ÍNDICE CONTINUIDAD ASISTENCIAL Y MODELO ORGANIZATIVO

Transcripción

1

2 ÍNDICE CONTINUIDAD ASISTENCIAL Y MODELO ORGANIZATIVO 01 INTRODUCCIÓN... pág JUSTIFICACIÓN DEL PROGRAMA... pág GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA... pág EL CÓDIGO INFARTO... pág BIBLIOGRAFÍA... pág. 13 Alonso Mateos Medico de Emergencias SUMMA112. Universidad Francisco de Vitoria. 2

3 1. INTRODUCCIÓN Dice Jiménez Fábrega que con los códigos se busca trabajar en equipo de forma coordinada, están basados en protocolos científicos reconocidos por los implicados en la asistencia y la comunidad científica, y además evitar duplicidades de acciones y retrasos innecesarios en las actuaciones con el paciente; en definitiva trabajar conjuntamente para el beneficio del paciente 1. Esta definición concuerda perfectamente con el espíritu que ha llevado a crear todos los códigos infartos que se han generado en los últimos años en nuestro territorio. El trabajo en equipo en una situación de emergencia, es primordial para que el paciente reciba una correcta atención sanitaria. En este tipo de situaciones es frecuente que se repitan acciones por el desconocimiento que puede existir entre el trabajo realizado por uno y otro de los eslabones de la cadena y estas repeticiones de pruebas diagnósticas o terapéuticas puede llevar a un retraso o, incluso, a una disminución de la seguridad del paciente por dobles tratamientos. La actuación en equipo y de forma coordinada, es primordial en muchas de las labores asistenciales que realizamos día a día. Por otro lado, por poner un ejemplo, en la Comunidad de Madrid, las enfermedades cardiovasculares son, junto con los tumores, la primera causa de mortalidad, con muertes en el año 2009, lo que representa el 27,7% de todas las muertes en la Comunidad en ese año (41.268). En 2009 fallecieron individuos con infarto agudo de miocardio a los que hay que sumar un porcentaje mayoritario de los fallecidos asignados al diagnóstico de paro cardíaco, muerte sin asistencia y causa desconocida de mortalidad (Informe de Instituto Nacional de Estadística, 2009; Estos datos reflejan que el protagonista fundamental de la morbimortalidad cardiovascular es el infarto de miocardio con una elevada mortalidad aguda (7,6% durante la hospitalización) 2,pero también porque existe una proporción elevada y creciente de pacientes con infarto extenso que sobreviven a la fase aguda, pero desarrollan posteriormente insuficiencia cardiaca crónica por expansión del área infartada, dilatación cardiaca progresiva (fenómeno conocido como remodelado) y fallo de bomba. De hecho, a través de dicho mecanismo, el infarto constituye la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca crónica, síndrome de elevada importancia socio-sanitaria por su alta prevalencia, su incidencia rápidamente creciente asociada a la del infarto, su mal pronóstico, su efecto invalidante y su alta tasa de hospitalizaciones 3. La aplicación precoz de las estrategias de reperfusión existentes en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) mejora significativamente la evolución de los pacientes, ya que reduce la mortalidad de la fase aguda y disminuye 3

4 el tamaño de infarto y la probabilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca. Sin embargo, un porcentaje muy alto de pacientes (32%) en España que sufren infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) no recibe ningún tratamiento de reperfusión y, en aquellos pacientes que lo reciben, los tiempos de demora son mayores que los recomendados en las guías de práctica clínica 1. En este sentido, el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST es un buen ejemplo para ilustrar la necesidad de organizar programas asistenciales que aseguren la atención urgente así como el tratamiento adecuado. 2. JUSTIFICACIÓN DEL PROGRAMA La frase el tiempo es miocardio es conocida por todos porque desde hace años se viene demostrando que el factor más importante en la evolución posterior de los pacientes que han sufrido un infarto con elevación del ST es el tiempo que trascurre desde que se inician los síntomas hasta que se abre la arteria por uno u otro modo. Vamos a citar pocos estudios que avalan este paradigma aunque son muchos los que año tras año aparecen publicados sobre el tema. Ya en 1996 Boersma et al 4 publicaron la conocida curva (Figura 1) donde demostraba la relación inversa entre el número de vidas salvadas por habitantes y la demora del tratamiento. Figura 1. Curva de Borersma. 4

5 Posteriormente otro estudio clásico sobre el tiempo en la reperfusión fue el de Nalamathu et al 5 que en un metaanálisis demuestra que el retraso en más de una hora en la reperfusión del infarto empeora la supervivencia (Figura 2). Figura 2. Metaanálisis de ensayos comparando la mortalidad con el retraso en la reperfusión en el infarto. Franco et al 6 demostraron que la activación desde el equipo de emergencia prehospitalaria del equipo de angioplastia mejoraba los tiempos en el infarto con elevación del ST. Concretamente se objetivó una reducción de 37 minutos en el tiempo trascurrido entre el primer contacto médico y la apertura de la arteria y una reducción del 64% en el tiempo de activación del laboratorio de hemodinámica (CLAD) (Figura 3) que se define como el tiempo trascurrido desde la trasferencia del paciente al hospital y la apertura de la arteria. 5

6 Figura 3. Retraso del sistema total y retraso de activación del laboratorio de hemodinámica. (PCI: angioplastia percutánea CLAD: activación del laboratorio de hemodinámica). Y, por último, la puesta en marcha de estos procedimientos también ha sido evaluado con estudios como el de Dellaglio et al donde se observa una disminución de la mortalidad global y cardiovascular tras la implantación del código infarto 7. En esta presentación se objetiva una reducción de casi el 50% en la mortalidad global (8,6 vs 4,7 p=0,054) y de más del 50% en la mortalidad de origen cardiovascular (7,5 vs 3,2 p=0,015). 6

7 3. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Las últimas guías de la European Society of Cardiology indican una serie de medidas para el manejo del infarto con elevación del ST 8. Esas medidas pasan por un protagonismo del equipo de emergencias prehospitalario que es el responsable de decidir el tratamiento de apertura de arteria dependiendo de los tiempos de primer contacto médico, transferencia del paciente a un hospital capacitado, etcétera. Las guías recomiendan que se midan los tiempos de cuidados a los pacientes con infarto en todos los hospitales y que estos tiempos deben ser evaluados regularmente. Además define los tiempos más importantes en el procedimiento (Figura 4): Retraso del paciente: es el tiempo trascurrido entre el inicio de los síntomas y el momento de alerta. Para minimizar este tiempo el público en general debe conocer los síntomas comunes de infarto y la forma de acceder a los servicios de emergencia. Los pacientes con antecedentes y sus familiares deben recibir educación especial en este sentido. Primer contacto médico: definido como el momento en el que un paciente con sospecha de infarto entra en contacto con el sistema sanitario. Retraso entre el primer contacto médico y el diagnóstico: un buen índice de calidad del sistema es el tiempo que se tarda en realizar el primer ECG. La recomendación es que debe ser menor de 10 minutos. Retraso del sistema: tiempo entre el primer contacto médico y la apertura de la arteria. Este es el tiempo más modificable según la organización y la logística del sistema y es responsabilidad exclusiva del personal médico. Es un indicador de la evolución del paciente 9. Si la terapia de reperfusión es una angioplastia, el tiempo recomendado debe ser menor de 90 minutos. En el caso de fibrinolisis debe ser menor de 30 minutos. Retraso puerta-balón: es el tiempo entre la llegada del paciente a un hospital con laboratorio de hemodinámica y la apertura de la arteria. Es el tiempo más modificable con el procedimiento de activación de la alerta desde las unidades de emergencia 6. La recomendación es que debe ser inferior a 60 minutos. Tiempo de reperfusión: es un sumatorio de tiempos, recoge desde el inicio de los síntomas hasta la apertura de la arteria. 7

8 Figura 4. Componentes del retraso en los tiempos de atención en el infarto. Las guías hacen también una serie de recomendaciones sobre el uso de los servicios de emergencias ya que se ha demostrado que el uso de estos servicios se ha asociado con mayor uso de terapias de reperfusión, reduciendo los tiempos y disminuyendo las complicaciones 10. Los Servicios de emergencia tienen un papel crítico en el manejo de este tipo de pacientes. El diagnóstico prehospitalario, el triage y el inicio precoz del tratamiento, han demostrado que reducen los tiempos y mejora el pronóstico Es conveniente la posibilidad de contacto telefónico entre el personal de emergencias y el personal del laboratorio de hemodinámica para la resolución de dudas o información de primera mano y debe existir un protocolo claro y conciso sobre la actuación en el infarto. El tratamiento óptimo del infarto está basado en la interacción de los hospitales y la red de transporte sanitario. El objetivo de esta red es aportar el óptimo tratamiento con el menor de los retrasos. Para conseguir este objetivo las áreas de responsabilidad deben estar claramente definidas, los protocolos bien establecidos y basados en la estratificación del riesgo y en un trasporte de pacientes con personal entrenado y experto. La atención prehospitalaria debe ser eficaz y estar bien coordinada con el hospital receptor. Se debe trasladar al paciente a hospitales con capacidad de resolución de la patología en cuestión transfiriendo al paciente directamente al laboratorio de hemodinámica sin demorarse en el servicio de urgencias. Incluso si el diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación de ST no ha sido realizado en el ámbito prehospitalario, la recomendación es que la ambulancia espere la confirmación del mismo y traslade al paciente a un hospital capacitado. 8

9 Los hospitales deben proveer de un laboratorio de hemodinámica durante 24 horas los 365 días al año. Se valoran otros modelos como la rotación entre hospitales en áreas de atención pequeñas. La activación del laboratorio de hemodinámica debe correr a cargo de los servicios de emergencias. Los tiempos deben ser medidos y evaluados para detectar fallos y aportar soluciones a los mismos. Para promover esta cultura organizativa e incrementar el acceso a angioplastia, la Sociedad Europea de Cardiologia ha implementado el programa stent for life con el que pretende hacer partícipe a todas las sociedades nacionales en este sentido ( EL CÓDIGO INFARTO En atención a todo lo anterior en todas las comunidades autónomas se han desarrollado diferentes programas para la atención del infarto con elevación del ST. Como ejemplo, vamos a usar el código infarto de la comunidad de Madrid pero es obligatorio decir que la mayoría de ellos son similares en sus aspectos más esenciales. La angioplastia primaria debe ser considerada la estrategia de reperfusión de elección, siempre y cuando pueda ser realizada sin una demora excesiva, por personal experto y en un centro con un programa de angioplastia primaria con un volumen adecuado de procedimientos 14. Por lo tanto, los pacientes deberán ser trasladados a los centros con capacidad de realización de angioplastia primaria. En caso de no darse los condicionantes anteriormente citados, debe considerarse la trombolisis como la primera alternativa terapéutica. La principal limitación de la angioplastia primaria es que solamente puede ser realizada en centros hospitalarios equipados con salas de hemodinámica, lo que implica una demora en el traslado del paciente a dichos centros. Por otra parte, los resultados de la angioplastia primaria son superiores a los de la trombolisis, si ésta se realiza por un personal experto con un volumen elevado anual de casos y un entrenamiento suficiente del equipo que asegure unos resultados adecuados y baja tasa de complicaciones. Se recomienda la realización de angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST cuando: 9

10 el paciente es atendido en un centro con capacidad para realizar angioplastia primaria de forma inmediata. En pacientes con contraindicación para trombolisis atendidos en cualquier centro. Pacientes en shock cardiogénico. Pacientes entre 12 y 24 horas de evolución con persistencia de los síntomas, atendidos en cualquier centro. Pacientes con menos de 12 horas de evolución de los síntomas atendidos en centros sin posibilidad de realizar angioplastia primaria si la demora en el traslado al centro con posibilidad de realizar angioplastia primaria es inferior a 2 horas. La principal ventaja del tratamiento fibrinolítico sobre la angioplastia primaria es la posibilidad de su administración inmediata, en cuanto es realizado el diagnóstico, incluso antes de la llegada del paciente al hospital, en su domicilio o en centros que no disponen de programa de angioplastia primaria. Sin embargo, sus principales inconvenientes son que en el 1% de los casos puede producirse una hemorragia intracraneal, la reperfunsión completa sólo se alcanza en el 50% de los casos y presenta una tasa elevada de reoclusiones. Los principales factores que van a determinar la elección de la mejor estrategia de reperfusión en cada caso, vendrán determinados por el retraso inherente a la realización de la angioplastia, el tiempo de evolución de los síntomas, el tamaño del infarto y la presencia o no de contraindicaciones para la realización de la trombolisis. Por los problemas inherentes a la reperfusión farmacológica, existe una unanimidad general de que en todos los pacientes sometidos a tratamiento trombolítico debe realizarse una coronariografia de forma precoz. La coronariografía deberá ser urgente en el caso de que se sospeche fracaso de la reperfusión o reoclusión y puede demorarse horas si ha sido efectiva la reperfusión farmacológica. Por lo tanto, todos los pacientes sometidos a tratamiento trombolítico deben de ser trasladados a centros con posibilidad de realización de coronariografía urgente. En presencia de duda diagnóstica, es preferible considerar la realización de angioplastia primaria en todas las situaciones y no debe considerarse la realización de trombolisis, independientemente del tiempo de evolución y demora en el traslado. La fibrinolisis será la estrategia inicial de reperfusión, si no existen contraindicaciones, en los siguientes casos: 10

11 Pacientes atendidos en las 12 primeras horas de evolución de los síntomas, si el traslado a un centro con posibilidad de realización angioplastia primaria es superior a 2 horas. Pacientes atendidos en las 2 primeras horas de evolución de los síntomas, incluso si la demora en el traslado se espera que sea inferior a las 2 horas. En el programa de atencion al infarto de la Comunidad de Madrid se establece como principal terapia de reperfusión la angioplastia (Figura 5). Sólo si han trascurrido menos de 2 horas desde el inicio de los síntomas y se prevé un tiempo mayor de 120 minutos en la llegada a un hospital con laboratorio de hemodinámica se recomienda el uso de la fibrinolisis. En todos los demás casos se prefiere el uso de la angioplastia para tal fin. Figura 5. Estrategias de reperfusión de la Comunidad de Madrid. 11

12 Se ha puesto en marcha igualmente un sistema de registro de todos los casos que han usado el código infarto que controla los tiempos y el desarrollo del mismo. De forma estructurada todos los agentes vuelcan sus datos en la base para la alimentación de la misma que se evalúa periódicamente. Se establecen como indicadores de calidad los siguientes: Porcentaje de primer contacto médico por los servicios de emergencias superior al 50%. Porcentaje de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) de menos de 12 horas de evolución que no han recibido terapia de reperfusión menor del 25%. tasa de angioplastia en pacientes con más de 2 horas desde el inicio de los síntomas mayor del 85%. Porcentaje de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) sometidos a angioplastia primaria con menos de 120 minutos de inicio de síntomas hasta la apertura de la arteria mayor de 70%. Porcentaje de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST), sometidos a fibrinolisis con un tiempo primer contacto médico- aguja menor 30 minutos, superior al 90%. Porcentaje de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST), ingresados inicialmente en un hospital sin alerta de hemodinámica con un tiempo trascurrido desde que llegan al hospital hasta que salen del hospital para angioplastia primaria menor 30 minutos, superior a 15%. Porcentaje de primer contacto sistema sanitario primer contacto médico menor de 15 minutos, superior al 50%. Porcentaje de fibrinólisis realizadas en la primera hora superior al 20%. Porcentaje infartos abortados en pacientes sometidos a fibrinolisis superior al 20%. 12

13 5. BIBLIOGRAFÍA 1. los códigos de activación en los servicios de emergencia. X. Jiménez Fábrega, JL Espila.An. Sist. Sanit. Navar. 2010; 33 (Supl. 1): Ferreira-Gonzalez I, Permanyer-Miralda G, Marrugat J, Heras M, Cunat J, Civeira E, Aros F, Rodriguez JJ,Sanchez PL, Bueno H. MASCARA (Manejo del Síndrome Coronario Agudo. Registro Actualizado) study. General findings. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: Reperfusión de síndrome coronario agudo con elevación del st en la comunidad de Madrid. Plan estratégico de Cardiología early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML.Lancet Sep 21; 348(9030): Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything?.nallamothu, Brahmajee K. et al. American Journal of Cardiology, Volume 92, Issue 7, Activación prehospitalaria del equipo de angioplastia en el infarto agudo de miocardio. Franco, Eduardo; Mateos, Alonso; Acebal, Carlos; Fernández-Ortiz, Antonio; Sánchez-Brunete, Vicente; García-Rubira, Juan Carlos; Fernández- Campos, María José; Macaya, Carlos; Ibáñez, Borja; Publicado na Rev Port Cardiol. 2014;33: Dellaglio P, Gomez Hospital JA, SAnchez Salado JC, Ariza A, Homs S, Fernandez F, Jimenez X, Cequier A. Implantación de un código IAM en Cataluña. Comunicación de SEC Valencia. 8. steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European. Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2012;33: terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M, Jensen LO, Tilsted HH, Trautner S, Vach W, Johnsen SP, Thuesen L, Lassen JF. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention. JAMA 2010;304:

14 10. Mandeltzweig L, Battler A, Boyko H, Danchin N, Filippatos G, Gitt A, Hasdai D, Hasin Y, Marruhat J, Van d Werf F, Wallentin L, Behar S. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndormes: characteristics, treatment, and outcomes of patients with ACS in Europe and the mediterraneam Basin in Eur Heart J 2006;27: terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M, Jensen LO, Tilsted HH, Trautner S,Vach W, Johnsen SP, Thuesen L, Lassen JF. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention. JAMA 2010;304: Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cristofini P,Leizorovicz A, Touboul P. Impact of time to treatment on mortality after pre-hospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 2003;108: Widimsky P, Fajadet J, Danchin N, Wijns W. Stent 4 Life targeting PCI at all who will benefit the most. A joint project between EAPCI, Euro-PCR, EUCOMED and the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. EuroIntervention 2009;4:555, Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008; 29: