DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

Transcripción

1 Autor: Garduoli DEFINICION DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Es una alteración de la regulación de los líquidos corporales, caracterizado por pérdida o exceso de agua extracelular, así mismo descompensación de diferentes electrolitos como son: sodio, potasio, cloro, fósforo y magnesio. El agua constituye entre 50% y 70% del peso total del cuerpo. La cifra real depende de varias variables como son la masa corporal magra y edad. La grasa contiene poco agua, por lo tanto una persona delgada tiene mayor proporción de agua para el peso corporal total que una persona obesa. El agua corporal se divide en tres grandes compartimientos funcionales: El volumen intracelular constituye el 30-40% del peso corporal total, el potasio y el magnesio son los principales cationes (K l50 meq/l) y los fosfatos y las proteínas son los principales aniones (Fosfatos 120 meq/l). El volumen extracelular constituye el 20% del peso corporal total, tiene dos subdivisiones importantes: o Plasma constituye el 5% del peso corporal total, el principal catión es el Na (142 meq/l) y el principal anión es el Cl (103 meq/l) y HCO 3 (27 meq/l). o Intersticial o extravascular constituye 15% del peso corporal total, el principal catión es el Na (144 meq/l) y los principales aniones son el Cl (104 meq/l) y el HCO 3 (30 meq/l). Un mol de una sustancia representa el peso molecular de una sustancia en gramos. Un milimol es el peso en mg. Los osmoles son resultado del número real de partículas osmóticamente activas de una solución. La osmolaridad es el número de osmoles por litro de solución. La osmolalidad es el número de osmoles por Kg de solvente. El mantenimiento del agua celular extracelular depende básicamente de la osmolaridad, de electrolitos, glucosa y nitrógeno de la urea. La osmolaridad se calcula de la siguiente forma: Osmolaridad sérica = 2 (Na + K) + (GLUCOSA/18) + (BUN/2.8) Osmolaridad normal: mosm. La tonicidad describe la osmolalidad de una solución en relación con la plasmática. Existen soluciones isotónicas, hipotónicas e hipertónicas.

2 Los trastornos en el equilibrio de líquidos puede clasificarse en tres categorías generales: alteraciones de volumen, alteraciones en la concentración y alteraciones en la composición. Alteraciones del volumen: el déficit o exceso suelen diagnosticarse mediante el examen clínico del paciente. No s dispone con facilidad de pruebas de laboratorios útiles en la fase aguda, excepto la medición del volumen del plasma. Hay pruebas de laboratorio que reflejan indirectamente los cambios de volumen del líquido extracelular. Cuando existe un déficit de agua extracelular de magnitud suficiente para reducir la filtración glomerular, aumenta el BUN. El trastorno más común es el déficit de volumen extracelular, las alteraciones que con mayor frecuencia la producen son las pérdidas de líquidos gastrointestinales como vómito, aspiración nasogástrica, diarrea y drenaje fistular. Otras causas comunes son secuestro de líquido en lesiones e infecciones de tejidos blandos, procesos inflamatorios intrabdominales y retroperitoneales, peritonitis, obstrucción intestinal y quemaduras. El exceso de volumen suele ser yatrógeno o secundario a insuficiencia renal, cirrosis o insuficiencia cardiaca congestiva. Alteraciones en la concentración: la osmolaridad del plasma depende principalmente del sodio. Es posible diagnosticar hiponatremia o hipernatremia por el cuadro clínico que presente el paciente. Alteraciones de la composición: las anormalidades importantes de la composición incluyen cambios en el equilibrio acidobásico y alteraciones en la concentración de potasio, calcio y magnesio. En los pacientes quirúrgicos es importante saber las pérdidas gastrointestinales en 24 horas para calcular adecuadamente la reposición de electrolitos:

3 Secreción / Pérdidas por: Vol. ml/24 Hs. Na meq/l K meq/l Cl meq/l HCO 3 meq/l Saliva Jugo Gástrico-Sonda NG Duodenal Jugo Pancreático Bilis - Sonda "T" Ileon Colon Sudor Liq. Cefalorraquideo Diarrea Quemaduras Orina Heces ml por deposición CLASIFICACIÓN Alteraciones en los principales componentes del agua extracelular: Deshidratación aguda. Deshidratación crónica. Deshidratación con pérdida primaria de agua (hipertónica) Hipertonicidad por exceso de solutos. Sobre hidratación. CUADRO CLÍNICO Deshidratación aguda: pérdida de peso a expensas de agua extracelular, sed, piel y mucosas secas, hipotensión, hemoconcentración y oliguria. Deshidratación crónica: pérdida gradual de peso hasta un 10%, pérdida de agua extracelular e intracelular.

4 Deshidratación hipertónica: hay pérdida excesiva de vapor de agua o administración de soluciones hipotónicas, aumento de solutos en plasma e hiperosmolaridad, la fiebre e hiperventilación son las causas más frecuentes, hay oliguria, hiperazoemia, desorientación, coma, convulsiones y choque hipovolémico. Hipertonicidad con exceso de solutos: hay aporte inadecuado de agua a enfermos que reciben dieta, o sodio en exceso. Sobrehidratación: se produce por administración excesiva de agua, cuando hay antidiuresis, es resultado de la administración de glucosa y solución hipotónica, en ella hay somnolencia, astenia, oliguria, convulsiones, coma. Principales alteraciones electrolíticas: Hipernatremia. Hiponatremia. Hiperkalemia. Hipokalemia. Hipercalcemia. Hiperfosfatemia. Hipofosfatemia. Hipermagnesemia. Hipomagnesemia. VALORES NORMALES DE ELECTROLITOS EN SANGRE Hiponatremia ELECTROLITO Sodio ( Na ) Potasio ( K ) Cloro ( Cl ) Calcio ( Ca ) Magnesio ( Mg ) VALOR NORMAL meq/l meq/l meq/l meq/l meq/l Se presenta cuando las concentraciones de sodio sérico disminuyes de 135 meq/l (Tintinalli) (130 meq/l Schwartz). Se puede clasificar en leve (Na meq/l), moderada ( meq/l) y severa (Na meq/l). Sus manifestaciones clínicas se deben a cambios bruscos de osmolaridad. Sistema Nervioso Central: letargia, desorientación, calambres, vómito, anorexia, hipereflexia osteotendinosa, hipotermia, parálisis pseudobulbar, crisis convulsivas, edema cerebral, y coma.

5 Osmolalidad sérica Isotónica mosm/l Pseudohiponatremia Hiperlipidemia Hiperproteninemia Hipotónica Menos de 280 mosm/l Hipertónica Más de 290 mosm/l Hiperglucemia Cada 100 mg/100 ml de aumento de glucosa disminuyen el sodio meq/l. Hiponatremia hipovolémica hipotónica: Pérdidas gastrointestinales, cutáneas, respiratorias, renales, tercer espacio. Hiponatremia hipervolémica hipotónica: Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis Hiponatremia isovolémica hipotónica: Intoxicación acuosa Pérdidas de K Síndrome de secreción inadecuada de ADH Fármacos como la sulfonilureas, carbamacepina Hipernatremia Se presenta cuando las concentraciones de Na exceden los 145 meq/l. Sintomatología similar a la hiponatremia, sin embargo en esta además puede presentarse: ruptura vascular y muerte por hemorragia; es el único estado en el cual son características la resequedad y viscosidad de las mucosas, puede presentarse fiebre. Hiperkalemia La ingestión normal de potasio con los alimentos es de meq al día, si no existe hipokalemia la mayor parte del K se excreta por la orina. El 98% del k corresponde al espacio intracelular. La hiperkalemia se presenta con un K sérico > 5.5, su etiología de mayor frecuencia es la Insuficiencia renal aguda y crónica así como la hemólisis, las

6 células están parcialmente despolarizadas, con disminución de su excitabilidad, hay atonia del músculo cardiaco, alteraciones del ritmo como fibrilación ventricular, bloqueos de rama y asistolia, debilidad del músculo esquelético, calambres, náusea y vómito, parálisis y somnolencia, que pueden ser potencialmente fatales. Se clasifica en leve cuando el K se encuentra entre 5.5 y 6 meq/l, moderada entre 6.1 y 7 meq/l y severa mayor de 7 meq/l. Hipokalemia Es el problema más frecuente en los pacientes postoperados que puede deberse a una excreción renal excesiva, entrada de potasio a las células, administración prolongada de líquidos parenterales sin potasio, hiperalimentación parenteral con sustitución inadecuada de potasio y pérdida de secreciones del aparato digestivo. La hipokalemia se presenta con una concentración de sodio sérico menor de 3.5 meq/l, El cuadro clínico depende del grado de hipokalemia y la velocidad de la pérdida. Las pérdidas superiores al 10% del potasio son sintomáticas con manifestaciones clínicas que incluyen: Musculoesqueléticas: debilidad muscular, fatiga, astenia, calambres, parestesias, hiporreflexia y ocasionalmente mialgias. Si el potasio desciende por debajo de los 2.5 meq/litro se produce deterioro bioquímico con elevación de las enzimas musculares y cuando desciende de 2.0 meq/litro se puede presentar rabdomiolisis y mioglobinuria. La debilidad muscular suele ser ascendente y proximal y puede variar desde una debilidad discreta hasta parálisis total y paro respiratorio. Cardiovasculares: hipotensión ortostática, arritmias cardíacas (especialmente en asociación con cardiopatía isquémica y tratamiento con digital) y cambios electrocardiográficos que incluyen ensanchamiento, aplanamiento o inversión de la onda T, depresión del segmento ST y aumento de la amplitud de la onda P. Metabólicas y renales: alcalosis metabólica, disminución en la capacidad para concentrar la orina con poliuria, disminución del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular Gastrointestinales: estreñimiento, íleo Hipocalcemia Casi la totalidad de los g de calcio del cuerpo se encuentra en los huesos en forma de fosfato y carbonato. La ingestión diaria normal de calcio es entre 1 y 3 g, casi todo se excreta por el tubo digestivo y 200 g o menos por la orina al día. Los síntomas de la hipocalcemia se presentan con concentraciones menores de 8 mg/dl. Se presenta en los pacientes con pancreatitis, hipoparatiroidismo, deficiencia de Vitamina D, sepsis.

7 El cuadro clínico se caracteriza por tetania, Chvostek y Trousseau, parestesia, hiperpigmentación, pelo grueso y quebradizo, piel seca y escamosa, espasmos musculares, raquitismo y cataratas. Hipercalcemia Los síntomas de esta alteración son vagos y de origen digestivo, renal, musculoesquelético y de sistema nervioso central. El nivel crítico del calcio sérico es mayor de 15 mg/dl, el tratamiento es urgente porque puede progresar rápidamente hasta la muerte. Los síntomas más comunes son: vómito, estreñimiento, arritmias cardiacas, hiperazoemia, anorexia, cefalea, polidipsia, dolores en extremidades, estupor, coma y muerte. Hipocloremia Se presenta cuando las concentraciones de Cl son menores de 95 meq/l. se presenta por diuresis excesiva, vómitos o drenajes. Hiperfosfatemia Caída de calcio sérico, datos compatibles con hipocalcemia. Hipomagnasemia El contenido corporal total de magnesio es de 2000 meq, casi la mitad está incorporada en el hueso y sólo se intercambia con lentitud. La mayor parte se excreta por las heces y el resto en la orina. La hipomagnasemia se presenta en la inanición, síndromes de malabsorción, pérdidas prolongadas de líquido gastrointestinal, tratamiento prolongado intravenoso con soluciones sin magnesio, en la pancreatitis aguda, alcoholismo crónico, terapéutica con anfotericina B. se caracteriza por hiperactividad neuromuscular y del sistema nervioso central: reflejos osteotendinosos hiperactivos, Chvostek positivo, delirio, convulsiones.

8 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS SECUNDARIAS A DISTURBIOS ELECTROLITICOS Alteración electrolítica Hiperkalemia Hipokalemia Hipercalcemia Hipocalcemia Cambio electrocardiográfico Onda T acuminada, bloqueo AV, Idioventricular, aplanamiento de onda P Onda T aplanada, QT aumentado, Onda U, depresión ST Arritmias cardiacas Intervalo prolongado QT Requerimientos basales Requerimientos Basales H 2 O Na K Cl Kcalorías (Cal) ml/kg/día 2-4 meq/kg/día 1 meq/kg/día 3 meq/kg/día 40 Cal/Kg/día Fórmulas para cálculo de reposición de agua o electrolitos, según sea el caso Agua Corporal Total: (Peso X 0.6) Osmoles Totales: ( Agua Corporal X Osmolaridad Sérica) Déficit De Agua: 0.6 X Peso Corporal (Kg) X (Sodio Medido 140) / 140 Déficit De Sodio: Peso Corporal (Kg) X 0.6 X (140 Sodio Medido) Déficit De Potasio: (K real- K ideal) (Kg x 0.3). El 0.3 es una constante que se refiere a la cantidad en el líquido intersticial la cual es difícil cuantificar. Anión Gap: ( Na + K ) ( Cl + Hco3) Reposiciones Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq.

9 La reposición de potasio implica suministrar una cantidad equivalente a los ingresos de una dieta normal (60 a 100 meq/24 Hrs). Se debe reponer de 1-3 meq por Kg por día. No se puede reponer más de 200 meq de Na en 24 hrs. En hipokalemia leve asintomática, el reemplazo de potasio por vía oral es suficiente; en la forma severa, la reposición debe hacerse por vía endovenosa; siendo el cloruro de K la solución más utilizada. Debe reponerse el 5% del potasio corporal total (50 meq/kg) cuando la hipokalemia es leve, 10% en la moderada y 15% o más en la severa, teniendo en cuenta no administrar bolos, ni sobrepasar una tasa de infusión de 40 meq/h, con una concentración no superior a 40 meq/l. Una vez iniciada la reposición, el paciente se debe monitorizar y realizar mediciones de K sérico cada 1 a 4 horas. En caso de hipokalemia refractaria, considerar la posibilidad de hipomagnesemia sobreagregada. En hiperkalemia leve sólo se incrementa la excreción del ion, mientras que en pacientes con falla renal e hiperkalemia severa, usualmente se requiere diálisis, que puede estar precedida por cardioprotección con gluconato de calcio, bicarbonato, insulina y beta 2, para incrementar la entrada de potasio a la célula, así como de resinas de intercambio iónico (kayexalate) para aumentar la eliminación gastrointestinal y furosemida para facilitar la excreción renal. El paciente debe estar monitorizado y se deben realizar controles de K. Tratamiento de la hiperkalemia Terapia Dosis Inicio acción (min) Duración (hr) Gluconato Ca 10% cc IV 1-3 0,5-1 HCO3 50 meq en 10 min Insulina + glucosa U cristalina g glucosa en 1 hora Albuterol/Salbutamol Nebulizado: mg 4 cc ssn IV 0,5 mg en 100 cc DAD 5% 15 min Kayexalate g en 100 cc de sorbitol. VO Diálisis Lo máximo que se puede reponer de Na por día es de 10 meq. En los casos de hiponatremia severa o hipernatremia sintomática se requiere corregir rápidamente la anomalía de la concentración. Para corregir una hiponatremia severa se recurre a la reposición de urgencia que consiste en calcular el déficit de sodio y reponer mediante goteo lento y en soluciones para 8 hrs. la mitad de el déficit y posterior a esto se repetirá la determinación de ES y se recalcularán las soluciones para las siguientes 8 horas. Se emplea suero salino al 3% con velocidad de infusión de 1 ml/min, hasta un máximo de 12 ml/kg. Si es crónica, el ritmo de reposición del sodio debe ser muy lento (inferior a 12 meq/l al día) por el riesgo de mielinolisis central pontina.

10 La adecuación de la reposición de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los niveles séricos y al control de los egresos, de acuerdo a cantidad y calidad de las pérdidas. La cantidad de calorías mínimas por día es de 400 Kcal. Para evitar la cetosis se debe reponer 2 g de glucosa por Kg por día. Concentraciones de electrolitos en soluciones NaCl 0,9% Glucosa 5% Na + (mmol/l) K + (mmol/l) Cl - (mmol/l) HCO 3 - (mmol/l) glucosa (g/l) Ca ++ (mmol/l) osmolalidad (mosm/l) Plasma 140 4, Ringer (Ca) 310 Ringer lactato Glucosa 3,3% + NaCl 0,3% Glucosa 5% + NaCl 0,9% NaCO 3 H 1,4% (lact) 2 (Ca) , NaCO 3 H 8,4% KCl 14,9% Solución Calorias (KCal) c/1000 ml Dextrosa al 5% = 5g/100 ml Dextrosa al 10% =10g/100 ml 200 Cal. 400 Cal Formas de presentación del potasio

11 Corpotasin cl (Bicarbonato de potasio/cloruro de potasio/clorhidrato de lisina) Tabletas efervescentes Cada TABLETA contiene: Bicarbonato de potasio mg Cloruro de potasio mg Clorhidrato de lisina mg Excipiente, c.b.p. 1 tableta. Cada tableta proporciona 10 meq de ion potasio y 10 meq de ion cloro. INDICACIONES TERAPÉUTICAS: CORPOTASIN CL está indicado para el tratamiento de la deficiencia de potasio y cloro durante la terapia diurética, diarrea o vómito profusos. Puede ser de utilidad cuando el tratamiento con potasio está indicado en la intoxicación digitálica. No contiene azúcar por lo que puede administrarse en pacientes diabéticos o con dieta hipocalórica. CONTRAINDICACIONES: No se administre en hiperkalemia, cualquiera que sea su causa, insuficiencia renal aguda, acidosis metabólica, deshidratación aguda, deterioro tisular severo como en quemaduras graves o insuficiencia adrenal. Pacientes que estén recibiendo diuréticos ahorradores de potasio, hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas más comunes son naúsea, vómito, diarrea, malestar abdominal. Estos efectos ocurren con mayor frecuencia cuando el medicamento no se ingiere con alimentos o si no se ha disuelto adecuadamente. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral. La dosis recomendada es una a dos tabletas disueltas en un vaso con agua, tres veces al día, de preferencia después del desayuno, comida y cena, dependiendo de los requerimientos del paciente. Kaliolite (Cloruro de potasio) Grageas con capa entérica Cada GRAGEA con capa entérica contiene: Cloruro de potasio mg Excipiente, c.b.p. 1 gragea. INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Hipokalemia, cuando la pérdida de potasio es grave, como en los casos de diarrea aguda, cuando la dieta es inadecuada, cuando por tratamiento con diuréticos hay depleción de potasio. CONTRAINDICACIONES: El potasio se debe administrar con cuidado en pacientes con enfermedad cardiaca. Esta droga puede intensificar los síntomas de la miotonía congénita. No debe administrarse con amilorida, espironolactona ni triamtereno; no se debe administrar en el postoperatorio hasta que el paciente orine.

12 Si se presenta distensión abdominal, dolor, vómito severo o sangrado del tracto intestinal, la droga debe ser suspendida. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Náuseas, vómito, diarrea, flatulencia, dolor abdominal. DOSIS Y VÍA DE ADINISTRACIÓN: Oral. Una gragea de 500 mg c/8 horas, pudiendo ser 2 c/8 horas, dependiendo de las necesidades del paciente. K-dur (Cloruro de potasio) Tabletas de liberación prolongada FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: Cada TABLETA de liberación prolongada contiene: Cloruro de potasio 1,500 mg (20 meq) Excipiente, c.b.p. 1 tableta. Cada tableta de K-DUR contiene 1,500 mg de cloruro de potasio (equivalente a 20 meq). K-DUR es un reabastecedor de electrólitos. CONTRAINDICACIONES: Los suplementos de potasio están contraindicados en pacientes con hiperkalemia. Todas las formas sólidas de dosificación de suplemento de cloruro de potasio están contraindicadas en pacientes en quienes exista alguna causa que detiene o retrasa el tránsito de la tableta a través del tracto gastrointestinal. La dosificación deberá ser ajustada de acuerdo con las necesidades del paciente. Para la prevención de la hipokalemia, la dosis usualmente está dentro del rango de 20 meq por día. Para el tratamiento de la depleción de potasio, se utilizan dosis de 40 a 100 meq por día o más. Si se prescribe más de una tableta de K-DUR (20 meq) por día, la dosificación total diaria deberá repartirse en dos o más tomas separadas. Las tabletas deberán ser tomadas con los alimentos y con un vaso de agua u otro líquido. Este producto no deberá ser tomado con el estómago vacío. Los pacientes que tienen dificultad para deglutir las tabletas pueden seguir alguna de las siguientes alternativas: Partir la tableta a la mitad y tomar cada mitad separadamente con un vaso de agua o disolver una tableta en un vaso con agua (poner la tableta y esperar a que se disuelva, después ingerirlo inmediatamente). Clor-K-Zaf (cloruro de potasio) Ampolletas FORMULA: Cada ampolleta de 5 ml ó 10 ml contiene: Cloruro de potasio 1.49 g Agua Inyectable c.b.p. 5 ml ó 10 ml. Cada ampolleta proporciona 20 meq de potasio.

13 INDICACIONES: El Cloruro de potasio es el agente de elección para el tratamiento de la hipokalemia. También se utiliza para contrarrestar la pérdida de potasio producida por los agentes tiacídicos y otros diuréticos en pacientes con riesgo de hipokalemia como son los que padecen cirrosis y los pacientes digitalizados. CONTRAINDICACIONES: Hiperkalemia o acidosis metabólica grave, paro cardiaco, oliguria, anuria e insuficiencia renal aguda. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION: Intravenosa en venoclisis. Diluir cada ampolleta de 5 ml ó 10 ml, en un mínimo de 500 ml de solución salina isotónica o en dextrosa y gotear muy lentamente. DOSIS: Cuando el potasio en plasma es superior a 2.5 meq/l gotear a una velocidad que no exceda de 10 meq/hora (750 mg) hasta una dosis total que no pase de 100 a 200 meq por día. Si los niveles de potasio en plasma son menores de 2 meq y la condición clínica es seria, se recomienda el goteo de 40 meq/hora, hasta una dosis diaria total de 400 meq. A velocidad lenta de goteo se recomienda la infusión de 30 meq/l, y para la más rápida 60 meq/l. Bibliografía Schwartz y cols. Principios de cirugía. 6º Ed. Editorial Mc Graw Hill Pp Sabiston y cols. Tratado de Patología Quirúrgica. 13ª ed. Tomo 1. Editorial Mc Graw Hill. Pp Tintinalli y cols. Medicina de Urgencias. 5ª ed. Editorial Mc Graw Hill. Pp Arief AJ. Acid-Base, Electrolyte, and Metabolic Abnormalities. En: Parrillo J. Ed. Principles of Diagnosis and Manegement. Mosby. St Louis Missouri. 1995: Villazón SA, Carrera AG. Líquidos y electrolitos. Urgencias Graves. 1 ed. Interamericana. Mexico. 1995: New England journal of medicine, sodium-potassium vol. 342, 20, 21;