Neumonitis por fármacos

Transcripción

1 Ismael García Moguel y Ruth Barranco Servicio de Alergia, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid CASO CLÍNICO Paciente varón de 61 años con antecedentes personales de dermatitis atópica, hipertensión arterial, hernia hiatal y cólicos renoureterales de repetición, exfumador con un índice paquetes/año de 20, que presenta episodio de colecistitis aguda que intervinieron en el hospital de referencia y que ingresa desde las consultas de cirugía de aparato digestivo de nuestro hospital para derivación colangioyeyunal tras fístula biliar y obstrucción de prótesis plástica tras complicación de colecistectomía laparoscópica. Al ingreso, el paciente comienza tratamiento con Omeprazol, Lorazepam, dosis puntuales de Metoclopramida y de Paracetamol. Analíticamente, presenta, antes de la cirugía, perfil colestásico leve como única alteración. Se interviene al sexto día del ingreso, comenzando tras la cirugía con tratamiento profiláctico con Piperacilina/Tazobactam, cada 6 horas. Al cuarto día postoperatorio, el paciente presenta tos no productiva, además de reflejarse en la analítica de control una eosinofilia de eosinófilos por microlitro. Al sexto día postoperatorio, el paciente presenta un pico febril de 38,7º C, por lo que avisan a los médicos encargados del mismo para valoración, refiriendo tos con expectoración escasa y diarrea de 2 a 3 deposiciones al día sin presentar productos patológicos asociados ni vómitos. En la exploración física no destaca nada a nivel respiratorio ni abdominal, con revisión de drenajes con líquido de aspecto normal. Al día siguiente y temiendo una complicación abdominal correspondiente a la cirugía, se realiza TAC abdominal, donde se observa una pequeña colección hidroaérea en el lecho quirúrgico, relacionado con cambios posquirúrgicos y, en los cortes pulmonares, infiltrados intersticiales y opacidades en vidrio deslustrado, compatibles con neumopatía intersticial (Fig. 1). Dado que no presenta clara complicación del lecho quirúrgico y ante los hallazgos del TAC, comienzan estudio de fiebre sin foco, con posible origen respiratorio, extrayendo muestras para hemocultivos, urocultivo, cultivo del catéter central, cultivo de líquido de drenaje, coprocultivos y heces para estudio de parásitos, esputos. 31

2 Sesiones interhospitalarias. Curso Fig. 1. Cortes inferiores pulmonares del TAC abdominal realizado al séptimo día posquirúrgico, donde se observan infiltrados intersticiales y opacidades en vidrio deslustrado compatibles con neumopatía intersticial. 32 Al 8º día, es valorado por médicos de la Unidad de Enfermedades Infecciosas por persistencia de la fiebre, quienes sugieren un foco respiratorio como principal agente causal del proceso, valorando los resultados del TAC y dado que presenta a la exploración una auscultación pulmonar con ligeros crepitantes en ambos pulmones, exploración abdominal normal y líquido de drenaje claro, cambiando el tratamiento a Levofloxacino y Metronidazol ( cubren también posible diarrea por Clostridium). Esa misma noche avisan al médico de atención guardia por presentar disnea importante con saturación de O 2 del 69 % que no remonta con oxigenoterapia y sin exploración compatible con broncospasmo, por lo que se decide extraer gasometría arterial donde se observa hipoxemia de 48 mmhg. Solicitan radiografía de tórax en la que se observa de nuevo el infiltrado intersticial. Dada la evolución del paciente se avisa a la Unidad de Cuidados intensivos (UCI) para valorar ventilación mecánica no invasiva (VMNI), aceptándose al paciente y trasladándole a dicha área. En la UCI se cambia el tratamiento de amplio espectro, dado la no filiación del cuadro respiratorio y la no mejoría con la antibioterapia recibida hasta el momento, a Meropenem, Linezolid, Ciprofloxacino y Fluconazol y se extrae una muestra de orina para realizar antigenuria de Legionella pneumophila. Realizan una media de dos analíticas diarias durante su estancia. Tras cuatro días en la UCI, se obtiene resultado negativo de todas las muestras para microbiología, excepto crecimiento de E. coli en el líquido de drenaje, que es sensible a toda la antibioterapia hasta entonces pautada y que se considera contaminante. El paciente mantiene picos febriles y necesidad de VMNI, permanece febril, mantiene leucocitosis con eosinofilia en las analíticas hasta un máximo de eosinófilos/microlitro, con neutrofilia y proteína C reactiva elevada. Dada la evolución tórpida que presenta el paciente, es expuesto en sesión clínica. Se decide entonces realizar fibrobroncoscopia, para filiar el cuadro en

3 la que se observa como único hallazgo, un lavado bronquioalveolar con 70 % de eosinófilos, por lo que al día siguiente se comienza el tratamiento con corticoterapia dado la sospecha de eosinofilia pulmonar, alejándose la posibilidad de proceso infeccioso subyacente. A las 24 horas de comenzar con el tratamiento con corticoterapia, el paciente mejora mucho respiratoriamente, se consigue retirar la VMNI, reduciéndose drásticamente los eosinófilos, pasando a tener en 24 horas 200 eosinófilos por microlitros (1.300 el día anterior) y sin presentar fiebre. A los 3 días del comienzo del tratamiento, el paciente presenta buenas saturaciones con gafas nasales a 2 lpm, se mantiene afebril, por lo que se decide el paso de nuevo a la planta de hospitalización a cargo de Cirugía General, donde es valorado mediante parte de interconsulta por la U. de enfermedades infecciosas. Se retiran a su llegada por recomendación de la unidad de infecciosas la antibioterapia de amplio espectro, reduciendo gradualmente los corticoides, se realiza radiografía de control donde se observa clara mejoría de los infiltrados (Fig. 2) y, finalmente, se le da el alta al paciente dada la mejoría respiratoria sin necesidad ya de oxigenoterapia y la ausencia de fiebre. Se da de alta con corticoterapia que recomiendan al menos 4-6 meses, así como citas en Alergología por posible implicación de algún fármaco dado la eosinofilia periférica y pulmonar y con el neumólogo de zona para control de la situación respiratoria. Además, al alta también pautan Trimetoprim/Sulfametoxazol profilácticamente dado el tratamiento con corticoides orales de larga duración. Fig. 2. Comparación de la radiografía del paciente durante el fallo respiratorio agudo (izquierda) y después de 5 días del tratamiento con corticoides. 33

4 Sesiones interhospitalarias. Curso ESTUDIO ALERGOLÓGICO En cuanto a los antecedentes alergológicos, el paciente refiere tolerancia previa de penicilinas, sin reacciones previas medicamentosas ni alimentarias, niega rinoconjuntivitis estacional o asma. Si refiere episodios de dermatitis atópica, bien controlada en el momento actual. Tolera látex. Fumador hasta el momento del ingreso. Al alta ha tolerado Omeprazol, Metoclopramida, Lorazepam y Paracetamol sin ningún problema. En ese momento estaba con 5 mg de Prednisona al día. Con el cuadro previamente descrito, nos planteamos un diagnóstico diferencial, incluyendo aquellas patologías que pudiesen contar con infiltrados pulmonares y eosinofilia periférica y lavado bronquioalveolar con eosinofilia. Dentro de las patologías que pueden acompañarse de las características descritas nos encontramos con: Aspergilosis broncopulmonar alérgica: requiere para el diagnóstico estar diagnosticado o tener sintomatología compatible con asma bronquial, por lo que descartamos esa posibilidad dado la ausencia de sintomatología previa asmática del paciente. Síndrome de Churg-Strauss: autoinmunidad negativa, cumple sólo 3 criterios de los 6 impuestos por la Academia Americana de Reumatología (hay que cumplir 4 para el diagnóstico). Síndrome hipereosinofílico idiopático: comprende eosinofilia por encima de y más de dos órganos afectos. Neumonía eosinofílica: la neumonía eosinofílica puede ser de dos tipos, crónica o aguda. La crónica tiene una clínica más tortuosa, generalmente el diagnóstico aparece a los 4-7 meses del inicio de los síntomas, presenta infiltrados radiológicos en negativo de edema agudo de pulmón (periféricos), por lo que no parece ser el cuadro que presenta nuestro paciente. En cambio, la neumonía eosinofílica aguda (NEA), se presenta casi siempre en relación a una hipersensibilidad a fármacos, cursa de manera brusca, con síntomas respiratorios graves, que responden espectacularmente a corticoides y con infiltrados intersticiales y/o alveolares acompañantes al cuadro. 34 Tras el diagnóstico diferencial, el cuadro que más se asemeja es el de NEA, por lo que procedemos ahora a buscar el fármaco implicado en el cuadro. El paciente ingresa para someterse a una reconstrucción de la vía biliar, recibiendo dosis puntuales de Paracetamol y Metoclopramida y diarias hasta el comienzo de los síntomas de, Lorazepam, Omeprazol y Piperacilina/Tazobactam. Todos los fármacos menos la Piperacilina/Tazobactam los ha tolerado tras el ingreso. Se muestra un gráfico en el que se puede observar la evolución de la eosinofilia conforme a los fármacos con los que se trató el paciente (Fig. 3).

5 EOSINOFILIA 1400 Metilprednisolona CIP/Mero/Line/Fluco** L/M* Piperacilina/Tazobactam 350 Omeprazol/Lorazepam/Metoclopramida 0 10/04 13/04 16/04 19/04 22/04 25/04 28/04 1/05 4/05 7/05 10/05 * Levofloxacino/metronidazol. ** Ciprofloxacino/Meropenem/Linezolid/Fluconazol. Fig. 3. Evolución de la eosinofilia con la introducción de fármacos. Por lo tanto, sólo deberíamos estudiar la Piperacilina/Tazobactam como posible agente causal implicado. Realizamos la pruebas cutáneas en prick, intradermorreacción y pruebas epicutáneas con Penicilina, Amoxicilina, Ampicilina y Piperacilina/Tazobactam, único estudio que se recomienda para este tipo de patología, cuyo diagnóstico es de exclusión. Todas muestran un resultado negativo, como era de esperar para esta patología (Fig. 4). MDM PPL Penicilina Amoxicilina Ampicilina P/T CAP Prick (SD) Intradermo Epicutáneas Fig. 4. Pruebas cutáneas con betalactámicos. 35

6 Sesiones interhospitalarias. Curso Dado que el diagnóstico es por exclusión donde las pruebas cutáneas tienen un valor limitado, estando contraindicado el test de tolerancia oral por el riesgo que conlleva, y puesto que el cuadro clínico es compatible, consideramos completado el estudio con el siguiente diagnóstico de presunción y de alta probabilidad: neumonía eosinofílica por Piperacilina/Tazobactam. Al alta el paciente prosiguió un mes más con corticoterapia, con un TAC de control previo donde apenas se observaban ya infiltrados en el mismo, con casi resolución total del cuadro. Como recomendación se prohibieron todos los betalactámicos dado que, a pesar de que en reacciones tardías cutáneas, tanto leves como más graves, se ha demostrado que la reactividad cruzada es baja o incluso nula con otros betalactámicos, no se ha probado con reacciones organoespecíficas. Desde el punto de vista clínico está asintomático. Previamente al caso expuesto, sólo hay una publicación que expone un caso similar a éste. Aunque no se refiere claramente este diagnóstico de presunción sí se refiere la aparición de infiltrados agudos y eosinofilia en relación con la administración de Piperacilina/Tazobactam, con resultado positivo en la prueba cutánea en prick a Penicilina, con el resto de pruebas cutáneas también negativas. Además en pneumotox (una base de datos internacional donde se publican las principales reacciones adversas a fármacos; com), hay registrado un caso de neumonía eosinofílica en relación con Piperacilina. CONCLUSIONES Diagnosticamos a nuestro paciente de una NEA como diagnóstico de exclusión y compatible con el cuadro que ha presentado, que se relaciona claramente con Piperacilina/Tazobactam como agente causal de la misma y con estudio alergológico con pruebas cutáneas negativas aunque de poco valor en este tipo de reacciones organoespecíficas. Posiblemente sea el primer caso que se expone en la bibliografía médica y el segundo caso registrado. BIBLIOGRAFÍA Celik G, Pichler WJ, Adkinson NF Jr. Drug Allergy. En: Adkinson NF, et al (Ed). Middleton s Allergy Principles & Practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; p Rive CM, Bourke J, Phillips EJ. Testing for drug hypersesitivity syndromes. Clin Biochem Rev Feb;34(1): Romano A, Gaete F, Valluzi RC, Alenzi C, et al. Absence of cross-reactivity to carbapenems in patients with delayd hipersensitivity to penicilins. Allergy Nov 4. doi 1111/a11 [epub ahead of print] 4. Ancochea J, De Miguel J. Eosinofilias pulmonares. En: Ancochea J (Ed). Enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Madrid: Arboleda; p

7 5. Schwaibhair M, Warner B, Haeckel T, Markl B, et al. Drug induced interstitial lung disease. The open respiratorie medicine Journal. 2012;6: Simon D, Wardlaw A, Rothemberg M. Organ-especific eosinophilic disorders of the skin, lung and gastrointestinal tract. J Allergy Clin Inmunolog July;126(1): Tseng OL, Kelsall JT, Wilcox PG. Piperacilin-associated pulmonary infiltrates with eosinophilia: a case report. Can Respir J Mar-Apr;17(2):