Your Summary of Benefits Value Deductible HMO

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1 Your Summary of Benefits Value Deductible HMO Value Deductible HMO $1,000 30/40/0%/500 OP Select HMO Network Este Resumen de beneficios es solo una breve visión general de los beneficios de su plan. Para obtener información más detallada acerca de los beneficios de su plan, consulte su Certificado de seguro o su Evidencia de cobertura (EOC), donde se explica toda la gama de servicios cubiertos, además de todas las exclusiones y limitaciones de su plan. Los beneficios de Anthem Blue Cross HMO estarán cubiertos únicamente cuando los servicios sean prestados o coordinados por un médico de cabecera y autorizados por el grupo médico participante o la Asociación de Práctica Independiente (IPA), excepto por servicios proporcionados en virtud del programa "ReadyAccess", servicios de obstetricia y ginecología recibidos dentro de la IPA o el grupo médico del miembro, y servicios para todos los trastornos mentales, trastornos nerviosos y abuso de sustancias. Los beneficios están sujetos a todos los términos, las condiciones, las limitaciones y las exclusiones de la póliza. Este plan cuenta con una red especial que incluye una cantidad limitada de médicos, Asociaciones de Práctica Independiente (IPA) y grupos médicos. Deducible por año calendario: $1,000 por miembro (servicios del centro para pacientes internados y enfermería especializada) Los siguientes servicios están sujetos al deducible por año calendario, además de los copagos que correspondan en cada caso: cargos por servicios hospitalarios para pacientes internados y cargos del centro por enfermería especializada (no incluye servicios profesionales y esterilización de la mujer). Copago máximo anual: Individual $3,500; familiar $7,000 El siguiente copago no se aplica al copago máximo anual: gastos no cubiertos y servicios de infertilidad. Después de alcanzar un copago máximo anual para atención médica y medicamentos recetados durante un año calendario, el miembro individual o la familia ya no deberán pagar un copago o coseguro por gastos cubiertos de atención médica y medicamentos recetados durante el resto de ese año. El miembro seguirá siendo responsable de los gastos no cubiertos y los servicios de infertilidad. Servicios cubiertos Servicios de atención preventiva Servicios de atención preventiva, incluidas* revisiones físicas, pruebas de detección con fines preventivos (incluso pruebas de detección de cáncer, virus del papiloma humano, [HPV], diabetes, colesterol, presión arterial, audición y visión, inmunizaciones, educación sanitaria, servicios de intervención, pruebas de VIH) y atención preventiva adicional para mujeres prevista en las directivas respaldadas por la Administración de Servicios y Recursos Sanitarios. *Esta lista no es exhaustiva. Este beneficio incluye todos los servicios de atención preventiva requeridos por las leyes federales y estatales. Programa para dejar de fumar Servicios médicos profesionales Visitas en el consultorio y a domicilio Especialistas $40/visita Visitas en el centro de enfermería especializada Visitas en el hospital Medicamentos inyectables en el consultorio del médico (no incluye 30%/hasta un copago máximo de $150 inmunización ni suero para alergias) Cirujano y asistente quirúrgico Médico anestesiólogo o anestesista Acupuntura Servicios médicos para pacientes ambulatorios (los servicios recibidos en un hospital, que no sean los servicios de la sala de emergencias o en cualquier centro afiliado a un hospital) Cirugía y suministros para pacientes ambulatorios $500/admisión Servicios avanzados de diagnóstico por imágenes $100/examen Todas las demás radiografías y pruebas de laboratorio (incluso pruebas genéticas) Radioterapia, quimioterapia, tratamiento de hemodiálisis y terapia $40/visita de infusión Otros servicios médicos para pacientes ambulatorios, incluso: $40/visita Terapia de rehabilitación (terapia física, terapia ocupacional o del habla, limitadas a un periodo de 60 días de atención) CONTINUED ON NEXT PAGE

2 Servicios cubiertos Servicios médicos generales (cuando se proporcionan en un centro que no es parte de un hospital) Servicios avanzados de diagnóstico por imágenes $100/examen Todas las demás radiografías y pruebas de laboratorio (incluso pruebas genéticas) Pruebas y tratamiento de alergias (incluidos los sueros) Radioterapia, quimioterapia, tratamiento de hemodiálisis y terapia $40/visita de infusión Terapia de rehabilitación (terapia física, terapia ocupacional o del habla, o atención quiropráctica, limitadas a un periodo de 60 días de atención) Atención de emergencia Servicios médicos y profesionales Servicios de la sala de emergencias del hospital para pacientes ambulatorios Servicios médicos para pacientes internados Habitación privada o semiprivada, servicios y suministros médicamente necesarios Cuidado urgente $150/visita (el copago se cancela si se admite al paciente) Deducible, luego sin copago Centro de enfermería especializada (limitado a 100 días/año calendario) Todos los servicios y suministros necesarios (excepto los Deducible, luego sin copago medicamentos ambulatorios) Servicios de ambulancia Transporte cuando sea médicamente necesario $100/viaje Centro de cirugía ambulatoria Cirugía y suministros para pacientes ambulatorios $500/admisión Atención de embarazo y maternidad Servicios prenatales y de posparto (médico) (para el copago correspondiente a pacientes internados, consulte Servicios médicos para pacientes internados. Para conocer el copago por servicios para pacientes ambulatorios, consulte Servicios médicos para pacientes ambulatorios) Abortos (incluye medicamentos abortivos recetados, mifepristona) $150 Dispositivos prostéticos (incluye órtesis) Equipo médico duradero 50% Alquiler o compra de equipos médicos duraderos (DME) (el sacaleches y los suministros están cubiertos por la atención preventiva sin cargo) (el copago se cancela si se admite al paciente a la sala de emergencias, tanto para pacientes internados como ambulatorios) Servicios de planificación familiar Estudios y pruebas de infertilidad 50% de los gastos cubiertos Esterilización de la mujer (incluidos ligadura de trompas, (se cancela el deducible) asesoramiento y consultas) Esterilización del hombre $50 Asesoramiento y consultas Trastornos mentales o nerviosos y abuso de sustancias Atención a pacientes internados (se requiere autorización previa) Deducible, luego sin copago Visitas del médico en el hospital Atención a pacientes ambulatorios (el deducible es condonado) Visitas médicas de pacientes ambulatorios (el tratamiento médico del comportamiento para el trastorno generalizado del desarrollo o autismo está sujeto a una revisión previa al servicio) Cuidado de la salud en el hogar (se limita a 100 visitas/año calendario; una visita de un asistente sanitario a domicilio equivale a cuatro horas o menos) Atención a enfermos terminales (servicios para pacientes internados o ambulatorios; servicios relacionados al duelo por el fallecimiento de un familiar) Trasplante de órganos y tejidos CONTINUED ON NEXT PAGE

3 Servicios cubiertos Atención a pacientes internados Deducible, luego sin copago Visitas al consultorio médico Visitas al consultorio del especialista $40/visita Este Resumen de beneficios ha sido actualizado para cumplir con los requisitos federales y estatales, incluidas las disposiciones aplicables de la reforma a las leyes federales para la atención médica aprobadas recientemente. A medida que recibamos orientación y explicaciones adicionales sobre las nuevas leyes de reforma de la atención médica del Departamento de Salud y Servicios Humanos, del Departamento de Trabajo y del Servicio de Impuestos Internos, es posible que debamos implementar otros cambios en este resumen de beneficios. El presente Resumen de beneficios, junto con sus subsiguientes actualizaciones, está sujeto a la aprobación del Departamento de Seguros de California y del Departamento de Atención Médica Administrada de California (si corresponde). No se aplica al copago máximo anual.

4 Exclusiones y limitaciones Atención no aprobada. Atención de un proveedor de atención médica sin la aprobación del médico de cabecera, excepto para los servicios de emergencias o atención urgente. Atención no cubierta. Servicios prestados antes de que el miembro perteneciera al plan o después de que finalizara la cobertura. Atención no incluida. Servicios no enumerados como cubiertos por este plan. Atención no necesaria. Todos los servicios o suministros que no sean médicamente necesarios. Delito o energía nuclear. Todo problema de salud causado: (1) al cometer o al intentar cometer un delito grave, siempre que las lesiones no sean el resultado de una afección médica o un acto de violencia doméstica; o bien (2) por energía nuclear, cuando el gobierno puede pagar el tratamiento. Experimentales o de investigación. Todo procedimiento o medicamento de carácter experimental o de investigación. Sin embargo, si al miembro se le deniegan los beneficios porque se determina que el tratamiento solicitado tiene carácter experimental o de investigación, este puede solicitar que una organización de revisión médica independiente evalúe la situación, conforme a lo descripto en la Evidencia de cobertura (EOC). Tratamiento gubernamental. Todo servicio que el miembro realmente recibe por parte de una agencia del gobierno municipal, estatal o federal, excepto cuando la ley exija los beneficios de este plan. No cubriremos el pago de estos servicios si el miembro no está obligado a pagarlos o si se le brindan sin cargo. Servicios proporcionados por proveedores que no pertenecen a Anthem Blue Cross HMO. No cubriremos estos servicios, a menos que el médico de cabecera remita al miembro, excepto para emergencias o atención urgente. Servicios que no requieren pago. Servicios que el miembro no debe pagar o que se le brindan sin cargo, excepto aquellos que el miembro haya recibido en un hospital benéfico de investigación (que no pertenezca al gobierno). Este hospital debe: 1. Ser reconocido a nivel mundial por dedicarse a la investigación médica. 2. Invertir por lo menos el 10% de su presupuesto anual en investigación no relacionada directamente con la atención de pacientes. 3. Obtener 1/3 de sus ingresos de donaciones o subvenciones (que no sean entregas de dinero o pagos por atención del paciente). 4. Aceptar pacientes que no tengan recursos para pagar. 5. Atender a pacientes con afecciones directamente relacionadas con las investigaciones que realiza el hospital (al menos 2/3 de sus pacientes). Relacionados con el trabajo. Atención por problemas de salud que estén relacionados con el trabajo si dichos problemas de salud están o pueden estar cubiertos por una ley de compensación para trabajadores, de responsabilidad del empleador u otra ley similar. Brindaremos atención para problemas de salud relacionados con el trabajo, pero tenemos derecho a solicitar el reembolso de los gastos de atención. Consulte "Responsabilidad de terceros" a continuación. Acupresión. Acupresión o masaje para aliviar el dolor, tratar una enfermedad o promover la salud ejerciendo presión sobre una o varias áreas del cuerpo. Equipos de aire acondicionado. Purificadores de aire, equipos de aire acondicionado o humidificadores. Aparatos de control de natalidad. Todos los recursos necesarios para el control de la natalidad que se pueden obtener sin una receta del médico, como condones. Sangre. No se brindan beneficios para la recolección, el procesamiento y el almacenamiento de sangre autodonada, a menos que se recolecte para un procedimiento quirúrgico planificado o cubierto específico. Frenos y otros aparatos o servicios de ortodoncia para el enderezamiento de los dientes (servicios de ortodoncia). Ensayos clínicos. Servicios y suministros relacionados con ensayos clínicos, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en la Evidencia de cobertura (EOC). Programas comerciales para perder peso. Programas para perder peso, independientemente de que se apliquen bajo supervisión médica, excepto si han sido especificados como cubiertos en la Evidencia de cobertura (EOC). Esta exclusión abarca, entre otros, los programas comerciales para perder peso (Weight Watchers, Jenny Craig, LA Weight Loss) y los programas de ayuno. Esta exclusión no se aplica a los tratamientos médicamente necesarios de obesidad mórbida, ni de la anorexia nerviosa o bulimia nerviosa. Consultas por teléfono o por fax. Cirugía cosmética. Servicios quirúrgicos u otros servicios para que el miembro luzca bien, mejore su apariencia o cambie o modifique partes o tejidos normales del cuerpo. Esto no se aplica a las cirugías reconstructivas que el miembro pueda necesitar con los siguientes fines: recuperación del funcionamiento normal de una parte del cuerpo; reconstrucción mamaria posterior a una mastectomía; corrección o reparación de una deformación causada por defectos congénitos, desarrollo anormal, lesiones o enfermedades para mejorar del funcionamiento, la sintomatología o la creación de una apariencia normal. La cirugía cosmética no adquiere carácter de cirugía reconstructiva debido a motivos psicológicos o psiquiátricos. Atención de custodia o curas de reposo. Cargos de comidas y habitación para la internación en el hospital cuya finalidad es, principalmente, brindar un cambio de entorno o lograr que el miembro se sienta mejor. Servicios prestados por un hogar de descanso, un asilo para personas de la tercera edad o un centro similar. Servicios o suministros dentales. Dentaduras postizas, puentes, coronas, fundas o prótesis dentales, implantes dentales, servicios dentales, extracciones o tratamiento de dientes o encías. Cirugía dental cosmética u otros servicios dentales con objetivos de embellecimiento. Suministros para diabéticos. Suministros recetados y de venta libre para diabéticos, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en la Evidencia de cobertura (EOC). Ejercicios oculares o servicios y suministros para la corrección de la visión. Servicios optométricos, ejercicios oculares y ortóptica, excepto los exámenes oculares para saber si debe corregirse la visión del miembro. Los anteojos y los lentes de contacto no están cubiertos. El ajuste de lentes de contacto no está cubierto. Cirugía ocular para corregir defectos de refracción. Toda cirugía ocular para corregir la visión (como la miopía y/o el astigmatismo). Lentes de contacto o anteojos requeridos luego de dicha cirugía. Suplementos alimenticios o dietéticos. Suplementos dietéticos y/o nutricionales, excepto según se estipula en la EOC o según lo requieran las leyes. Esta exclusión incluye, entre otros, los compuestos nutricionales formulados y los suplementos dietéticos que pueden ser adquiridos mediante venta libre, y que, según las leyes, no requieren una receta escrita ni la expedición por un farmacéutico certificado. Membresías de centros de entrenamiento. Membresías de centros de entrenamiento, equipo para hacer ejercicio, cargos de un instructor de acondicionamiento físico o un entrenador personal, o cualquier otro cargo por actividades, equipos o instalaciones utilizados para el desarrollo o el mantenimiento del nivel de acondicionamiento físico, aunque hayan sido estipulados por un médico. Esta exclusión también se aplica a los centros de salud (spa). Dispositivos para la audición. Dispositivos para la audición o servicios de colocación o fabricación de dichos dispositivos, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en la EOC. Inmunizaciones. Inmunizaciones necesarias para viajar fuera de los EE. UU. Tratamiento de la infertilidad. Todo tratamiento para la infertilidad, incluida la inseminación artificial o la fertilización in vitro y el banco de espermas. Programas relacionados con el estilo de vida. Programas para ayudar a que el miembro cambie la forma en que vive, como centros de acondicionamiento físico o programas de dietas. Esto no se aplica a los programas de rehabilitación cardíaca aprobados por el grupo médico. Trastornos mentales o nerviosos. Pruebas de índole académica o educativa y asesoramiento. Resolución de problemas académicos o educativos, excepto en la medida en que se especifiquen como cubiertos en la EOC. Consumo de nicotina. Programas para dejar de fumar o tratamientos para el consumo de nicotina o tabaco cuando el programa no está afiliado con Anthem. Medicamentos no recetados. Medicamentos o fármacos de venta libre o sin receta, salvo que se los estipule como cubiertos en la Evidencia de cobertura (EOC). Calzado ortopédico y plantillas. Esta exclusión no se aplica a calzado ortopédico utilizado como parte integral de un aparato ortopédico, plantillas moldeadas y personalizadas para el paciente, o calzado y plantillas terapéuticas diseñadas para tratar complicaciones en los pies debido a la diabetes, según se establece específicamente en la Evidencia de cobertura (EOC). Medicamentos ambulatorios. Medicamentos o fármacos recetados para pacientes ambulatorios, incluida la insulina. Atención personal y suministros. Servicios para la atención personal, como: ayuda para caminar, bañarse, vestirse, alimentarse o preparar los alimentos. Todo suministro necesario para la comodidad, la higiene o el embellecimiento. Contratos privados. Servicios o suministros brindados de conformidad con un contrato privado celebrado entre el miembro y un proveedor, para el que se prohíben los reembolsos según las disposiciones del programa Medicare, tal como se especifica en la sección 1802 (42 U.S.C. 1395a) del título XVIII de la Ley de seguro social. Exámenes de rutina. Exámenes psicológicos o físicos o pruebas de rutina solicitados para un trabajo, una actividad escolar, campamento, programa deportivo, etc. Prótesis capilares. Prótesis capilares, incluso pelucas o cualquier tipo de sustitución capilar. Problemas sexuales. Tratamiento de problemas sexuales, a menos que se deban a un problema médico, defecto físico o enfermedad. Inversión de la esterilización. Cirugía realizada para revertir la esterilización. Servicios de alquiler de vientre. Todos los servicios y suministros que se proporcionen a una persona que no esté cubierta por el plan en relación con un alquiler de vientre (que incluye, entre otros, una mujer que da a luz a un niño para una pareja infértil). Responsabilidad de terceros. Anthem Blue Cross tiene derecho al reembolso de los beneficios pagados si el miembro obtiene compensación por daños de un tercero responsable legalmente. Tratamiento de venas varicosas. Tratamiento de várices o telangiectasias (arañas vasculares) mediante cualquier método (incluye escleroterapia u otras cirugías) cuando los servicios se prestan con fines cosméticos. Coordinación de beneficios. Es posible que los beneficios de este plan se reduzcan si el miembro posee otra cobertura de grupo para servicios médicos o dentales, de manera que los servicios recibidos a través de todas las coberturas de grupo no sobrepasen el 100% del gasto cubierto. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas comerciales registradas de Blue Cross Association. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas comerciales registradas de Blue Cross Association. anthem.com/ca Anthem Blue Cross (P-NP) Vigente desde Printed 12/2014 LH2130-SH

5 In our efforts to better serve you, Anthem Blue Cross and Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company now offer a Language Assistance Program to our members. Our language assistance program provides free oral interpretations in many languages, and free written translation assistance is available in Spanish, Chinese, Tagalog, Korean and Vietnamese for this and other health-related documents. If you need written translation assistance for health-related documents, call Customer Service toll free at , and a language representative will assist you. This information will not be used in determining eligibility or insurability. Language Assistance Services English Can you read the attached document? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this written in your language. For free help, please call right away at Spanish Puede usted leer este documento anexo? Si no, podemos asignarle alguien que le ayude. También puede recibir esto escrito en su idioma. Para obtener ayuda gratuita,llame ahora mismo al Chinese (Traditional) 您能讀懂所附文件嗎? 如果無法閱讀, 我們將為您提供專員協助服務 我們也能將此信翻譯成您所使用的語言 欲洽詢免費服務, 請立即致電 Korean 첨부서류를읽으실수있습니까? 만일어려움이있다면이서신을잘읽을수있도록도움을드릴수있습니다. 또한여러분은이서신의한국어번역본을제공받으실수있습니다. 이무료서비스를원하시는분은지금바로 로전화하십시오. Vietnamese Quý vị đọc được tài liệu đính kèm không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận thư này bằng tiếng Việt. Để được giúp đỡ miễn phí, xin gọi ngay số Tagalog Kaya mo bang basahin ang nakakabit na dokumento? Kung hindi, makakakuha kami ng taong makakatulong sa inyo na basahin ito. Maaari ninyo ring makuha ang liham na ito sa inyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sa If you have any questions regarding our language assistance program or need more information, contact or visit anthem.com/ca. We hope this program will assist you in providing the language services you need.