0,1 mg. Otras opciones que se pueden barajar, previas al ingreso en UCIP o durante el traslado al mismo, es la administración de una dosis iv de sulfato de magnesio o el inicio de una infusión de salbutamol iv, con una dosis inicial de 2 μg/kg seguido de 0,2 μg/kg/min. Criterios de hospitalización La decisión de hospitalizar a un niño con una crisis asmática debe individualizarse y depende de la valoración clínica inicial y de la respuesta al tratamiento. Ninguna medida aislada de escala clínica, SO o PFEM, puede determinar la decisión de hospitalizar a un niño con una crisis de asma. Aunque se han elaborado escalas que combinan diferentes elementos para tomar esta decisión (historia previa, clínica, SO, PFEM y respuesta al tratamiento), ninguna ha sido valorada prospectivamente de forma adecuada. Sin embargo, como guía, se debería considerar la hospitalización en los siguientes casos: Persistencia de los síntomas y signos de dificultad respiratoria tras el tratamiento. SO < 91% a la llegada del niño a urgencias o < 92% tras el tratamiento inicial (3 dosis de salbutamol + ipratropio).

13 PFEM < 50% tras el tratamiento inicial. Intolerancia al tratamiento oral con corticoides. Visita previa a Urgencias en las 24 horas previas. Enfermedad de base grave (cardiopatía, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, enfermedad neuromuscular). Evidencia de neumomediastino, enfisema subcutáneo o neumotórax, aunque sean mínimos. Otros factores que se deben tener en cuenta a la hora de tomar la decisión de hospitalizar o no a un niño son la accesibilidad de la familia al sistema sanitario, la confianza en que se va a cumplir el tratamiento domiciliario y la historia previa de crisis asmáticas graves. Se debe considerar la hospitalización en UCIP en aquellos casos en que existan: Signos y síntomas de dificultad respiratoria grave tras el tratamiento en Urgencias u observación. SO < 90% respirando con oxígeno al 40%. pco 2 > 42. Neumotórax. Arritmias. Tratamiento al alta Cuando se considera el alta a un niño que ha sido tratado en Urgencias por una crisis asmática, se debería esperar al menos minutos del último tratamiento para asegurarse de que no se produce una recaída inmediata. Estudios recientes han puesto de manifiesto que muchos de estos niños continuarán con síntomas de la enfermedad, incluso 15 días después de su visita a Urgencias. Es necesario conocer que la fisiopatología básica de la crisis asmática consiste en la inflamación de la vía aérea pequeña y que ésta no es revertida con el tratamiento en Urgencias. Por este motivo, el tratamiento debe continuarse en el domicilio con dosis repetidas de broncodilatadores inhalados (500 μg cada 4 horas, como mínimo), utilizando MDI más cámara espaciadora o los dispositivos de polvo seco. Además, en aquellos niños en los que por su severidad se administró corticoides sistémicos en Urgencias, deberán completar un ciclo corto de prednisona 1 mg/kg/día, durante 5 días, preferentemente en una única dosis por la mañana.

14 En aquellos niños que consultan por una crisis asmática moderada-grave, que hayan presentado reagudizaciones previas en los 3 meses anteriores o que necesiten ingreso en observación u hospitalización, se deberá considerar el inicio de tratamiento de fondo con corticoides inhalados, o incrementar el mismo si ya utilizan esta terapia. La dosis inicial puede ser budesonida 400 μg/día en dos dosis o fluticasona 200 μg/día en dos dosis. Esta estrategia podría disminuir el número de reagudizaciones y permitir una más rápida mejoría en futuras crisis. Complicaciones Aunque son poco frecuentes, es preciso tener en mente la posibilidad de complicaciones cuando se atiende a un niño con una crisis asmática. La complicación más común es la formación de atelectasias provocadas por tapones de moco. La presencia de atelectasias puede empeorar la oxigenación del paciente por alteraciones del balance entre ventilación-perfusión. Otra complicación, más frecuente en el niño grave, es el neumotórax, que se pondrá de manifiesto con empeoramiento respiratorio, dolor torácico y asimetría en la ventilación de los hemitórax. La presencia de arritmias cardíacas es rara, en su origen se encuentra la hipoxia y acidosis mantenidas y el uso de dosis muy altas de fármacos broncodilatadores beta-adrenérgicos. También la administración de estos fármacos puede provocar hipokaliemia. Otra complicación descrita, aunque poco frecuente, es el SIADH que puede provocar, excepcionalmente, una hiponatremia grave. BIBLIOGRAFÍA 1. Barnett PL et al. Intravenous versus oral corticosteroids in the management of acute asthma in children. Ann Emerg Med 1997;29(2): Baughman RP, Loudon RJ. Quantitation of weezhing in acute asthma. Chest 1984; 86: Benito J, Mintegui S, Sánchez J, Vázquez MA, Pijoan JI. Eficacia de la Administracion Precoz de Bromuro de Ipratropio Nebulizado en Niños con Crisis Asmática. An Esp Ped 2000; 53: Benito J, Gonzalez M, Capape S, Vazquez MA, Mintegi S. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment

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