Endometriosis profunda. Desafío actual para el ultrasonografista. Revisión de la literatura y casos clínicos

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1 Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 15 Nº Endometriosis profunda. Desafío actual para el ultrasonografista. Revisión de la literatura y casos clínicos Dres. Mauricio León A (1,2), Jaime Martínez N (1), Alberto Iturra A (1), Hugo Sovino S (1,3). 1. Unidad de Ultrasonografía Clínica Indisa. Santiago, Chile. 2. Unidad de perinatología y Ultrasonido. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital San Juan de Dios. Santiago, Chile. 3. Instituto de Investigación Materno Infantil (IDIMI) Universidad de Chile. Servicio de Ginecología Obstetricia. Hospital San Borja Arriarán. Santiago, Chile. 62 Abstract The Endometriosis is defined as the presence of endometrial tissue out of the uterine cavity. Three different types exist of endometriosis: peritoneal, ovary and infiltrating deep (DIE), the latter is characterized for presenting endometriotic lesions that spread more than 5 mm of depth below the peritoneum. The motive of the following publication is to announce the different diagnostic capacities up to the date known about the different technologies of images and in addition to present 5 DIE S clinical cases, which diagnosis was possible by transvaginal ultrasonography with bowel preparation and intravaginal ultrasound gel. Both technologies of images more used for DIE S diagnosis are the magnetic Resonance (RM) and the Transvaginal Ultrasonography. The Sensibility and Specificity brought for Nuclear Magnetic Resonance in DIE are: Sensibility 76% to 88% and Specificity 97% in regions retrocervical and rectosigmoid respectively. For the ECO TV there are brought Senbilities and Specificities that go from 74% to 95% and from 50% to 98% respectively, depending on the region of commitment, author and used technology. Conclusion: there is demonstrated that the ECO TV with intestinal preparation and use of solid gel intravaginal is a good diagnostic tool for the study and DIE S diagnosis pre operatively. Keywords: deep infiltrating endometriosis, transvaginal ultrasonography with bowel preparation, nuclear magnetic resonance. Resumen La Endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Existen tres diferentes tipos de endometriosis: peritoneal, ovárica e infiltrante profunda (DIE), ésta última se caracteriza por presentar lesiones endometriósicas que se extienden más de 5 mm de profundidad por debajo del peritoneo. El motivo de la siguiente publicación es dar a conocer las distintas capacidades diagnósticas, hasta la fecha conocidas de las distintas técnicas imagenológicas y además presentar 5 casos clínicos de DIE, cuyo diagnóstico fue posible mediante ecotomografía transvaginal con preparación intestinal y gel para ultrasonido intravaginal. Las dos técnicas imagenológicas más usadas para el diagnóstico de DIE son la resonancia magnética (RM) y la ecotomografía transvaginal (ECO TV) en sus distintas variantes. La Sensibilidad y Especificidad reportada para RM en DIE son: Sensibilidad 76% a un 88% y Especificidad de un 83 a un 97% en regiones retrocervicales y rectosigmoides respectivamente. Para la ECO TV se reportan Senbilidades y Especificidades que van desde un 74% a un 95% y de un 50% a un 98% respectivamente, dependiendo de la región de compromiso, autor y técnica utilizada. Conclusión: Se demuestra con este trabajo, que la ECO TV con preparación intestinal y uso de gel sólido intravaginal es una buena herramienta diagnóstica para el estudio y diagnóstico de DIE pre operatorio. Palabras clave: endometriosis infiltrante profunda, ultrasonografía transvaginal con preparación intestinal, resonancia nuclear magnética. Introducción La Endometriosis se puede definir como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Ésta enfermedad alcanza una prevalencia en la población general estimada entre 1 a 8% (1) y en la de mujeres infértiles de 15 hasta 70%, según las distintas series. El tipo de presentación clínica es variable siendo comúnmente independiente de la extensión de la enfermedad, puede caracterizarse por dismenorrea secundaria, dolor pélvico crónico, dolor intermenstrual, dispareunia disquexia, diarrea intermitente, hematoquecia y de obstrucción intestinal (2). Trabajo de Ingreso a la Sociedad de Ultrasonografía en Medicina y Biología (SOCHUMB) Presentado en Agosto del año leon.indd :59

2 León M. Rev Chil Ultrasonog. 2012; 15(2): Existen tres diferentes tipos de endometriosis: peritoneal, ovárica y profunda (Deep Inflitrating Endometriosis, DIE) (3). La endometriosis superficial posee múltiples formas de visualización durante una laparoscopia diagnóstica, desde las lesiones rojas, típicamente negras, hasta lesiones blanquecinas fibróticas (3,4). Por su parte las lesiones ováricas o endometriomas ováricos, también llamados quistes achocolatados son los mas típicos y habitualmente diagnosticados en una ecotomografía de rutina y /o en pacientes con historia o hallazgo de tumor anexial (5). La endometriosis profunda (DIE) se define histológicamente como lesiones endometriosicas que se extienden más de 5 mm por debajo del peritoneo (6,7). Éste tipo de enfermedad es responsable de síntomas dolorosos asociados con lesiones del tipo profundo (disquexia, rectorragia, constipación, dispareunia). Otra característica de éste tipo de endometriosis es la multifocalidad, ubicándose más frecuentemente en los ligamentos uterosacros, fondos de sacos vaginales, vejiga e intestino (6,7). El motivo de la siguiente publicación es dar a conocer, en forma resumida, algunas técnicas diagnósticas actualmente en uso, las distintas capacidades diagnosticas publicadas y a su vez, presentar 5 casos clínicos cuyo diagnóstico fue posible mediante técnica ultrasonográfica. Técnicas diagnósticas La laparoscopía ginecológica, en combinación con el estudio histológico actualmente es el Gold standard (8). Las técnicas en imagenología más usadas en su diagnóstico han sido la ultrasonografía transvaginal, la resonancia magnética (RM), ultrasonografia transrectal, y ultrasonografia rectal endoscópica. En la actualidad, para un adecuado manejo de éste tipo de enfermedad, se requiere una mejora en la evaluación pre-operatoria que de cuenta de una correcta estrategia quirúrgica. No existe aún un consenso general aceptado de que tipo de evaluación pre operatoria es la más adecuada y menos clasificaciones de endometriosis profunda que sean ampliamente validadas. A continuación mencionaremos básicamente, y en forma comparativa, alguna técnicas imagenológicas, dando mayor énfasis en las diferentes técnicas efectuadas por vía transvaginal conocidas. Ultrsonografía transvaginal La US transvaginal tradicional es la técnica más comúnmente usada, es de gran ayuda especialmente en la evaluación de los quistes endometriosicos (5), alcanzando en las distintas series una sensibilidad de 92% y una especificidad de 99% (10), su utilidad es limitada, con resultados disímiles en endometriosis infiltrante como nódulos endometriósicos, adherencias y compromiso peritoneal superficial (9). Koga (11) es uno de los primeros autores que demuestra en nódulos con compromiso rectal la correlación entre las características de la ecografía transvaginal y transrectal con los hallazgos histológicos. Ultrasonográficamente son visualizados como lesiones homogéneas hipoecoicas, de contornos irregulares, delimitada por un anillo hiperecoico e histológicamente se demuestra hipertrofia e hiperplasia de la muscular propia y fibrosis de la serosa intestinal. Concluye este estudio que la ultrasonografia transvaginal y /o transrectal pudieran ser útiles y deberían ser considerados en el diagnóstico y detección de EIP. Figura 1 a, b, c. Figura 1 a, b, c. 63 leon.indd :59

3 64 Dessole, et al. en forma casi simultánea (12) presenta una nueva técnica para la evaluación de endometriosis rectovaginal, la llamó sonovaginografía, ésta consistía en una ultrasonografía transvaginal combinada con la introducción de solución salina intravaginal (200 a 400 ml), dicha solución actúa como una verdadera ventana acústica, pudiéndose observar las diferentes estructuras que, sin dicha ventana, eran imposibles de visualizar (paredes vaginales, fornix vaginales, Ligamenstos uterosacros, Douglas, tabique rectovaginal y septo vesicovaginal). En este trabajo se describe la visualización de los diferentes tipo de lesiones endometriósicas: exofíticas, infiltrantes, en placas y mixtas. La técnica requería que la paciente estuviera en posición ginecológica ligeramente en Trendelemburg, sonda Foley con uso de balón intravaginal para evitar su salida, uso de la mano izquierda del operador para realizar el selle de la vagina mediante la compresión, con los dedos, de los labios de la vulva de la paciente, dado lo anterior, un ayudante efectuaba la manipulación del equipo de ultrasonido. Obtiene una sensibilidad para endometriosis rectovaginal de un 90,6%, especificidad de un 85% Figura 2. Guerriero, et al. (13) en el año 2007 describe un nuevo método para la detección de endometriosis profunda en pacientes con color pélvico crónico, su técnica de Tenderness Guided ultrasonografía transvaginal, nace como una alternativa a la de Dessole, consiste en colocar 12 ml de gel de ultrasonido en un dedo de guante 4 cms por sobre el transductor y guiar éste según el sitio doloroso de la paciente en el canal vaginal, buscando imágenes hipoecogénicas, Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 15 Nº nódulos o masas con o sin contornos regulares a nivel del Douglas, región retrocervical, septo rectovaginal con o sin compromiso de pared vaginal (13). En esta serie de 46 casos de dolor pélvico crónico, 31 tuvieron endometriosis profunda confirmada por la histología, logra una sensibilidad de 90% y especificidad de 95% (Figura 3). Figura 3. Nódulo rectovaginal. Goncalves, et al, (14) en el año 2009 publican la técnica llamada ultrasonido transvaginal para el diagnóstico de endometriosis profunda. Ésta consistía en realizar un ultrasonido transvaginal en una paciente con preparación intestinal, administrando un laxante oral el día antes del examen y enema rectal una hora antes del examen, esto con el fin de eliminar residuos fecales y gas que pudiera estar presente en el rectosigmoides, logrando la visualización el recto hasta 30 cm por sobre el margen anal y la detección del compromiso Figura 2. leon.indd :59

4 León M. Rev Chil Ultrasonog. 2012; 15(2): de la submucosa intestinal. Junto con el examen de rutina de útero y ovarios, el protocolo de visualización incluye superficie peritoneal, pliegue vesicouterino, fondo de saco de Douglas, recto, sigmoides, colon, apéndice, ciego, ileon, área retrocervical, incluyendo ligamentos úterosacros, torus uterino, fondo de saco vaginal posterior y tabique rectovaginal. Mediante dicha técnica se trata de observar lesiones nodulares hipoecoicas, solidas e irregulares infiltrando la pared anterior del rectosigmoides, así como lesiones en el área retrocervical. Este autor utiliza además, cuando los nódulos no son claramente visibles, 50 a 60 ml de gel de ultrasonido intravaginal para una mejor y adecuada visualización, separando así el cérvix y distendiendo las paredes vaginales. Con ésta técnica los autores describen una sensibilidad de un 95% para endometriosis retrocervical y de un 98,1% para endometriosis del rectosigmoides. Esta ecotomografía transvaginal con preparación intestinal (ECOTVBP), representa un avance significativo en el diagnóstico de la endometriosis profunda, requiere de un entrenamiento específico, siendo perfectamente realizable en la práctica diaria. Señala además este autor la ventaja de esta técnica sobre la RM ya que esta última no detecta lesiones pequeñas y además el peristaltismo intestinal habitual puede generar artefactos. Las debilidades de la USTV es el significativo dolor que puede ocasionar el examen en aquellas pacientes con obliteración del saco de Douglas ó presencia de grandes miomas o endometriomas que no dejen visualizar los segmentos más altos del intestino (Figuras 4 y 5). Guerriero, et al. (15) en el año 2009 investigó el potencial rol de la ultrasonografía tridimensional en el diagnóstico de EIP. Usando sus distintas modalidades mejora la característizacion de los nódulos endometriósicos, haciendo más evidentes su forma y bordes irregulares. Particularmente el modo TUI, podría ser, según opinión de los autores del trabajo, útil en el análisis del compromiso y extensión del nódulo en el tabique rectovaginal y su relación con otros órganos como son rectosigmoides y uréter, siendo esto utilizable en la práctica diaria (Figura 6). Hudelist, et al. (16) comparan el rendimiento diagnóstico del examen clínico versus la ecotomografía transvaginal en el diagnóstico pre-quirúrgico de la EIP. Los resultados sugieren fuertemente que el examen vaginal en forma aislada puede ser insuficiente para detectar EP antes de la laparoscopia. El uso de la ultrasonografía transvaginal claramente aumenta la exactitud diagnóstica, especialmente en pacientes con endometriomas ovaricos y EIP de los ligamentos uterosacros, vejiga, rectosigmoides. Figura 5. Nódulo hipoecoico infiltrando la pared rectal. 65 Figura 6. Ecorafía 3D, modo TUI. Figura 4. Puntos hiperecoicos en ligamento uterosacro. Resonancia magnética La RM es particularmente exitosa en la identificación de los endometriomas (imagen típica), ocasionalmente puede también ser útil en la visualización de nódulos endometriósicos sólidos y adherencias, especialmente en lesiones ubicadas ligamentos uterosacros. Su leon.indd :59

5 Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 15 Nº mayor utilidad esta demostrada en el diagnóstico de lesiones de rectosigmoides y lesiones de tipo vesical (8,17). Bazot et al, en un estudio efectuado con 195 pacientes con distintos tipos de lesiones endometriósicas diagnosticadas mediante RM y luego sometidas a LPC. Se determinó la sensibilidad, especificidad del diagnostico efectuado por RM en los distintos sitios (Ligamentos uterosacros, vagina, tabique rectovaginal, rectosigmoides, y vejiga) Tabla I (17). Análisis de los distintos tipos de Técnicas diagnósticas de EIP. Si uno realiza un resumen de las distintas técnicas diagnósticas para EIP, se puede observar que, según los diferentes autores, todos obtienen un buen resultado, sólo considerando los valores de frecuencia de sensibilidad y especificidad (Tablas II y III). Tabla I. Resonancia magnética y EIP. Ubicación Sensibilidad Especificidad de la sesión Ligamentos uterosacros 76% 83% Vagina 76% 95% Tabique rectovaginal 80% 96% Rectosigmoides 88% 97% Vejiga 88% 97% Tabla II. Resumen de resultados Diagnósticos en EIP Vesical y Vaginal, distintos autores y Métodos Diagnósticos (13, 14, 17). Autor Método DG Sensibilidad Especificidad VPP VPN 66 Endometriosis vesical Bazot RM 88% 98% 88% 98% Guerriero USTV 33% 100% Endometriosis Bazot RM 80% 85% 72% 89% Vaginal Endosonografía 6% 100% 100% 68% USTV 46% 95% 82% 78% Guerriero USTV 91% 89% Tabla III. Resumen de resultados Diagnósticos en EIP Rectosigmoides. EIP Retrocervical, distintos autores y deiferentes Métodos Diagnósticos (13,14,17). Tipo de endometriosis Autor Método DG Sensibilidad Especificidad VPP VPN Endometriosis Bazot RM 87% 93% 96% 77% Rectosigmoides Endosonografía 88% 93% 96% 79% USTV 93% 100% 100% 87% Guerriero USTV 67% 92% Abrao RM 83% 98% 97% 84% USTV 98% 100% 100% 98% TRV LUS TRV LUS TRV LUS TRV LUS Endometriosis retrocervical BAZOT RM 54% 84% 98% 88% 85% 98% 94% 38% (LUS, FVSP, Tabique rectovaginal) Endosonografía 18% 48% 95% 44% 33% 89% 90% 8,5% USTV 9% 78% 98% 66% 50% 95% 25% 89% Guerriero USTV 74% 50% 88% 94% ABRAO RM 76% 68% 61% 81% USTV 95% 98% 98% 97% leon.indd :59

6 León M. Rev Chil Ultrasonog. 2012; 15(2): Bazot et al en el año 2009 publica un estudio donde compara la precisión diagnóstica del examen físico, ecografía transvaginal, RM y ecotomografía transrectal para el diagnóstico de endometriosis profunda, concluye que el rendimiento de la RM, ecotomografía transrectal y ecotomografía transvaginal es similar, pero la RM es superior en los diagnósticos de ligamentos uterosacros y en compromiso de tabique rectovaginal (17) (Tabla IV). Si se realiza un resumen de la literatura, para el diagnóstico de EIP en la actualidad existen dos técnicas diagnósticas predominantes, por una parte está la RM y por el otro la ecotomografía transvaginal con sus distintas variantes y técnicas. En las distintas series es coincidente que el primer examen a efectuar ante la sospecha de endometriosis es la ultrasonografía transvaginal. A su vez, bajo la sospecha clínica de endometriosis pélvica profunda, la evaluación debe ser dirigida hacia el compromiso de región retrocervical y órganos vecinos. Según la literatura actual la RM tiene un gran poder diagnóstico en la determinación de compromiso rectovaginal (LHR + 40) (17), la cual sería mayor que la USTV modificada de Guerriero (LHR 8). Por otro lado si se analiza con detención los LHR positivos y negativos según la técnica descrita por Goncalves sería ésta la mejor de todas, alcanzando LHR negativo del orden del 0,00002 para rectosigmoides y del 0,051 para área retrocervical. La USTV con preparación intestinal (técnica de Goncalves-Abrao) es la que posee mejores resultados en forma global, pero es operador dependiente y requiere una curva de aprendizaje. Casos clínicos Se analizaran 5 pacientes con sospecha clínica de endometriosis profunda en las cuales se comparó la exactitud diagnóstica del examen físico, la RM y la ultrasonografía transvaginal con preparación intestinal (fleet oral el día antes del examen) y uso de relleno vaginal del tipo gel sólido, todo esto con el objetivo de corroborar que la US-TV con preparación intestinal puede ser un método útil en el diagnóstico pre operatorio en pacientes con endometriosis infiltrativa profunda. Caso clínico 1 Paciente de iniciales L.S.P de edad 26 años, Nuligesta, consulta por cuadro de larga data de dolor pélvico crónico asociado a dispareunia y dismenorrea severa. Al examen físico destaca nódulo rectovaginal palpable de aproximadamente 3 cm de diámetro. RM de pelvis sin alteraciones informadas. La Eco tv con preparación intestinal muestra nódulo ecomixto retrocervical de 16 x 14 mm (Figura 7). La biopsia post operatoria demuestra endometriosis de pared vaginal de 33 x 17 x 25 mm. Caso Clínico 2 Paciente de iniciales P.G.A., edad 39 años, Nuligesta, con antecedentes de dispareunia y dismenorrea severa. En el examen ginecológico se palpa lesión nodular retrocervical de 2 cm de diámetro mayor. En ultrasonografía transvaginal convencional se observan endometriomas ováricos bilaterales, lesiones retrocervicales no pesquisándose, RM de pelvis normal. Ecotomografía tv con preparación intestinal y gel sólido intravaginal: se observa lesión nodular de predominio hiperecogénico de 9 x 7 mm. ubicada en cara posterior uterina adosada a la cara anterior del rectosigmoides (Figura 8). Biopsia post operatoria muestra tejido fibroconectivo y adiposo con endometriosis de 0,5 a 2,1 cm. 67 Tabla IV. Comparación entre sensibilidad, precisión, LHR positivo y negativo, examen físico, Eco TV, Endosonografía y RM. Comparando hallazgos quirúrgicos y anátomopatológicos (17). Test PE TVS RES MRI USLs Sensitivity 0.73 ( ) 0.78 ( ) 0.48 ( ) 0.84 ( ) Diagnostic accuracy 0.74 ( ) 0.77 ( ) 0.47 ( ) 0.85 ( ) LR ( ) 2.34 ( ) 0.86 ( ) 7.59 ( ) LR ( ) 0.32 ( ) 1.16 ( ) 0.18 ( ) Vagina Sensitivity 0.50 ( ) 0.47 ( ) 0.07 (0 0.16) 0.80 ( ) Diagnostic accuracy 0.75 ( ) 0.79 ( ) 0.70 ( ) 0.84 ( ) LR ( ) 9.64 ( ) 5.51 ( ) LR ( ) 0.56 ( ) ( ) RV septum Sensitivity 0.18 (0 0.41) 0.09 (0 0.26) 0.18 (0 0.41) 0.55 ( ) Diagnostic accuracy 0.87 ( ) 0.88 ( ) 0.86 ( ) 0.94 ( ) LR ( ) 7.36 ( ) 3.68 ( ) ( ) LR ( ) 0.92 ( ) 0.86 ( ) 0.46 ( ) Intestine Sensitivity 0.46 ( ) 0.94 ( ) 0.89 ( ) 0.87 ( ) Diagnostic accuracy 0.54 ( ) 0.96 ( ) 0.89 ( ) 0.87 ( ) LR ( ) ( ) ( ) LR ( ) ( ) 0.14 ( leon.indd :59

7 Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 15 Nº compromete probablemente fondo de saco vaginal de 15 x 13 mm. Figura 8. Biopsia post operatoria demuestra tejido fibronectivo, adiposo y mucosa vaginal con endometriosis de 18 x 20 mm. Figura 7. Ecografía tv con preparación intestinal: nódulo retrocervical. 68 Figura 8a. Ecografía tv con preparación intestinal: Nódulo rectosigmoides. Figura 8b. Ecografía tv con preparación intestinal: Nódulo retrocervical, con compromiso vaginal. Caso Clínico 3 Paciente de iniciales P.O.S., edad 33 años, nuligesta, con antecedentes de dispareunia y dismenorrea severa. Examen ginecológico compatible con nódulo de tabique rectovaginal de 1 a 2 cms. de diámetro mayor. Ecotomografia transvaginal no muestra alteraciones ni lesiones endometriósicas ováricas. RM de pelvis pesquisa lesión sólido quística tabicada retrocervical de 3,7 cm, probable endometrioma. Ecotomografia transvaginal con preparación intestinal y gel sólido intravaginal demuestra nódulo de centro hipoecogénico retrocervical bajo que leon.indd 68 Caso clínico 4 Paciente de iniciales T.M.N. edad 34 años, nuligesta, antecedentes de dolor pélvico crónico de aproximadamente 3 años de evolución, dismenorrea severa y dispareunia. Su examen clínico revela anexos aumentados de volumen y lesión nodular palpable en tabique rectovaginal de 2 cm. Ecotomografía convencional demuestra sólo endometriomas ováricos bilaterales de gran tamaño y la RM de pelvis no informa alteraciones en tabique rectovaginal. La ecotomografía transvaginal con preparación intestinal y gel intravaginal sólido muestra nódulo de centro hipoecogénico retrouterino de 24x 18 x19 mm (Figura 9), firmemente adherido a rectosigmoides y ambos ovarios. La biopsia post operatoria revela tejido fibroconectivo y adiposo vascularizados con endometriosis de 5 a 26 mm. Caso clínico 5 Paciente de iniciales B.O.P., edad 43 años, nuligesta, con antecedentes de dimenorrea severa y dispareunia. El examen ginecológico demuestra nódulo de región retrocervical de 1 a 2 cm de diámetro mayor, ecotomografía convencional pesquisa endometrioma ovárico derecho. La RM de pelvis informa sólo dicho endometrioma. La ecotomografia transvaginal con preparación y gel sólido intravaginal informa nódulo hipoecogénico que compromete fondo de saco vaginal posterior y cara anterior del recto, submucosa sin compromiso de 22 x 10x 13 mm (Figuras 9 y 10). La biopsia demuestra tejido fibronectivo y de músculo liso vascularizado con endometriosis de 10 x 18 mm. Conclusiones La ultrasonografía transvaginal con preparación intestinal es útil en la evaluación pre operatoria en pacientes con diagnóstico clínico de endometriosis profunda. El uso de relleno vaginal sólido parece ser útil en paciente con EP con compromiso vaginal y retrocervical bajo, esto debido a que produce una mejor ventana acústica y mejora la resolución de las imágenes de ultrasonido, sobre todo en aquellas lesiones nodulares cuya llegada del haz ultrasónico se encuentra dificultada por la presencia por ejemplo de endometriomas retrouterinos y/o ubicaciones de lesiones endometriosicas muy cercanas al transductor transvaginal. La ecotomografía transvaginal con preparación intestinal es perfectamente realizable en la práctica diaria, sin embargo, el uso de gel sólido, aunque sus resultados son alentadores, necesitaría :59

8 León M. Rev Chil Ultrasonog. 2012; 15(2): un mayor número de casos para su validación como técnica diagnóstica definitiva. Figura 9a. Ecografía tv con preparación intestinal: Nódulo retrouterino. Figuras 9b y 10. Ecografía tv con preparación intestinal: Nódulo de fondo de saco posterior y cara anterior de recto. Bibliografía 1. Sangi-Haghpeykar H,Poindexter AN.3rd. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstet Gynecol 199; 85: Balweg ML. Impact of endometriosis on women s health: comparative historical data show that the earlier the onset, the more severe the disease. Best Pract Res leon.indd 69 Clin Obstet Gynaecol 2004; 18: Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, Barakat H, Vieira M, Breart G. Deep Infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2002; 78: Brosens I, Puttemans P, Campor, et al. Diagnosis of endometriosis: pelvic endoscopy and imaging techniques. Best Pract. Clin. Obstet. Gynaecol. 2004; 18: Van Holsbeke C, Van Calster B, Guerriero S, Savelli L, Paladini D, Lissoni AA. Endometriomas: their ultrasound characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009: Jenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis: pathogenic implications of the anatomic distribution. Obstet gynecol 1986; 67: Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, et al. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: Histology and clinical significance. Fertil Steril. 1990; 53: Hsu Al, Khachikyan I, Stratton P. Invasive and noninvasive methods for the diagnosis of endometriosis, NIH-PA author manuscript 2011; 53(2): Chapron C, Dubuisson JB, Deep pelvic endometriosis: diagnostic approach. Ann Ny Acad Sci. 2001; 943: Spaczynski R, Duleba A.Diagnosis of endometriosis. Seminars in reproductive medicine.2003; 21(2): Koga K, Osuga Y, Yano T, Momoeda M, Yoshino O, Hirota Y, Kugu K, Nishii O, Tsutsumi O, Takesani Y. Characteristics images of deeply infiltrating rectosigmoid endometriosis on transvaginal and transrectal ultrasonography. Human reproduction. 2003; 18(6): Dessole S, Farina M, Rubattu G, Cosmi E, Ambrosini G, Nardelli G. Sonovaginography is a new technique for assessing rectovaginal endometriosis. Fertil Steril. 2003; 79 (4): Guerriero S, Ajossa S, Gerada M, D Aquila M, Piras B, Benedetto melis G. Tenderness guide transvaginal ultrasonography: a new method for the detection of deep endometriosis in patients with chronic pelvic pain.fertl Steril. 2007; 88(5): Goncalves MO, Dias Jr JA, Podgaec S, Averbach M, Abrao MS. Transvaginal ultrasound for diagnosis of deeply infiltrating endometriosis. Int J Gynecol Obstet. 2009; 104: Guerriero S, Alcazar JL, Ajossa S, Pilloni M, Melis GB. Three-dimensional sonographic characteristics of deep endometriosis. J Ultrasound Med. 2009; 28: Hudelist G, Ballard K, English J, Wright J, Banerjee S, Mastoroudes H, Thomas A, Singer F, Kechstein J. Transvaginal sonography us clinical examination in the preoperative diagnosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 37: Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Rouseau G, ThomassinNaggara I, Darai E. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2009; 92(6): Correspondencia: Dr. Mauricio León A. mleonappelgren@gmail.com :59