F. Javier Gella BioSystems, S.A Universidad Autónoma Barcelona

Transcripción

1 F. Javier Gella BioSystems, S.A Universidad Autónoma Barcelona

2 EXCELENCIA DEL LABORATORIO CLÍNICO

3 ISO 15189, El laboratorio debe determinar la incertidumbre. Cuantitativos Cualitativos con paso intermedio cuantitativo. Revisar periódicamente la estimación de la incertidumbre. Considerar la incertidumbre para interpretar los valores medidos. Proporcionar la incertidumbre a los usuarios que la soliciten.

4 ENFOQUE CLÁSICO: TEORÍA ERRORES EXACTITUD error de medida error sistemático error aleatorio VERACIDAD PRECISIÓN

5 NUEVO ENFOQUE: INCERTIDUMBRE Errores de medida Errores sistemáticos Errores aleatorios Estimables No estimables Corrección Resultado ± Incertidumbre

6 EXACTITUD: Incertidumbre + trazabilidad Trazabilidad: atributo de un valor resultado: mmol/l Incertidumbre: valor asociado

7 INCERTIDUMBRE DE MEDIDA Forma de expresar la calidad de un resultado de medida. Parámetro, asociado al resultado de una medición, que caracteriza la dispersión de los valores que podrían razonablemente ser atribuidos al mesurando Parámetro: s No confundir con error de medida Tiene diversos componentes Define un intervalo de posibles resultados y que contiene el valor verdadero

8 GUIAS GENERALES Guide to the Expression of Uncertainty in Measurement (GUM): 1993, BIPM-IFCC-ISO- IUPAC Guidelines for evaluating and expressing the uncertainty of NIST measurement results. NIST, 1993 Quantifying uncertainty in analytical measurement. Eurachem, 1995 Expression of the uncertainty of measurement in calibration. EAL, 1997

9 GUIAS LABORATORIO CLINICO Uncertainty of measurement in quantitative medical testing. A laboratory implementation guide. AACB, Recomendaciones para la estimación de la incertidumbre de medida en el laboratorio clínico. SEQC, Expression of measurement uncertainty in laboratory medicine; Approved guideline. CLSI, EP29-A, Medical laboratories. Practical guide for the estimation of measurement uncertainty. ISO, Technical specification N414 (draft), 2015.

10 PRINCIPIOS GENERALES Se asume que cualquier error sistemático es eliminado, corregido o ignorado. Se evalúan los efectos aleatorios sobre el resultado de una medida. Se establece un intervalo en el que se encuentra el valor verdadero de la magnitud medida con un determinado nivel de confianza. La complejidad y el coste de obtener una estimación de la incertidumbre deben ser proporcionales con los requisitos de exactitud aplicables a la utilización clínica de los resultados.

11 ESTIMACIÓN DE LA INCERTIDUMBRE (GUM) INICIO Especificar el mensurando Identificar las fuentes de incertidumbre Paso 1 Paso 2 Cuantificar los componentes de la incertidumbre Simplificar por agrupamiento de las fuentes Cuantificar los componentes agrupados Cuantificar los componentes restantes Transformar los componentes en desviación estándar Paso 3 Calcular la incertidumbre combinada FIN Calcular incertidumbre combinada estándar Revisar y si es necesario reevaluar los componentes mayores Calcular la incertidumbre expandida Paso 4

12 ESTIMACIÓN DE COMPONENTES Tipo A) Algunos componentes pueden estimarse y ser caracterizados mediante el valor de una s de medidas repetidas. Ej.: la imprecisión interdiaria Tipo B) Otros originan resultados de distribución desconocida y es necesario atribuir presunta distribución y valor de s.

13 TIPO B: DISTRIBUCIONES normal rectangular triangular -a +a -a +a -a +a s = a/3 s = a/ 3 s = a/ 6 Ejemplos de fuentes de incertidumbre: Pureza 98% (rectangular) Enrase en una probeta/matraz (triangular) Valor asignado a un calibrador (normal)

14 ISO 15189:2013, NOTA 1. Los componentes pertinentes de la incertidumbre son aquellos asociados con el proceso de medición real, comenzando con la presentación de la muestra al procedimiento de medición y terminando con la obtención del valor medido. No incluir incertidumbres pre/postanalíticas

15 ABAJO-ARRIBA Y ARRIBA-ABAJO BOTTOM-UP (GUM) (en desarrollo, validación) ESTIMACIÓN U MEDIDA COMBINACIÓN TOP-DOWN (en verificación) DATOS DE LA VALIDACIÓN/CONTROL DEL PROCEDIMIENTO DE MEDIDA CUANTIFICACIÓN DE CADA UNA DE LAS FUENTES u 1 u 2 u 3 u 4 u 5 u 6 u 7 IDENTIFICACIÓN DE TODAS LAS FUENTES SIMPLIFICACIÓN POR AGRUPAMIENTO DE FUENTES u 1 u 2 u 3 IMPRECISIÓN COMBINACIÓN u 4 u 5 SESGO CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE MEDIDA ESTIMACIÓN U MEDIDA

16 EJEMPLO: MODELO BOTTOM-UP Diagrama de Ishikawa = causa-efecto = espina de pez Espectrómetro del instrumento Longitud de onda Temperatura Medidas en el instrumento Procesamiento de los datos Redondeo Anchura de banda Paso de luz Exactitud de las absorbancias Linealidad de las absorbancias Línea base Extracción de la muestra Temperatura de conservación Exposición a la luz Centrifugación etc Volumen de muestra y reactivo Tiempos de incubación y lectura Lotes de reactivos Caducidad o estabilidad ph Interferentes Blanco de muestra Sesgo (veracidad) Blanco de reactivo Calibración (factor) Valores aberrantes Imprecisión CONCENTRACIÓN CATALÍTICA de GGT Tratamiento de las muestras Reactivos Factores de corrección

17 EJEMPLO GGT: BOTTOM-UP Presupuesto de incertidumbre (uncertainty budget) Fuentes de Contribución Var (u²) Unidad Tipo Origen u incertidumbre s cs (%) u (%) (%) Imprecisión % A Experimental 0,9310 1,00 0,9310 0,8668 Lotes de reactivos % A Experimental 0,5388 1,00 0,5388 0,2903 Exactitud de las absorbancias Abs A Certificado 0,4666 1,00 0,4666 0,2177 Longitud de onda nm B Certificado del patrón 0,1155 3,43 0,3965 0,1572 ph % B Certificado 0,3430 1,00 0,3430 0,1176 Linealidad de las absorbancias % A Verificación 0,1424 1,00 0,1424 0,0203 Volúmenes de muestra Especificaciones % B 0,1336 y de reactivo técnicas 0,92 0,1225 0,0150 Temperatura C B Calibración 0,0300 3,12 0,0936 0,0088 INCERTIDUMBRE COMBINADA (%) 1,70 INCERTIDUMBRE EXPANDIDA (%), K = 2. 3,39

18 ISO 15189:2013, NOTA 2. Las incertidumbres de medida se pueden calcular utilizando los valores de la magnitud obtenidos por medición de los materiales de control de la magnitud en condiciones de precisión intermedia que incluyen tantos cambios de rutina como sean razonablemente posibles en la ejecución normalizada de un procedimiento de medida, por ejemplo, cambios en los lotes del reactivo y del calibrador, operadores diferentes, mantenimiento programado del instrumento de medida.

19 ABAJO-ARRIBA Y ARRIBA-ABAJO BOTTOM-UP (GUM) (en desarrollo, validación) ESTIMACIÓN U MEDIDA COMBINACIÓN TOP-DOWN (en verificación) DATOS DE LA VALIDACIÓN/CONTROL DEL PROCEDIMIENTO DE MEDIDA CUANTIFICACIÓN DE CADA UNA DE LAS FUENTES u 1 u 2 u 3 u 4 u 5 u 6 u 7 IDENTIFICACIÓN DE TODAS LAS FUENTES SIMPLIFICACIÓN POR AGRUPAMIENTO DE FUENTES u 1 u 2 u 3 IMPRECISIÓN COMBINACIÓN u 4 u 5 SESGO CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE MEDIDA ESTIMACIÓN U MEDIDA

20 EJEMPLO: MODELO TOP-DOWN Espectrómetro del instrumento Longitud de onda Temperatura Medidas en el instrumento Procesamiento de los datos Redondeo Anchura de banda Paso de luz Exactitud de las absorbancias Linealidad de las absorbancias Línea base Extracción de la muestra Temperatura de conservación Exposición a la luz Centrifugación etc Volumen de muestra y reactivo Tiempos de incubación y lectura Lotes de reactivos Caducidad o estabilidad Interferentes Blanco de muestra Sesgo (veracidad) Blanco de reactivo Calibración Valores aberrantes Imprecisión CONCENTRACIÓN CATALÍTICA de GGT Tratamiento de las muestras Reactivos Factores de corrección

21 FUENTES INCERT.- MODELO TOP-DOWN Imprecisión interdiaria Valor asignado al calibrador incertidumbre de medida Corrección de sesgos Definición del mensurando: no puede ser cuantificada, pero puede ser reducida o eliminada mediante la detallada especificación del mensurando. Interferencias: afectan a muestra particular. No se incluyen en la estimación de la incertidumbre para muestras típicas de pacientes. Limitación del procedimiento de medida.

22 DEFINICIÓN DEL MENSURANDO a) Analito a medir: proteína, colesterol, Hb, nº leucocitos. b) Sistema: suero, orina, sangre venosa, LCR. c) Tipo de magnitud y unidad: concentración de sustancia (mmol/l), concentración catalítica (nkat/l). d) Procedimiento de medida: solo en algunos casos forma parte de la definición: conc. catalítica, inmunoensayos. e) Material de referencia: solo en algunos casos forma parte de la definición: UI.

23 IMPRECISIÓN La mayor parte de los componentes de la incertidumbre de medida de la fase analítica se encuentran contenidos en la estimación de la imprecisión interdiaria (CV) que se obtiene empleando materiales de control. Utilizar suficiente nº de datos (por ej. de 6 meses) para recoger las diferentes fuentes de incertidumbre. Incluir varias calibraciones para recoger la incertidumbre generada por el proceso de calibración. Valor del mensurando cercano a los valores de decisión clínica. Habitualmente 2 valores.

24 e r r o r ( % ) Imprecisión a largo plazo CV inicial = 1,9 %, CV largo plazo = 2,5 % L ím ite d e c o n tro l (1 3 s = 5,7 % ) E M P cambio corrección s e m a n a s

25 VALOR ASIGNADO AL CALIBRADOR Es necesario conocer la incertidumbre y la trazabilidad metrológica de los valores asignados a los materiales de calibración que se utilizan. Si son materiales comerciales, el fabricante debe proporcionar estos datos y el factor de cobertura empleado para expresar la incertidumbre. La incertidumbre estándar del valor asignado al calibrador no debería variar mucho entre lotes. Puede ser la principal fuente de incertidumbre

26 CORRECCIÓN DE SESGOS Sesgos: se identifican en la validación del procedimiento de medida. Eliminar, corregir o ignorar. Cuando se corrige mediante un factor, la corrección tiene una incertidumbre asociada (u fc ). Las correcciones mejoran la veracidad, pero aumentan la incertidumbre Los errores sistemáticos ocasionados en el uso rutinario del procedimiento de medida por las diferencias entre las distintas calibraciones, se comportan de forma aleatoria a largo plazo, con lo que este componente de incertidumbre se recoge en el CV.

27 INCERTIDUMBRE COMBINADA Se calcula mediante las ecuaciones de propagación del error aleatorio: u c = s 2 p + s 2 q +... u c = CV 2 p + CV 2 q +... Las ecuaciones pueden ser bastante más complejas: varias magnitudes de entrada, coeficientes de sensibilidad, correlación entre fuentes,

28 CALCULO DE LA INCERTIDUMBRE u c = CV 2 + u cal 2 + u fc 2 valores relativos (%) Se recomienda expresarla para un nivel de confianza del 95% (incertidumbre expandida, U c ). Para ello, se multiplica el valor de u c por K = 2. U c = 2 x CV id 2 + u cal 2 + u fc 2

29 EJEMPLO 1 Mensurando: Hormona del crecimiento en suero sanguíneo, µg/l. Datos: CVid: 7,3 % Calibrador: Se desconoce la incertidumbre del valor asignado. Error sistemático: No existen referencias de veracidad asequibles al laboratorio. Cálculos: Uc = 2 x 7,3 2 = 15 %

30 EJEMPLO 2 Mensurando: Albúmina en orina, mg/l. Datos: CVid: 5,7 % (18 mg/l), 3,6 % (57 mg/l) Calibrador: U del valor 1,8 % (k = 2). ucal = 1,8/2 = 0,9 % Error sistemático: En una comparación con un proced. de referencia por regresión lineal, se encontró ES significativo: b = 0,902 (i.c 95 %: 0,872 a 0,935). Se incorporó un fc = 1,11 (1/0,902). ufc = 100 x (0,935 0,872)/4 = 1,6 % Cálculos: Uc = 2 x 5, , ,6 2 = 12 %

31 EXPRESIÓN DE LA INCERTIDUMBRE Se recomienda expresarla para un nivel de confianza del 95% (incertidumbre expandida, k = 2). Para un procedimiento de medida: U relativa (%) para uno o varios niveles de concentración Debe expresarse con dos cifras significativas, p.e. 4,2%, 16%. Para el resultado de la medición: U absoluta, p.e. 12,3 ± 1,4 mmol/l Mismo nº decimales que resultado.

32 UTILIDAD Asegurar que la exactitud es adecuada para la finalidad prevista. U < Requisito de exactitud Identificar las principales fuentes de variabilidad. Interpretación objetiva de la significación de un cambio entre dos valores consecutivos. Interpretación objetiva de la significación de un resultado en comparación con un valor de decisión clínica.

33 REQUISITOS DE EXACTITUD Distintas denominaciones. Quieren decir lo mismo? Requisitos (requirements) de exactitud Requisitos de calidad analítica Especificaciones mínimas de la calidad analítica Objetivos (goals) de calidad analítica Objetivos para las prestaciones analíticas

34 REQUISITOS Y OBJETIVOS Un requisito (no requerimiento) es una necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria (ISO 9000:2005). Es una exigencia. Una especificación es un documento que establece requisitos. Para la autorización-certificación-acreditación del laboratorio. El diccionario define objetivo (= meta) como un fin o un intento al que se dirige o encamina una acción u operación. Para la mejora contínua de la calidad.

35 REQUISITOS/OBJETIVOS EXACTITUD Requisitos para: Solo exactitud (incertidumbre, error total) Posible también: Imprecisión Error sistemático (sesgo) Establecimiento: No hay normas. Si legislación en algunos paises. Conferencia Milán (2014). Diferentes modelos: 1) Efecto sobre resultados clínicos 2) Variabilidad biológica 3) Estado tecnología (CLIA, BAK, Consenso España)

36 VARIABILIDAD BIOLÓGICA El grado de exactitud analítica se relaciona con la variabilidad biológica. mensurandos con gran variabilidad biológica precisan menor exactitud de medida (y viceversa). Criterio objetivo. Permite establecer niveles de calidad de los procedimientos de medida: mínimo, deseable, óptimo.

37 VARIABILIDAD BIOLÓGICA: Inconvenientes La variabilidad biológica tiene inconvenientes para el establecimiento de requisitos de exactitud Varía mucho según el individuo. Algunos datos de escasa fiabilidad. Gran diversidad entre los datos publicados. En algunos casos resultan requisitos excesivamente laxos y otros excesivamente estrictos.

38 ERROR TOTAL: Ejemplos EAT: Estado actual tecnología VB (des) EAT CLIA EAT Ale EAT Esp Calcio 2, Glucosa 6, Hierro Sodio 0,9 3,2 6,1 5,0 Alanina aminotransferasa Albúmina 3,

39 REQUISITOS/OBJETIVOS: Para qué? En el desarrollo de un nuevo sistema de medida En validación/verificación procedimiento de medida En el control interno En EQAS como criterio de aceptación de los resultados de un laboratorio: Usar el criterio definido por los organizadores.

40 REQUISITOS DE EXACTITUD no legales lab no cert/acred ISO ALERTA INCUMPLIMIENTO REQUISITOS legales lab cert/acred ISO NO CONFORMIDAD SANCIONES verificación/validación cont. calidad (verificaciones) nuevos proced medida asequibles nuevos proced medida lab resultados muestras

41 REQUISITO DE EXACTITUD Error máximo permitido (EMP): Forma de expresar la exactitud requerida Para la interpretación médica de un resultado, es irrelevante si el error es sistemático o aleatorio o mezcla Asegurar que los resultados no contienen errores iguales o superiores al máximo. Errores inferiores son tolerables y no exigen acciones inmediatas. Valor relativo porcentual

42 CONSIDERACIONES SOBRE EL EMP No es el error habitual (en la mayoría de los resultados es muy inferior) Muy pocos resultados tendrán un error de medida superior al máximo permitido No escoger valores innecesariamente estrictos: Más difícil (o inviable) será encontrar un procedimiento de medida con las prestaciones necesarias Los procedimientos de control serán más complejos (o inviables)

43 e r r o r ( % ) ALBÚMINA SUERO CV: 2 %, : 5, regla: 13s, pfr: 0,3 % s = 6 % E M P = 1 0 % (C L IA ) s e m a n a s

44 e r r o r ( % ) ALBÚMINA SUERO CV: 2 %, : 2, regla: 12s, pfr: 4,5 % s = 4 % E M P = 3,9 % (V B d e s ) s e m a n a s

45 CONSECUENCIAS (ISO) conforme entregar result pacientes resultados control no conforme tratar concesión corregir repetir acción correctiva

46 ACCIONES establecer el requisito de exactitud (error de medida máximo permitido) seleccionar un procedimiento de medida validar el procedimiento de medida seleccionar las reglas de control interno seleccionar el procedimiento de control externo acción correctiva utilizar el procedimiento de medida y el control interno y externo no conformidades

47 REQUISITOS Y OBJETIVOS EMP: requisito de exactitud laboratorios certificados o acreditados. Cualquier evidencia de error > EMP: "no conformidad". Basado en el "estado de la tecnología". Especificaciones u objetivos de calidad analítica: indicación del "nivel de calidad" del procedimiento de medida. Su incumplimiento ocasional no genera una "no conformidad". En base a la variabilidad biológica.

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