Evaluación de prealbúmina en mujeres con cáncer de mama en tratamiento con quimioterapia

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1 Evaluación de prealbúmina en mujeres con cáncer de mama en tratamiento con quimioterapia Ascoeta Víctor M. 1 ; Kaen Diego 2 ; Bazán Viviana 3 ; de Elías Rafael 4 1 Instituto Bioquímico Cortes Viñes. Dalmacio Vélez Sarsfield 667. La Rioja (CP: 5300). 2 Centro Oncológico Riojano Integral (CORI). Dorrego 269. La Rioja (CP: 5000). 3 Instituto Universitario de Ciencias de la Salud Fundación H.A. Barceló (Facultad de Nutrición). Ruta 5 y 38. La Rioja (CP: 5300). 4 Laboratorio Central. Sanatorio Allende. Obispo Oro 38. Córdoba (CP: 5000). Dirección electrónica: Teléfono:

2 RESUMEN Introducción: Las alteraciones en el estado nutricional son frecuentes en los enfermos oncológicos y unas de las principales causas es la quimioterapia. Objetivo: Determinar la presencia de desnutrición en forma precoz en pacientes con cáncer de mama, a través de la cuantificación de la prealbúmina y de Proteína C Reactiva (PCR) para evaluar el estado inflamatorio. Materiales y métodos: Se estudiaron 15 pacientes mujeres con cáncer de mama, se determinó prealbúmina, PCR y valoración global subjetiva (VGS), previo a la quimioterapia y al duodécimo día de iniciado el primer ciclo. Resultados: La VGS previo al inicio de quimioterapia y posterior a ella, el 100% de las pacientes se encontraron con un buen estado nutricional. La concentración de prealbúmina previo a la quimioterapia fue 22,1 ± 3,5 mg% y post quimioterapia 23,1 ±3,9 mg%. PCR previo a la quimioterapia 0,08mg% (0,02-0,77 mg%) y post quimioterapia 0,06 mg% (0,01-0,81 mg%). Las únicas 3 (20%) pacientes con síntomas gástricos post quimioterapia tuvieron disminución de los niveles de prealbúmina post tratamiento. Conclusión: No hubo diferencias significativas en los valores de prealbúmina pre y post tratamiento. Las pacientes no presentaron inflamación antes ni después de la quimioterapia. Aunque con un escaso tamaño muestral, la prealbúmina podría ser utilizada como un marcador bioquímico precoz de desnutrición en pacientes con síntomas gástricos post tratamiento. Palabras Claves: Nutrición, prealbúmina, quimioterapia, cáncer, inflamación, PCR. 2

3 INTRODUCCION Las alteraciones en el estado nutricional son frecuentes en los enfermos oncológicos, lo que constituye un problema médico importante, con una tendencia ascendente en los últimos años 1. Es bien conocido que la malnutrición se asocia a un aumento en el número y gravedad de las complicaciones, lo que conlleva a una mayor morbimortalidad en estos pacientes 2. El estado de caquexia como expresión máxima de la desnutrición suele ser una causa frecuente directa o indirecta de muerte en el paciente con cáncer 3. Las múltiples causas que pueden llevar al paciente con una neoplasia al mal estado nutricional, se las puede dividir en tres grupos: causas propias de la neoplasia tales como alteraciones mecánicas o funcionales en la digestión y/o absorción de los nutrientes, alteraciones metabólicas, aumento del catabolismo con producción de sustancias caquectizantes, aumento de requerimientos calórico-proteicos 3-5, etc., causas debidas a maniobras terapéuticas y/o diagnósticas como erosiones, ulceraciones e inflamaciones del tubo digestivo por la terapia radiante o la quimioterapia 3-6 y el importante estrés psicológico que pueden sufrir estos pacientes a consecuencia de la incertidumbre que suponen el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades tumorales que puede contribuir a alterar la ingesta en estos enfermos 3,7,8. Se debe tener en cuenta también las consecuencias propias del mal estado nutricional per se como son la alteración y retardo del cicatrizado, la depleción del sistema inmune, las complicaciones por infección, etc. 5, 9 3

4 Al ser la malnutrición una complicación que se ve con frecuencia en el paciente oncológico, es necesaria una correcta y rápida identificación del estado nutricional previo a cualquier intervención terapéutica, durante el transcurso de la misma y posterior a ello, de manera de planificar y ejecutar conductas terapéuticas que impacten lo menos posible en el estado nutricional del paciente En la práctica actual se utilizan marcadores antropométricos, dietéticos, clínicos, encuestas como la valoración global subjetiva (VGS), aceptada por su practicidad y sensibilidad, y marcadores bioquímicos como: albúmina, balance nitrogenado, transferrina y prealbúmina 3, 4,14. La prealbúmina (o transtiretina-ttr), es uno de los indicadores de integridad del compartimiento visceral que mayor interés ha recibido en los últimos años 15. Es una proteína tetramérica globular, no glicosilada, sintetizada por el hígado principalmente, y en menor extensión, en el plexo coroideo del sistema nervioso central (SNC), con una masa molecular de 54.9 KDa 16. Su síntesis es estimulada por corticosteroides y andrógenos de uso exógeno, como así también por muchas drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINES) 17. Su función en el plasma es considerada de transporte para tiroxina (T4), triiodotironina (T3) y principalmente para la proteína ligadora del retinol (RBP mas retinol) 16, 17. Esta proteína tiene una vida media de 2 días, por lo que es un indicador muy sensible para detectar precozmente malnutrición energético-proteica aguda o repleciones proteicas tras la terapia nutricional (su estructura rica en triptófano le confiere una sensibilidad particular a la variación de los niveles de aminoácidos esenciales presentes en el organismo); está directamente relacionada con el balance nitrogenado 15, 17,19. 4

5 Algunos autores reportaron un rápido descenso de la prealbúmina 2 a 3 meses antes del fallecimiento en pacientes oncológicos, por lo tanto es una proteína que se la considera como un valioso índice pronóstico 12. La prealbúmina, es considerada un reactante negativo de fase aguda. En efecto, si hay aumento de la síntesis de las proteínas de fase aguda, se inhibe la síntesis de proteínas viscerales disminuyendo la concentración de este marcador. Si la fase aguda se supera, la síntesis de proteínas reactantes agudas disminuye y por ende, se restablece la síntesis de proteínas viscerales 15, 17,18. La inflamación o la respuesta a la fase aguda surgen como una limitante en el uso de la prealbúmina como marcador del estado nutricional, originando un valor disminuido no necesariamente por causas nutricionales sino por el componente inflamatorio 13,19 ; diversos estudios demuestran la correlación negativa entre la prealbúmina y la proteína C reactiva (PCR) 13, Este estudio plantea la hipótesis que las pacientes con cáncer de mama, en tratamiento con quimioterapia, pueden sufrir algún grado de desnutrición, debido al tratamiento, y ser detectada ésta en forma precoz a través de la prealbúmina, sin dejar de considerar el estado inflamatorio, evaluándolo mediante la PCR. MATERIALES Y METODOS Se estudió una cohorte prospectiva en una muestra de 15 pacientes mujeres con cáncer de mama en fase de instauración de quimioterapia adyuvante (4 a 5 ciclos de una sesión cada 21 días), el comportamiento de prealbúmina, PCR y VGS: 5

6 [1] Previo a la quimioterapia; un día antes de comenzar el primer ciclo. [2] Al duodécimo día de iniciado el primer ciclo de quimioterapia. Se toma este día ya que el efecto máximo de los citostáticos usados, es entre los días 6 y 7 de comenzado el tratamiento 23, 24,25. La quimioterapia recibida fue la misma en todas las pacientes independientemente de las edades, debido a que compartían la misma clasificación histopatológica del tumor y agresividad del mismo. Solo se diferenció entre una y otra paciente, según el peso y la altura. Además se cuantificó prealbúmina en 30 muestras de pacientes saludables, de esta manera se realizó la verificación del valor de referencia dado por el fabricante del reactivo (20-40 mg%). Los criterios de inclusión para este trabajo fueron: paciente mujeres con cáncer de mama en tratamiento oncológico adyuvante, mayores a 18 años y hasta 70 años. Se excluyeron a aquellas pacientes que presentaron enfermedad metastásica, hepatopatías severas, con aporte de corticosteroides exógenos, falla renal crónica, síndrome nefrótico, hipotiroidismo y enteropatías perdedoras de proteínas. La muestra que se utilizó para medir prealbúmina y PCR fue suero. Las pacientes, previo consentimiento informado, tenían que concurrir al laboratorio para la extracción de sangre con un ayuno de 8 horas. La determinación de PCR y prealbúmina se realizó por métodos inmunoturbidimétricos en un sistema Modular P Hitachi (Roche Diagnostics) procesándose el mismo día por duplicado. Todo el desarrollo del trabajo fue supervisado por un médico oncólogo, con la colaboración de una nutricionista. 6

7 Análisis estadístico: los datos fueron procesados con el programa Instat versión demo. Para la comparación entre los valores medios de prealbúmina se utilizó el test de Student; para la comparación de los valores mediana de PCR se utilizó el test de Mann-Whitney. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05. RESULTADOS La edad media de las pacientes estudiadas fue de 47,4 ± 13,1 años. La VGS fue realizada por el personal de Nutrición, previo al inicio de la quimioterapia el 100% de las pacientes evaluadas se encontraron con un buen estado nutricional (categoría A de VGS) 2,11. Al día 12 de haber comenzado la quimioterapia, solo 3 pacientes (20%) del total, presentaron efectos secundarios, tanto nauseas como vómitos, relacionados al tratamiento, pero no mostraron cambios significativos con respecto a la VGS inicial. Las demás pacientes (80%) no presentaron ninguna complicación o efecto secundario relacionadas al tratamiento y tampoco mostraron cambios en la VGS con respecto a la realizada antes de la quimioterapia (Tabla I). EFECTOS SECUNDARIOS POST QUIMIOTERAPIA No Presentaron 80% Presentaron 20% Tabla I. Efectos secundarios post quimioterapia. 7

8 Se verificaron los valores de referencia para la prealbúmina dados por el fabricante del reactivo. Se compararon los valores medios de prealbúmina pre y post quimioterapia, no observándose diferencias estadísticamente significativas (p= 0,240). El valor medio de ésta proteína medida previo a la quimioterapia fue de 22,1 ± 3,5 mg% mientras que el valor medio post quimioterapia fue de 23,1 ± 3,9 mg% (Tabla II); estos valores se encontraron cercanos al límite inferior del intervalo de referencia del fabricante. PREALBUMINA Valor medio ± ds Pre Quimioterapia (mg%) 22,1 ± 3,5 Post Quimioterapia (mg%) 23,1 ± 3,9 Tabla II. Valores medios de prealbúmina pre y post quimioterapia. La concentración de prealbúmina de tres pacientes (20%) disminuyeron apreciablemente cuando se la midió post quimioterapia, estos valores se corresponden con las pacientes que presentaron nauseas y vómitos (tabla III); debido al escaso tamaño muestral no se pudo realizar un test estadístico para comparar los valores medios. Prealbúmina pre quimioterapia Prealbúmina post quimioterapia 1) 28,6 mg% 23,1 mg% 2) 26,3 mg% 18,8 mg% 3) 26,4 mg% 21,7 mg% Tabla III. Valores de prealbúmina pre y post quimioterapia en pacientes que presentaron efectos secundarios al tratamiento. 8

9 Se compararon los valores mediana de PCR pre y post quimioterapia no observándose diferencias significativas (p= 0,420). Los valores de PCR medidos fueron, previo a la quimioterapia 0,08 mg% (0,02-0,77 mg%), mientras que post quimioterapia 0,06 mg% (0,01-0,81 mg%) (Tabla IV). PCR Valor mediana Pre Quimioterapia (mg%) 0, 08 (0,02-0,77) Post Quimioterapia (mg%) 0, 06 (0,01-0,81) Tabla IV. Valores mediana (mínimo-máximo) de PCR pre y post quimioterapia. Los valores medios de PCR fueron inferiores al valor de referencia (VR: <0,5 mg%), lo que demostró la ausencia de un estado inflamatorio en el 100% de las pacientes antes y después de la quimioterapia. DISCUSION El cáncer, como así también su tratamiento (quimioterapia, radioterapia, cirugía) alteran profundamente las funciones físicas, el bienestar psicológico y la vida social de los pacientes. La intervención nutricional (diagnóstico y valoración), en el momento del diagnóstico oncológico, puede ayudar en estos pacientes a mantener el peso, aumentar la respuesta al tratamiento y disminuir sus efectos secundarios. 9

10 Se pudo observar que al momento de iniciar el tratamiento de quimioterapia ninguna paciente presentaba algún grado de malnutrición (VGS categoría A). Este hallazgo concuerda con lo que reportaron algunos autores con respecto al cáncer de mama, en el cual la frecuencia de desnutrición es baja, al igual que en linfoma no Hodgkin de histologías favorables, leucemia mieloide aguda y sarcomas 5, 26. Independientemente de la histología del tumor, las pacientes que intervinieron en este estudio respondieron bien al primer ciclo de quimioterapia; solo 3 de ellas (20%) presentaron complicaciones secundarias al tratamiento tales como nauseas y vómitos. Al momento de evaluar el comportamiento de la prealbúmina, se observó que no hubo cambios significativos de este marcador previo al comienzo del tratamiento con respecto a 12 días después de la quimioterapia. Es importante destacar que en las pacientes en las cuales se presentaron efectos secundarios post quimioterapia los niveles de prealbúmina disminuyeron con respecto al valor basal. Los niveles de PCR, antes y después de la quimioterapia, no variaron en forma significativa y siempre fueron inferiores al valor limite de referencia, por lo cual las pacientes estudiadas no presentaban inflamación; este no es un dato menor, ya que si la inflamación no está presente, la prealbúmina podría llegar a ser utilizada como un marcador bioquímico de desnutrición en pacientes con cáncer de mama en tratamiento quimioterapéutico. De esta manera, y aunque el tamaño muestral del presente trabajo es escaso, una disminución en la concentración sérica de este marcador lo podríamos atribuir a causas nutricionales y no a un componente inflamatorio. A modo de ampliar el seguimiento de pacientes con este tipo de tratamiento, podríamos considerar ampliar el tiempo de estudio a otras rondas subsiguientes de quimioterapia. De 10

11 este modo, las pacientes tienen una mayor probabilidad de presentar efectos secundarios relacionados al tratamiento, varios de los cuales implican riesgo nutricional (nauseas, vómitos, etc.) 3,26 y así evaluar si hay un cambio significativo en la concentración de prealbúmina, sin dejar de evaluar paralelamente el comportamiento inflamatorio que puedan sufrir estas pacientes. Este trabajo abre interesantes perspectivas, para seguir investigando la real importancia de la prealbúmina en pacientes con cáncer de mama en tratamiento de quimioterapia. 11

12 REFERENCIAS 1. Oria E, Petrina E, Zugasti A. Problemas agudos de la nutrición en el paciente oncológico. An. Sist. Sanit. Navar. 2004; 27 (Supl. 3). 2. Gomez-Candela C, Martin Peña G. Evaluación del estado nutricional en el paciente oncológico. Soporte nutricional en el paciente oncológico. 2005; 4: García-Luna PP, Parejo Campos J, Pereira Cunill JL. Causas e impacto clínico de la desnutrición y caquexia en el paciente oncológico. Nutr. Hosp. 2006; 21 (Supl.3): Cerezo L. Diagnóstico del estado nutricional y su impacto en el tratamiento del cáncer. Oncología (Barc). 2005; 28 (3): Belda-Iniesta C, Castro Capeño J, González Baron M. Malnutrición y enfermedad neoplásica. Soporte nutricional en el paciente oncológico. 2005; 3: Shike M. Nutrition therapy for the cancer patient. Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 1996; 10 (1): Argiles JM. Cancer-associated malnutrition. Eur. J. Oncol. Nurs. 2005; 9 (Supl. 2): Marin Caro M, Lavaino A, Pichard C, et al. Relación entre la intervención nutricional y la calidad de vida en el paciente con cáncer. Nutr. Hosp. 2007; 22 (Supl.3): Martínez Roque VR. Valoración del estado de nutrición en el paciente con cáncer. Cancerología. 2008; 2:

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