Signos y síntomas de alerta en la urgencia pediátrica

Transcripción

1 Signos y síntomas de alerta en la urgencia pediátrica Belén Joyanes Abancens Facultativo Especialista de Área Urgencias y UCI-Pediátrica. Instituto del Niño y del Adolescente HCSC. Madrid

2 Evaluación en Urgencias Pediátricas Objetivo prioritario; Reconocer al niño con un problema que pone en peligro su vida y establecer las prioridades para su atención. Cambio de paradigma; de Qué tiene el paciente? a Qué hago con el paciente? Enfoque sistemático y organizado para la detección rápida de signos de shock, insuficiencia respiratoria y disfunción neurológica, para la instauración de tratamiento inmediato. Mejoría del pronóstico de la enfermedad grave. Principal causa de PCR en pediatría; Insuficiencia respiratoria; detección precoz.

3 Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) Valoración a primera vista que permite; - Obtener una impresión general. - Valoración del estado de oxigenación, ventilación, perfusión y función cerebral. - Establecer un diagnóstico fisiológico. - Determinar la gravedad del cuadro. - Determinar la urgencia con la que se debe intervenir. Es el primer paso de cualquier sistemática de Triage en pediatría. Se realiza en sg. Sin necesidad de tocar al paciente. OIR-VER

4 1º PASO. Triángulo de evaluación pediátrica (TEP) APARIENCIA RESPIRACIÓN Tono Actividad Consolabilidad Mirada Llanto Estridor Quejido Gorgoteo Sibilancias Ronquido Retracción (tiraje), Aleteo CIRCULACIÓN Palidez Piel moteada Cianosis

5 APARIENCIA Aspecto general. Items; - Tono; La movilidad es adecuada a su edad? Está inmóvil o hipoactivo? - Interacción con el entorno; está alerta? persigue objetos? responde a su nombre? - Consuelo; el familiar consigue consolar al niño? Interacciona con sus padres? - Mirada; fija la mirada en los rostros o la tiene perdida? Si apariencia Anormal; - Orgánico; hemorragia, tumor. - Metabólico-tóxico; hipoglucemia, intoxicaciones, deshidrataciones. - Alteración de oxigenación-perfusión cerebral.

6 RESPIRACIÓN El trabajo respiratorio es un rápido indicador del estado de ventilación y oxigenación en el niño. Ruidos respiratorios anormales (OIR); - Estridor; obstrucción vía aérea alta (croup, laringitis). - Ronquido; obstrucción parcial de vías aérea (bajo nivel de conciencia, convulsiones ) - Gorgoteo; secreciones, sangre o cuerpo extraño en orofaringe. - Voz apagada o ronca; obstrucción o edema de cuerdas vocales o superior a ellas (abceso periamigdalino ). - Sibilancias; obstrucción de vía aérea pequeña (bronquiolitis, crisis asmáticas) - Quejido; mantiene apertura alveolar (AutoPEEP). Neumonía, derrame pleural, fiebre, dolor severo..

7 RESPIRACIÓN Signos de trabajo respiratorio (VER); - Postura de olfateo o trípode; Indican esfuerzos compensadores para aumentar el caudal de aire. - Retracciones (tiraje); uso de musculatura accesoria. Intercostal, subcostal, supraclavicular, yugulum. - Disociación toraco-abdominal. - Aleteo nasal. - Cabeceo; uso de musculatura cervical para optimizar la respiración. SIGNO DE PARADA RESPIRATORIA INMINENTE.

8 RESPIRACIÓN

9 RESPIRACIÓN

10 CIRCULACIÓN Indicador del estado de perfusión. Mecanismos compensadores precoces en pediatría; Taquicardia Vasoconstricción periférica de piel y mucosas. Signos visuales de hipoperfusión periférica; - Palidez; primer signo de hipoperfusión o hipoxia. Anemia. - Piel moteada; vasoconstricción compensadora de vasculatura cutánea. Signo temprano de shock. - Cianosis; pobre oxigenación tisular. Hallazgo tardío. - Relleno capilar; >3 sg. NO ESPERAR A QUE EL PACIENTE ESTE HIPOTENSO LA ACROCIANOSIS/PIEL MOTEADA ES FRECUENTE EN NIÑOS PEQUEÑOS EN SITUCIÓN DE FRÍO AMBIENTAL/FIEBRE.

11 TRIAGE EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS PROCESO 1º paso: TEP: n n n n Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III Ningún lado alterado: niveles IV-V Los pacientes de niveles I-II tras la evaluación de la impresión inicial (TEP) pasarían directamente a ser atendidos.

12 Triángulo de Evaluación Pediátrica

13 Actuación ante el Paciente Grave en Urgencias 1.- Evaluación inicial. Triage TEP inestable. Niveles I-II EVALÚA- IDENTIFICA -TRATA Evaluación ABCDE A; Vía Aérea. B; Ventilación. C; Circulación. D; Discapacidad. E; Exposición

14 Actuación ante el Paciente Grave en Urgencias 2.- Evaluación secundaria Anamnesis dirigida; - Signos y síntomas - Alergias - Medicación habitual - Antecedentes médicos - Última ingesta Examen físico detallado S A M P L E 3.- Reevaluación y monitorización contínua 4.- Examenes complementarios y Tto. específico

15 Constantes Vitales FR I II III IV, V 0 3 m 3 6 m 6 12 m < < < a < III II I > 80 > > >40 FC I II III IV, V III II I 0 3 m 3 6 m 6 12 m < < < >23 0 >21 0 > a < Ø a < > a < ÍTEM Ø2 6 6 a < >14 0 Llanto o voz No llora ni se queja. Consolable. Llora pero responde a mimos. Inconsolable. Llora. Insistentemente. 10 a < >12 0 Expresión facial Normal, calmado, relajado. Menos marcado, intermitente Corta mueca de disgusto Marcado constantemente. Larga mueca de disgusto. Postura Normal, indiferente. Piernas y muslos flexionados. Tocándose, friccionándose comedidamente Agarrado a la zona de dolor. A la defensiva, tenso. Movimiento Normal Reducido o inquieto. Agitación moderada o actividad disminuida. Inmóvil o derrotado. Agitación incesante o ninguna actividad. Color Normal Pálido Muy pálido

16 ABCDE A.- VÍA AÉREA La prioridad es la estabilización de la vía aérea. Incorporar cabecero. Aspiración de secreciones. Si precisa; apertura de vía aérea manual o instrumental (Maniobras frentementón, guedel, aspirador de secreciones, intubación orotraqueal, punción cricotiroidea...) En lactante; posición de olfateo.

17 A.- VÍA AÉREA RN Término <6m 6 m-1a < 2 años > 2 años 4-4,5 4+(edad/4) Tamaño 3 3,5 4 cm/boca

18 ABCDE B.- RESPIRACIÓN (Breathing) Frecuencia respiratoria; taquipnea o bradipnea. Apnea. Saturación de oxígeno; objetivo >94% Determinación de CO2; (gasometría, etco2). Objetivo mmhg. Marcador más precoz que la hipoxía Hipoxemia Pa O2 Oxigenoterapia Hipercapnia Pa CO2 Ventilación Gasometrías capilares

19 GASOMETRÍAS

20 ABCDE B.- RESPIRACIÓN. Oxigenoterapia Gafas nasales; 3-4 lpm Mascarilla tipo venturi; FiO2 max. 50% Mascarilla reservorio; Fio2 máxima 100% Gafas nasales de alto flujo; FiO2 máxima 100%, hasta 40 lpm Medicación inh. o sistémica; Broncodilatador, adrenalina, corticoide...

21 ABCDE B.- Respiración;Ventilación Si hipoxemia resistente o retención de CO2 (Hipercapnia). Ventilación con bolsa y mascarilla. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI); CPAP, BiPAP Intubación y conexión a ventilación mecánica. Indicaciones; - Incapacidad para la ventilación con bolsa autoinflable. - Necesidad de control prolongado de la vía aérea (incluido coma) - Insuficiencia respiratoria grave. - Riesgo inminente de obstrucción de la vía aérea. - Shock resistente a líquidos.

22 ABCDE C.- CIRCULACIÓN La palidez, piel moteada y cianosis indican hipoperfusión. Monitorizar FC. Características del pulso; Pulsos periféricos palpables; TAS >90 mmhg Pulsos centrales/no perif.; TAS mmhg Pulsos centrales no palpables; TAS <50 mmhg (RCP) Temperatura cutánea, gradiente térmico >3ºC. Relleno capilar >2-3 sg, en flash Lactato > 4 mmol/l, Oliguria. TA; manguito adecuado. PAS mínima 70 + (2 x edad) TAS/TAD diferencial aumentada LA TA BAJA ES UN SIGNO DE SHOCK DESCOMPENSADO

23 C.- CIRCULACIÓN ADRENALINA Dosis: 0,01 mg/kg 0,1 ml/kg de la dilución 1/ (1 ampolla + 9 ml SSF).

24 C.- CIRCULACIÓN Acceso venoso; 2 vías venosas periféricas o 1 vía venosa central (intraósea) Bolos de reanimación 20 ml/kg en 5-10 minutos (20 minutos si sospecha de shock cardiogénico). Comenzar con cristaloides (SSF o Ringer) ml/kg en la primera hora en hipovolémico, séptico o distributivo. No se han encontrado diferencias en mortalidad entre cristaloides y coloides (albúmina, gelatinas)1.

25 C.- CIRCULACIÓN ABCDE Actualmente no hay evidencias que muestren cual es el inotrópico ideal. Variabilidad en un mismo paciente. Diferencias con el adulto. Por consenso se comienza con DOPAMINA 5 microgr/kg/minuto Monitorización; normalización de lactato, FC, diuresis, nivel de conciencia La mayoría de situaciones de hipoxia y acidosis se resuelven con manejo óptimo de vía aérea y fluidoterapia (no bicarbonato) ES FUNDAMENTAL EL RECONOCIMENTO PRECOZ

26 D.- DISCAPACIDAD ABCDE Observar la apariencia, tono, interacción con el entorno, llanto consolable, fijación de mirada, lenguaje, orientación... Tríada de Cushing; hipertensión arterial, bradicardia y respiración irregular. Nivel de consciencia (corteza cerebral); - Escala de Coma de Glasgo; Traumatismo Craneoencefálico. - AVPU; A; Alerta, V; responde a estímulos verbales, P; responde a estímulos dolorosos, (Pain), U; no responde (unresponsive). - Reactividad pupilar. Actividad motora; simetría de movimientos, posturas de descerebración/decorticación, convulsiones, Fontanela anterior, signos de focalidad, Kernig, Brudzinski...

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28 TRATAMIENTO CORRECCIÓN DE LA CAUSA Si hipoglucemia; glucosa i.v. 0,5 gr/kg en minutos. Corrección hidroelectrolítica de Na, Ca, si las hubiera. Ante sospecha de intoxicación por opiáceos; Naloxona 0,01 mg/kg i.v. Ante sospecha de intoxicación por BDZ; Flumazenilo 0.1 mg/kg i.v. Ante la sospecha de Estatus Epiléptico; - Diazepam i.v. 0,2 mg/kg (máx 10 mg) - Midazolam i.m 0,2 mg/kg i.m. (máx 10 mg) o 0,15 mg/kg i.v. (máx 5 mg)

29 TRATAMIENTO CORRECCIÓN DE LA CAUSA Si sospecha de Infección del SNC; (no demorar tratamiento si está contraindicada la PL). - Tratamiento antibiótico empírico; Cefotaxima +/- Vancomicina i.v. - Asociar Aciclovir ante sospecha de meningoencefalitis vírica. < 12 años; 20 mg/kg/8h i.v. >12 años; 10 mg/kg/8h i.v. - Ante sospecha de infección por Estreptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae añadir dexametasona 0,15 mg/kg antes de la dosis de antibiótico. Tratamiento quirúrgico; Descompresión mediante craniectomía, drenaje de hematomas, drenaje de LCR... Actuación urgente. ANISOCORIA

30 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Dirigidas según etiología sospechada. Pruebas de laboratorio; - Glucemia capilar; en todos los pacientes. - Analítica sanguínea; En todos los pacientes; hemograma, iones, urea, gasometría venosa. Si sospecha de infección; reactantes de fase aguda (PCR, PCT), pruebas de coagulación. - Punción lumbar; Sospecha de infección del SNC. No se realizará nunca si antes no se ha descartado Hipertensión intracraneal o lesión focal neurológica con un TAC. Tampoco si hay coagulopatía o plaquetopenia.

31 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Pruebas de laboratorio; - Microbiología; cultivos (sangre, LCR), serologías... Si sospecha de etiología infecciosa. - Tóxicos en sangre y orina; ante alteración del nivel de conciencia de causa desconocida realizar SIEMPRE.

32 GRACIAS