UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA

Transcripción

1 UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA Conocimientos en mujeres gestantes sobre prevención de la anemia y sus consecuencias en el embarazo. Puesto de Salud El Tizate, San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango, Guatemala. Septiembre TESIS DE GRADO SAIDA GEORGINA SPALDING GARCÍA CARNET GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE CAMPUS CENTRAL

2 UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA Conocimientos en mujeres gestantes sobre prevención de la anemia y sus consecuencias en el embarazo. Puesto de Salud El Tizate, San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango, Guatemala. Septiembre TESIS DE GRADO TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD POR SAIDA GEORGINA SPALDING GARCÍA PREVIO A CONFERÍRSELE EL TÍTULO DE MÉDICA Y CIRUJANA EN EL GRADO ACADMÉMICO DE LICENCIADA GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE CAMPUS CENTRAL

3 AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR RECTOR: LÓPEZ VICERRECTORA ACADÉMICA: VICERRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y PROYECCIÓN VICERRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA: VICERRECTOR ADMINISTRATIVO: SECRETARIA GENERAL: DE P. ROLANDO ENRIQUE ALVARADO S.J. DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S.J. P. EDUARDO VALDÉS BARRÍA, S.J. LIC. ARIEL RIVERA IRÍAS LIC. FABIOLA PADILLA BELTRANENA LORENZANA. AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DECANO: VICEDECANO: SECRETARIA: DIRECTOR DE CARRERA: DR. CLAUDIO AMADO RAMÍREZ RODRIGUEZ MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO MGTR. SILVIA MARÍA CRUZ PÉREZ DE MARÍN MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS NOMBRE DEL ASESOR DEL TRABAJO DE GRADUACIÓN LIC.BLANCA MAGDANY QUIROA ROBLEDO ERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN MGTR. JESSICA JUDITH CASTAÑEDA REYES LIC. PAULA PATRICIA RUIZ VELASQUEZ LIC. ROCAEL ENRIQUEZ CENTES

4

5

6 AGRADECIMIENTOS A Dios por permitirme llegar a cumplir uno de mis más grandes sueños, por cuidarme y amarme de la forma en que sólo El sabe hacer. A mi madre, la Virgen de la Merced, quien ha sido mi mejor amiga, mi fortaleza, mi consuelo y motivación para seguir adelante. Por enseñarme a ver en cada uno de mis pacientes el rostro de Dios, para así poder brindarles un servicio más humano. A mis padres, que con su apoyo, cariño y consejos me han guiado en el transcurso de mi vida y han hecho de mí una mujer de bien. Gracias por siempre estar ahí en todo momento, ayudarme a cumplir mis metas, motivarme a siempre seguir adelante y nunca dejar de luchar por mis sueños. A mi hermano, quien ha sido mi mejor amigo, quien siempre ha estado a mi lado en todo momento. Gracias por cuidarme, apoyarme y ayudarme siempre. Eres mi ejemplo de persistencia, fortaleza y fe en Dios. A mi abuelo, quien me enseñó que amar lo que uno hace, es una de las claves del éxito. Gracias por motivarme a soñar en grande, que Dios lo tenga en su gloria. A todos mis amigos y amigas, que siempre han estado conmigo en las buenas y en las malas, por sus consejos, por siempre darme ánimo para seguir adelante y nunca darme por vencida ante ninguna circunstancia. Al Ing. Miguel Aguilar, por apoyarme durante la elaboración de esta investigación, por compartir sus conocimientos, su tiempo y paciencia. A la Dra. Jessica Castañeda, por el acompañamiento y el apoyo brindado durante mis últimos años de mi carrera y mi tesis. A la Dra. Blanca Magdany Quiroa, por su asesoría y guía durante todo el proceso de esta investigación. A la Universidad Rafael Landívar, por permitirme formarme con valores cristianos y así convertirme en una buena médica. Por aceptarme como estudiante y ser mi Alma Mater.

7 RESUMEN Antecedentes: La anemia es uno de los problemas de deficiencia nutricional más frecuente que afecta a embarazadas. Casi la mitad de todas las embarazadas del mundo, (52%) son de países en desarrollo. Objetivo: Determinar el conocimiento de las gestantes que consultan al puesto de salud El Tizate, San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango, Guatemala, sobre prevención y consecuencias de anemia en el embarazo. Diseño: Descriptivo transversal. Materiales y métodos: Se realizó un cuestionario donde se evaluó el nivel de conocimiento sobre consecuencias y prevención de anemia en el embarazo. Y se realizó toma de muestras de sangre para medir niveles de hemoglobina, hematocrito y volumen corpuscular medio. Resultados: 14.63% de las gestantes presentaron un conocimiento adecuado de las consecuencias de anemia en el embarazo. 34% presentó un conocimiento adecuado sobre la prevención. 9% fueron detectadas con anemia leve. 66% refirieron tomar suplementación. Limitaciones: Debido al presupuesto no se realizaron todos los índices de glóbulos rojos. Conclusiones: 34% poseen un conocimiento adecuado sobre las formas de prevención de la anemia en la gestación % poseen conocimientos inadecuados sobre consecuencias de anemia. 9% tienen anemia leve. 66% refirieron utilizar suplementación en el embarazo actual y se muestran positivas ante el uso de los mismos. Palabras clave: gestantes, conocimientos de anemia, Puesto de Salud.

8 ÍNDICE 1. Introducción Marco Teórico 2.1 Anemia en el embarazo, aspectos generales Fisiopatología de anemia en el embarazo Cambios hemáticos durante el embarazo Tipos de anemia en el embarazo Anemia Grávida Anemia por deficiencia de hierro (ferropénica) Anemia por deficiencia de vitamina B Anemia por pérdida de sangre Anemia por deficiencia de folato Consecuencias y complicaciones de anemia en el embarazo Prevención y tratamiento Evaluación química de la anemia Hemoglobina Hematocrito Frotis Índices cospusculares Volumen corpuscular medio (VCM) Hemoglobina corpuscular media (HCM) Concentración media de hemoglobina corpuscular(chcm) Ferritina Objetivos Materiales y Métodos Diseño Unidad de análisis Población Muestra Criterios de inclusión y exclusión

9 4.5.1 Criterios de inclusión Criterios de exclusión Definición y operacionalización de variables Procedimiento Instrumentos Alcances y límites Alcances Límites Aspectos éticos Resultados Discusión de resultados Conclusiones Recomendaciones Referencias bibliográficas Anexos Consentimiento Informado Cuestionario

10 ITRODUCCIÓN Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional más prevalente a escala mundial y la principal causa de anemia. Según la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), en países en vías de desarrollo los grupos más afectados son los niños, debido a los mayores requerimientos para el crecimiento; en segundo lugar las mujeres en edad fértil, por la pérdida de hierro que se da durante el período menstrual y los requerimientos durante el embarazo. Este aumento de las necesidades no es cubierto por la ingesta habitual, la cual contiene cantidades insuficientes de hierro presentando una baja biodisponibilidad de este nutriente. Las mujeres embarazadas de por sí son una población muy susceptible y al tener anemia, aumentan aun más el riesgo de morbimortalidad tanto materna como fetal. La necesidad de prevenir la anemia es tal, que ha llevado al sector público a la realización de varios programas; como la suplementación con sulfato ferroso que lleva a cabo el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala (MSPAS) a mujeres en edad fértil y embarazadas. En la presente investigación se midieron los conocimientos sobre prevención y consecuencias de la anemia en el embarazo, mediante un cuestionario. Se realizaron exámenes hematológicos de laboratorio: niveles de hemoglobina, hematocrito y volumen corpuscular medio, para poder identificar anemia en estas pacientes. Esta investigación se realizó en la comunidad EL Tizate, que es un área rural con predominio de raza indígena, ubicada en el municipio de San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango, Guatemala. Donde aproximadamente 58% de la población está catalogada como pobreza y pobreza extrema. 1

11 2. MARCO TEÓRICO La comunidad El Tizate está ubicada en el municipio de San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango, Guatemala. Se encuentra localizada a 214 km. de la ciudad capital y a 14 Km. de la cabecera departamental, con la que se comunica por medio de la ruta interamericana. Tiene una latitud de 14 grados, 52 minutos y 26 segundos y una longitud de 91 grados, 41 minutos y 18 segundos. Cuenta con una extensión territorial de 44 kilómetros cuadrados. La altura de la cabecera del municipio de San Juan Ostuncalco es de 2,501 metros sobre el nivel del mar. Con una población de 3090, de las cuales 1832 son de sexo femenino. Esta comunidad está catalogada como área rural, existe 32% de pobreza y 18% de pobreza extrema. La comunidad el Tizate, es un lugar en dónde el acceso al puesto de salud le es difícil para algunas de las aldeas, como en muchas otras áreas rurales de nuestro país. (22, 23) 2.1 ANEMIA EN EL EMBARAZO, ASPECTOS GENERALES La Organización Mundial de la Salud (OMS), define anemia en el embarazo a toda mujer embarazada con valores en sangre de hemoglobina menor a 11 gr/dl y un valor de hematocrito menor a 33%. (1) Según la OMS, la anemia afecta a casi la mitad de todas las embarazadas del mundo: 52 % de las embarazadas en países de desarrollo y aproximadamente 23% en países desarrollados (1). La anemia es uno de los problemas de deficiencia nutricional más frecuentes que afecta a embarazadas. La alta prevalencia de deficiencia de hierro y otros micronutrientes en embarazadas de países en desarrollo es motivo de preocupación. Y continúa siendo causa de un número considerable de morbimortalidad perinatal. (4) La mortalidad materna constituye en la actualidad uno de los principales problemas de salud que el país afronta. En el 2000 el informe de Línea Basal de Mortalidad Materna reportó una razón de 153 muertes por 100,000 nacidos vivos. La mortalidad y morbilidad materna son problemas multicausales asociados a distintas situaciones, entre ellas alimentarias y nutricionales, determinadas por el incremento de calorías y 2

12 nutrientes en la madre para poder conservar sus propios procesos fisiológicos y los del feto. (12,13) La Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI) del 2008/09 reportó a nivel nacional, una prevalencia del 29.1 % de mujeres embarazadas de 15 a 49 años con anemia la cual aumentó 8 puntos de porcentaje desde el 2002 (22.1%). Esto acompañado de un estado nutricional crónico inadecuado que se refleja con un 31.2% de las mujeres que tienen una estatura menor a 145 cm, siendo el punto crítico. (6) La anemia es una enfermedad común y prevenible, según refiere grupo de trabajo de Anemia de Latinoamérica (AWGLA, por sus siglas en inglés Anemia Working Group Latin America) y Asociación Latinoamericana de Farmacología (ALF). (7) La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro es significativamente mayor en los países en desarrollo que en los industrializados (36% en aproximadamente 1400 millones de personas de una población estimada de 3800 millones en los países en desarrollo, versus un 8% por debajo de 100 millones de personas en una población estimada de 1200 millones en países desarrollados). África y el sur de Asia tienen las tasas de prevalencia regional global más altas. La prevalencia estimada de anemia en todos los grupos es más del 40% en ambas regiones y tan alta como el 65% en mujeres embarazadas en el sur de Asia. En Latinoamérica, la prevalencia de anemia varía en el rango de 13% en hombres adultos a 30% en mujeres embarazadas. Niños jóvenes y las mujeres embarazadas son los más afectados con una prevalencia global estimada del 43% y 51%, respectivamente. (7) En la publicación sobre la evaluación del estado nutricional de mujeres gestantes que participaron de un programa de alimentación y nutrición, Restrepo, hace mención que en Guatemala han habido alrededor de 2,431 muertes maternas en los últimos nueve años, secundarias a complicaciones en el embarazo, parto y puerperio, muchas de ellas prevenibles. Por lo cual se ha creado una vigilancia más estrecha, ya que se considera a la mujer embarazada como una persona en riesgo, siendo la disminución 3

13 de la mortalidad materna uno de los objetivos trazados del milenio que Guatemala se ha comprometido alcanzar.(13) Ante esta situación el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala (MSPAS), crea un protocolo nacional de Vigilancia de mujer embarazada y en edad fértil, para poder tener una mejor calidad de servicio, prevenir mortalidad y morbilidad tanto en la madre como a los infantes. Dentro de este protocolo se clasifica anemia durante en el embarazo como uno de los factores de riesgo que deben de tener un control más estrecho. (9) En un grupo focal realizado con algunas comadronas de la comunidad El Tizate, en diciembre del 2012, coincidían en definir anemia como debilidad en la sangre. Por lo cual se hace referencia a éstos términos en el estudio. 2.2 FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO Como es evidente, la anemia produce una serie de efectos sobre el organismo, causados por hipoxia, cuando en él no tiene suficiente hemoglobina, esto dificulta la distribución de oxígeno. Según Stoltzfus y Dreyfuss con apoyo del Grupo Consultativo Internacional de Anemia Nutricional (INACG) por sus siglas en inglés (International Nutricional Anemia Consultative Group), refieren que las necesidades del hierro dependen de la edad y el sexo. También hay períodos muy importantes en los que tales necesidades aumentan, dentro de las principales se menciona: el embarazo, la lactancia y menstruación (17) 4

14 2.2.1 CAMBIOS HEMÁTICOS DURANTE EL EMBARAZO Durante el embarazo, muchas veces las necesidades nutricionales no son cubiertas por la ingesta habitual y no contiene cantidades suficientes de hierro, presentando así una baja biodisponibilidad de este nutriente. (10) La prevalencia de anemia en el embarazo puede variar según las condiciones socioeconómicas, estilos de vida y hábitos alimenticios entre las diferentes culturas. Las causas más comunes de anemia son la nutrición deficiente, deficiencia de hierro y otros micronutrientes, menstruaciones prolongadas y abundantes, ovarios poliquísticos, entre otros. (2) Durante el embarazo es necesario un aumento de los requerimientos nutricionales en la mujer, por el incremento importante en las actividades anabólicas necesarias para mantener funcionando los procesos fisiológicos de la madre y del feto. La nutrición materna se convierte en un determinante directo del estado nutricional de los niños. (11) En una publicación sobre el Impacto de la Anemia en la resultante Perinatal, Chedraui, menciona que desde el punto de vista fisiológico, mientras el volumen plasmático y la masa eritrocitaria aumentan en 150% y 125%, respectivamente, existe una disminución inicial de la eritropoyetina y la ferritina entre las semanas 12 a 25 de la gestación. El incremento del volumen plasmático es proporcional al tamaño fetal, por ello se produce una hemodilución fisiológica, que ocasiona descenso del hematocrito (de 4 a 5%), durante los dos primeros trimestres de la gestación. (15) En el segundo trimestre de gestación, se produce un aumento del volumen plasmático hasta del 50% y un aumento de la masa de glóbulos rojos de 20 a 25 %, esta última en menor proporción que el aumento del volumen plasmático, y da como resultado, una dilución de la hemoglobina. Esto lleva a una disminución del 3 al 5 % del hematocrito, denominado anemia fisiológica del embarazo. Durante el último trimestre, el aumento en el volumen plasmático llega a ser estable, pero los glóbulos 5

15 rojos continúan aumentando y aumenta ligeramente el hematocrito. Chedraui y Chagua en un sus estudios, mencionan que gestantes seguidas longitudinalmente se puede observar una típica curva en U, en la que se observa la caída franca de la Hemoglobina en la semana 8, alcanza su mínimo nivel en la semana 20 y luego se empieza a recuperar en la semana 32.(15,16) AWGLA, por sus siglas en inglés (Anemia Working Group Latinoamérica) y La Asociación Latinoamericana de farmacología (ALF), refieren que en el adulto normal se produce una pérdida de 12 mgr de hierro (Fe), la cual debe ser reemplazada en la dieta. Durante el embarazo, los requerimientos de hierro aumentan pasando de 1.5 a 2 mgr/día a en las primeras semanas a 6-7 mgr/día en el último trimestre. 50% del hierro se usa aumentando el volumen sanguíneo, el resto en el desarrollo, crecimiento fetal y placentario. (7) La necesidad global de hierro en el embarazo es cerca de 1000mgr. En lo que hace referencia al intercambio de hierro de la madre y el feto, este hierro es transportado en forma activa al feto a través de la placenta contra un gradiente de concentración que existe durante la gestación, lo que permite al feto recibir un aporte adecuado aun en los casos en que la madre presente una deficiencia de hierro. (7) Las necesidades fisiológicas específicas varían en función de la edad, el sexo, la altitud sobre el nivel del mar en la que vive la persona, el tabaquismo y las diferentes 6

16 etapas del embarazo. Se cree que, en conjunto, la carencia de hierro es la causa más común de anemia, pero pueden causarla otras carencias nutricionales (entre ellas, las de folato, vitamina B12 y vitamina A), la inflamación aguda y crónica, parasitosis y enfermedades hereditarias o adquiridas que afectan a la síntesis de hemoglobina y la producción o la supervivencia de los eritrocitos. (17) La concentración de hemoglobina por sí sola no puede utilizarse para diagnosticar la carencia de hierro (también llamada ferropenia). Sin embargo, debe medirse, aunque no todas las anemias estén causadas por ferropenia. La prevalencia de la anemia es un indicador sanitario importante, cuando se utiliza con otras determinaciones de la situación nutricional con respecto al hierro, la concentración de hemoglobina puede proporcionar información sobre la intensidad de la ferropenia. (17) Después del parto, la concentración de hemoglobina típicamente fluctúa y luego aumenta hasta los valores que se observan en ausencia de embarazo, por lo general los excede. La tasa y magnitud del incremento en etapas tempranas del puerperio dependen de la cantidad de hemoglobina añadida durante el embarazo, así como de la magnitud de pérdida de sangre en el momento del parto, modificada por una reducción normal del volumen plasmático ulterior al parto. (20) 2.3 TIPOS DE ANEMIA EN EL EMBARAZO En su documento sobre el Plan de prevención para la disminución de prevalencia de anemia diagnosticada por hemoglobina en mujeres embarazadas que acuden al servicio de laboratorio clínico del Hospital básico San Gabriel del Canton Montufar en Ecuador, Chaguan y Alonzo, refiere que existen diferentes formas de clasificar la patología de la anemia, según las bibliografías de varios autores, sin embargo considerando lo más importante para el estudio en mujeres embarazadas, se consideran los siguientes tipos de anemia.(16) 7

17 2.3.1 ANEMIA GRÁVIDA Consiste en una disminución de glóbulos rojos para transportar oxígeno o hierro, muy común en embarazadas. Este desorden se conoce también el aumento del volumen sanguíneo de la mujer en un 50%. Este desorden cosiste en una disminución de la masa de hemoglobina, considerándose un nivel normal de hemoglobina hasta los 11 gramos, en el primer trimestre y tercer trimestre del embarazo, y hasta 10.5 gramos en el segundo trimestre. Valores más bajos que estos se consideran como anemia. La anemia se detecta a través de análisis de sangre y resulta fundamental detectarla a tiempo, puesto que en casos graves puede desencadenar problemas de desarrollo en el feto o nacimiento prematuro, ya que el feto depende del suministro de sangre por parte de la madre. (16) ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO (FERROPÉNICA) Las pruebas morfológicas clásicas de anemia por deficiencia de hierro, hipocromía y microcitosis de eritrocitos son menos notorias en la embarazada en comparación con las que se observan en quien no está embarazada (20). La anemia moderada por deficiencia de hierro casi nunca se compaña de cambios morfológicos obvios de los eritrocitos. Sin embargo las concentraciones séricas de ferritina son más bajas que lo normal. La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo se da principalmente por la expansión del volumen plasmático sin incremento normal de la masa de hemoglobina materna. La valoración inicial de una embarazada debe incluir niveles de hemoglobina, hematocrito e índices eritrocíticos. Cuando las embarazadas con anemia moderada por deficiencia de hierro reciben tratamiento adecuado con hierro, se detecta una respuesta hematológica mediante un recuento alto de reticulocitos. La tasa de aumento de la concentración de hemoglobina o hematocrito es más baja de manera característica que en mujeres no embarazadas, debido al incremento y volúmenes de sangre mayores durante la gestación. (20) 8

18 El hierro es un componente de muchas enzimas que intervienen en reacciones químicas de todo el organismo. El cuerpo necesita hierro para fabricar hemoglobina. Si no hay suficiente hierro disponible, la producción de hemoglobina es limitada lo cual afecta la producción de las células rojas de la sangre. Una disminución de la cantidad normal de hemoglobina y células rojas en el torrente sanguíneo se conoce como anemia. Debido a que las células rojas de la sangre son necesarias para llevar oxígeno a través del cuerpo, la anemia hace que las células y los tejidos reciban menos oxígeno afectando su funcionamiento. (16) En todo el proceso del embarazo, el feto tiene necesidades de los glóbulos rojos de la madre para su crecimiento y desarrollo, en especial durante los últimos tres meses del embarazo. Si una mujer tiene una excesiva cantidad de glóbulos rojos en la médula ósea antes de quedar embarazada, puede utilizar esta reserva durante el embarazo para los requerimientos del feto. Las mujeres que no tienen la cantidad adecuada de hierro almacenado pueden desarrollar anemia por deficiencia de hierro. Este tipo de anemia es el más común durante el embarazo, por lo cual es importante tener una nutrición adecuada antes de embarazarse, para poder acumular estas reservas y así prevenir la anemia por deficiencia de hierro. El diagnóstico de déficit de hierro se puede basar en síntomas y resultados de análisis de sangre que indican anemia y concentraciones bajas de hierro y ferritina, que es la proteína de almacenamiento. (16) ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 La falta del complemento vitamínico B12 puede aumentar hasta un 50% las posibilidades de que los niños en gestación puedan sufrir de enfermedades relacionadas con el tubo neural, como la espina bífida. Durante el embarazo, las concentraciones de vitamina B12 son menores que fuera de la gestación, por la menor concentración de poteínas fijadoras, que incluyen la haptocorrina (transcobalaminas I y III) y la transcobalamina II. (20). El consumo de complementos vitamínicos es muy importante a lo largo de la vida. Para las mujeres, una de esas etapas es la de la gestación, ya que no sólo favorecen 9

19 a que tengan una mejor condición de salud, si no que ayuda al futuro bebé a formarse mejor y a evitar ciertas enfermedades serias. Uno de los complementos en la dieta más importantes es de vitamina B12. Las mujeres embarazadas que no consumen carne y alimentos producidos a partir de animales, o que consumen muy poco de estos productos alimenticios, son las que se encuentran con la mayor probabilidad de contar con un índice demasiado bajo de vitamina B12. (16) En caso de las mujeres que han tenido gastrectomía total requieren 1000µg de vitamina B12 por vía intramuscular a intervalos mensuales. Las que tienen gastrectomía parcial casi nunca requieren ese tratamiento, pero es necesario medir las concentraciones de ésta vitamina durante el embarazo. (20) ANEMIA POR PÉRDIDA DE SANGRE Con mayor frecuencia la hemorragia obstétrica ocurre durante el parto o el puerperio y también puede ser una causa de anemia. En etapas tempranas del embarazo, éste tipo de anemia es frecuente si no se cuenta con reservas de hierro, en casos de abortos, embarazo ectópico, mola hiatidiforme, desprendimiento prematuro de placenta o placenta previa. Puede estar presentes después de varios procedimientos obstétricos como cesáreas y legrados. La pérdida de sangre promedio en un parto vaginal es de aproximadamente 500ml y, en un parto por cesárea de 1000 ml. Las reservas adecuadas de hierro pueden ayudar a una mujer a reponer la cantidad de glóbulos rojos perdidos. La hemorragia copiosa requiere medidas terapéuticas inmediatas. Si una mujer presenta niveles de hemoglobina >7mg/dl tiene estabilidad hemodinámica, es capaz de ambular sin síntomas adversos, y no manifiesta septicemia. (16,20) 10

20 2.3.5 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATO El folato o también llamado ácido fólico, es una vitamina B que trabaja con el hierro en la formación de glóbulos rojos. La deficiencia de folato durante el embarazo generalmente está asociada a la deficiencia de hierro dado que tanto el ácido fólico como el hierro se encuentran en el mismo tipo de alimentos. Por lo general, se encuentra en mujeres que no consumen verduras frondosas de color verde frescas, legumbres, ni proteína de origen animal. Conforme empeoran la deficiencia de folato y la anemia, la anorexia suele tornarse intensa, lo cual agrava más la deficiencia en cuanto a la dieta. En algunas circunstancias, la ingestión excesiva de etanol es la fuente de déficit de folato o contribuye al mismo. (20) Los cambios morfológicos tempranos suelen incluir neutrófilos hipersegmentados y eritrocitos de reciente formación que son macrocíticos. Con la deficiencia preexistente de hierro. Los eritrocitos macrocíticos no se pueden detectar mediante medición del volumen corpuscular medio. Sin embargo, el análisis cuidadoso de un frotis de sangre periférica puede mostrar algunos. Conforme a la anemia se hace más intensa, aparecen eritrocitos nucleados periféricos y la valoración de la médula ósea revela eritropoyesis megalobástica. Después la anemia puede tornarse grave y es posible que aparezca trombocitopenia, leucopenia o ambas. (20) Se ha comprobado que el ácido fólico ayuda a reducir el riesgo de dar a luz a un bebé con defectos congénitos cerebrales y de medula espinal si se ingiere antes de la concepción y durante los primeros meses de concepción principalmente. El ácido fólico y la vitamina B12 actúan independientemente en la formación de glóbulos rojos normales y en el componente de ADN. La carencia de alguna de estas vitaminas provoca una anemia grave como la anemia perniciosa; en la que hay un escaso número de glóbulos rojos que son de gran tamaño. Los síntomas incluyen palidez, debilidad, reducción de la secreción de ácido en el estómago y lesiones nerviosas como neuropatías. (20) Existen diferentes tipos de anemia y el tratamiento óptimo de la anemia debería de ser individualizado para cada gestante de acuerdo al área geográfica donde reside (altitud), actividad laboral, hábitos y costumbres para lo cual debería llevarse a cabo 11

21 un control mensual con los índices hemáticos con el fin de reajustar periódicamente las dosis de hierro y la alimentación. (16) 2.4 CONSECUENCIAS Y COMPLICACIONES DE ANEMIA EN EL EMBARAZO En un documento de Anemia y embarazo, su relación con complicaciones maternas y perinatales, Iglesias-Benavides, hacen mención que la anemia severa en la madre pueden causar muchos efectos adversos tanto para la madre como para el feto; dentro de los cuales podemos mencionar: aumento de la severidad de otras enfermedades (como hipertensión y diabetes), aumento del riesgo de sufrir alguna infección e incremento de la permanencia hospitalaria pre y/o post parto. Puede presentarse una morbilidad muy variada en la madre, como cefalea, fatiga, letargia, parestesias, taquicardia, taquipnea, palidez, glositis, queilitis y fatiga muscular; lo cual genera un retardo en reincorporarse a los oficios diarios de casa o del trabajo.(18) Con referencia a los documentos de Chadraui e Iglesias-Benavides, coinciden en que se ha reportado que si la Hemoglobina es menor de 11 gr/dl, ocurren 19.7 muertes maternas por cada 10,000 partos, pero si la Hemoglobina es menor de 10 gr/dl, ocurren alrededor de 70 muertes por cada partos. En el periodo perinatal la anemia contribuye a la ocurrencia del doble de riesgo de infecciones, mayor riesgo de preeclampsia y eclampsia, enfermedades endocrinas y cardiopatías. (15) Una paciente embarazada con anemia, puede tener complicaciones inmediatas y tardías. Dentro de las complicaciones tardías están: parto prematuro, hipertensión arterial, infecciones vaginales, desarrollo psicomotor retardado en el recién nacido, alteraciones neuroconductuales en recién nacidos y bajo peso al nacer, éste último predispone a morbilidad perinatal. Dentro de las complicaciones inmediatas: dificultad para respirar, taquicardia, vértigo o mareos y fatiga, entre otros (5) La anemia afecta de forma negativa al feto, debido a que compromete su reserva de hierro y por ende incrementa el riesgo de abortos, prematuridad, bajo peso al nacer, 12

22 sufrimiento durante el trabajo del parto y muerte. Muchos niños nacidos de madres anémicas tienen problemas de aprendizaje y un coeficiente intelectual disminuido. El riesgo de muerte fetal aumenta cuando la madre tiene anemia grave. (15,18) La presencia de anemia materna genera estrés tanto en madre como en el feto. El estrés fetal libera la hormona liberadora de corticotropina (CRH), la producción de ésta, estimula a su vez la producción de prostaglandinas, las cuales estimulan el inicio del trabajo de parto antes de tiempo (pretérmino). Esta situación de estrés también genera mayor producción de oxitocina, lo cual también contribuye a dar inicio al trabajo de parto pretérmino. A medida que transcurren las semanas de gestación aumentan los niveles de hormona liberadora de corticotropina (CRH), pero en aquellas que tienen parto pretérmino, la elevación de la CRH ocurre más tempranamente (ver figura 2). (15) 13

23 En un grupo focal realizado en la comunidad El Tizate en diciembre del 2012, las comadronas refieren que los síntomas de anemia eran: debilidad, cansancio, sueño más de lo normal, decaimiento. Para ellas, la anemia estaba relacionada con el frío y el susto. Por lo cual la persona podía tener otras manifestaciones que se podían confundir con otras enfermedades populares. Además, no estaban consientes de todas las complicaciones que esto podría traer en una mujer embarazada, aunque sí sabían que era malo, y los niños nacían más pequeños, pálidos y no tan fuertes. 2.5 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE AL ANEMIA EN EL EMBARAZO En una publicación sobre Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo, Candio con apoyo de la biblioteca de salud reproductiva de la OMS, refiere que del 60 a 70% de la concentración total del hierro se encuentra en la Hemoglobina y el 14

24 resto está ligado a la proteína transportadora o la encontramos como hierro de depósito. En el metabolismo normal del hierro la mujer no embarazada contiene unos 1700 mg de hierro, pero en estado de gestación esta cifra aumenta 20% más. Lo cual indica que se necesita un 20% más de hierro para evitar anemia en el embarazo y por ende alguna otra complicación. Sin embargo hay que tener presente que esta proporción no es lineal, ya que en cierto momento la necesidad diaria de hierro se eleva. (5) El hierro se absorbe a nivel intestinal en tres formas: como hierro hem, no-hem o en forma directa. Una vez atraviesa el enterocito en el yeyuno, el hierro absorbido se liga a las proteínas de transporte. Hay varios cofactores que determinan una mayor o menor absorción del hierro. (5) En un embarazo a término un feto habrá requerido aproximadamente 275 mg de hierro y la placenta alrededor de 90 mg. En el segundo trimestre del embarazo el requerimiento diario de hierro es de 2.5 mg/d, tomando en cuenta que solo un 10% se absorbe a nivel intestinal. Durante el tercer trimestre el requerimiento aumenta alrededor de 7.5 mg/d y la absorción incremente hasta de un 25% hasta un 30%. (5) Los niveles de hemoglobina y hematocrito en las gestantes varían según la bibliografía consultada. Según Flores, los valores de hemoglobina y hematocrito que deben considerarse normales según los meses de gestación son (6): 15

25 Sin embargo para fines de la investigación, se tomarán como referencia los valores de hemoglobina y hematocrito que utiliza la OMS. (1) En caso de tener una carencia de hierro, Candio menciona que la madre pasa por tres estadios: a) utilización del hierro almacenado en la médula ósea. b) depleción de los depósitos con alteración de los niveles séricos y de saturación de la transferrina c) aparición de una anemia ferropénica microcítica-hipocrómica. (5) Dentro del tratamiento para la anemia para aportar de 100 a 200 mg diarios: 16

26 Tabla 2. Presentación, dosis y hierro elemental utilizado en el embarazo. Presentación Dosis (mg) Hierro elemental (mg) Sales de hierro en formas férricas o ferrosa Gluconato ferroso Aminoquelados de hierro Polimaltosato férrico Candio F, Hofmeyr GJ. Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo: Comentario de la BSR (última revisión: 23 de noviembre de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud. La nueva tendencia a utilizar alimentos como parte del tratamiento y prevención de la anemia. Podemos encontrar dos tipos de hierro en los alimentos, los de origen vegetal que se llama hierro no Hem, que es absorbido en menor porcentaje, entre 5 y 20%, a diferencia del hierro de origen animal llamado hierro Hem el cual se absorbe hasta un 35%. (16) El MSPAS de Guatemala crea varios programas para mejorar la eliminación de las deficiencias de micronutrientes, dentro de los cuales está el de fortificación de los alimentos como vitacereal, incaparina, bienestarina, entre otros y la educación alimentaria. Dentro de algunos alimentos que contienen hierro podemos mencionar: Vísceras: el hígado de carne vacuna, así como la morcilla o comúnmente llamada moronga, elaborada a base de sangre roja, son excelentes fuentes alimenticias de hierro Hem, de fácil absorción, ya que contienen alrededor de 8mg por ciento y 14 mg por ciento, respectivamente. (6) Carnes: la carne de res, de pollo, pescado, pavo, cerdo y otras, contienen hierro en cantidades que rodean los 2 mg por cada 100 gramos aproximadamente. Es un hierro de fácil absorción como ya se mencionó anteriormente. (6) 17

27 Vegetales verdes: como espinacas y acelga contienen entre 3 y 4 mg de hierro de baja absorción, pero, son alimentos de bajo costo, cuya composición puede beneficiar grandemente al organismo. Sin embargo al combinarlas con cítricos ricos en vitamina C o con un poco de carne, su absorción se incrementa para que el organismo aproveche más su hierro. (6) Flores, menciona algunos otros alimentos que pueden utilizase, dentro de los cuales están (6): Tabla 3. Contenido de hierro en 100 gramos de alimento comestible Alimento Mg Almejas, berberechos, chirlas 24 Habas secas 8.5 Hígado 8 Pistachos 7.3 Lentejas 7.1 Garbanzos, judías 6.7 Ostras 6.5 Morcilla/ moronga 6.4 Pates 5.5 Mejillones 4.5 Almendras y avellanas 4.2 Espinacas 4 Lomo 3.7 Sardinas 3.2 Higos secos, ciruelas secas 3 Sesos 2.8 Pan integral 2.5 Carne de res 2.5 Puré de papa 2.4 Chorizo, salchichón, salami, mortadela 2.3 Nueces 2.2 Huevo de gallina 2.2 Salchichas 2.2 Chocolate 2.2 Galletas 2 Cacahuetes, dátiles 2 Jamón cocido 18 Flores Díaz Violeta, Evaluación de la suplementación con Sulfato Ferroso, como una medida preventiva de anemia, en mujeres embarazadas y seis meses después del parto en Chimaltenango, Guatemala. Tesis Nutrición, Universidad San Carlos de Guatemala. Guatemala

28 En un grupo focal realizado con comadronas refieren que dentro de los tratamientos más utilizados eran hierbamora y otros para curar el frío o el susto. Dentro de los cuales mencionan colocar una palangana con agua debajo de la cama, sobar con ruda, entre otros métodos para curar el susto. 2.6 EVALUACIÓN QUÍMICA DE LA ANEMIA La ingesta de nutrientes constituye un determinante del estado nutricional, pero los niveles de nutrientes en fluidos o en tejidos biológicos pueden afectarse por otros factores, entre ellos los factores genéticos, estilos de vida y ambiente. El indicador bioquímico de un nutriente permite la detección de deficiencias subclínicas y la confirmación de estados más avanzados de anemia.(6,21) HEMOGLOBINA Es una proteína globular, que está presente en altas concentraciones en lo glóbulos rojos; se encarga del transporte de oxígeno (O2) del aparato respiratorio hacia los tejidos periféricos, del transporte de dióxido de carbono (CO2) y protones (H+) de los tejidos periféricos hasta los pulmones para ser excretados. La hemoglobina es una proteína con estructura cuaternaria, es decir, está constituida por cuatro cadenas polipeptídicas: dos α y dos β (hemoglobina adulta, HbA); dos α y dos δ (forma minoritaria de hemoglobina adulta, HbA2 un 2%); dos α y dos γ (hemoglobina fetal- HbF). (21) HEMATOCRITO Es el porcentaje de la concentración de células rojas que contiene un determinado volumen de sangre. Su cifra depende del tamaño del glóbulo rojo. Se obtiene al centrifugar la sangre en un tubo de vidrio y dividir la altura de la columna de eritrocitos sobre la columna de sangre total. A la vez, se cuenta la cantidad de eritrocitos y de hemoglobinas. Si éstos están menores de lo normal son indicativos de anemia. Es un parámetro muy constante por no intervenir en su dosificación sino la centrifugación y con un solo dato, el clínico se da una idea global del estado sanguíneo del paciente, 19

29 pero debe de tomarse en cuenta el estado de hidratación, pues la deshidratación puede elevarlo considerablemente. (6,21) FROTIS Este análisis sirve para observar células rojas inmaduras, ya que, en situaciones de hemorragia aguda o en procesos de hemólisis, suelen aparecer en la circulación reticulocitos, eritrocitos inmaduros que contienen en su citoplasma restos de organelos con un diámetro mayor que el de un hematíe adulto.(21) ÍNDICES CORPUSCULARES También llamados índices eritrocitarios o glomerulares, sirven para clasificar a las anemias. Se calcula, su valor, a partir de la cuenta de eritrocitos, la concentración de hemoglobina disponible y del hematocrito. (6, 21) VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM) Indica el volumen medio de los eritrocitos, es decir, el tamaño del hematíe, y permite catalogar a las células rojas como microcíticas, normocíticas o macrocíticas, de acuerdo al glóbulo rojo. Se presenta antes de una disminución significativa del tamaño promedio de los eritrocitos (microcitosis cuando sus valores están por debajo de lo normal) expresado en unidad de volumen. Es el índice más específico de una baja concentración de hierro. (6,20) HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM) Expresa la cantidad media de hemoglobina que contiene cada eritrocito en picogramos. (21) 20

30 CONCENTRACIÓN MEDIA DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR (CHCM) Es la cantidad de hemoglobina contenida en un eritrocito, en proporción al tamaño del glóbulo rojo en porcentajes. Con este porcentaje se clasifica a la anemia como normocrómica o hipocrómica, lo que se traduce en el color del glóbulo rojo. (6, 21) FERRITINA Es un indicador de la reserva de hierro, es la proteína de almacenamiento que secuestra el hierro que suele pasar por el hígado, bazo y la médula ósea. Conforme aumenta el aporte de hierro, se incrementa el nivel intracelular de ferritina para dar cabida a la reserva de hierro. La concentración de ferritina en suero es directamente proporcional a su cantidad en el interior de las células, por lo tanto, la medición de ferritina que se ha fugado hacia el suero es un indicador excelente de la magnitud de las reservas de hierro en el cuerpo. (6,20) El área rural, especialmente en nuestro país existe mucha pobreza y pobreza extrema. Lo cual se refleja en la desnutrición o la mala alimentación de las personas. Por esto que se considera necesario identificar los valores de hemoglobina, hematocrito y volumen corpuscular medio en la paciente embarazada. (22, 23) Los niveles de atención de salud tipo I se deben cumplir con la vigilancia a la paciente embarazada. En el puesto de salud del Tizate, no se cuentan con ninguna forma de poder medir niveles de hemoglobina y hematocrito, si no que se mira si una madre tiene anemia o no en base a percepción. Ya que lo que hacen es ver las palmas de las manos, y compararlas en base a lo que el personal considera palidez. Según los datos obtenidos de la Sala Situacional y del Análisis de Situación en Salud ASIS, uno de los motivos de consulta más comunes está el de debilidad, debilidad en la sangre o cansancio los cuales son algunos de los sinónimos de anemia para las personas de esta región. (22, 23) 21

31 Las mujeres con anemia severa, muchas veces necesitan de transfusión de sanguínea como parte del tratamiento. (6, 17) Este tipo de tratamiento, no siempre es posible en lugares de escasos recursos y puede implicar riesgos para la mujer embarazada y el feto. Los servicios de salud deberían implementar una estrategia para el control de la anemia en embarazadas, que incluya la detección temprana y el manejo adecuado de la afección especialmente en lugares con difícil acceso a servicios de salud, a fin de evitar la necesidad de transfusiones de sangre y evitar muchas otras complicaciones que esto conlleva. (11, 18) Identificar los valores de hemoglobina y hematocrito en mujeres gestantes indígenas de la comunidad, niveles de conocimientos sobre las complicaciones de la anemia y su prevención es importante, ya que así se puede identificar y clasificar un embarazo de riesgo; poder realizar un seguimiento más cercano. Así como brindarle un tratamiento adecuado, especializado y temprano para disminuir la morbimortalidad materna y neonatal. Y más a aun en los servicios de primer nivel de atención en salud, el poder cumplir con la función de prevención. En nuestro país en el área de San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango especialmente en el Tizate, no hay investigaciones o datos sobre los conocimientos de prevención y consecuencias de la anemia ni datos sobre valores de hemoglobina, hematocrito y volumen corpuscular medio. 3. OBJETIVOS General Determinar el conocimiento sobre formas de prevención de la anemia y consecuencias en el embarazo, en gestantes que consultan al puesto de salud El Tizate San Juan Ostuncalco Quetzaltenango, Guatemala. 22

32 Específicos: 1. Determinar la proporción de gestantes usuarias del puesto de salud de El Tizate, San Juan Ostuncalco, que conocen sobre las consecuencias de la anemia en el embarazo. 2. Identificar la proporción de gestantes del puesto de salud el Tizate, San Juan Ostuncalco, que poseen un conocimiento adecuado sobre las formas de prevención de la anemia en la gestación. 3. Identificar la proporción de gestantes con anemia según valores de hemoglobina, hematocrito, usuarias del Puesto de Salud El Tizate, San Juan Ostuncalco. 4. Identificar la proporción de gestantes que consumen suplementos vitamínicos durante la gestación. 4. MATERIALES Y MÉTODOS 4.1 DISEÑO Descriptivo transversal 4.2 UNIDAD DE ANÁLISIS Embarazadas del área rural que asistieron al Puesto de Salud Tizate, en San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango, Guatemala. 4.3 POBLACIÓN Mujeres embarazadas que asistieron al Puesto de Salud el Tizate, San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango, Guatemala durante en el mes de Septiembre del

33 4.4 MUESTRA Muestra por conveniencia de 41 mujeres embarazadas, mayores de edad de la comunidad EL Tizate. 4.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN Mujer embarazada, residente de la comunidad de El Tizate, San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango. Mujer embarazada que haya acudido o no al control prenatal a los servicios de salud local o nacional. Mujer gestante de cualquier edad gestacional de cualquier paridad CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Mujer embarazada que este cursando con hemorragia vaginal activa. Mujer embarazada que sea menor de edad. 4.6 DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Variable Edad Estado Civil Definición Conceptual Tiempo de vida transcurrido desde el nacimiento Situación de las personas físicas determinada por sus relaciones de familia, provenientes del matrimonio Definición Operacional Dato obtenido del paciente. Se definirá en base a la información obtenida por la paciente Tipo de Variable o escala de medición Cuantitativa de Razón Cualitativa nominal Indicador Años cumplidos Soltera Unida Casada Otro 24

34 Anemia o del parentesco, que establece ciertos derechos y deberes. Disminución de la concentración de hemoglobina en la Sangre Hemoglobina en suero sanguíneo gr/dl leve. 7 a menor de 9 gr/dl moderado. Menor de 7 severo Ordinal Cualitativa Leve Moderado Severo Gestas Conocimiento sobre formas de prevención de anemia. Número de embarazos que ha tenido la mujer en el trascurso de su edad reproductiva. Conjunto de información almacenada mediante la experiencia y/o aprendizaje sobre formas de prevención de la anemia Datos obtenidos del paciente. Primigesta: 1 gesta. Secundigesta: 2 gestas Trigesta: 3 gestas Multigesta: si es > o = 4 gestas Según el número de respuestas correctas en el cuestionario proporcionado sobre conocimiento de formas de prevención de la anemia. Adecuado: más de 70 puntos a 100 puntos Regular de 40 a 69 puntos. Inadecuado menor de 40 puntos. Cualitativa ordinal Cualitativo Nominal Primigesta Secundigesta Trigesta. Multigesta. Adecuado Regular Inadecuado 25

35 Conocimiento sobre consecuencias de la anemia en el embarazo Conjunto de información almacenada mediante la experiencia y/o aprendizaje sobre consecuencias de la anemia en el embarazo Según el número de respuestas correctas en el cuestionario proporcionado sobre consecuencias de la anemia. Adecuado: mas de 70 puntos a 100puntos Regular de 40 a 69 puntos. Inadecuado menor de 40 puntos. Cualitativo Nominal Adecuado Regular Inadecuado 4.7 PROCEDIMIENTO Primera etapa: Obtención del aval institucional. Autorización por el Comité de Tesis de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad Rafael Landívar. Se coordinaron las actividades con las autoridades locales, se les explicó en qué consistía el estudio, su importancia, objetivos y beneficios que se obtendrían con el mismo. Y se solicitó el aval. 26

36 Segunda etapa: Validación del instrumento. Antes del inicio de la recolección de datos, se seleccionó a 10 mujeres voluntarias con características semejantes a la población de estudio para responder a las preguntas del instrumento de recolección de datos. Se realizó un grupo focal en diciembre del 2012 con comadronas de ésta comunidad, para poder definir anemia refiriéndose a anemia como debilidad en la sangre, por lo que se hace referencia a éste término en la investigación. Se observaron las dificultades del instrumento y se midió el tiempo promedio de llenado del instrumento. Se corrigieron los errores encontrados en el instrumento. Tercera etapa: Identificación de la población y solicitud de consentimiento informado. Se dio un anuncio a la comunidad sobre la actividad a realizarse (convocatoria). Se seleccionó al grupo de participantes de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión anteriormente descritos. Se les explicó el estudio y se resolvieron las dudas que existieron. Las mujeres que estuvieron de acuerdo en ser parte del estudio se les solicitó la firma del consentimiento informado. Cuarta etapa: Recolección de datos. En la sala de espera por medio de una charla, se les explicó sobre el estudio, su importancia y la metodología que se utilizaría. Quienes aceptaron participar en el estudio, se les pasó el instrumento de recolección de datos. Se aseguró que se llenaran todos los ítems. Posteriormente a la entrevista, se procedió a la toma de muestras de sangre, siguiendo las normas de bioseguridad. Se rotularon las muestras con el código que se les dio a cada paciente y se almacenó en tubos especiales para realizar hematología, se colocaron 27