Conocimiento y práctica sobre prescripción de antimicrobianos en Guatemala

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1 Conocimiento y práctica sobre prescripción de antimicrobianos en Guatemala Knowledge and practice in the prescription of antimicrobials in Guatemala Carlos Mejía Villatoro 1 María Mónica Silvestre 2 1 Coordinador del Comité de Control de Infecciones Nosocomiales, Hospital Roosevelt, Ciudad de Guatemala, Guatemala. 2 Supervisora del Comité de Control de Infecciones Nosocomiales, Hospital Roosevelt, Ciudad de Guatemala, Guatemala. Rev Panam Infectol 2008;10 (4 Supl 1):S Resumen Dado que el conocimiento de los profesionales de la salud sobre el uso de antimicrobianos puede guiar la elaboración de programas de capacitación y que el uso correcto de esos fármacos es uno de los pilares fundamentales de la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos, se llevó a cabo el presente estudio con el objeto de evaluar el conocimiento y las prácticas de prescripción de antimicrobianos entre los profesionales del Hospital Roosevelt de la Ciudad de Guatemala, Guatemala. El estudio se realizó en los meses de octubre y noviembre de 2006, y consistió en una encuesta que se aplicó por medio de un cuestionario elaborado específicamente para ello. Participaron 132 trabajadores de la salud, incluidos médicos generales y especialistas, residentes y estudiantes de medicina. El cuestionario incluía datos demográficos y otras características generales del participante; frecuencia con que se prescriben ciertos medicamentos; prescripción y dosis de antimicrobianos para determinados cuadros clínicos; características de la profilaxis antibiótica según procedimiento quirúrgico; uso de medicamentos según tipo de infección y agente causal y fuente de información que usa el profesional como respaldo al uso de antimicrobianos. Los resultados señalan que el conocimiento sobre el uso correcto de los antimicrobianos es deficiente, en al menos tres aspectos: la administración de profilaxis quirúrgica; el conocimiento del concepto de bacteria de betalactamasa de espectro extendido y su tratamiento, y el tratamiento de las infecciones comunitarias más comunes, como la faringitis bacteriana aguda, la infección del tracto urinario y la shigelosis. Asimismo, se recomienda hacer intervenciones educativas y de supervisión sobre el uso de antimicrobianos para corregir la falta de conocimiento sobre el momento adecuado de administrar la profilaxis quirúrgica, los procedimientos que no requieren profilaxis y la resistencia antimicrobiana en el país. Palabras clave: Antibióticos, resistencia a medicamentos, prescripción de medicamentos. Abstract Knowledge among health care professionals about use of antimicrobial drugs can guide the development of training programs. Proper use of these drugs is one of the cornerstones in the struggle against antimicrobial resistance. Therefore, this study was conducted to assess the knowledge and prescription practices regarding antimicrobial drugs among professionals at the Roosevelt Hospital in Guatemala City, Guatemala. The study was conducted in October and November 2006, and consisted of a survey administered by a questionnaire specifically 147

2 Rev Panam Infectol 2008;10 (4 Supl 1):S designed for this purpose. A total of 132 health workers participated, including general practitioners, specialists, residents, and medical students. The questionnaire included demographic data and other general characteristics of the participants; the frequency with which certain drugs are prescribed; prescription and dosage of antimicrobial drugs for certain clinical symptoms; characteristics of antibiotic prophylaxis according to surgical procedure; use of drugs by type of infection and causative agent; and the source of information used by the professional to justify the administration of antimicrobial drugs. The results show that knowledge about the proper use of antimicrobial drugs is deficient in at least three areas: the administration of surgical prophylaxis, knowledge of the concept of extended spectrum betalactamase bacteria and its treatment, and treatment of the most common community-acquired infections, such as acute bacterial pharyngitis, urinary tract infections, and shigellosis. Educational and supervisory activities on the use of antimicrobial drugs are recommended to correct a lack of knowledge about the appropriate time to administer surgical prophylaxis, the procedures that do not require prophylaxis, and antimicrobial resistance in Guatemala. Key words: Antibiotics, drug resistance, drug prescription. Introducción La prescripción cada vez más frecuente de antimicrobianos ha generado un uso indiscriminado tanto entre la población humana como la animal. El conocimiento sobre el uso correcto de medicamentos incluye su indicación, dosificación, vía de administración, duración del tratamiento y efectos adversos potenciales, que son fundamentales para promover el buen uso de los antibióticos. (1) En múltiples estudios se ha demostrado que el uso de una clase de antimicrobianos puede seleccionar resistencia y por medio de la cepa resistente del agente infeccioso promover el aumento progresivo de resistencia a los antibióticos. Esta resistencia puede ser cruzada entre diferentes clases de antimicrobianos o microorganismos. (2,3) El conocimiento de los profesionales de la salud sobre el uso de los antimicrobianos puede guiar la elaboración de programas de capacitación, y posiblemente de certificación en su uso correcto, que se podrían implementar primero en el ámbito hospitalario, y posteriormente en programas universitarios de pregrado de las carreras de ciencias de la salud, en coordinación con las escuelas de medicina y de otras ciencias de la salud. (4,5) El uso correcto de los antimicrobianos es uno de los pilares fundamentales de la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos, sobre todo en los hospitales, donde ingresan los casos más difíciles de tratar. Para intervenir en el avance de la resistencia a los antibióticos, es trascendental regular o protocolizar el uso de esos medicamentos, supervisar la adhesión a las normas y evaluar el impacto de las medidas correctivas que se tomen. En vista de lo anterior, se decidió realizar el presente estudio en el Hospital Roosevelt de la Ciudad de Guatemala, Guatemala, con el objeto de evaluar el conocimiento y las prácticas de prescripción de antimicrobianos entre estudiantes de medicina, residentes y médicos que se desempeñan en el hospital. Materiales y método Este estudio se llevó a cabo durante los meses de octubre y noviembre de Se elaboró un cuestionario (Anexo 1) con el propósito de evaluar el conocimiento y las prácticas de prescripción de antimicrobianos entre los profesionales del hospital. De 360 médicos, incluidos los residentes, y 353 estudiantes de medicina que realizan su práctica en el Hospital Roosevelt, solamente 132 completaron y entregaron el cuestionario, a pesar de que el llenado era voluntario, individual y anónimo. El cuestionario contenía preguntas de respuesta múltiple y aseveraciones en las que los participantes tenían que indicar si eran verdaderas o falsas. Dado que las intervenciones o indicaciones médicas son diferentes según la especialidad de que se trate, el instrumento contempló esos aspectos, incluidas situaciones clínicas diversas. Las preguntas se referían a los siguientes aspectos: Datos demográficos y otras características generales del participante: sexo, edad, título académico, nivel de formación, sector donde ejerce la profesión, años de ejercicio y especialidad y capacitación en el tema de antimicrobianos. Para efectos de este estudio, se definió como capacitación informal la de menos de tres días de duración, que forma parte de un programa de educación continua o que no forma parte de programas de post-grado formales con aval universitario, aunque no exclusivamente sobre antimicrobianos. Se consideraron cursos formales los de más de tres días de duración que formaban parte de un programa de posgrado. Frecuencia de prescripción de medicamentos en el área de trabajo. Para este tema se enumeraron 30 productos diferentes y el participante debía indicar la frecuencia con que prescribe cada uno, con base en la siguiente escala: siempre, a veces, nunca y sin información. Prescripción y dosis de antimicrobianos para cada uno de los cuadros clínicos presentados. Antibióticos utilizados en la profilaxis de diferentes procedimientos quirúrgicos. Uso de profilaxis según procedimiento. 148

3 ANEXO 1. ENCUESTA SOBRE CONOCIMIENTOS Y PRÁCTICAS DE PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN GUATEMALA Ciudad: Fecha: / / INSTRUCCIONES: Favor de llenar la casilla correspondiente y responder las preguntas establecidas. 1.- Sea específico y breve en sus respuestas / 2.- No escriba su nombre. Esta encuesta es anónima. I. REFERENTE A USTED: 1. Género: Masculino Femenino 2. En que año nació? Ejerce la actividad en el sector: Privado Público Ambos 4. En qué año recibió su título de médico? Farmacéutico? 5. Cuánto tiempo tiene ejerciendo la profesión médica? año(s) mes(es) 6. Ha realizado? Internado Sí No Externado Sí No Residencia Sí No Especialidad Sí No Si la respuesta es sí, cuál: 7. Por favor provea la siguiente información Lugar de trabajo Actividad Antigüedad (en años) II. > Hospital público > Centro de salud > Hospital privado > Hospital universitario > ONG > Otros > Especificar. Que hace? Qué cargo ocupa? REFERENTE A SUS CONOCIMIENTOS SOBRE LOS ANTIBIÓTICOS: El tiempo que tiene en ese lugar: años, y/o meses. 8. Ha realizado cursos de actualización o entrenamiento formal sobre antibióticos? Curso de actualización: Se define como aquel de corta duración (por ejemplo, 3 días) donde se brindan cursos de educación continua. Sí No Entrenamiento formal: Es aquel de larga duración como parte de un posgrado. Sí No Si la respuesta es Sí, por favor describa los tres (3) últimos. Curso/Entrenamiento Lugar Duración 9. De qué antibióticos se dispone o se utiliza en su lugar de trabajo? Siempre A veces Nunca > Penicilina G > Dicloxacilina > Ampicilina-sulbactam > Piperacilina-tazobactam > Cefazolina > Cefotaxima > Ceftazidima > Cefepime > Azitromicina > Ácido nalidíxico > Ciprofloxacina > Levofloxacina > Imipenem/cilastatina > Meropenem > Ertapenem > Gentamicina > Amikacina > Vancomina > Metronidazol > Tetraciclinas > Trimetoprima-Sulfametoxazol > Rifampicina > Cloranfenicol > Clindamicina > Linezolid > Aciclovir > Ganciclovir > Anfotericina B > Fluconazol > Voriconazol Otros (Por favor lístelos y marque su disponibilidad) 10: Cual sería el antimicrobiano que prescribiría para los siguientes cuadros clínicos: a. Infección urinaria no complicada en mujer pre-menopáusica: b. Neumonía en adulto joven sin inmunodeficiencia: c. Infección urinaria complicada en el anciano: d. Diarrea por Shigella: e. Erisipela: f. Faringitis estreptocócica: g. Gonorrea: h. Neumonía en adulto que requiere intensivo: i. Meningitis bacteriana en niños de 2 años de edad: j. Meningitis en un adulto de 26 años de edad: 11. Escriba si es Falso o Verdadero: a. La sífilis debe ser tratada siempre con azitromicina: b. El MRSA se puede tratar con cefazolina: c. La Klebsiella BLEE+ se trata con ampicilina-sulbactam: d. La cefotaxima es activa contra cepas BLEE+: e. La diarrea por Shigella se trata con ampicilina: 12. La dosis recomendada para las siguientes enfermedades es correcta: Sí o No: a. Meningitis por neumococo: penicilina IV 2 millones de U cada 12 horas: b. Sífilis en adulto: penicilina benzatínica 600,000 U IM: c. Herpes zoster en adultos con aciclovir 200 mg PO cada 6 horas: d. Gonorrea con eritromicina: 1 gramo PO dosis única: e. Salmonella Typhi con azitromicina 500 mg PO c 24 h x 3 dias: 13. Sus fuentes de información sobre avances en antimicrobianos es: a. La visita médica b. Revistas en español c. Revistas en ingles d. Internet e. Congresos médicos 14. En cuál de las siguientes cirugías esta indicada la profilaxis antibiótica: a. Rinoplastia b. Hernioplastia c. Histerectomía vaginal d. Histerectomía abdominal e. Cesárea electiva 15. Estaría dispuesto a asistir a un curso de actualización en antimicrobianos si debe pagar por su participación: Sí: No: 16. En los siguientes procedimientos quirúrgicos, seleccione el o los antimicrobianos que utilizaría como profilaxis (puede seleccionar el mismo antimicrobiano más de una vez y colocar el número que corresponde en los cuadros) PROCEDIMIENTOS: ANTIMICROBIANO: a. Colecistectomía abierta: 1. Ceftriaxona b. Colocación de válvula ventrículo peritoneal: 2. Ciprofloxacina c. Cesárea: 3. Levofloxacina d. Histerectomía: 4. Cefotaxima e. Rinoplastia: 5. Ertapenem f. Substitución de cadera o rodilla: 6. Cefazolina g. Colocación de placa ósea y tornillos: 7. Ampicilina-sulbactam h. Hernioplastia: 8. Cefalexina i. Colecistectomía laparoscópica: 9. Ninguno j. Cambio válvula mitral: 10. Vancomicina 17. Cuál es el momento adecuado de inicio de los antimicrobianos profilácticos en cirugía: a. 24 horas antes del procedimiento b. 48 horas antes del procedimiento c minutos antes de la incisión quirúrgica d. Después de terminar el procedimiento e. Después de realizar la incisión quirúrgic 18. La duración adecuada de la profilaxis antibiótica en cirugía es: a. 5 días b. 1 semana c. 1 dosis es suficiente d. 72 horas e. Ninguna es correcta 19. Prescribe regularmente antimicrobianos orales para completar la profilaxis en casa después del egreso del paciente? Sí No 20. Conoce el protocolo de uso de antibióticos de su hospital o departamento: Sí No 149

4 Rev Panam Infectol 2008;10 (4 Supl 1):S Cuadro 1. Distribución de los participantes según variables demográficas y profesionales, Hospital Roosevelt, Guatemala Edad (en años) Número (132) Porcentaje 20 a a a a Sin información 2 2 Cargo Médico residente Estudiante de medicina Especialista Sin información 1 1 Años de haber obtenido el título 0 (estudiante de medicina a a a a Sin información 1 1 Especialidad Estudiante de medicina Cirugía Sin información Ginecoobstetricia Medicina 12 9 Pediatría 8 6 Ortopedia 8 6 Sector donde ejerce Público Privado 0 0 Mixto Sin información 1 1 Curso de actualización No formal 10 8 Formal 8 6 Momento de inicio de administración de profilaxis en cirugía. Esquema de profilaxis en cirugía. Uso de medicamentos según tipo de infección y agente causal. Fuente de información que apoya el uso de antimicrobianos. El tiempo utilizado en responder el cuestionario fue de 25 a 40 minutos. Cuadro 2. Frecuencia (%) de prescripción de antimicrobianos, por fármaco, Hospital Roosevelt, Guatemala Frecuencia de prescripción (%) (N=132) Fármaco Sin Siempre A veces Nunca información Amicacina Penicilina G Metronidazol Vancomicina Cefotaxima Ciprofloxacina Ampicilina/sulbactam Trimetoprima/sulfametoxazol Dicloxacilina Cefazolina Imipenen Rifampicina Fluconazol Gentamicina Clindamicina Anfotericina Cloranfenicol Piperazilina/tazobactan Aciclovir Azitromicina Meropemen Tetraciclina Ertapemen Levofloxacina Ceftazidima Cefepima Ganciclovir Linezolid Acido nalidíxico Voriconazol Resultados Las características demográficas y profesionales de los encuestados se presentan en el cuadro 1, entre ellas, el número de años en ejercicio y la capacidad en que se desempeñan en el hospital, a saber: residentes (56%), estudiantes de la carrera de medicina (29%) y especialistas (14%). El 1% de los participantes no dio esta información. En cuanto a cursos de actualización sobre antibióticos, 8% de los encuestados había tomado alguna capacitación no formal y solo 6% entrenamiento formal. En el cuadro 2 se presenta la frecuencia de prescripción de antimicrobianos según fármaco en el Hospital Roosevelt, con base en una lista específica de medicamentos antiinfecciosos. Se observa, por ejemplo, que más de la mitad de los encuestados siempre prescribe amikacina, cefotaxima, vancomicina, metronidazol, penicilina y ciprofloxacina. También se presentan la lista de otros medicamentos que los profesionales prescriben siempre, además de los que prescriben a veces y los que no recetan nunca. En el cuadro 3 se presentan los porcentajes de antibióticos recetados según diagnóstico para varias infecciones de adultos y niños. Por ejemplo, para la infección del tracto urinario no complicada, los profesionales encuestados prescriben en primer lugar, ciprofloxacina (37%), seguida de ampicilina/sulbactam (2%). También indicaron otros antibióticos (57%), tales como ampicilina, cefadroxilo, cefuroxima y norfloxacina. A pesar de que la cefalexina es uno de los antibióticos recomendados en las guías para el tratamiento de estas infecciones, no se utiliza dicho antibiótico pues no está fácilmente disponible en la institución. En los casos de neumonía de pacientes adultos con tratamiento ambulatorio, se receta en amoxicilina con ácido clavulánico (35%) y en segundo lugar, azitromicina (7%), seguida por claritromicina (5%), lo cual puede ser un reflejo del efecto de las prácticas de mercadeo de las empresas farmacéuticas entre los médicos asistenciales hospitalarios o los que practican tanto en el sector público como en el privado. Cuando estos pacientes requieren hospitalización en 150

5 Cuadro 3. Porcentaje de prescripción de antimicrobianos por tipo de infección y fármaco, Hospital Roosevelt, Guatemala Tipo de infección y fármaco Prescripción (%) (N=132) Infección del tracto urinario Sí No Ciprofloxacina Ampicilina/sulbactam 2 98 Cefalexina Otros Neumonía de adulto (ambulatoria) Amoxicilina/ácido clavulánico Azitromicina 7 93 Claritromicina 4 96 Otros Neumonía de adulto (UCI) Cefotaxima Ceftriaxona 6 94 Azitromicina 5 95 Claritromicina Otros Infección del tracto urinario en pacientes ancianos Ciprofloxacina Cefotaxima Ceftriaxona 8 92 Amikacina 5 95 Gentamicina 1 99 Otros Meningitis infantil Cefotaxima Ceftriaxona Otros Por Shigella Ciprofloxacina Otros Faringitis Penicilina Azitromicina 2 98 Claritromicina 2 98 Eritromicina 2 98 Otros Meningitis adulto Penicilina Cefotaxima Ceftriaxona 7 93 Otros 84 0 Erisipela Penicilina Eritromicina 2 98 Claritromicina Otros Gonorrea Ceftriaxona Ciprofloxacina Otros una unidad de cuidados intensivos, la proporción más alta de encuestados receta cefatoxima (22%), seguida de ceftriaxona (6%) y azitromicina (5%), aunque 57% indica otros medicamentos (cuadro 3). No se administra claritromicina, ya que si bien en la mayoría de las guías de tratamiento se recomienda el uso de macrólidos en estos casos, esos antibióticos no se perciben como opción aplicable en el hospital del estudio. En el cuadro 3 se muestra también la proporción de profesionales que indica ciertos antibióticos según diagnóstico, ya sea infección urinaria, neumonía, meningitis u otra. En el cuadro 4 se presentan las respuestas a dos preguntas del cuestionario en las que los participantes tenían que indicar si ciertos medicamentos y dosis eran los apropiados para las infecciones seleccionadas o como profilaxis quirúrgica. Así, 64% de los encuestados contestó que las infecciones de adultos por herpes zoster se tratan con aciclovir, lo cual se considera correcto, aunque no se evaluaron las dosis, que son una fuente relativamente común de error en los hospitales. Por otra parte, 53% señaló que trataría una infección por cepas de Klebsiella BLEE+ (betalactamasas de espectro extendido) con ampicilina/sulbactan. Asimismo, 33% afirmó que trataría otras cepas BLEE+ con cefatoxima. Estos dos últimos tratamientos son erróneos y en estos casos, la prescripción del antimicrobiano incorrecto está asociada a fallo clínico y muerte, por lo que es necesario difundir apropiadamente el conocimiento sobre las llamadas BLEE, que solamente responden al tratamiento con carbapenemes. El tratamiento de cepas productoras de BLEE con piperacilina-tazaobactam no es una recomendación estándar, pues no se ha documentado su eficacia contra ese grupo de bacterias. Las quinolonas podrían ser una opción, siempre y cuando se conozca la susceptibilidad in vitro a ellas, dado que ya se espera que la resistencia a ciprofloxacina en infecciones por bacterias productoras de BLEE sea significativamente más alta que las cepas que no producen betalactamasas de espectro extendido. (6-19) Cuadro 4. Respuestas de los participantes con respecto a tratamiento y profilaxis antimicrobianos correctos, según infección o tipo de cirugía, Hospital Roosevelt, Guatemala Acuerdo Pregunta del cuestionario con el tratamiento Pregunta del cuestionario respecto a profilaxis* respecto a tratamiento* Acuerdo con la profilaxis Número % Número % Herpes zoster adulto con aciclovir Cambio válvula mitral con cefazolina o vancomicina Klebsiella BLEE+ con ampicilina sulbactan Histerectomía con cefazolina Cepas BLEE+ con cefatoxima Cesárea con cefazolina Sífilis adulto con penicilina benzatinica 600,000 U IM Sustitución de cadera o rodilla con cefazolina o vancomicina Meningitis por neumococo con penicilina Colecistectomía abierta con ampicilina sulbactan MRSA con cefazolina Rinoplastia sin tratamiento Gonorrea con eritromicina Colocación de placa ósea y tornillos con cefazolina Salmonella typhi con azitromicina Colecistectomía laparoscopica sin profilaxis Shigella con ampicilina Colocación de válvula ventrículo peritoneal con cefazolina Sífilis con azitromicina 4 3 Hernioplastia sin tratamiento * En el cuestionario se pide al participante que indique para cada combinación de infección y antimicrobiano si está de acuerdo con el tratamiento. Lo mismo es válido para la profilaxis (Anexo 1). 151

6 Rev Panam Infectol 2008;10 (4 Supl 1):S Para tratar la sífilis de pacientes adultos, 28% de los participantes estuvo de acuerdo con dar UI im de penicilina benzatínica. Esta no es la dosis correcta para el tratamiento de sífilis en adultos, y por lo tanto la respuesta refleja un desconocimiento de la dosis adecuada para el tratamiento de esa enfermedad. En el caso de la meningitis por neumococo, 25% de los encuestados prescribe penicilina intravenosa y cefalosporinas de tercera generación, siendo ambas decisiones potencialmente adecuadas desde el punto de vista de la eficacia del fármaco, pero que demuestran desconocimiento de la epidemiología del país, donde existe la vigilancia activa de la resistencia del neumococo desde 1996 y no se ha detectado resistencia a la penicilina. (20) El hecho de que 24% de los participantes hayan seleccionado cefazolina para tratar infecciones causadas por cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina destaca el desconocimiento de que estas cepas no responden al tratamiento con antibióticos betalactámicos actualmente disponibles, y de que las opciones de tratamiento son primariamente vancomicina o linezolid. Igualmente, el que 23% de los encuestados haya considerado recetar macrólidos, como la eritromicina, para el tratamiento de la gonorrea, azitromicina para infecciones por cepas de Salmonella typhi o ampicilina para infecciones por cepas de Shigella, pone en evidencia la falta de conocimiento de los antimicrobianos indicados para tales afecciones. En el cuadro 4 se presenta también la proporción de encuestados que respondió afirmativamente a las preguntas sobre los antibióticos utilizados en la profilaxis quirúrgica por tipo de procedimiento. Así, para cambio de válvula mitral, 35% de los participantes administraría cefazolina o vancomicina y el mismo porcentaje administraría cefazolina como profilaxis de histerectomía. En el mismo cuadro pueden verse las combinaciones de procedimiento quirúrgico y antibiótico profiláctico para diversas operaciones, según las respuestas de los encuestados. También se obtuvo información sobre la proporción de participantes que administraría antibióticos como profilaxis, según el tipo de cirugía, y el momento de inicio y la duración de la profilaxis. Por ejemplo, 56% de las respuestas indican que se administra profilaxis para histerectomía abdominal; 55%, para histerectomía vaginal; 32%, para hernioplastia y cesárea electiva, y 27%, para rinoplastia. Con respecto a la duración de la profilaxis, 40% de los encuestados la administra por un lapso de 30 a 60 minutos antes de la operación; 13%, 48 horas antes del procedimiento quirúrgico; 8% después de la cirugía, y 6% después de la incisión. Del total de participantes, solo 31% indicó que conocía el protocolo de profilaxis antimicrobiana en cirugía. (7,21-22) Por otra parte, se observa que más de la mitad de los participantes en la encuesta obtenía la información sobre el uso de los antimicrobianos por conducto de la Internet (58%). Del resto, 37% se informaba en revistas científicas en inglés, 34%, de los visitadores médicos y congresos y 30%, en revistas científicas en español. No obstante, 80% señaló que aceptaría tomar cursos de actualización, aun cuando el costo corriera por cuenta del participante. Discusión La disponibilidad de antimicrobianos en el formulario del hospital puede influenciar la prescripción de estos en el establecimiento, pero no la prescripción ambulatoria, ya que esta última depende predominantemente de la capacidad del paciente o de su familia de adquirir los medicamentos en farmacias privadas, pues el estado no cubre tratamiento de pacientes de consulta externa. Los resultados de la encuesta indican que el conocimiento sobre el uso correcto de los antimicrobianos es deficiente. Al menos hay tres situaciones que demandan decisión y acciones rápidas: la administración de profilaxis quirúrgica; el conocimiento del concepto de bacteria BLEE+ y su tratamiento, y el tratamiento de las infecciones comunitarias más comunes, como la faringitis bacteriana aguda, la infección del tracto urinario y la shigelosis. Asimismo, habría que tomar medidas para corregir la falta de conocimiento sobre el momento adecuado de administrar la profilaxis quirúrgica, los procedimientos que no requieren profilaxis y la resistencia antimicrobiana en el país, ya que en la actualidad se toman decisiones incorrectas en la indicación de antimicrobianos. Por ejemplo, dado que en el Hospital Roosevelt se realizan predominantemente cesáreas de emergencia (solo extraordinariamente cesáreas electivas) en pacientes con controles prenatales incompletos, y que se trata de un hospital que atiende partos complicados, se recomienda una dosis única de cefazolina como profilaxis de cesárea. El conocimiento y adhesión a un protocolo de uso de antimicrobianos en una institución respalda el uso restringido de algunos medicamentos, como los carbapenemes, piperacilina/tazobactam, vancomicina, antifúngicos parenterales, cefalosporinas de tercera generación, oxazolidinonas y otros. De lo contrario, el uso extenso y sin restricciones de esos fármacos puede llevar a un incremento marcado en las infecciones crónicas causadas por gérmenes multirresistentes y promover el surgimiento tan temido de la resistencia a vancomicina. (9-11,17,23) Con el fin de mejorar el conocimiento actual sobre el tratamiento con antibióticos, habría que realizar una encuesta de base para cada especialidad médica del hospital, y llevar a cabo intervenciones educacionales específicas para cada grupo de profesionales. Esta 152

7 medida, sumada a la supervisión y restricción del uso de antimicrobianos en cada departamento, será de suma importancia para modificar el uso de esos medicamentos en el hospital. La participación del personal de enfermería, que es el que administra los medicamentos en el hospital, así como de farmacéuticos y microbiólogos ayudará a lograr un uso correcto de los medicamentos en la institución, que aparte de ser centro de referencia, cumple labores de hospital escuela para las carreras de medicina y de otras profesiones de la salud. La contención de la resistencia a los antimicrobianos es una estrategia mundial que requiere un compromiso interinstitucional. Por lo tanto, luego de las intervenciones que se realicen en el hospital será necesario trabajar con las escuelas formadoras de profesionales de la salud para uniformar el conocimiento sobre el uso correcto de los antibióticos en todo el país. Estos conocimientos deberán ser evaluados y certificados antes de que los profesionales recién recibidos lleguen a los centros de atención. Dado que solo 8% de los encuestados ha recibido cursos informales y 6% cursos formales sobre antibióticos, se recomienda crear un curso exclusivo sobre uso y manejo de esos fármacos, considerando que la capacitación influye en la adhesión a los protocolos y lleva a mejorar la prescripción y minimizar la resistencia a los antimicrobianos. Referencias 1. Bonal de Falgás J, Castro Cels I. Manual de formación de farmacéuticos clínicos. Madrid: Ediciones Diaz de Santos; Camacho D. Estafilococo meticilino-resistente en un hospital de tercer nivel (tesis). Guatemala: Universidad Francisco Marroquín; Tato M, Coque M, Ruíz P, Pintado V, Cobo J, Sader H et al. Complex clonal and plasmid epidemiology in the first outbreak of Enterobacteriaceae infections involving VIM-1 metallo-beta lactamase in Spain. Clin Infect Dis 2007;45: Chacon Girón I. Evaluación del uso de antimicrobianos en el Departamento de Cirugía del Hospital Roosevelt (tesis). Guatemala: Universidad Francisco Marroquín; Dellinger EP, Oreskovich M, Wertz MJ, Hamasaki V, Lennard ES. Risk of infection following laparotomy for penetrating abdominal injury. Arch Surg 1984;119: Killian C et al. Risk factors for surgical-site infection following cesarean section. Infection Control and Hospital Epidemiology 2001;22(10): Lemus RR, García GLB, Basavilvazo RMA, Cruz AA, Peralta PML, Hernández VM. Incidencia de herida quirúrgica Infectada y profilaxis con cefotaxima en cesárea. Ginecol Obstet Mex 2005;73(10): Miller RR. Utilization and evaluation of clinical drug literature. Remington s Pharmaceutical Sciences. 16 th ed Maimone S et.al. Normas para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). Argentina, Comité de Normas de ADECI, Asociación Argentina de control de infecciones; OliphantCatherine M. 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Tesis de Química y Farmacia; Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo M, Possi E, Cauda R. Does antibiotic exposure increase the risk of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolation? A systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chem Advance access. 17. Guía para el tratamiento de las enfermedades infecciosas, 3 a edición. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud; Daetz Juarez II. Evaluación de la práctica clínica de profilaxis en cirugía del tracto gastrointestinal. Tesis de Química y Farmacia; Informe anual regional de los países participantes en la red de monitoreo/vigilancia de la resistencia a los antibióticos. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud.(OPS/DPC/CD/284/03; OPS/DPC/ CD/332/05; OPS/HDM/C/A/408/06). 20. Dieguez Pacheco AE. Evaluación farmacoeconómica de los antimicrobianos utilizados en los hospitales nacionales de la región metropolitana. Tesis de Química y Farmacia; Hernández Palma MN. Evaluación de la práctica clínica en profilaxis antibiótica. Hospital Nacional de Mazatenango, Suchitepequez. Tesis de Química y Farmacia; Elek SD, Conen PE. The virulence of Staphylococcus pyogenes for man: a study of the problem of wound infection. Br J Exp Pathol 1957;38: Dancer SJ. The effect of antibiotics on methicillin resistant Staphylococcus aureus. J Antimicrob chem Advanced access. Correspondencia: Carlos Rodolfo Mejía Villatoro Comité de Control de Infecciones Nosocomiales - Hospital Roosevelt. Ciudad de Guatemala - Guatemala. crmejiav@yahoo.com 153