Lumenos Health Savings Account (HSA) Modified LHSA 287 (1500/80/60) The Claremont Colleges. Beneficios de PPO

Transcripción

1 Lumenos Health Savings Account (HSA) Modified LHSA 287 (1500/80/60) The Claremont Colleges Este resumen de beneficios ha sido actualizado para cumplir con los requisitos federales y estatales, incluidas las disposiciones aplicables de la reforma a las leyes federales para la atención médica aprobada recientemente. A medida que recibamos orientación adicional y aclaraciones sobre las reformas a las leyes federales de atención médica del Departamento de Salud y Servicios Humanos, del Departamento de Trabajo y del Servicio de Impuestos Internos de los Estados Unidos, es posible que se nos exija que efectuemos cambios adicionales en este resumen de beneficios. El presente resumen de beneficios propuesto está sujeto a la aprobación del Departamento de Seguros de California y del Departamento de Atención Médica Administrada de California. Este plan de Lumenos es un tipo de cobertura innovadora que permite que un asegurado utilice una cuenta de ahorros para la salud para pagar la atención médica de rutina. El programa también incluye una cobertura médica tradicional, que es esencialmente similar a la de cualquier otro plan de salud ofrecido con ánimo de evitar que el asegurado tenga gastos excesivos por la atención médica recibida. El asegurado puede utilizar el dinero de la cuenta HSA de la manera que desee: en atención médica de rutina, en medicamentos recetados o en otros gastos médicos calificados. No es necesario realizar copagos ni alcanzar deducibles con antelación. El dinero que no utilice puede ahorrarse de un año a otro y, de esta manera, el asegurado reducirá el monto que tal vez deba pagar en el futuro. Si los gastos cubiertos superan el dinero disponible en la HSA del asegurado, esta podrá acceder a la cobertura médica tradicional después de pagar una suma limitada de bolsillo. Ciertos servicios cubiertos tienen límites máximos de visitas o de días por año. La cantidad de visitas y de días permitidos para estos servicios comienza a acumularse a partir de la primera visita o del primer día, independientemente de que ya haya alcanzado el deducible. El asegurado debe pagar todos los costos que superen los máximos del plan. Los máximos del plan y otra información importante se muestran en letra bastardilla. Los beneficios están sujetos a todos los términos, las condiciones, las limitaciones y las exclusiones de la Póliza. Explicación de la cantidad máxima aprobada La cantidad máxima aprobada es el reembolso total pagadero según el plan por los servicios cubiertos recibidos de proveedores participantes y proveedores no participantes. Es el pago que corresponde a los servicios facturados por un proveedor, combinado con el deducible, el copago o el coseguro correspondientes. Proveedores participantes: la tarifa que el proveedor ha acordado aceptar como reembolso por los servicios cubiertos. Los miembros no tienen la responsabilidad de pagar la diferencia que existe entre los cargos usuales del proveedor y la cantidad máxima aprobada. Proveedores no participantes y otros proveedores de atención médica (incluye a los que no figuran en la red de proveedores que son de una PPO): la suma del reembolso se basa en lo siguiente: una tarifa o un programa de tarifas de Anthem Blue Cross, una tarifa negociada con el proveedor, información de un proveedor externo o los cargos facturados. En caso de atención médica de emergencia prestada por un proveedor no participante o un hospital no contratado, el reembolso puede basarse en el valor usual y razonable. Es posible que el miembro deba pagar los montos que superen el valor usual y razonable. Farmacias participantes y Programa de servicio de pedido por correo: los miembros no deben pagar ninguna suma que supere la cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados. Farmacias no participantes: los miembros deben pagar todos los gastos que no estén cubiertos en virtud de este plan y de cualquier monto que sobrepase la cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados. Cuando se utilizan proveedores no participantes, los asegurados deben pagar la diferencia entre los gastos cubiertos y los cargos reales, así como cualquier deducible y copago en porcentaje. Cuando se utilizan los beneficios para medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, los asegurados siempre deben pagar el gasto del medicamento que no está cubierto por el plan, así como los deducibles, los copagos en porcentaje o los copagos en dólares. Deducible por año calendario para todos los proveedores (se aplica a la atención médica y a los beneficios de medicamentos recetados) Asegurado $1,500/asegurado Familia asegurada (incluye al empleado asegurado y a uno o más $3,000/familia asegurada integrantes de su familia; es posible que no se pague cobertura para ningún integrante de la familia hasta que se haya alcanzado este deducible de $3,000) Gastos máximos anuales de bolsillo (los gastos máximos de bolsillo dentro/fuera de la red se excluyen entre sí; se incluye el deducible por año calendario y el gasto cubierto para medicamentos recetados) Proveedores participantes, farmacias participantes y otros $3,000/asegurado; $6,000/familia asegurada/año proveedores de atención médica Proveedores no participantes y farmacias no participantes $6,000/asegurado; $12,000/familia asegurada/año Beneficios de PPO anthem.com/ca Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company (P-NP) C-LL2047 Vigente desde 01/2015 Impreso el 9/26/2014

2 Los siguientes no se aplican a los gastos máximos de bolsillo: gastos no cubiertos. Una vez que un miembro individual o la familia (incluye al empleado y a familiares del empleado) haya alcanzado el gasto máximo anual de bolsillo para todos los cargos médicos y cargos cubiertos de medicamentos recetados, el miembro individual o la familia ya no estarán obligados a pagar un copago o coseguro para cargos cubiertos de atención médica o de medicamentos recetados durante el resto de ese año. El miembro sigue siendo el responsable de los cargos que superen los gastos no cubiertos. Máximo de por vida Sin límite Servicios cubiertos Cobertura médica tradicional Copago por asegurado Dentro de la red Fuera de la red (el asegurado también debe pagar los cargos que superen el gasto cubierto) Servicios médicos hospitalarios (sujeto a revisión de utilización de los servicios para pacientes internados; se cancela para admisiones de emergencia) Habitación semiprivada, comidas y dietas especiales y servicios auxiliares Atención médica de pacientes ambulatorios, servicios de cirugía y suministros (atención hospitalaria que no sea atención de sala de emergencias) Centros de cirugía ambulatoria Cirugía, servicios y suministros para pacientes ambulatorios (beneficio limitado a $350/día) Hemodiálisis Servicios y suministros de hemodiálisis para pacientes ambulatorios (beneficio limitado a $350/día) Centro de enfermería especializada (sujeto a revisión de utilización) Habitación semiprivada, servicios y suministros (se limita a 100 días/año calendario) Atención a enfermos terminales Servicios para pacientes internados y ambulatorios para asegurados; servicios de duelo familiar Atención médica a domicilio Servicios y suministros de una agencia de atención médica a domicilio (se limita a un máximo de 100 visitas/año calendario; una visita realizada por un asistente sanitario a domicilio equivale a cuatro horas o menos; no cubierto mientras el miembro recibe atención a enfermos terminales) Terapia de infusión a domicilio Incluye medicamentos, servicios y suministros auxiliares; capacitación del cuidador y visitas por parte del proveedor para supervisar la terapia; equipo médico duradero y servicios de laboratorio (beneficio limitado a $600/día) Servicios médicos profesionales Visitas en el consultorio y a domicilio Visitas en el hospital y en el centro de enfermería especializada Cirujano y asistente quirúrgico; médico anestesiólogo o anestesista Medicamentos administrados por un proveedor de atención médica (ciertos medicamentos están sujetos a una revisión de utilización) Radiografías y análisis clínicos para diagnóstico Resonancia magnética nuclear (MRI), tomografía computada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET) y ecografía cardíaca nuclear (sujeto a revisión de utilización) Otros tipos de radiografías y análisis clínicos para diagnóstico Servicios de atención preventiva Servicios de atención preventiva, entre ellos* revisiones físicas, exámenes de detección con fines preventivos (entre ellos exámenes de detección de cáncer, virus del papiloma humano [HPV], diabetes, colesterol, presión arterial, audición y visión, inmunizaciones, educación sanitaria, servicios de intervención, pruebas de VIH) y atención preventiva adicional para mujeres prevista en las directivas respaldadas por la Administración de Servicios y Recursos Sanitarios. *Esta lista no es exhaustiva. Este beneficio incluye todos los servicios de Sin copago (se cancela el deducible) 40%

3 Servicios cubiertos atención preventiva Terapia física, medicina física y terapia ocupacional, con servicios de quiropráctica (se limita a 24 visitas/año calendario) Terapia del habla Cobertura médica tradicional Copago por asegurado Dentro de la red Fuera de la red (el asegurado también debe pagar los cargos que superen el gasto cubierto) Acupuntura Servicios para el tratamiento de enfermedades o lesiones 20% 1 40% 1 (se limita a 12 visitas/año calendario) Trastornos de la articulación temporomandibular Tratamiento con férula y tratamiento quirúrgico Atención de embarazo y maternidad Visitas al consultorio médico Medicamento recetado para aborto optativo (mifepristona) Parto normal, cesárea, complicaciones durante el embarazo y aborto Servicios del médico a pacientes internadas Servicios hospitalarios y auxiliares Trasplantes de órganos y tejidos (sujeto a revisión de utilización; los trasplantes específicos tienen cobertura solo cuando se efectúan en un Centro de excelencia médica [CME] en California o en un Centro de atención especializado Blue Distinction [BDCSC] o fuera de California) Servicios provistos a pacientes internados en relación con trasplantes 20% de órganos o tejidos que no tengan como fin la investigación Gastos de viaje por trasplante para un trasplante autorizado y 20% especificado en un CME (transporte del receptor y del acompañante limitado a 6 viajes/episodio y a $250/persona/viaje para pasaje de ida y vuelta en avión [clase económica], hotel limitado a 1 habitación doble y a $100/día por 21 días/viaje, otros gastos limitados a $25/día/persona por 21 días/viaje; transporte del donante limitado a 1 viaje/episodio y a $250 para pasaje de ida y vuelta en avión [clase económica], hotel limitado a $100/día por 7 días, otros gastos limitados a $25/día por 7 días) Cirugía bariátrica (sujeto a revisión de utilización; cirugía médicamente necesaria para bajar de peso, solo para obesidad mórbida; se cubre solo cuando se realiza en un Centro de excelencia médica [CME]) Servicios para pacientes internos prestados en relación con una 20% cirugía médicamente necesaria para bajar de peso, sólo para obesidad mórbida. Gastos de viaje para cirugía bariátrica si el asegurado vive a una 20% distancia de 50 millas o más del COE en cirugía bariátrica más cercano (transporte del miembro de y hacia el CME limitado a $130/persona/viaje para 3 viajes [visita prequirúrgica, cirugía inicial y visita de seguimiento]; transporte de un acompañante de y hacia el CME limitado a $130/persona/viaje por 2 viajes [cirugía inicial y visita de seguimiento]; hotel para el asegurado y un acompañante limitado a ocupación de una habitación doble y $100/día para 2 días/viaje, o según sea médicamente necesario, para visita prequirúrgica y visita de seguimiento]; hotel para un acompañante limitado a ocupación de una habitación doble y $100/día durante la estadía de la cirugía inicial del miembro de 4 días; otros gastos razonables limitados a $25/día/persona para 4 días/viaje) Programas de educación sobre la diabetes (requiere supervisión médica) Enseña a los asegurados y a sus familiares el proceso de la enfermedad, el control diario de la terapia contra la diabetes y el entrenamiento de autoadministración 1 Los servicios de acupuntura pueden ser prestados por un acupunturista autorizado (C.A.), un médico (M.D.), un osteópata (D.O.), un podólogo (D.P.M.) o un dentista (D.D.S.).

4 Servicios cubiertos Cobertura médica tradicional Copago por asegurado Dentro de la red Fuera de la red (el asegurado también debe pagar los cargos que superen el gasto cubierto) Dispositivos prostéticos Cobertura para prótesis mamarias; dispositivos prostéticos para restaurar un método de habla; implantes quirúrgicos; extremidades artificiales o prótesis oculares; el primer par de lentes de contacto o de anteojos que sea necesario debido a una cirugía ocular; pelucas para alopecia producto de quimioterapia o radioterapia; y calzado terapéutico y plantillas para asegurados con diabetes Equipo médico duradero Alquiler o compra de equipo médico duradero (DME), incluidos dispositivos para la audición, equipos y suministros de diálisis (existe un beneficio de dispositivos para la audición disponible para un dispositivo para la audición por oído cada tres años; se cubren sin cargo un extractor de leche y suministros bajo la atención preventiva) Suministros y servicios médicos relacionados para pacientes ambulatorios Traslado terrestre o aéreo en ambulancia, servicios y suministros 20% 1 descartables Transfusiones sanguíneas, procesamiento de la sangre y costo de 20% 1 sangre y hemoderivados que no hayan sido reemplazados Sangre autóloga (recolección, pruebas, procesamiento y 20% 1 almacenamiento de sangre autodonada para cirugía planificada) Atención de emergencia Servicios y suministros en sala de emergencias 20% 20% Servicios y suministros hospitalarios para pacientes internados 20% 20% Servicios del médico 20% 20% Trastornos mentales o nerviosos y abuso de sustancias Atención médica en un centro para pacientes internados (sujeto a revisión de utilización; se cancela para admisiones de emergencia) Visitas médicas a pacientes internados Visitas médicas a pacientes ambulatorios Visitas al consultorio médico (el tratamiento médico del comportamiento para autismo o trastorno pervasivo del desarrollo está sujeto a una revisión previa al servicio) 1 Estos proveedores no son parte de la red de Anthem Blue Cross PPO.

5 Servicios cubiertos (únicamente para recetas de pacientes ambulatorios) Beneficios para medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Anticonceptivos orales para mujeres genéricos y de una única marca Cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados en farmacias de venta al por menor Cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados con entrega a domicilio Medicamentos especializados (obtenidos a través del programa de especialidades farmacéuticas) Límites de suministro 2 Farmacia minorista (participante y no participante) Entrega a domicilio Medicamentos especializados Cobertura médica tradicional Copago por asegurado para cada receta o reabastecimiento Dentro de la red Sin copago 40% (se cancela el deducible) 1 20% No corresponde 20% No corresponde Fuera de la red (el asegurado también es responsable por los cargos que superen la cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados) Suministro para 30 días; suministro para 60 días de medicamentos para el trastorno de déficit de atención clasificados federalmente en la Lista II, que requieren un formulario por triplicado pero exigen un copago doble; 6 comprimidos o unidades/periodo de 30 días para medicamentos para disfunciones sexuales o impotencia (disponible únicamente en farmacias minoristas) Suministro para 90 días Suministro para 30 días 1 El asegurado aún debe pagar los costos que superen la cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados. 2 Los límites de suministro por determinados medicamentos pueden ser diferentes. Consulte el Certificado para obtener información más detallada. El beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios cubre lo siguiente: Fármacos y medicamentos recetados (exigido por ley) para pacientes ambulatorios. Leches en polvo recetadas por un médico para el tratamiento de la fenilcetonuria. Insulina. Jeringas, si se las entrega para utilizarlas con insulina y otros fármacos o medicamentos inyectables autoadministrados. Todos los anticonceptivos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) para mujeres, incluidos los anticonceptivos orales; los diafragmas anticonceptivos y los anticonceptivos de venta libre recetados por un médico. Medicamentos inyectables administrados por vía subcutánea (debajo de la piel) por el propio paciente o por un integrante de su familia. Medicamentos inyectables que sean autoadministrados por vía subcutánea (debajo de la piel) por el paciente o el asegurado. Medicamentos que la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) haya etiquetado como autoadministrables. Todos los medicamentos recetados compuestos que contengan por lo menos un ingrediente de la receta cubierto. Suministros para diabéticos (por ejemplo, tiras reactivas y lancetas). Los medicamentos recetados para tratar la impotencia o disfunciones sexuales están limitados a causas orgánicas (no psicológicas). Espaciadores de inhalación y medidores de flujo máximo para el tratamiento del asma pediátrica. Productos para dejar de fumar que requieran la receta de un médico. Ciertos medicamentos de venta libre aprobados por el Comité de Terapéutica y Farmacia para que se incluyan en el formulario de medicamentos recetados. Este Resumen de beneficios es una breve revisión de los beneficios. Una vez inscritas, los asegurados recibirán un Certificado de Seguro, que explica en detalle las exclusiones y limitaciones, así como la gama completa de servicios cubiertos del plan.

6 Plan HSA Lumenos: exclusiones y limitaciones No se brindan beneficios para los gastos realizados para los siguientes conceptos o con relación a ellos: No médicamente necesarios. Por definición, servicios o suministros que no son médicamente necesarios. Experimental o de investigación. Todo procedimiento o medicamento de carácter experimental o de investigación. Sin embargo, si se le niegan beneficios al asegurado porque se determina que el tratamiento solicitado es experimental o de investigación, esta puede solicitar una revisión médica independiente, según se describe en el Certificado. Fuera de Estados Unidos. Los servicios o suministros brindados y facturados por un proveedor fuera de los Estados Unidos, a menos que estos servicios o suministros se brinden en casos de atención urgente o de emergencia. Delito o energía nuclear. Afecciones producidas por (1) la perpetración de un delito grave o el intento de cometer un delito grave por parte de el/la asegurado/a, siempre que no haya lesiones causadas por un trastorno médico o un acto de violencia doméstica; o bien por (2) toda liberación de energía nuclear, independientemente de que se produzca como consecuencia de una guerra o no, cuando existan fondos del gobierno para tratar la enfermedad o lesión que dicha liberación de energía nuclear provoque. Sin cobertura. Los servicios que el asegurado reciba antes de la fecha de entrada en vigencia. Servicios recibidos después de que finalice la cobertura del asegurado, salvo que se los estipule como cubiertos en el Certificado. Sumas excedentes. Todos los montos que superen el gasto cubierto o el máximo de por vida. En relación con el trabajo. Afecciones relacionadas con el trabajo si se cobran los beneficios o si se los puede cobrar, ya sea por adjudicación, liquidación o de alguna otra forma, en virtud de cualquier compensación para trabajadores, ley de responsabilidad del empleador o ley de enfermedad ocupacional, independientemente de que el asegurado reclame dichos beneficios. Si existe una disputa de incertidumbre sustancial respecto a la posibilidad de recuperar los beneficios por las afecciones de acuerdo con la compensación del trabajador, los beneficios de este plan para esas afecciones se brindan conforme al derecho de recuperación y reembolso, según el Código de trabajo de California, Sección 4903, según se los estipule como cubiertos en el Certificado. Tratamiento brindado por el gobierno. Todos los servicios que recibió el asegurado efectivamente proporcionados por una agencia gubernamental federal, estatal o local, excepto cuando se exija expresamente por la ley federal o estatal el pago según este plan. No está cubierto el pago de dichos servicios si el asegurado no debe pagarlos o si estos se le proporcionan en forma gratuita. Servicios recibidos de parientes. Los servicios profesionales recibidos de personas que vivan en el hogar del/de la asegurado/a o que tengan un vínculo sanguíneo o marital con ella, salvo que se los estipule como cubiertos en el Certificado. Pago voluntario. Servicios que el asegurado no está obligada a pagar desde el punto de vista legal, o servicios por los cuales no se cobra si no existe una cobertura de seguro u otra cobertura de plan de salud, con excepción de los servicios recibidos en un hospital benéfico de investigación no gubernamental. Dicho hospital debe cumplir con las siguientes pautas: 1. se lo debe reconocer en el ámbito internacional por estar dedicado principalmente a la investigación médica; 2. debe invertir por lo menos el 10% de su presupuesto anual en investigación no relacionada directamente con la atención de pacientes; 3. por lo menos un tercio de sus ingresos brutos debe provenir de donaciones o subsidios en lugar de obsequios o pagos por atención de pacientes; 4. debe aceptar pacientes que no puedan pagar; y 5. Dos tercios de sus pacientes deben sufrir afecciones relacionadas directamente con las investigaciones que realiza el hospital. No indicados específicamente. Servicios no mencionados específicamente como cubiertos en el plan. Contratos privados. Servicios o suministros proporcionados en conformidad con un contrato privado celebrado entre el asegurado y el proveedor, para los cuales está prohibido el reembolso según el programa Medicare, como se especifica en la Sección 1802 (42 U.S.C. 1395a) del Título XVIII de la Ley de Seguro Social. Pruebas de diagnóstico para pacientes internados. Cargos de habitación y alimentos del paciente internado en relación con una admisión en el hospital efectuada principalmente para realizar pruebas de diagnóstico, que podrían haberse realizado de manera segura por medio del régimen de paciente ambulatorio. Trastornos mentales o nerviosos. Pruebas de índole académica o educativa, procedimientos de asesoramiento y recuperación. Trastornos mentales o nerviosos o drogadicción y alcoholismo, incluso atención de rehabilitación relacionada con estas afecciones, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en el Certificado. Consumo de nicotina. Consumo de nicotina. Programas para dejar de fumar o tratamientos para el consumo de nicotina o tabaco cuando el programa no está afiliado con Anthem. Medicamentos para dejar de fumar, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en la EOC/el Certificado. Ortodoncia. Frenos y otros aparatos o servicios de ortodoncia. Servicios o suministros dentales. Placas dentales, puentes, coronas, fundas u otras prótesis dentales, implantes dentales, servicios dentales, extracción de piezas dentarias, tratamiento de dientes o encías, o tratamiento de cualquier trastorno de la articulación temporomandibular (de la mandíbula), salvo que se los estipule como cubiertos en el Certificado. Cirugía dental cosmética u otros servicios dentales para embellecimiento. Pruebas de audición o dispositivos para la audición. Audífonos, salvo que se los estipule como cubiertos en el Certificado. Pruebas de audición de rutina, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertas en el Certificado. Suministros o servicios optométricos. Servicios optométricos y ejercicios oculares, incluidos ejercicios ortópticos. Exámenes oculares de rutina y refracciones oculares de rutina, en la medida que se especifiquen como cubiertos en el Certificado. Anteojos o lentes de contacto, excepto en la medida que se especifiquen como cubiertos en el Certificado. Terapia ocupacional para pacientes ambulatorios. Terapia ocupacional para pacientes ambulatorios, excepto cuando sea provista por una agencia de atención médica domiciliaria, atención a enfermos terminales o un proveedor de terapia de infusión a domicilio, en la medida en que se haya especificado como cubierta en el Certificado. Terapia del habla para pacientes ambulatorios. Terapia del habla para pacientes ambulatorios, excepto en la medida en que se haya especificado como cubierta en el Certificado. Cirugía cosmética. Cirugía cosmética u otros servicios realizados exclusivamente con objetivos de embellecimiento o para alterar o reformar las estructuras o los tejidos normales (incluido el envejecimiento) del cuerpo para mejorar el aspecto. Esta exclusión no se aplica a la cirugía reconstructiva (es decir, la cirugía que se realiza para corregir malformaciones causadas por lesiones, enfermedades o anomalías congénitas o del desarrollo, con el objeto de mejorar el funcionamiento del cuerpo o la sintomatología o crear una apariencia normal), incluidas las cirugías realizadas para restaurar la simetría luego de una mastectomía. La cirugía cosmética no adquiere carácter de cirugía reconstructiva por motivos psicológicos o psiquiátricos. Prótesis capilares. Prótesis capilares, que incluyen pelucas o cualquier forma de reemplazo capilar, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertas en el Certificado. Programas comerciales para bajar de peso. Programas para perder peso, aunque la participación se realice bajo supervisión médica, salvo que se mencionen específicamente como cubiertos en este plan. Esta exclusión abarca, entre otros, los programas comerciales para bajar de peso (Weight Watchers, Jenny Craig, LA Weight Loss) y los programas de ayuno. Esta exclusión no se aplica al tratamiento médicamente necesario para la obesidad mórbida o al asesoramiento y a las evaluaciones nutricionales, y los programas de modificación del comportamiento para el tratamiento de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa. El tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida está cubierto, como se describe en el Certificado. Reversión de la esterilización. Tratamiento para la infertilidad. Todo servicio o suministro proporcionado en relación con el diagnóstico y el tratamiento de la infertilidad, incluidas, entre otras, pruebas de diagnóstico, medicamentos, cirugía, inseminación artificial, fertilización in vitro, inversión de la esterilización y transferencia intratubárica de gametos. Servicios de alquiler de vientre. Todo servicio o suministro proporcionado a una persona que no esté cubierta por el plan en relación con un alquiler de vientre (que incluye, entre otros, una mujer que da a luz a un niño para una pareja infértil). Artículos ortopédicos. Calzado ortopédico y plantillas. Esta exclusión no se aplica a calzado ortopédico utilizado como parte integral de un aparato ortopédico, plantillas moldeadas y personalizadas para el paciente, o calzado y plantillas terapéuticas diseñadas para tratar complicaciones en los pies debido a la diabetes, según se establece específicamente en el Certificado. Equipos de aire acondicionado. Purificadores de aire, equipos de aire acondicionado o humidificadores. Atención bajo custodia o curaciones a base de reposo. Los cargos por comida y alojamiento relacionados con la internación en el hospital, principalmente para cambio de entorno o terapia física. Atención de custodia o curas de descanso, salvo que se los estipule como cubiertos en el Certificado. Servicios provistos por un hogar de descanso, un asilo para personas de la tercera edad, un hogar de ancianos o un centro similar. Servicios prestados por un centro de enfermería especializada, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en el Certificado. Membresías de centros de entrenamiento. Membresías de centros de entrenamiento, equipo para realizar ejercicios, los cargos de un instructor físico o de un entrenador personal, o todo otro cargo por actividades, equipo o centros que se utilizan normalmente para desarrollar o mantener un buen estado físico, incluso cuando los recete un médico. Esta exclusión también se aplica a los centros de salud (spa). Efectos personales. Todo suministro para la comodidad, la higiene o el embellecimiento. Educación o asesoramiento. Servicios educativos o asesoramiento nutricional, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en el Certificado. Esta exclusión no se aplica al asesoramiento para el tratamiento de la anorexia o bulimia nerviosas. Suplementos alimenticios o dietéticos. Suplementos alimentarios o nutricionales, salvo lo establecido por este plan o requerido por ley. Esta exclusión incluye, entre otras, las fórmulas nutricionales y los suplementos dietéticos de venta libre, cuya adquisición no requiere por ley una receta escrita ni que los dispense un farmacéutico autorizado. Consultas telefónicas y por fax. Consultas brindadas por teléfono, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertas en el Certificado, o vía fax. Exámenes o pruebas de rutina. Pruebas o exploraciones físicas de rutina que no constituyan el tratamiento directo de una enfermedad, lesión o afección reales, incluidos aquellos exigidos para fines laborales o por autoridades gubernamentales, excepto en la medida en que se especifiquen como cubiertos en el Certificado. Acupuntura. Tratamiento de acupuntura, salvo que se especifique como cubierto en el Certificado. Acupresión o masaje para controlar el dolor, tratar una enfermedad o promover la salud al aplicar presión en una o más zonas específicas del cuerpo, sobre la base de los dermatomas o puntos de acupuntura.

7 Cirugía ocular para corregir defectos de refracción. Toda cirugía ocular que se realice exclusiva o principalmente para corregir defectos de refracción como la miopía (cortedad de vista) o el astigmatismo. Lentes de contacto y anteojos necesarios a raíz de esta cirugía. Terapia física o medicina física. Servicios de terapia física o medicina física prestados por un médico, excepto si se prestan durante una internación hospitalaria cubierta o según se hayan especificado como cubiertos en el Certificado. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Fármacos o medicamentos recetados e insulina para pacientes ambulatorios, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en el Certificado. Medicamentos o fármacos originales o patentados de venta libre sin receta, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en el Certificado. Cosméticos, accesorios de salud o belleza. Medicamentos especializados. Medicamentos especializados que deben obtenerse a través del programa de especialidades farmacéuticas, pero que no están cubiertos en este plan en caso de obtenerse en farmacias minoristas. El asegurado deberá pagar el costo total de los medicamentos especializados, si los obtuvo en farmacias minoristas, cuando debía obtenerlos a través del programa de especialidades farmacéuticas. Dispositivos anticonceptivos. Métodos anticonceptivos recetados para el control de natalidad, excepto si se especifican como cubiertos en el Certificado. Suministros para diabéticos. Suministros recetados y de venta libre para diabéticos, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en el Certificado. Enfermería privada. Servicios de enfermería privada para pacientes internados o ambulatorios. Programas relacionados con el estilo de vida. Programas para modificar el estilo de vida que pueden incluir, entre otros, dieta, ejercicio, imágenes o nutrición, salvo que se los estipule como cubiertos en el Certificado. Esta exclusión no se aplicará a los programas de rehabilitación cardíaca aprobados por nosotros. Ensayos clínicos. Servicios y suministros relacionados con ensayos clínicos, excepto los que estén especificados como cubiertos en el Certificado.

8 Plan Lumenos HSA (Copago para medicamentos recetados después del deducible) Exclusiones y limitaciones (continuación) Los servicios y suministros de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no se brindan para los siguientes conceptos ni en relación con lo siguiente: Agentes inmunizantes, sueros biológicos, sangre, productos sanguíneos o plasma sanguíneo. Agujas o jeringas hipodérmicas, excepto cuando se dispensen para utilizarse con insulina y otros medicamentos o fármacos autoinyectables. Medicamentos y fármacos utilizados para inducir abortos espontáneos y no espontáneos. Medicamentos y fármacos dispensados o administrados en un ámbito ambulatorio, como los centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y los consultorios médicos. Cargos profesionales relacionados con la administración, la inyección o la entrega de medicamentos. Medicamentos y fármacos que se pueden obtener sin una receta escrita del médico, excepto la insulina, niacina para bajar el nivel de colesterol y ciertos medicamentos de venta libre aprobados por el Comité de Terapéutica y Farmacia para que se incluyan en el formulario de medicamentos recetados. Medicamentos y fármacos dispensados por hospitales, centros de enfermería especializada, hogares de descanso, sanatorios, hospital para convalecientes o centros similares, o durante una internación en ellos. Equipo médico duradero, dispositivos, aparatos y suministros, aun cuando sean recetados por un médico, con excepción de los diafragmas anticonceptivos, según lo especificado como cubierto en el Certificado. Servicios o suministros que el asegurado no debe pagar. Oxígeno. Cosméticos, accesorios de salud o de belleza. Medicamentos con la etiqueta Caution, Limited by Federal Law to Investigational Use (Precaución: restringido para uso en investigaciones por ley federal) o medicamentos de investigación sin la aprobación de la FDA. Medicamentos o fármacos recetados para indicaciones experimentales. Todo gasto por medicamentos o fármacos que supere la cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados. Medicamentos no aprobados para su uso general por el Departamento de Servicios de Salud del Estado de California o la Administración de Drogas y Alimentos. Este punto no se aplica a los medicamentos que son médicamente necesarios para una afección cubierta. Medicamentos utilizados principalmente con fines cosméticos (por ejemplo, Retin-A para las arrugas). Sin embargo, este punto no se aplica al uso de este tipo de medicamentos para el tratamiento médicamente necesario de una afección médica que no tenga carácter cosmético. Medicamentos utilizados principalmente para tratar la infertilidad (incluidos, entre otros, Clomid, Pergonal y Metrodin), a menos que sean médicamente necesarios para tratar otra afección cubierta. Anorexígenos o medicamentos utilizados para bajar de peso, excepto los que se utilizan para el tratamiento de la obesidad mórbida (por ejemplo, píldoras para adelgazar y supresores del apetito). Medicamentos obtenidos fuera de los Estados Unidos, a menos que se provean en relación con atención urgente o una emergencia. Productos de desensibilización de alergias o suero de alergia. Medicamentos de infusión, excepto los que se autoadministran por vía subcutánea. Suplementos a base de hierbas, suplementos dietarios y nutricionales, con excepción de las fórmulas para tratar la fenilcetonuria. Medicamentos recetados que tengan una sustancia química y dosis equivalentes de venta sin receta (venta libre), a excepción de la insulina. No se aplica si se probó el equivalente de venta libre y no resultó eficaz. Medicamentos compuestos, salvo que ocurra lo siguiente: a. Tengan por lo menos un componente que sea un medicamento recetado. b. se obtengan en una farmacia que no es participante. El asegurado deberá pagar el costo total de los medicamentos compuestos, si los obtiene en una farmacia no participante. Medicamentos especializados que deben obtenerse a través del programa de especialidades farmacéuticas, pero que no están cubiertos en este plan en caso de obtenerse en farmacias minoristas. El asegurado deberá pagar el costo total de los medicamentos especializados que haya obtenido en una farmacia de venta al por menor y que debió haber obtenido mediante el programa farmacéutico de especialidades. Responsabilidad de terceros. Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company tiene derecho al reembolso de los beneficios pagados si el asegurado obtiene compensación por daños de una tercera parte responsable legalmente. Coordinación de beneficios. Los beneficios de este plan se pueden reducir si el asegurado cuenta con otra cobertura de salud o dental grupal, de modo que los servicios recibidos de todas las coberturas grupales no superen el 100% del gasto cubierto. Los planes Lumenos son proporcionados por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Licenciatario independiente de Blue Cross Association. ANTHEM y LUMENOS son marcas comerciales registradas de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.