DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRENATAL DE MÍNIMA INVASIÓN

Transcripción

1 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRENATAL DE MÍNIMA INVASIÓN Dr. CARLOS BERMÚDEZ Dr. JUAN PÉREZ WULFF Dr. RAMIRO DÍAZ Dra. ANA POSSO Dr. Carlos Bermúdez G. Ginecólogo, Obstetra, Perinatólogo Policlínica Metropolitana Centro Médico Docente La Trinidad Caracas, Venezuela Dr. Juan Pérez-Wulff Ginecólogo, Obstetra, Perinatólogo Policlínica Metropolitana Unidad de Perinatología Dr. Freddy Guevara Zuloaga. Hospital Universitario de Caracas. Caracas, Venezuela. Dr. Ramiro Díaz Ginecólogo, Obstetra Residente Perinatología y Medicina Materno fetal, Maternidad Concepción Palacios Fellowship en Diagnóstico y Tratamiento Prenatal y Endoscopia Gineco-obstétrica en Policlínica Metropolitana y Centro Médico Docente La Trinidad Caracas, Venezuela.

2 Dra. Ana Giselle Posso Ginecólogo y Obstetra Especialista de Planta, Centro Médico Docente La Trinidad Fellowship en Diagnóstico y Tratamiento Prenatal y Endoscopia Gineco-obstétrica en Policlínica Metropolitana y Centro Médico Docente La Trinidad Caracas, Venezuela. Dirección de correspondencia: Dr. Carlos Bermúdez G. Policlínica Metropolitana, piso 1, consultorio 1-G Caurimare, calle A-1, Caracas, Venezuela. Teléfono/fax: (212) Web: cbermu@hotmail.com fetosur@hotmail.com

3 INTRODUCCIÓN: El diagnóstico prenatal ha experimentado una vertiginosa evolución en los últimos años con el advenimiento y perfeccionamiento de técnicas diagnósticas como ultrasonido, Doppler y pruebas con sangre materna con inocuidad comprobada sobre el feto. Asimismo, el feto ha sido objetivo de tratamiento in útero mediante la administración de medicamentos a la madre para lograr una respuesta fetal gracias al paso transplacentario de las drogas. No obstante, existen ciertas condiciones como cromosomopatías y patologías específicas que requieren diagnóstico mediante técnicas mínimamente invasivas. Asimismo, ciertas patologías no son susceptibles a tratamiento médico y cuando presentan alta morbimortalidad asociada, se justifican ciertas intervenciones fetales quirúrgicas guiadas por ultrasonido y/o endoscopia. El objetivo de este capítulo es la revisión de los diversos procedimientos diagnósticos y terapéuticos fetales de mínima invasión disponibles en la actualidad. EQUIPOS, INSTRUMENTAL Y TÉCNICAS EN LOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS FETALES Pera la realización de procedimientos invasivos antenatales es indispensable el equipo de ultrasonido, el material e instrumental médico quirúrgico y el cabal conocimiento de la técnica que se va a emplear.

4 El equipo de ultrasonido ideal consiste en un ecógrafo de alta resolución en tiempo real que cuente con señal Doppler color. Con un equipo de estas características es posible observar el avance del instrumental hacia el objetivo a abordar y el retiro del mismo, evitando así lesionar al feto o la placenta. El Doppler Color es útil para evadir los elementos vasculares maternos o fetales cuando el procedimiento invasivo que se va a realizar amerita el uso de agujas o trocares de gran calibre. Igualmente, si el objetivo es el acceso o la cateterización de un vaso sanguíneo fetal con el uso de una aguja de pequeño calibre, el Doppler Color y Power Doppler ayudan a precisar y acceder el vaso. Para la guía ecográfica de procedimientos invasivos con abordaje transabdominal de la cavidad amniótica se prefiere el uso de transductores convex, de ser posible multifrecuenciales, para poder optimizar la imagen dependiendo de la edad gestacional, el grosor de la pared abdominal y profundidad del objetivo en cuestión. Es importante la escogencia acertada de la aguja y/o trocar más adecuado para cada procedimiento invasivo específico. El grosor, longitud, bisel, guiador, ecodestello y perforaciones de la aguja son los elementos más importantes que deben ser tomados en cuenta para la elección del instrumental más adecuado. Es lógico presumir que mientras menor sea el grosor de la aguja o trocar utilizado, menor será la injuria ocasionada en la pared uterina y en las membranas ovulares, y por lo tanto, también será menor el riesgo de rotura prematura de membranas iatrogénica o de contracciones uterinas. Por lo tanto, se sugiere que la escogencia de un calibre determinado para un procedimiento específico

5 debe ser basado en la siguiente premisa: El calibre ideal es el menor posible que permita realizar el procedimiento en forma adecuada. El grosor y otras características biomédicas del instrumental recomendado para cada procedimiento específico será indicado durante el desarrollo de este capítulo. La longitud de la aguja o trocar dependerá exclusivamente de la profundidad a la que se encuentre el objetivo. Los factores o elementos que intervienen en la profundidad son el grosor de la pared abdominal materna, ubicación placentaria, cantidad de líquido amniótico y posición fetal. Es importante contar con la existencia de todas las agujas y trocares necesarios en la sala de procedimientos invasivos y escoger el instrumental de la longitud más adecuada en base a la distancia que exista entre la piel del sitio de punción y el objetivo, medida con los calibradores del ecógrafo justo antes de iniciar el procedimiento. Existen agujas y/o trocares biselados y también planos. Para procedimientos como la amniocentesis, cordocentesis, biopsia de vellosidades coriales vía transabdominal, punción de vena intrahepática, cardiocentesis y celocentesis se prefiere el uso de agujas y/o trocares biselados. Por el contrario, si se va a realizar procedimientos prolongados como amnioinfusión, amniodrenaje, vesicocentesis, colocación de shunts o cirugía fetal endoscópica se recomienda el uso de trocares de punta roma con obturadores punzo-penetrantes, ya que presentan la ventaja de que su borde plano no ocasiona lesión después del retiro del obturador posterior a su inserción en la cavidad amniótica.

6 El avance tecnológico ha servido para optimizar el instrumental y facilitar el éxito de los procedimientos invasivos. Se ha incrementado la luz de las agujas sin aumentar su diámetro externo y la siliconización de las mismas ha favorecido el paso de substancias a través de éstas (2). Las agujas ecodestellantes presentan una rugosidad en la punta que facilita su ubicación ecográfica durante la intervención lo cual es de gran utilidad para la práctica de los procedimientos, sobre todo cuando se realizan en pacientes difíciles por obesidad o algún otro factor. También existen agujas y trocares con perforaciones laterales que son muy útiles cuando la finalidad de la punción es introducir o retirar líquido de la cavidad amniótica; las perforaciones disminuyen la posibilidad de obstrucción del instrumento por detritus, coágulos o cualquier otro material que pudiera eventualmente ocluir un agujero único en la punta de la aguja. Si se va a utilizar la técnica de guía mecánica se debe contar con el dispositivo de guía de biopsia que se acopla al transductor (3). Consideramos que el uso de este dispositivo es de utilidad solo para los operadores inexpertos. Nosotros particularmente preferimos el uso de la técnica de manos libres con uno o dos operadores ya que el dispositivo de guía de biopsia dificulta o impide reposicionar la aguja o trocar en caso de que se presente un movimiento del feto o un cambio de posición del objetivo quirúrgico. El conocimiento preciso de la técnica requiere un riguroso entrenamiento. No se debe realizar un procedimiento invasivo sin haber adquirido el entrenamiento previo necesario. Existen modelos o trainers artificiales, de fabricación comercial o propia, diseñados específicamente para ayudar a adquirir la ubicación espacial necesaria para

7 realizar procedimientos invasivos guiados por ultrasonido. Estos modelos están compuestos usualmente de gelatina y látex y permiten la introducción de agujas bajo guía ecográfica dentro del artefacto hacia un punto determinado y son de gran ayuda para que el operador no experimentado adquiera destreza en la inclinación de la aguja, ángulo de entrada, profundidad de la inserción y la manipulación del transductor del ecógrafo para lograr llegar a un punto específico del modelo, que ha sido determinado previamente, observando la trayectoria de la aguja durante todo el procedimiento. Igualmente se requiere entrenamiento in vivo en el método a realizar. El nuevo operador debe ser entrenado por un médico con vasta experiencia en ultrasonido y técnicas invasivas. Los primeros procedimientos que realice deben ser supervisados y guiados antes de comenzar a utilizar la técnica de manos libres de un operador o de operadores múltiples. La técnica de manos libres consiste en la introducción de la aguja o trocar sin dispositivos mecánicos que guíen el procedimiento. Con una mano se introduce la aguja y con la otra se realiza la guía ultrasónica con el transductor del ecógrafo. La aguja preferiblemente debe ser introducida en el mismo sentido del eje longitudinal del transductor para poder observar su trayecto y su punta mientras avanza atravesando los diferentes tejidos maternos y fetales. Existe la posibilidad de realizar los procedimientos invasivos entre dos operadores, uno que introduce la aguja o trocar y otro que realiza la guía ultrasónica. Este método tiene la ventaja que el operador que introduce la aguja puede realizar con facilidad maniobras como el retiro del guiador, aspiración e inyección de substancias o

8 realizar conexiones y acoplamientos con la aguja, pero presenta la desventaja de dificultad en la coordinación de los movimientos ya que el procedimiento es realizado entre dos individuos, por lo cual es indispensable la comunicación entre ambos operadores para coordinar las maniobras necesarias y efectuar el procedimiento observando la aguja o trocar en el monitor en todo momento. Para realizar procedimientos invasivos avanzados como colocación de derivaciones o fetoscopia operatoria se debe contar con entrenamiento especial en ultrasonido y tener conocimiento exacto de la historia natural de cada enfermedad además de contar con entrenamiento avanzado en procedimientos invasivos perinatales, endoscopia general y fetoscopia en modelos animales experimentales, antes de realizar los procedimientos endocòpicos obstétricos en humanos. Al inicio, los primeros casos de fetoscopia en humanos se deben realizar bajo estricta supervisión de especialistas con experiencia y en centros especializados. COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Los procedimientos obstétricos mínimamente invasivos pueden presentar complicaciones inherentes a la técnica y al operador. Si no se cuenta con la experiencia necesaria pueden ocurrir lesiones de partes fetales, placentarias y elementos vasculares. Asimismo, la impericia puede ocasionar la necesidad de múltiples punciones para lograr el objetivo trazado. Estas complicaciones son operador dependiente.

9 No obstante, un procedimiento realizado en forma impecable no está exento de complicaciones, originadas por el paso de la aguja o trocar por los diferentes planos. En nuestra unidad practicamos y sugerimos que previo a la aplicación de técnicas invasivas obstétricas se entregue un formato de consentimiento informado donde se explique al paciente los alcances y posibles complicaciones de cada procedimiento específico para que sea devuelto con su respectiva aprobación y firma. Los procedimientos invasivos obstétricos generalmente se realizan vía transcutánea y bajo guía ultrasónica continua. El instrumental se introduce desde la zona de punción de la piel hasta ser insertado dentro de la cavidad amniótica. A su paso, el instrumental atraviesa las diferentes capas de la pared abdominal anterior materna y esto pudiese generar algunas complicaciones. En efecto, hemos observado que algunas madres presentan cierto grado de stress y disconfort previo y/o durante el procedimiento (4). Es importante mantener una buena comunicación y relación médico-paciente permanentemente, así como brindar apoyo psicológico en todo momento para minimizar estas sensaciones. Igualmente algunas pacientes refieren dolor durante la punción por lo cual sugerimos el uso de anestésicos locales, principalmente en procedimientos complejos, prolongados o que requieren una aguja de grosor superior a 22 Gauge (4). Consecuencia del paso de la aguja a través de los tejidos de la pared abdominal anterior pueden quedar células de origen materno en la luz de la aguja (5), lo cual representa un riesgo eventual de obtención de cariotipo materno en lugar de fetal cuando

10 se toma una muestra para estudio citogenético. Este riesgo es minimizado al descartar los dos primeros mililitros de líquido amniótico extraídos a través de la aguja. Se debe ser muy riguroso en la esterilización del material e instrumental y en las medidas de antisepsia de la piel de la región abdomino-pélvica para evitar infección local materna y corioamnionitis, que en casos extremos pudiesen ocasionar shock séptico e inclusive la muerte del paciente (6,7). Después de su paso por la pared abdominal materna, la aguja o trocar atraviesa la pared uterina. La agresión en el músculo uterino gestante puede generar contracciones y parto pretérmino. Este fenómeno se observa más frecuentemente en embarazos de edad gestacional avanzada. La actividad uterina desencadenada por procedimientos invasivos generalmente es controlada con el uso de tocolíticos convencionales a las dosis regulares. También pudiese ocurrir sangrado de la pared uterina por lesión de elementos vasculares al paso de de la aguja o trocar (8). El sangrado no suele ser importante y es fácilmente identificado por ultrasonido. En la mayoría de los casos el sangrado cede espontáneamente. En algunos casos es necesario hacer compresión externa o compresión interna usando una sonda con balón hemostático que se puede introducir a través del trocar, inflando el balón dentro de la cavidad amniótica y haciendo presión de adentro hacia afuera al retraer el balón contra la pared uterina. En ocasiones excepcionales, con el uso de trocares de 2 milímetros o más de grosor, un sangrado incoercible pudiese requerir una mini laparotomía para la colocación de sutura hemostática directamente en el

11 miometrio. Si esta maniobra fuese infructuosa para detener el sangrado se pudiera tener que recurrir a la terminación del embarazo para evitar la infiltración uterina. Por último, en su avance, el instrumental perfora la membrana corioamniótica para acceder a la cavidad. Por su naturaleza avascular, la membrana puede presentar dificultad para sellar la solución de continuidad que ocasiona la aguja o trocar a pesar de su pequeño calibre (9). Esto puede ocasionar una separación corioamniótica que pudiese generar ruptura prematura de membranas con posible pérdida del embarazo no viable o síndrome de bandas amnióticas. En casos de procedimientos invasivos en embarazos gemelares se debe tener especial cuidado en no perforar la membrana divisoria intergemelar, lo cual transformaría el embarazo en pseudomonoamniótico en forma iatrogénica con todas las complicaciones que pudieran derivarse de esta acción (10). Una complicación inusual, relativamente más común en los centros de formación es la necesidad de punción múltiple para lograr el objetivo deseado. Para evitar esto se sugiere realizar un buen barrido ecográfico, tomando el tiempo necesario para ubicar el sitio de punción más adecuado. En casos de pacientes Rh negativo debemos tener en consideración que los procedimientos invasivos obstétricos son capaces de generar hemorragia feto-materna que pudiese conllevar a la isoinmunización Rh (11,12), por lo cual se sugiere hacer el procedimiento lo más rápido y menos traumático posible y el uso posterior de inmunoglobulinas anti Rh para evitar la sensibilización materna (13).

12 La transmisión vertical de enfermedades infecciosas de la madre al feto puede ser facilitada por la práctica de técnicas invasivas, por lo cual recomendamos hacer el despistaje serológico materno de infecciones previo a la realización del procedimiento (14). Complicaciones como abruptio placentae y embolismo de líquido amniótico son extremadamente infrecuentes durante la realización de procedimientos invasivos obstétricos, sin embargo, en caso de presentarse sus consecuencias son devastadoras, incluyendo la muerte materna, (15,16) por lo cual sugerimos incluir la posibilidad de ocurrencia junto a las complicaciones más frecuentes en la hoja de consentimiento informado que se entrega a la paciente. AMNIOCENTESIS La amniocentesis es una herramienta fundamental en el diagnóstico prenatal, descrita por primera vez en el año de 1877 por Prochownic y utilizada inicialmente en 1880 para descompresión en casos de polihidramnios. En 1935 se utilizó como método de interrupción del embarazo mediante la inyección de soluciones hipertónicas. Como procedimiento diagnóstico adquiere popularidad en la década de los cincuenta, gracias a Bevis, quien describió las características del líquido amniótico en la isoinmunización Rh y su uso en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. La amniocentesis para determinar cromatina sexual fue inicialmente introducida por Fuchs en el año de 1956,

13 cuya aplicación fue el diagnóstico prenatal de sexo fetal. El primer estudio citogenético humano de células, de líquido amniótico, fue demostrado por Steele y Breg (17) en 1966, la trisomía 21 fue detectada prenatalmente por Valenti en 1968, y durante el mismo año Nadler reportó el primer diagnóstico de galactosemia y mucopolisacaridosis (18). El procedimiento generalmente se realiza con fines de diagnóstico genético, molecular, bioquímico, inmunológico o infeccioso. Análisis Genético: El cariotipo fetal es la indicación más frecuente en el diagnóstico prenatal y está indicado en las siguientes condiciones: edad materna mayor de 34 años, desorden cromosómico ligado al gen X o progenitores con desorden genético recesivo, antecedente de hijo con alteración cromosómica, alteraciones en marcadores séricos maternos y presencia de alteraciones estructurales o marcadores ecosonográficos de cromosomopatías, pérdida fetal recurrente y determinación del sexo fetal (19). Análisis Molecular: Con el fin de descartar en forma rápida (24 a 72 horas) los trastornos cromosómicos más comunes, la citogenética molecular usa la hibridación fluorescente in situ (FISH). El método consiste en la obtención de la información genética del feto a partir de una muestra de amniocitos no cultivados (20,21,22). Esto permite el diagnóstico prenatal rápido de anomalías numéricas que afectan a los cromosomas 13, 18, 21, X y Y. Otras aneuploidías, mosaicismos y translocaciones pudieran no ser detectadas por este método (20,21,22,23).

14 Análisis Bioquímico: Desórdenes metabólicos de carbohidratos, lípidos, aminoácidos y mucopolisacaridos son susceptibles de ser diagnosticados prenatalmente mediante el cultivo de amniocitos, asimismo es útil en el diagnóstico de madurez pulmonar y la evaluación del bienestar fetal (24). Análisis Inmunológico: La evaluación de la severidad de la isoinmunización Rh y la necesidad de transfusión intrauterina fetal se ha basado tradicionalmente en la interpretación de los resultados de la espectrofotometría de la bilirrubina (densidad óptica 450 nm) en líquido amniótico (25). Actualmente se han desarrollado métodos de despistaje de anemia fetal no invasivos con el uso del Doppler pulsado con mayor sensibilidad y especificidad que con el uso de espectrofotometría (26,27,28). Análisis Infeccioso: La amniocentesis ha sido utilizada para la realización de cultivos, tinción de Gram y cuantificación bioquímica y de leucocitos en liquido amniótico para el diagnóstico de infecciones intrauterinas subclínicas. Además este método ha demostrado ser útil en el diagnóstico prenatal de enfermedades virales tales como citomegalovirus, toxoplasmosis, rubéola y varicela mediante la detección de ADN vírico específico (29). Amniocentesis Terapéutica: La introducción de fluidos en la cavidad amniótica (amnioinfusión) puede ser de utilidad cuando existen dudas en el diagnóstico de ruptura de prematura de membranas, igualmente facilita la observación ecográfica de las estructuras anatómicas fetales en los casos de oligo o anhidramnios (30). La

15 amnioinfusión durante el trabajo de parto se ha asociado a disminución de desaceleraciones y de síndrome de aspiración meconial en casos de sufrimiento fetal, (31) aunque a tal efecto se prefiere el uso de la vía transcervical. La extracción de líquido amniótico (amniodrenaje) se utiliza como tratamiento paliativo en casos de polihidramnios. Estos procedimientos son ampliados posteriormente en este capítulo. La amniocentesis consiste en la obtención de una muestra de líquido a través de la punción y aspiración del contenido de la cavidad amniótica. Generalmente se realiza con una aguja espinal biselada con guiador calibre 22 a 25 gauges. Se coloca la paciente en posición decúbito dorsal y se realiza antisepsia de la región abdomino-pélvica. Posteriormente se coloca gel estéril sobre el abdomen y con el transductor del ecógrafo esterilizado a gas o cubierto con protector estéril se verifica la frecuencia cardiaca fetal y se ubica el bolsillo amniótico de más fácil acceso. En los casos con placenta de ubicación anterior se puede realizar la punción por vía transplacentaria. La punción es transcutánea (Figura 1) y la aguja se introduce dirigida bajo guía ultrasónica continua para evitar lesiones fetales (Figura 2). Algunos operadores sugieren el uso de anestesia local en la zona de punción. Una vez ubicada la punta de la aguja en el centro del bolsillo amniótico se retira el guiador, se conecta una jeringa estéril y se comienza la aspiración del fluido. Los primeros 2 ml. extraídos son descartados en la jeringa para evitar errores por la posible contaminación con células maternas que pudiese derivarse del paso de la aguja por los tejidos maternos. Luego, se conecta a la aguja una nueva jeringa y se retiran 10 a 20 ml. que se envían directamente al laboratorio de genética para cultivo y posterior análisis citogenético.

16 La amniocentesis técnicamente puede ser realizada desde las 9 semanas de gestación hasta el final del embarazo. No obstante, cuando el procedimiento tiene fines de diagnóstico genético es preferible hacerlo entre las 15 y 20 semanas de gestación. Cuando se realiza en este rango de edad gestacional alrededor del 20 a 35% del pool celular muestra crecimiento al ser cultivado. La amniocentesis precoz (antes de las 14 semanas de gestación) ha mostrado mayor tasa de complicaciones por lo cual no es recomendable su uso rutinario (9). Para obtener cariotipo temprano es preferible realizar biopsia de vellosidades coriales, ya que ha mostrado menor tasa de complicaciones que la amniocentesis precoz (32,33). Tampoco es recomendable realizar amniocentesis genética después de las 22 semanas de gestación, ya que el cariotipo se obtiene alrededor de 2 semanas posterior al procedimiento y la edad gestacional sería muy avanzada en caso de decidir la interrupción del embarazo por alguna causa cromosómica. En todo caso, se debe tener en cuenta la legislación de cada país en particular con respecto a la posibilidad de interrupción del embarazo por anomalías genéticas y malformaciones fetales al igual que los elementos éticos, religiosos y morales particulares de cada equipo materno-fetal. La prevalencia de anomalías cromosómicas y defectos del tubo neural son más frecuentes en las gestaciones múltiples sin edad materna avanzada que en los embarazos simples de gestantes añosas. Al realizar amniocentesis en embarazos múltiples es

17 necesario precisar el número de fetos, estática fetal, presencia de membrana divisoria, corionicidad y sexo. Se realiza la punción y extracción del líquido amniótico del primer saco según la técnica de amniocentesis anteriormente descrita. Antes de retirar la aguja se procede a la introducción de un colorante dentro del saco amniótico, el colorante más usado es el índigo carmín, otros autores reportan el uso de rojo Congo y azul de Evans. El azul de metileno nunca debe ser usado ya que se ha asociado a anemia hemolítica fetal por metahemoglobinemia y obstrucción del intestino delgado (atresia intestinal múltiple) Nicolini y Monni 1990 (34). En nuestra unidad hemos utilizado vitamina B12 inyectable de color rojo sin complicaciones. Al finalizar la amniocentesis del primer saco se retira la aguja y se procede a la punción del segundo saco con la extracción esperada de líquido amniótico claro (no coloreado), lo cual garantiza que el saco punzado no es el mismo. Este procedimiento es aplicable a gestaciones múltiples con más de dos fetos, inyectando el contraste en los diferentes sacos antes de extraer la aguja. En 1990 Jeanty y col. describen una técnica para amniocentesis en embarazos gemelares con la realización de punción única (36), en el cual el sitio de inserción de la aguja está determinado principalmente por la ubicación de la membrana divisoria intergemelar. Se introduce la aguja en el saco proximal se aspira el líquido amniótico, se avanza a través de la membrana divisoria hasta el segundo saco, se descarta el primer ml de líquido amniótico y se toma la muestra del segundo saco. La técnica es sencilla, sin embargo no recomendamos este método por el riesgo de ruptura iatrogénica de la

18 membrana divisoria, que crea un saco pseudomonoamniótico y conlleva a la posibilidad de enredo de cordones. La complicación más común de la amniocentesis es la pérdida de líquido amniótico (1 a 3 %) por falta de sellado de la disrupción iatrogénica de las membranas originada por la introducción de la aguja (36). En casos extremos esta complicación puede conllevar a la pérdida de 1 embarazo de cada procedimientos, siendo superior en los embarazos gemelares (3,57 % en el múltiple Vs 0,60 % en el simple) Anderson y col (38). Se puede presentar infección y corioamnionitis en menos de 1 % de los casos, náuseas y vómitos por respuesta vagal, contracciones uterinas, hemorragia genital, hemorragia intraamniótica, hemorragia transplacentaria 5 %, enfermedad hemolítica perinatal y lesión a órganos maternos. Una complicación infrecuente pero que ha sido reportada es la embolia de líquido amniótico posterior a amniocentesis (15,16). Las complicaciones por injuria fetal pueden presentarse cuando el procedimiento no se realiza bajo guía ecográfica, entre ellas podemos mencionar: deformidades de los miembros (pié equino, luxación de cadera), banda amniótica, hipoplasia pulmonar, atresia intestinal, fístula íleo-cutánea, gangrena de una extremidad fetal, ceguera uniocular, daño nervioso periférico y muerte fetal por hemorragia (38,39,40,41,42). En la actualidad las lesiones fetales son extremadamente infrecuentes debido a que el procedimiento es realizado bajo guía ultrasónica en tiempo real en la mayoría de los centros (43).

19 Cuando el procedimiento se realiza vía transplacentaria la posibilidad de que ocurra separación corioamniótica es remota, pero está aumentado el riesgo de lesión de elementos vasculares, sangrado intraamniótico, hemorragia feto-materna, sensibilización Rh y contaminación de la muestra con células maternas (44,45,46,47,48). El no crecimiento celular con imposibilidad de realizar el diagnóstico citogenético debe ser considerado una complicación, ya que se debe recurrir a una segunda toma de muestra para lograr la obtención del cariotipo. BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES La biopsia de vellosidades coriales constituye otro método de muestreo citológico del producto de la concepción que puede ser usado con fines de diagnóstico genético. La técnica consiste en obtener una muestra de tejido placentario a través de la punción y aspiración vía transabdominal, curetaje, o punción y aspiración vía transvaginal (49). El procedimiento se realiza precozmente, alrededor de la semana 9 a 11 de gestación, bajo guía ultrasonográfica continua (50,51). La biopsia de vellosidades coriales para diagnóstico prenatal en el primer trimestre fue introducido por Mohr en el año de 1968 (52), con el uso de un histeroscopio mediante el cual se obtuvo una muestra de vellosidades por vía transcervical. Un grupo de investigadores chinos en 1975 informaron de su experiencia con aspiración ciega de

20 vellosidades coriales y no fue sino hasta 1980 cuando Kazy y col. incorporan la guía ultrasonográfica en tiempo real para biopsia placentaria, mejorando así la tasa de éxito y disminución de complicaciones posteriores (53). El muestreo con técnicas endoscópicas experimentó limitaciones dadas por el grosor y rigidez del instrumento que dificultaba la toma de la muestra. Ward y col. perfeccionaron un dispositivo maleable y de menor calibre, logrando una mayor tasa de obtención de tejidos; el interés por este método aumentó cuando Simoni y col. en 1983 demostraron que la muestra podía ser utilizada para hacer diagnósticos citogenéticos y bioquímicos con resultados preliminares en 48 horas y resultado final de cultivo en 7 días (54). Posteriormente en 1984 Smidt-Jensen y col. realizaron biopsia de vellosidades coriales por vía transabdominal en el primer trimestre, sugiriendo menor riesgo de infección uterina y mayor aceptación de la paciente (55). Las indicaciones para realizar la biopsia de vellosidades coriales son similares a las de la amniocentesis. El cariotipo fetal es la razón más frecuente para realizar este procedimiento. La Biopsia de Vellosidades Coriales siempre debe estar precedida de un estudio ecográfico que confirme vitalidad fetal, edad gestacional, localización placentaria, posición del útero en la pelvis y su relación con el cervix, las cuales seran útiles para la elección del abordaje, el cual podrá ser por vía transcervical o transabdominal, siempre tomando en cuenta condiciones clínicas que pueden sugerir un método en particular.

21 La técnica transcervical requiere de una cánula de aspiración o una pinza de biopsia (49). Para la técnica transabdominal se requiere de una cánula de aspiración, un sistema de doble aguja o aguja única y pinzas de biopsia (55). El procedimiento se lleva a cabo en forma ambulatoria, con todas las normas de antisepsia pertinentes, ameritando dos operadores, uno encargado de la toma de la muestra y el otro de la guía ecográfica. La técnica transcervical: Se coloca la paciente en posición ginecológica, se realiza antisepsia vaginal y vulvoperineal, se expone el cervix con un espéculo, se pinza el labio anterior del cuello con tenáculo para manipulación uterina (Figura 3). Posteriormente el instrumento para obtención de muestra se dobla en sus 3 a 4 cm distales con el fin de lograr una ligera curvatura. Se introduce a través del orificio cervical y es guiado ecograficamente hasta el interior del tejido placentario, paralelo a la placa coriónica. Se retira el guiador y se coloca una jeringa de 20 ml que contiene 3-5 ml. de medio de cultivo heparinizado. Se aspiran 15 a 20 ml de material con movimientos suaves hacia atrás y adelante luego se retira el catéter. Se pueden realizar dos intentos en la toma de la muestra, de no lograrse se debe diferir el procedimiento. Esta técnica esta contraindicada en casos de infección activa de herpes genital, pólipos o fibromas cervicales, en caso de dificultad de técnica como placenta fúndica y útero en retroversión con placenta posterior en los que la alternativa es la vía transabdominal.

22 La técnica transabdominal: Con la paciente en decúbito supino y previa antisepsia de la región abdominal, bajo guía ultrasonográfica se introduce una aguja espinal 19 o 20 gauge en el corion frondoso. Se retira el estilete, se acopla una jeringa de 20 ml con 5 ml de medio de cultivo celular y se extraen 15 a 20 ml. de material. La técnica de doble aguja, consta de una doble cánula 18 Gauge con estilete y una cánula de aspiración interna 20 o 22 gauge. Al llegar al tejido placentario se retira el estilete y se coloca la inyectadora con medio de cultivo para proceder a la aspiración y toma de la muestra. CORDOCENTESIS La cordocentesis es un procedimiento que puede realizarse con fines diagnósticos y terapéuticos. Al conquistar el espacio intravascular fetal se pueden tomar muestras de sangre con fines diagnósticos o se pueden realizar tratamientos médicos con drogas intravenosas inyectadas directamente en el torrente circulatorio fetal. También se pueden realizar transfusiones de sangre intrauterinas en casos de isoinmunización Rh, en fetos con hemólisis y anemia severa. En principio el acceso al espacio intravascular fetal se comenzó a realizar auxiliado por visión directa fetoscópica obteniendo muestra de sangre fetal directamente de los vasos del plato coriónico (56,57). Luego, Rodeck y col. variaron la técnica y comenzaron a obtener la muestra por punción directa del cordón umbilical bajo visión endoscópica, lo cual disminuyó el porcentaje de contaminación con células maternas

23 (58). Con el mejoramiento de la resolución de los equipos de ultrasonido fue posible realizar la cordocentesis en forma transcutánea bajo guía ultrasónica. Daffos y col. en 1983 comunicaron 66 casos de cordocentesis guiadas por ultrasonido en tiempo real (59) y dos años más tarde 606 casos consecutivos (60). Las indicaciones para realizar cordocentesis son las siguientes: Cariotipo Fetal: el diagnóstico citogenético obtenido de los linfocitos de sangre fetal, puede determinarse en un corto período de tiempo (48 a 72 horas), siendo particularmente útil la determinación del cariotipo en forma rápida en fracaso de amniocentesis y en casos de pseudomosaisismo en la Biopsia de Vellosidades Coriales (61). Infecciones Congénitas: La muestra de sangre fetal es útil en el diagnóstico prenatal de infecciones tales como toxoplsmosis, citomeglovirus, rubéola, varicela zóster y parvovirus, a partir de la semana 22 de gestación, momento en el que el sistema inmunológico comienza a producir un respuesta constante (62); sin embargo, a partir del desarrollo de la detección de ADN viral con la técnica de reacción de cadena de la polimerasa (PCR), en una muestra de líquido amniótico se puede detectar el agente viral y la respuesta inmunológica, dejando la cordocentesis para detección viral en aquellos casos que se asocian a hidropesía fetal (63,64).

24 Enfermedades hematológicas: El diagnóstico prenatal de una gran variedad de coagulopatías hereditarias, trombocitopenia, hemoglobinopatías e inmunodeficiencias pueden ser objeto de estudio a través del muestreo de sangre fetal (65,66,67). Terapia fetal: La cordocentesis para diagnóstico de anemia fetal y para realización de transfusiones intravasculares constituyen la indicación más frecuente de este procedimiento (68). También se ha descrito la cordocentesis para administración de medicamentos y drogas en diversas patologías fetales (69) y para realizar feticidio selectivo mediante la inyección de alcohol, cloruro de potasio o substancias trombogénicas como la goma de fibrina en algunas patologías selectas (70,71). El procedimiento es relativamente sencillo y se realiza bajo condiciones asépticas y previa infiltración de anestesia local en el sitio de punción. Luego se procede acceder el espacio intravascular fetal a nivel del cordón umbilical utilizando una aguja calibre 21 gauge que es introducida transcutáneamente en la cavidad amniótica y guiada por ultrasonido Doppler color. La mejor zona para punzar el cordón fetal es a 1-2 cm. de la inserción placentaria (sitio más frecuente de punción) facilitándose el procedimiento en placentas de implantación anterior (Figura 4). La punción del asa libre de cordón o de su inserción fetal suele ser complicada por no haber punto de apoyo o por los movimientos fetales. En nuestra unidad hemos realizado la punción del asa libre en casos complicados con el auxilio de un estabilizador de cordón especial (Cook Group, Ob/Gyn, Spencer, IN) introducido por segunda punción. Una vez abordado el cordón se aspiran 2-3 ml. de sangre con jeringa previamente heparinizada.

25 Se debe verificar el origen fetal de la sangre obtenida mediante cuantificación del volumen corpuscular medio, test de precipitación alcalina, test de Kleihäuer-Betke o la determinación de gonadotropina coriónica humana. La cordocentesis es un procedimiento relativamente seguro, sin embargo deben minimizarse los riesgos. La infección intraamniótica es una complicación rara con una frecuencia de 1 % aproximadamente, sin embargo se han reportado pérdidas de embarazos por corioamnionitis de hasta 40 % posteriores a cordocentesis (72). Esta complicación parece estar relacionada con la duración del procedimiento, por lo cual se ha sugerido el uso de antibióticos en forma profiláctica cuando excede 20 minutos (73). Pérdida fetal: Se considera que este riesgo es menor del 1 %, sin embargo se reportan tasas de pérdida de 1,4 % antes de las 28 semanas y 2,8 % después de las 28 semanas, estando condicionado por patología fetal asociada, experiencia del operador, edad gestacional y la técnica que se emplee (74,75). Hemorragia en el sitio de punción: se asocia con un riesgo aumentado en la pérdida fetal, ocurre con una frecuencia de 41 a 53 % de los casos y duración promedio de 30 segundos, existen factores que pueden condicionarlo como son: el calibre de la aguja, punción de la arteria (mayor cuantía) y la utilización de guía mecánica que aumenta la posibilidad de desgarro funicular (76).

26 Hematoma del cordón: Generalmente asintomático, puede asociarse a bradicardia prolongada con rápido deterioro fetal. Jauniaux y col. han reportado hematoma en el sitio de punción del cordón posterior a amniocentesis (77). En estudios anatomopatológicos umbilicales, luego de cordocentesis, se han reportado hematomas hasta en el 17 % de los casos; no hubo asociación entre el tamaño del hematoma, sangrado en el sitio de punción y bradicardia fetal transitoria. Bradicardia: Atribuida a reacción vagal por vasoespasmo local, se presenta en el 3 a 12 % de los casos, se cree sea más frecuente cuando la punción se realiza en la arteria umbilical. Esta complicación se asocia a pérdida fetal en el 61.5% de los casos (78). Parto pretérmino: El procedimiento al parecer aumenta la incidencia de parto pretérmino en poblaciones de bajo riesgo (79). Hemorragia feto materna: Se han descrito casos de paso de sangre fetal al torrente circulatorio materno posterior al traumatismo de la cordocentesis (80). Generalmente se presenta más frecuentemente en casos de placentas anteriores que en placentas posteriores. Se ha asociado al número de punciones y procedimientos con duración prolongada.

27 PUNCIÓN DE VENA INTRAHEPÁTICA El abordaje de la vena intrahepática para obtención de sangre fetal, constituye la segunda opción cuando falla la cordocentesis o si hay dificultad de acceso al cordón umbilical por la posición fetal o placentaria. Consiste en la introducción de una aguja 21gauge, bajo guía ecográfica continua en el abdomen fetal por su cara anterior, corte transversal, en línea media o subcostal en el hipocondrio derecho, orientado hacia la porción intrahepática de la vena umbilical. Una vez cateterizado el vaso se aspira 1 2 ml. de sangre con la jeringa previamente heparinizada, no siendo necesaria la confirmación del origen fetal de la muestra debido a que la aguja está ubicada dentro del feto y no existe posibilidad de contaminación con sangre materna. A pesar de reportes sobre una tasa superior de pérdidas fetales en comparación con la cordocentesis, se han descrito ventajas como la disminución de riesgo de taponamiento del cordón umbilical por hematomas, no hay posibilidad de contaminación con sangre materna, reduce el riesgo de pérdida de sangre y de hemorragia feto-materna (81). El daño hepático suele ser mínimo, aunque hay reporte de un caso de necrosis hepática (82).

28 CARDIOCENTESIS La cardiocentesis constituye un procedimiento alternativo y está restringido para aquellos casos en que las técnicas anteriores de muestreo de sangre fetal han sido infructuosas y existe una elevada sospecha de afectación y se desea un cariotipo rápido (82). Bajo guía ecográfica continua se dirige una aguja espinal con guiador calibre 21 o 22 Gauge en dirección al tórax anterior y se introduce en el ventrículo fetal de más fácil acceso ya que la punción auricular puede ser letal, posteriormente se aspira la sangre fetal (Figura 5). Este procedimiento está asociado a un elevado número de pérdidas fetales con una tasa de mortalidad 6,5%, no reportando aumento de la morbilidad en los recién nacidos vivos (82). La tasa de complicaciones está relacionada con el estado del feto al momento de la toma de la muestra, número de intentos y el antecedente de cordocentesis fallida. La cardiocentesis para inyección de alcohol o cloruro de potasio es el método más sencillo y usado para realizar feticidio selectivo en casos de embarazos gemelares bicoriales con feto discordante. Se debe tener en cuenta que este procedimiento no debe realizarse en embarazos monocoriales por el riesgo de afectación del gemelo sano si ocurre el paso de la sustancia letal a través de las anastomosis intergemelares.

29 CELOCENTESIS Este procedimiento consiste en la obtención de fluido del espacio exocelómico entre las semanas 6 y 10 de gestación con el fin de obtener cariotipo temprano. La técnica consiste en introducir una aguja espinal 22 gauge en el interior de la cavidad exocelómica bajo guía ultrasonográfica respetando la indemnidad de la membrana amniótica que aún no se ha fusionado con el corion. El procedimiento es fácilmente realizable y por la alta celularidad del fluido con 2 a 3 ml. es suficiente para el estudio citogenético. Lamentablemente las tasas reportadas de pérdida del embarazo han alcanzado hasta 25%, lo cual hace este procedimiento no apto para diagnóstico prenatal (83). AMNIOINFUSION Y AMNIODRENAJE La amnioinfusión consiste en la instilación de fluidos dentro de la cavidad amniótica. Este procedimiento se puede realizar con fines diagnósticos y/o terapéuticos. En casos de disminución del volumen de líquido amniótico la visión ultrasonográfica se dificulta, por ello la amnioinfusión es útil en embarazos que cursan con oligo o anhidramnios para mejorar la visualización ecográfica de la anatomía del feto y elevar la sensibilidad diagnóstica de trastornos o malformaciónes fetales (84). Asimismo, en

30 embarazos que van a ser contemporizados y cursan con oligo o anhidramnios, el procedimiento puede ser requerido para evitar la secuencia de Potter (84). Generalmente se utiliza solución fisiológica isotónica 0,9% a 37 grados centígrados para infundir la cavidad a través de una aguja 19 gauge introducida bajo guía ultrasónica continua hasta el espacio intraamniótico de más fácil acceso, previa antisepsia del abdomen materno e infiltración de anestesia local. La cantidad de líquido infundida generalmente no excede 500 ml. y la variación de presión que se origina es en promedio 4,7 mm Hg (86). La amnioinfusión también es de utilidad para diagnosticar rotura de membranas en casos de anhidramnios al evidenciar pérdida de líquido por vía vaginal posterior a la instilación. Algunos autores han señalado que la amnioinfusión prolonga el período de latencia y disminuye el riesgo de hipoplasia pulmonar en la expectancia de embarazos con ruptura prematura de membranas a ser contemporizados (87,88). Igualmente ha demostrado ser útil en el manejo de embarazos con gastrosquisis al evitar las lesiones de las estructuras evisceradas (89,90). También disminuye las desaceleraciones y el síndrome de aspiración meconial durante el trabajo de parto de fetos comprometidos (91,92). Es factible infundir en la cavidad amniótica diversas sustancias con fines terapéuticos. Recientemente se ha comunicado el uso de derivados sanguíneos (plaquetas

31 y crioprecipitado) para sellar soluciones de continuidad en casos de rotura prematura de membranas iatrogénica (94) (Figuras 6 y 7). El amniodrenaje consiste en la extracción del exceso de líquido de la cavidad amniótica en gestaciones complicadas con polihidramnios. Puede ser requerido para prolongar la duración del embarazo al evitar la ruptura prematura de membranas y el desarrollo de parto pretérmino que origina la sobredistensión uterina en gestaciones con polihidramnios. Su utilidad es en principio meramente paliativa, ya que no corrige la causa originaria del polihidramnios. Aunque puede realizarse en embarazos simples, su principal indicación es en casos de síndrome de transfusión intergemelar, donde el saco del gemelo receptor presenta acumulación excesiva de líquido amniótico (94). La descripción de la técnica y otras consideraciones del amniodrenaje se explican en detalle en la sección de tratamiento del síndrome de transfusión intergemelar. TRANSFUSIONES INTRAUTERINAS La eritroblastosis fetal es una entidad clínica que se deriva del paso de sangre fetal al torrente circulatorio materno cuando existe incompatibilidad antigénica. El antígeno usualmente implicado es el D (Rh), aunque se han reportado casos de isoinmunización con antígenos C, c, E y e del sistema Rh, Fy del sistema Duffy y K1 del sistema Kell (95). Usualmente la enfermedad se desarrolla cuando la sangre fetal que presenta antígeno D (Rh +) pasa a la sangre materna que no los presenta (Rh -). Entonces el sistema

32 inmunológico materno sintetizará inmunoglobulina M anti-rh como respuesta inicial y posteriormente inmunoglobulina G. Este fenómeno de respuesta materna a la presencia de antígenos ajenos en su sangre se conoce con el nombre de isoinmunización y la presencia y cantidad de anticuerpos en sangre materna se detectan con la prueba de Cooms indirecto. Usualmente el embarazo que genera la isoinmunización no es afectado ya que la inmunoglobulina M de respuesta primaria presenta peso molecular y no atraviesa la barrera placentaria; sin embargo, posteriormente la sangre materna presentará inmunoglobulinas G circulantes de respuesta secundaria, con peso molecular y podrán atravesar fácilmente la barrera placentaria y pasar a la circulación fetal en embarazos subsiguientes. El paso de estas inmunoglobulinas G anti-rh al torrente circulatorio de un feto Rh + originará hemólisis, anemia severa, hepato-esplenomegalia, hipoalbuminemia, fallo cardiaco, hidropesía y muerte fetal. El tratamiento ideal en estos casos es preventivo al realizar el tipiaje materno en forma rutinaria a toda paciente embarazada. Así se detectarán las gestantes Rh y a éstas se le realizará la prueba de Cooms indirecto para identificar las pacientes sensibilizadas y las no sensibilizadas. Se administrará inmunoglobulina anti-d a las pacientes no sensibilizadas para prevenir la isoinmunización en caso de presentarse una hemorragia feto-materna transplacentaria durante el embarazo o parto. La dosis usual de inmunoglobulina anti-d es de 300 microgramos y está en capacidad de neutralizar el paso de 15 ml. de sangre fetal al torrente materno. La administración de inmunoglobulina anti-d ha demostrado disminución de la tasa de sensibilización de hasta 10 veces si es administrada a las 28 semanas de gestación y en el momento de la resolución obstétrica (96). También se administrará la vacuna en casos de abortos o embarazos ectópicos. Asimismo se

33 administrará la inmunoglobulina anti-d cada vez que se realice algún procedimiento invasivo fetal para evitar la isoinmunización por posible hemorragia feto-materna inducida por el procedimiento. En pacientes Rh que se detecte isoinmunización por la prueba de Cooms indirecto con diluciones iguales o mayores a 1:32 no se administrará inmunoglobulina anti-d por no proporcionar ésta efecto protector o disminución del grado de sensibilización. En estos casos lo importante es la determinación del grado de afectación fetal por anemia hemolítica y la instauración precoz de tratamiento en caso de ser requerido. A tal efecto son útiles el ultrasonido, Doppler, amniocentesis y muestra de sangre fetal. Al detectar una gestante isoinmunizada se procederá a realizar el tipiaje paterno. Si el resultado de la prueba es la detección de padre Rh y se asegura la paternidad del producto, no existe posibilidad de afectación fetal, ya que el feto en 100 % de los casos será Rh por herencia mendeliana de gen recesivo. En caso contrario, si el padre es Rh +, el feto tendrá 50 o 100 % de probabilidad de ser Rh + (dependiendo si es heterocigoto u homocigoto respectivamente) con riesgo de afectación. Si el padre es Rh + se considerará la posibilidad de realizar amniocentesis con finalidad de identificar el tipiaje fetal. Se puede obtener el genotipo Rh (D) fetal por estudio molecular de líquido amniótico al realizar la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en etapas precoces del embarazo; adicionalmente se puede realizar la espectrofotometría (densidad óptica 450 nm.) para determinar el nivel de bilirrubina en líquido amniótico y determinar

34 el grado de compromiso fetal según las curvas de Liley o Queenan y col (97,98,99). El procedimiento suele hacerse en forma seriada durante el desarrollo del embarazo mientras los resultados se encuentren en zonas de riesgo bajo o intermedio. Si el resultado ubica al feto en zona de riesgo alto se recomienda la transfusión intrauterina. La cordocentesis también permite la obtención del tipiaje fetal en forma precoz y adicionalmente permite la detección de anemia al conocer el valor real de hemoglobina y hematocrito fetal (60). El ultrasonido es de utilidad para detectar trastornos del crecimiento fetal, signos de insuficiencia cardiaca e hidropesía fetal que se asocian a mal pronóstico perinatal. Recientemente, Mari G y col. han demostrado la utilidad de la velocimetría Doppler del pico sistólico del flujo sanguíneo en arteria cerebral media como método no invasivo de detección de anemia fetal al presentar velocidades elevadas, (27,100) con mejor sensibilidad y especificidad que la densidad óptica 450 nm. También, la insonación de los grandes vasos cardiacos y la arteria esplénica (101) han sido utilizados para la detección de anemia fetal. En casos de fetos con hemólisis y anemia severa se procederá a realizar tratamiento con transfusiones intrauterinas seriadas. Se han descrito diferentes técnicas para transfundir al feto. En 1963 Liley describe la técnica de transfusión intraperitoneal (TIP), en la cual una aguja era introducida en el abdomen fetal bajo guía radiográfica (en la actualidad se realiza bajo guía ecográfica continua) para transfundir eritrocitos en forma transcutánea y colocarlos dentro de la cavidad peritoneal para que sean transportados por el sistema linfático al torrente sanguíneo fetal. El volumen estándar de