Tratamiento con hierro en el Embarazo

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1 PARA: COPIA: ASUNTO: Comité Central de Farmacoterapia Jefe, Informe: Tratamiento con Hierro en el Embarazo FECHA: 20 de enero de 2011 AMTC En atención a solicitud del Dr. Albin Chaves Matamoros para revisión el rol de tratamiento con hierro en el embarazo, me permito informarles lo siguiente: Tratamiento con hierro en el Embarazo Se considera anemia a una disminución en los niveles de sanguíneos de hemoglobina y hematíes. La hemoglobina transporta el oxígeno a los tejidos de todo el cuerpo dentro de los glóbulos rojos ó hematíes, por lo que es imprescindible para una buena oxigenación de los tejidos.esta es una entidad que se presenta con cierta frecuencia durante el embarazo como resultado de un aumento en los requerimientos de hierro. Según las políticas actuales en la institución sobre el manejo de la paciente embarazada como descrito en el compromiso de gestión, a la paciente embarazada se le debe prescribir una dosis diaria de hierro de una tableta por día lo que corresponde a nivel de la institución a Hierro Fumarato 200mg tabletas código clave M usuario 1B. A raíz de las nueva evidencia sobre el uso de hierro en el embarazo y basados en el Uso Racional de Medicamentos y el paradigma de la medicina basada en la Evidencia se realiza una revisión sobre la dosificación y temporalidad para administración del tratamiento con hierro oral en la paciente embarazada. INFORMACIÓN PROVISTA POR FUENTES PRIMARIA Se realiza una búsqueda de información científica en, biblioteca Cochrane BVS evidence portal, en las cuales no se logra encontrar información científica. Se realiza una búsqueda en bases de datos electrónicas en PubMed, The new england Journal of medicine bajo los siguientes términos: fibrates, chronic kidney disease y omega 3 fatty acids.. Mukhopadhyay A et al. Daily versus intermittent iron supplementation in pregnant women: hematological and pregnancy outcome. Department of Obstetrics and Gynecology, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India. Estudio clínico aleatorizado en 111 mujeres las cuales fueron asignados al azar para a cualquier hierro elemental de 100 mg diarios (n = 55) o 200 mg hierro elemental semanal (n = 56) con el objetivo de comparar los parámetros hematológicos y el resultado del embarazo en las mujeres que reciben hierro diario vrs. semanal durante el embarazo. Página 1 de 6

2 RESULTADOS: No hubo ninguna diferencia significativa en los niveles de hemoglobina media entre los dos brazos del estudio con una intervención al final de un promedio de 17 semanas de suplementos de hierro. Sin embargo, entre las mujeres anémicas que recibieron suplementación diaria, hubo un aumento mayor en la hemoglobina en comparación con aquellas que recibieron suplementos semanales. Efectos secundarios e incumplimiento de normas fueron significativamente más altos (P < 0,001) en el diario completará el grupo. Discusión: Estudio con una metodología aceptable y una población adecuada que demuestra que el uso profiláctico de hierro semanal vrs. diario no presenta ninguna diferencia significativa en los parámetros hematológicos o en el resultado del embarazo. No obstante en pacientes con anemia establecida se demuestra una tendencia hacia el uso del hierro diario con mayor tasa de éxito en mejorar los parámetros hematicos. Zhou SJ. Should we lower the dose of iron when treating anaemia in pregnancy? A randomized dose-response trial. Eur J Clin Nutr Feb; 63(2): Epub 2007 Oct 10 Ensayo clínico aleatorizado realizado para comparar la eficacia y los efectos secundarios de dosis bajas vs. altas dosis de hierro en el embarazo en ciento ochenta mujeres con anemia (hemoglobina < 110 g l(-1)). Las mujeres fueron asignadas al azar a 20; 40 o 80 mg de hierro diario durante 8 semanas. RESULTADOS: Ciento setenta y nueve mujeres (99%) completaron el estudio. Al final del tratamiento, hubo una clara respuesta dosis dependiente de aumentar la concentración de hemoglobina medias con dosis de hierro (111 +/-13 g l(-1) a 20 mg / día, 114 +/-11 g l(-1) a 40 mg / día y 119 +/-12 g de l(-1) a 80 mg / día, P = 0,006). Sin embargo, la incidencia de la anemia no difirió estadísticamente entre grupos. En comparación con las mujeres del grupo de hierro de 80 mg, el odds ratio de la anemia fue 1,9 (95% CI: 0,8, 4.3, P = 0.130) y 1.1 (95% CI: 0,5, 2.6, P = 0.827), respectivamente, para las mujeres en el Grupo 20 mg de hierro y el grupo de hierro de 40 mg. Discusión: Estudio con una metodología adecuada en una población grande que no demuestra una diferencia significativa en la tasa de anemia con el uso de diferentes dosis de hierro. De Souza A et al. The effectiveness of three regimens using ferrous sulfate to treat anemia in pregnant women. Rev Panama Salud Publica May;15(5): Ensayo clínico aleatorio con análisis de laboratorio cegados para valorar el uso de Hierro (mg 60) administrada como tabletas de 300 mg de sulfato ferroso. Las mujeres fueron asignadas a tres grupos de tratamiento, de acuerdo con la frecuencia de ingerir las tabletas: una vez a la semana (48 mujeres), dos veces por semana (53 mujeres) y una vez al día (49 mujeres) con el objetivo de evaluar la efectividad de los tres regímenes que emplea sulfato ferroso para el tratamiento de mujeres embarazadas con anemia. RESULTADOS: Antes de la intervención, los grupos fueron homogéneos. La tasa de curación (Hb algoritmo 11 g / dl) fue de 27% en los pacientes tratados de una vez por semana, el 34% en los tratados dos veces por semana y el 47% en las mujeres tratadas diariamente. El fracaso del tratamiento (hemoglobina < 10 g / dl) fue visto en 41,6%, 13.2% y 2% de los pacientes en los respectivos grupos. Página 2 de 6

3 Discusión: Estudio que demuestra una tendencia a la mejoría en paciente con anemia ya establecida con el uso de dosis mayores. Gomber S et ai. Impact of daily versus weekly hematinic supplementation on anemia in pregnant women. Indian Pediatr Apr;39(4): Estudio prospectivo realizado en 40 mujeres embarazadas que recibieron tratamiento diario y 40 mujeres tratamiento semanal (335 mg de hierro el ácido fólico sulfato y 500 g) durante un período de 14 semanas. Se calcularon la edad de cada mujer embarazada y sus datos antropométricos de línea de base (índice de masa corporal, la altura y el peso). Estimaciones de la hemoglobina y el hematocrito se llevaron a cabo durante el período de seguimiento en 4 sem, 8 y 14 semanas. Para comparar la efectividad del tratamiento semanal versus tratamiento diario de hierro en la reducción de la anemia materna y para evaluar la Asociación de hemoglobina materna y crecimiento fetal. La edad de las mujeres embarazadas junto con su línea de base de datos antropométricos fueron similares en ambos grupos. RESULTADO: Un total de 29 mujeres embarazadas en el grupo I y 27 mujeres embarazadas en grupo II podría tener continuidad con regularidad. El aumento en los valores de hemoglobina y hematocrito fueron similares en las madres complementadas diarias y semanales. Una análisis de intención de tratar también mostró resultados similares. Los valores de ferritina fueron similares al comienzo de la suplementación y después de 14 wks de semanal o diariamente la terapia de hierro. Peso al nacer, la longitud de talón de la corona, la circunferencia de la cabeza del neonato y peso placentario aumentado considerablemente con el aumento de los niveles de hemoglobina materna. Discusión: Estudio con metodología no valorable que demuestra una tendencia similar a la corrección de los valores de hemoglobina con el tratamiento diario versus semanal. INFORMACIÓN PROVISTA POR FUENTES TERCIARIAS Peña-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. Background: Intake of supplements containing iron or a combination of iron and folic acid by pregnant women may improve maternal health and pregnancy outcomes. Recently, intermittent supplementation regimens have been proposed as alternatives to daily regimens. Objectives: To assess the effectiveness and safety of daily and intermittent use of iron or iron+folic acid supplements by pregnant women. Search strategy: We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (March 2009) and contacted relevant organisations for the identification of ongoing and unpublished studies. Selection criteria: All randomised or quasi-randomised trials evaluating the effect of supplementation with iron or iron+folic acid during pregnancy. Data collection and análisis:: We assessed the methodological quality of trials using the standard Cochrane criteria. Two authors independently assessed which trials to include in the review and one author extracted data. Main results: We included 49 trials, involving 23,200 pregnant women. Overall, the results showed significant heterogeneity across most prespecified outcomes and were analyzed Página 3 de 6

4 assuming random-effects. The trials provided limited information related to clinical maternal and infant outcomes. Overall, daily iron supplementation was associated with increased haemoglobin levels in maternal blood both before and after birth and reduced risk of anaemia at term. These effects did not differ significantly between women receiving intermittent or daily iron or iron+folic acid supplementation. Women who received daily prenatal iron supplementation with or without folic acid were less likely to have iron deficiency at term as defined by current cut-off values than those who received no treatment or placebo. Side effects and haemoconcentration (a haemoglobin level greater than 130 g/l) were more common among women who received daily iron or iron+folic acid supplementation than among those who received no treatment or placebo. The risk of haemoconcentration during the second and third trimester was higher among those on a daily regimen of iron supplementation. The clinical significance of haemoconcentration remains uncertain. Authors' conclusions: Universal prenatal supplementation with iron or iron+folic acid provided either daily or weekly is effective to prevent anaemia and iron deficiency at term. We found no evidence, however, of the significant reduction in substantive maternal and neonatal adverse clinical outcomes (low birthweight, delayed development, preterm birth, infection, postpartum haemorrhage). Associated side effects and particularly haemoconcentration during pregnancy may suggest the need for revising iron doses and schemes of supplementation during pregnancy and adjust preventive iron supplementation recommendations. Discusión: Revisión Sistemática de fuente de referencia internacional que concluye que el tratamiento preventivo de la anemia se puede realizar de forma semanal o diario. INFORMACION PROVENIENTE DE GUIAS INTERNACIONALES National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE UK) Antenatal Care NICE clinical guideline 6 La administración de suplementos de hierro no debe ser ofrecida de rutina a todas las mujeres embarazadas porque, no produce beneficios y si efectos secundarios indeseables, fundamentalmente gastrointestinales. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for iron deficiency anemia - including iron supplementation for children and pregnant women. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); p. [12 references] La USPSTF llega a la conclusión de que la evidencia es insuficiente para recomendar o no la administración de suplementos de hierro de rutina para las mujeres embarazadas no anémicas. Página 4 de 6

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6 Conclusiones Con base en la información científica disponible, cabe concluir: 1. El hierro es un mineral que se encuentra en pequeñas cantidades en los seres vivos y forma parte de procesos biológicos importantes. 2. El hierro ha sido utilizado clásicamente a nivel de la institución parte del control prenatal y su uso diario se encuentra incluido dentro de los compromisos de gestión. 3. La información científica de alta calidad disponible, no demuestra que exista ninguna diferencia en la administración de hierro diario versus semanal en la profilaxis de anemia por déficit de hierro en las mujeres embarazadas, tanto en la valoración de los índices hematicos como en los resultados del embarazo y a su ves con menores efectos secundarios. 4. La información científica disponible demuestra resultados contradictorios sobre el uso de hierro en pacientes con anemia ya establecida mostrando una tendencia a mejor evolución con el uso de hierro diario. 5. Las revisiones sistemáticas realizadas en este tema describen similares resultado con el uso diario o semanal de hierro, asociando menos efectos secundarios y mayor adherencia terapéutica con la dosis semanal. 6. Las guías clínicas de tratamiento provenientes de fuentes internacionales no recomiendan el uso profiláctica de hierro en la mujer embarazada, cabe recalcar que las guías provienen de países con condiciones socioeconómicas distintas a las de nuestro país Finalmente, con base en la información científica disponible y ante las opciones terapéuticas con las que contamos actualmente en la CCSS, parece procedente revalorar la frecuencia en el uso de hierro en la mujer embarazada sin anemia como medida profiláctica para su uso de manera semanal, manteniendo a su ves la recomendación de uso diario para mujeres con anemia establecida. CFG, 20 de enero Asesoría Terapéutica Página 6 de 6