Tratamiento de las infecciones de PPTB

Transcripción

1 Tratamiento de las infecciones de PPTB Curso de uso racional de antibióticos Hospital General Universitario de Elda Javier Morcillo Huertas R5 de Medicina Interna

2 Infección de piel y partes blandas Abscesos Impétigo Erisipela Celulitis Infección necrotizante Asociado a cuidados sanitarios / nosocomial? Sólo el 10% de IPPB ingresan

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4 Clasificación de la FDA de las IPTB (La nomenclatura sólo es útil si sirve para hacer una clasificación que se relacione con el pronóstico y tratamiento.) No complicadas: Infecciones superficiales Absceso simple Impétigo Forúnculos Celulitis Pueden ser tratadas sólo con drenaje quirúrgico Complicadas Tejidos profundos Requieren intervención quirúrgica Ulceras infectadas Quemaduras infectadas Abscesos mayores Suelen tener enfermedades subyacentes y situación clínica grave que complica el tratamiento.

5 Clasificación de las infecciones de piel y partes blandas Primarias Sin necrosis: Impétigo Erisipela Celulitis Piomiositis Con necrosis Celulitis necrosante Fascitis necrosante Mionecrosis Secundarias Mordeduras Infección de la herida quirúrgica Infección en el pie diabético Infección de las úlceras por presión

6 Infección de piel y partes blandas Impétigo (S. aureus, S. pyogenes) Cloxacilina Cefalexina Clindamicina Amoxicilina/ac. clavulánico Mupirocina pomada A.fusídico > Bacitracina y neomicina Impétigo

7 Niño de 10 meses, que consulta por aparición de costras amarillentas alrededor de la nariz y boca. No fiebre. CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO? Y EL TRATAMIENTO? Impétigo (S. aureus, S. pyogenes) Cloxacilina Cefalexina Clindamicina Amoxicilina/ac. clavulánico Mupirocina pomada A.fusídico > Bacitracina y neomicina

8 Infección de piel y partes blandas Tratamiento: calor húmedo, drenaje. Si recurrencias (colonización nasal o perineal) mupirocina nasal 2 veces al día los primeros 5 días de cada mes. 150 mg/día de clindamicina durante 3meses forúnculo antrax

9 PUSTULAS FOLICULITIS CUERO CABELLUDO

10 Infección de piel y partes blandas hidrosadenitis panadizo

11 Infección de piel y partes blandas Paciente con con exudación crónica en en oído oído derecho y eczema crónico presenta la la lesión de de la la figura con con adenopatías pre- pre- Auriculares. No No tiene tiene fiebre. Cuál sería sería su su tratamiento? Erisipela Penicilina oral o parenteral (AI)

12 Infección de piel y partes blandas. Erisipela Afectación de dermis superficial Placa inflamatoria indurada a la palpación, edematosa, con aspecto de piel de naranja y bien delimitada Causada por el estreptococo ß-hemolítico del grupo A PENICILINAoral o IV ( dependiendo de la gravedad), hasta completar un total de 14 días (Alternativas: amoxicilinaclavulanico, clindamicina o levofloxacino). Alérgicos a penicilinas: eritromicina o azitromicina

13 Infección de piel y partes blandas

14 Infección de piel y partes blandas Etiología común en «sanos» Estreptococo beta-hemolítico grupo A, S. aureus(sarm).

15 Infección de piel y partes blandas Celulitis. Diagnóstico etiológico NO suele ser necesario Rentabilidad pruebas: Hemocultivos 5% Hemocultivos en hospitalizados 20% Cultivo punción-aspiración 5-40% Cultivo biopsia (punch) 20-30% Cultivo bullas Cultivo interdigital (pie atleta) Baddour LM, UptoDate 2008 Semel JD, CID 1996

16 Infección de piel y partes blandas Celulitis Cloxacilina Cefalosporina de 1ª generación Amoxicilina-a. clavulánico Clindamicina Vancomicina Levofloxacino/moxifloxacino

17 Infección de piel y partes blandas Paciente cirrótico que tras bañarse en la playa presenta fiebre elevada, dolor y eritema con posterior aparición de bullas y coloración violácea CELULITIS POR Vibrio vulnificus

18 Infección de piel y partes blandas Etiologías poco frecuentes, cuando hay factores predisponentes Enterobacterias Pseudomonas Hongos E. rusiopathie(carniceros, pescaderos, ganaderos) Aeromonas hydrophila(heridas agua dulce) Vibrios marinos (heridas en aguas salobres o de mar) Pasteurella multocida(arañazo gato) H. influenzae(celulitis periorbitaria en niños) Vibrios marinos (heridas en aguas salobres Doxiciclina +ceftriaxona y desbridamiento

19 Infección de piel y partes blandas Celulitis tras contacto agua dulce Aeromonas o agua salada(o marisco) Vibrio (ambos BGN anaerobios) Tratamiento: Ceftriaxona, Carbapenem o Quinolonas. Si se sospecha Vibrio, AÑADIR Doxiciclina al ser el Fármaco más activo.

20 Infección de piel y partes blandas Tratamiento antimicrobiano Celulitis Cloxacilina Cefalosporina de 1ª generación Amoxicilina-a. clavulánico Clindamicina Vancomicina Levofloxacino/moxifloxacino (AI) Erisipela Penicilina oral o parenteral (AI) Infección grave o enfermedad subyacente: Cloxacilina + Ceftriaxona/levofloxacino. Si se sospecha vibrio añadir doxiciclina

21 Infección de piel y partes blandas Varón de 22 años, dx de linfedema primario tardío de MID. Linfangitis de repetición y drenajes linfáticos. Edema linfático habitual en MID. Acude por edema, dolor inguinal derecho, impotencia funcional de MID y fiebre de 39 ºC. Imagen del miembro afecto. Qué actitud seguirías?

22 Infección de piel y partes blandas Celulitis / Erisipela Profilaxis recurrencias (edemas crónicos): Penicilina benzatina im millu / 3 sem 2 m Duración del tratamiento: días A ojo según evolución Eritromicina 250 mg/12h Penicilina V 250 mg-1 g/12h Pautas cortas de 5 días? Levofloxacino 500 mg/d (Hepburn MJ. Arch Intern Med 2004) Clindamicina 150 mg/día (Klempner, JAMA 1988)

23 Infección de piel y partes blandas Mujer de 30 años, procedente de Uruguay, ADVP, refiere herida en miembro inferior izquierdo secundario a una caída, de 1 mes de evolución. 4 semanas más tarde acude al Centro de atención Primaria por dolor, eritema y secreción de la herida (se muestra la fotografía de la lesión). Cúal es el diagnostico? Y el tratamiento? CELULITIS

24 Infección de piel y partes blandas Tratamiento inicial: Amoxicilina/clavulánicocon buena evolución de la clínica, siendo dada de alta. Tres semanas después la paciente vuelve a consulta con un absceso en región inguinal. Se decide desbridamiento y cultivo del material purulento. Cultivos positivos a S. Aureus resistente a meticilina (MRSA) Sensible a : Eritromicina Cotrimoxazol Aminoglicósidos Quinolonas Frotis nasal y faringeo positivo para SARM. Se inicia tratamiento con Ciprofloxacino y cotrimoxazol durante 10 días, y descolonización con mupirocina nasal

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27 Necrotizing Fasciitis Caused by by Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureusin Los Angeles fascitis paniculitis celulitis 14 pacientes con fascitis necrotizante o miositis por SAMR. UDVP 43%; diabetes(21%); cáncer (7%) Sin factor de riesgo 29%. Cepa USA300. Cocos gram positivos Cocos gram positivos Miller, L. G. et al. N Engl J Med 2005;352: Hallazgos histológicos en en un un paciente con con infección comunitaria por por SARM. SARM.

28 SARM comunitario frente a SARM hospitalario Factores de riesgo SARM CO Niños, atletas, soldados, prisioneros, étnicos, hmx, ADVP SCC IV I, II, III SARM HO H larga estancia, diabéticos, HD, hosp prolongada, UCI, IV Resistencia ATB B-lactámicos Multirresistencia Toxina LPV Frecuente Raro Infecciones Neumonía, partes blandas Neumonía nosocomial, catéter, ITU catéter, cirugía

29 Tratamiento antimicrobiano Vancomicina Linezolid (AI) IPTB por SARM Daptomicina Clindamicina Doxiciclina, minociclina TMP-SMZ Bactericida

30 Infección de piel y partes blandas Celulitis nosocomial o relacionada con sistema sanitario Plantear manejo tipo infección nosocomial: S. aureus MR Enterobacterias BLEE BGN no fermentadores

31 Varón de 34 años con caida traumática por las escaleras 2 semanas antes. Acude por fiebre y dolor en FID/región inguinal y región lumbar Piomiositis de psoas

32 Infección bacteriana primaria del músculo esquelético Piomiositis Etiología: Staphylococcus aureus 95%; resto Strep. Grupo A y bacilos gramnegativos. La mayoría tropicales, pero aumento la frecuencia en climas templados en UDVP. Traumatismo muscular previo 20-50% de los casos. Clínica subaguda: dolor, tumefacción local, fiebre. Localización más frecuente MMII, tronco, psoas (gte. único grupo muscular). Piomiositis Piomiositis psoas psoas Dx: ECO, TAC, Leucocitosis, CPK alta o normal,hemocultivos (gte negativos), cultivo pus (Punción o cirugía) Tto: drenaje+ab activo frente a S. aureus

33 Celulitis necrotizante Paciente diabética, asma corticodependiente. Acude por dolor en dorso de pie derecho y aparición de bulla con contenido hemorrágico Celulitis necrotizante por Serratia Plymuthica Tratamiento: SIEMPRE exploración Qxy desbridamiento amplio

34 Mujer Mujer de de años, años, hipertensa en en tratº, tratº, con con insuficiencia venosa venosa en en MMII, MMII, caída caída casual casual hace hace 2 días días con con erosión erosión en en cara cara interna interna de de tobillo tobillo derecho. Presenta fiebre fiebre elevada, confusión, hipotensión y la la pierna pierna se se muestra en en la la imagen. Qué Quétratamiento indicaría?

35 Planteamiento terapéutico: Soporte hemodinámico Desbridamiento quirúrgico amplio Tratamiento antibiótico con penicilina + clindamicina Fascitis necrotizante por S. pyogenes

36 Infeccionesnecrosantes Celulitis Fascitis Miositis Utilizar el término de infecciones necrotizantes de tejidos blandos Anaya DA. Clin Infect Dis 2007

37 Infeccionesnecrosantes Qué las define? Presencia de necrosis Necesidad de desbridamiento

38 Fascitisnecrotizante TIPO I: TIPO II: Polimicrobianos Hemocultivos (+) 20% Fact. Predisponentes ++++ Cirugía Trauma Diabetes Isquemia arterial Monomicrobiana (S. pyogenes o S. aureus) Hemocultivos (+) 60% 80% Adquisición comunitaria Generalm. SIN enfermedades de base

39 Fascitis necrotizante TIPO I: Polimicrobianos: de media 4-5 gérmenes Estreptococos (St. grupo A) Estafilococos Enterococos Enterobacterias (E. coli, Klebsiella ) BGN no fermentadores Anaerobios (Peptoestreptococos, Bacteroides, Clostridium) COMUNITARIOS O NOSOCOMIALES

40 Infecciónnecrosante profunda DIAGNÓSTICO El mayor problema en el manejo de las infecciones necrosantes es el DIAGNÓSTICO PRECOZ Sólo el 15% de fascitis necrotizantes se dx como tales en el debut

41 Fascitis Necrotizante Exploración inicial PIEL: 100% Eritema 98% Dolor intenso 96% Calor SISTÉMICO: 53% fiebre (>38ºC) 18% hipotensión 45% Bullas 14% Crepitación 14% Necrosis piel 9% Déficit motor/sensitivo Muy específico pero poco sensible Wong CH. JBJS 2003; 85: 1454

42 Edema a tensión

43 Signos duros de la IPTB necrotizante Wall, J Am Coll Surgery, 2000 Edema a tensión Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP (%) VPN (%) Bullas Coloración bronceada Un 95% de los pacientes que no presentaban signos duros tendrían INPTB si se tenía en cuenta la cifra de leucocitos y el Na

44 Fascitis Necrotizante Exploración inicial Inicialmente puede parecer una celulitis Cómo se puede diagnosticar? SCORE

45 Fascitis necrotizante: LRINEC score. INPTB:89 pacientes, controles:225 pacientes con infección severa de partes blandas Variable Puntuación Variable Puntuación PCR Sodio < >150 4 <135 2 Leucocitos < > Creatinina 1,6 >1,6 0 2 Hb >13, ,5 < Glucosa 180 > Wong, Crit Care Med 2004

46 LRINC, Laboratory Risk Indicator para INPTB Wong, Crit Care Med 2004 Probabilidad estratificada según puntuación mediante el LRINC Baja( 5):<50%. Moderada(6-7):50-75% Alta( 8):>75% Usando un punto de corte 6: VPP:92%. VPN:96% 90% de Fascitis Necrot. Tienen 6 94% de IPPB no necrot tienen < 6

47 Infección necrosante Diagnóstico radiológico Radiografía Eco TC RM Gas Colecciones Engrosamiento fascia Alteraciones de señal Captación de contraste

48 Presencia de gas en Rx

49 Fascitis necrotizante: RM

50 Celulitis: RM

51 Infección necrosante Diagnóstico histológico BIOPSIA PROFUNDA? (hasta músculo) CIRUGÍA exploradora Stamenkovic I. NEJM 1984 Anaya DA, CID 2007

52 Criterios de gravedad Si signos y síntomas de toxicidad sistémica Fiebre o hipotermia. Taquicardia (>100 pm) Hipotensión (<90 mmhg o 20 mmhg bajo el nivel basal). Obtener muestra de sangre para Hemocultivos, F y R, Cr, HCO 3, CK y PCR.

53 Criterios de gravedad Si: Hipotensión, Cr, HCO 3, CK 2-3 veces su valor normal, marcada desviación izquierda o PCR > 13 mg/dl. Aspirado o biopsia Gram Y cultivo Consulta con cirujano para inspección, exploración y/o drenaje

54 El diagnóstico de INPTB requiere un alto índice de sospechay cuando existan dudas debe realizarse una exploración quirúrgica El test del dedo

55 Fascitis Necrotizante Hallazgos intraoperatorios Tejido (fascia) necrótica de color grisáceo Exudado purulento, maloliente. Escaso sangrado durante la disección Vasos trombosados Músculo que no se contrae Finger test : fascia sin la adherencia normal al músculo al diseccionar con el dedo Wong CH. JBJS 2003; 85: 1454 Anaya DA. CID 2007

56 Tratamiento quirúrgico Intervención precoz (AIII) Desbridamiento amplio de todo el tejido necrótico. Descompresión por planos. Puede requerir amputación. Programar nueva cirugía en horas para repetir el desbridamiento, según la situación del paciente y la progresión de la necrosis. Fluidoterapia agresiva. Reconstrucción por equipo apropiado.

57 Infección necrotizante de piel y tejidos blandos (junto con tratamiento quirúrgico) 1ª elección Si alergia a betalactám Infección mixta Amoxilina-ac. clavulánico + clindamicina + Ciprofloxacino (A III) Piperacilintazobactam + clindamicina + Ciprofloxacino (A III) Meropenem Ertapenem Cefotaxima + metronidazol ó Cefotaxima + clindamicina Clindamicina ó Metronidazol* + AMG ó Fluorquinol. Infección por estreptococo Penicillina G iv** + Clindamicina (A II) + IGIV (BII)*** Vancomicina linezolid o daptomicina Infección por S. aureus Cloxacilina Cefazolina Vancomicina (para cepas resistentes) Clindamicina Vancomicina linezolid o daptomicina Infección por Clostridium Clindamicina Penicilina G iv** * si sospecha infección por estafilococo añadir antibiótico apropiado ** 2-4 MU/ 4-6 h *** IGIV: inmunoglobulina iv. La dosis y la duración no están bien establecidas pero se acepta una dosis equivalente de 150 mg/kg/día durante 7-10 días.

58 Además Medidas de soporte. Nutricional, control glucémico Plasmaféresis. Oxígeno hiperbárico. Gammaglobulina IV.

59 Factores a considerar para el tratamiento antibiótico empírico Lugar y tipo de infección. Nosocomial o comunitaria. Patrones locales de resistencia. Severidad de la infección. Factores del paciente y comorbilidad. Controversias: cobertura típica o ampliar para patógenos emergentes?

60 MIONECROSIS Después de un traumatismo, con mayor afectación de MMII (gangrena gaseosa postraumática). Como complicación de una cirugía, principalmente de colon o tracto biliar, o después de un parto u otra manipulación obstétrica (gangrena gaseosa espontánea). La presencia de una enfermedad de base (diabetes), factor favorecedor de la infección. Curso rápidamente progresivo, caracterizado por una necrosis muscular y una grave toxicidad sistémica.

61 Clínica: Intenso DOLOR a nivel de la zona traumática. Piel edematosa alrededor de la herida, tomando después un aspecto bronceado, tensa con ampollas, enfisema subcutáneo y necrosis cutánea. SÍNTOMAS SISTÉMICOS...hemólisis, shock y fallo multiorgánico

62 Miositis clostridial (Gangrena gaseosa) Necrosis coagulativa con ausencia de estructura fibrilar y abundantes bacilos G+ sin infiltración celular.

63 TC abdominopélvica (A) y de las extremidades inferiores (B). Paciente de 60 años, diabética, con carcinoma endometrial metastásico. Fascitis necrotizante perineal y extremidades inferiores. El cultivo de un absceso del muslo izquierdo fue positivo para Clostridium septicum

64 Tratamiento DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO AMPLIO (músculo desvitalizado con coloración roja oscura o negra que no sangra ni se contrae cuando se estimula) ANTIBIÓTICOS: PENICILINA + CLINDAMICINA (por suprimir la síntesis de toxinas). Mayor supervivencia con esta asociación CÁMARA HIPERBÁRICA controvertida

65 Infección de piel y partes blandas. Conclusiones Las infecciones de piel y partes blandas son muy frecuentes Su manejo se basa fundamentalmente en 2 aspectos: Distinción entre infecciones necrotizantes y no necrotizantes Probabilidad de que la causa sean gérmenes multirresistentes El diagnóstico precoz de infecciones necrotizantes es esencial, pero difícil, depende de datos clínicos, analíticos, pruebas de imagen y valoración del cirujano