PROTOCOLO DE REFERENCIA CONTRAREFERENCIA PATOLOGÍA DE COLUMNA LUMBAR

Transcripción

1 PROTOCOLO DE REFERENCIA CONTRAREFERENCIA PATOLOGÍA DE COLUMNA LUMBAR Elaborado: Dr. Luis A. Jara Leonelli Médico EDF, Hospital Gorbea Dr. César Lopetegui Olivera Médico Familiar, CESFAM Amanecer Dr. Eduardo Monnier Berner Neurocirujano, Hospital Hernán Henríquez Aravena

2 PROTOCOLO PATOLOGÍA COLUMNA LUMBAR OBJETIVOS: Objetivos generales Facilitar un diagnóstico clínico adecuado de la patología, descartando patologías graves a través de la anamnesis y el examen físico. Orientar el manejo y tratamiento en el nivel primario de los cuadros compatibles con dolor lumbar inespecífico de acuerdo a la información disponible en la literatura, evitando su derivación. Proponer un estudio inicial en los casos en los que se sospeche alguna causa específica. Derivación pertinente ante la sospecha diagnóstica de patologías graves. Contrarreferencia de los casos con diagnóstico descartado y/o confirmados por especialista. Objetivos específicos Disminuir la utilización de estudios imagenológicos en los casos iniciales de dolor lumbar inespecífico. Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los pacientes con sospecha diagnóstica de patologías graves. Orientar un mínimo de exámenes y tratamientos básicos y necesarios antes de derivar. ALCANCE Policlínicos y servicios de urgencia de atención primaria del servicio de Salud Araucanía Sur, como también de Salud Municipal. RESPONSABLES DE LA EJECUCION Médicos y Kinesiólogos de la Atención primaria DISTRIBUCION Médicos y Kinesiólogos de consultorios y Hospitales Familiares y Comunitarios del servicio de Salud Araucanía Sur. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO El profesional encargado de la coordinación para la elaboración del presente protocolo fue Paola Figueroa de la dirección del Servicio de Salud Araucanía Sur

3 DEFINICIONES Dolor lumbar inespecífico o mecánico: dolor lumbar de causa musculoesquelética, con o sin alteraciones estructurales en la columna. Puede irradiarse a miembros inferiores, pero no afecta bajo la rodilla. Dolor lumbar de causa específica: causado por una causa específica y posiblemente tratable. En este grupo se encuentran las causas más graves, lo cual hace necesario un estudio acabado. Se puede sospechar a través de la pesquisa de las banderas rojas Banderas rojas: signos y síntomas que tienen alta probabilidad de estar asociados a una causa específica. Lumbociática y síndrome radicular: dolor lumbar que se irradia bajo la rodilla. Puede estar acompañado de compromiso neurológico de las extremidades inferiores. Lumbago agudo: dolor lumbar de menos de 6 semanas de duración. Lumbago crónico: dolor lumbar de más de 6 semanas de evolución. Dolor mecánico: dolor que aumenta con la actividad y disminuye con el reposo. Dolor inflamatorio: dolor que disminuye con la actividad y aumento con el reposo. Puede asociarse a rigidez matinal y posiblemente a cuadro de compromiso del estado general, con fiebre y baja de peso. Puede ser de predominio nocturno. Espondilolistesis: desplazamiento de una vértebra sobre la otra. Puede ser anterior o posterior. INTRODUCCION El dolor lumbar es la segunda causa más frecuente de consulta en la atención primaria, siendo superada solamente por las patologías respiratorias. Se presenta en alrededor del 80-90% de la población adulta durante su vida, con frecuentes recurrencias. Este cuadro constituye un problema social y económico para los pacientes, los países e instituciones de salud, ya que es una de las mayores causas de ausentismo laboral, licencias médicas y discapacidad, afectando en especial a personas en plena edad productiva. Estadísticas chilenas y de otros países, como EE.UU. e Inglaterra, muestran enormes gastos por concepto de licencias médicas. Corresponde a un síndrome, ya que puede ser originado por múltiples causas, siendo la musculoesquelética o inespecífica la más frecuente, contando alrededor del 90% de los casos. La siguen en importancia la lumbociática, fracturas osteoporóticas y en escasa frecuencia infecciones, tumores y patología reumatológica, entre otros.

4 En los casos inespecíficos, el dolor cederá en el 50% de los casos durante las primeras 2 semanas, y en el 95% de los pacientes dentro de las primeras 6 semanas. 5% de los casos se harán crónicos, existiendo algunos factores predictivos de cronificación llamados banderas amarillas. Es de suma importancia en esta patología, pesquisar algunos factores llamados las banderas rojas, que nos pueden indicar la presencia de patologías específicas graves, para realizar estudio en estos casos. Los diferentes ensayos clínicos y metanálisis nos muestran que los distintos tratamientos de esta patología, ya sean farmacológicos o no, son de leve a moderado efecto, por tanto el principal manejo de la patología es la educación sobre su benigno pronóstico. También es de suma importancia, según lo han mostrado las investigaciones, indicarle a las personas que mantengan actividad física normal y evitar el reposo en cama, ya que este es perjudicial. También es importante en lo posible evitar los estudios imagenológicos en los casos de dolor lumbar inespecífico, ya que son de poca utilidad. Una adecuada historia y exámen físico son invaluables; los estudios imagenológicos no son sustituto. Existe baja correlación entre hallazgos radiológicos y la clínica, ya que alrededor del 40% de las personas presentan cambios degenerativos de la columna lumbar después de los 30 años, presentando o no el cuadro. EPIDEMIOLOGIA Se presenta en alrededor del 80-90% de la población adulta durante su vida, con frecuentes recurrencias. Se presenta en el 15-20% de la población en USA al año, requiriendo asistencia médica solo una pequeña parte de estos. Los desordenes mecánicos o inespecíficos corresponden al 90% de los casos Se presenta habitualmente desde la segunda década hasta la senectud con diferentes formas y causas. ETIOLOGIA 1. Dolor lumbar inespecífico (90%): también llamado mecánico, postural, funcional o muscular o Sin patología de columna vertebral: por sobreuso, contracturas musculares. o Con patología de columna vertebral: escoliosis, espondilolistesis, artrosis

5 2. Lumbociática y síndrome radicular (5%) 3. Dolor lumbar con causa específica o Traumática: fractura o Metabólica: fractura por aplastamiento secundaria a osteoporosis (1%), osteomalacia, Enfermedad de Paget. o Inflamatorias (1%) Infecciones: TBC, micótica, bacteriana Patología reumatológica: Espondilitis Anquilosante, Artritis reactiva, Artritis asociada a Enfermedad inflamatoria intestinal, Artritis psoriática. o Neoplasias (1%): primarias o secundarias DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Fibromialgia Artrosis de caderas: dolor puede irradiarse a la zona lumbar. Patología intrabadominal, intrapélvica y retroperitoneal o Aneurisma de la Aorta abdominal o Neoplasia de Riñon, recto, útero, etc Trastornos psiquiátricos o Depresión o Simulación con fines gananciales o Trastornos conversivos FACTORES DE RIESGO Dolor lumbar inespecífico: Individuales: edad, mal estado físico, debilidad de la musculatura abdominal, sobrecarga de los músculos de la espalda y abdominales, tabaquismo. Posturas y movimientos viciosos, trastornos posturales. Factores Psicosociales: estrés, ansiedad, trastornos emocionales Factores ocupacionales: manejo manual de materiales, torsión y flexión, vibración corporal, insatisfacción laboral, tareas monótonas. Trabajos de fuerza.

6 CUADRO CLINICO Es importante la historia clínica, consignando los siguientes antecedentes: Características del dolor. Localización, duración de los síntomas, severidad del dolor y posible relación del comienzo del dolor con algún acontecimiento traumático. Antecedentes: trauma, infección, neoplasia, antecedentes laborales predisponentes. Síntomas generales: fiebre, compromiso del estado general, pérdida de peso, sudoración nocturna. Síntomas asociados a otros órganos que puedan explicar el lumbago. Precisar en lo posible el estado psicológico y social del enfermo y el impacto que el dolor tiene sobre sus actividades y desempeño. Se debe saber cuáles son los medicamentos o substancias que el enfermo utiliza para tratar su dolor. Revisar la lista de banderas roja cada vez que tome la historia de un enfermo con lumbago ya que le permitirá identificar a aquellos en que será necesario estudiar detenidamente. Examen físico Inspección: el enfermo deberá estar de pie y desvestido por detrás. Se buscan asimetrías y deformaciones de la columna como escoliosis, xifosis, hiperlordosis y contracturas musculares. Palpación: sensibilidad en un punto localizado, contractura de músculos paravertebrales, espondilolistesis. Palpar apófisis espinosas de las vertebras en búsqueda de dolor localizado. Movimientos: flexión, extensión y flexión lateral de la columna, para ver que movimientos gatillan el dolor. Evaluación de la amplitud de la flexión lumbar con el test de Schober. Examen neurológico: desarrollo, tonicidad y función musculoesquelética. Evaluar sensibilidad, fuerza y reflejos en extremidades inferiores. Evaluar prueba de Lasegue. Características de la marcha: la claudicación de una extremidad nos puede anticipar la sospecha de la presencia de una radiculopatía. Examen abdominal: busque masas palpables, aneurismas de la aorta, puñopercusión. Según los síntomas asociados, se podrá requerir tacto rectal y examen ginecológico. 1. Dolor lumbar inespecífico: Dolor lumbar que se puede irradiar a los miembros inferiores hasta sobre las rodillas. La molestia es regional y se intensifica con los movimientos o cambios de posición. Este dolor es mecánico, quiere decir mejora con el reposo y empeora con la actividad. Habitualmente el dolor agudo va precedido de un evento traumático, de una fuerza mal hecha

7 Al examen físico se puede encontrar: o Rectificación de la columna por dolor, flacidez de los músculos abdominales, obesidad, desviación de la columna. o Disminución de la flexión y de la extensión lumbar. o Contractura de músculos paravertebrales o Sin alteración al ex neurológico de miembros inferiores 2. Lumbociática o síndrome radicular: Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores bajo la rodilla. (Ver protocolo correspondiente) 3. Dolor lumbar de causa específica: Los siguientes antecedentes y datos al examen físico orientan hacia causas específicas: Fractura compresiva: o Edad mayor de 70 años o Raza Blanca (mayor prevalencia de Osteoporosis) o Uso prolongado de corticoides o Dolor localizado a la palpación vertebral Neoplasia o Historia previa de cáncer o Edad avanzada o Baja de peso inexplicada o Falta de alivio con el reposo o dolor nocturno o Dolor se prolonga más de un mes Infección o Uso de drogas endovenosas o Portadores de catéteres de diálisis, accesos venosos o centrales o Antecedente de infecciones ginecológicas o urinarias o Compromiso del estado general, fiebre. o Dolor aumenta durante la noche. Pelviespondilopatías o Rigidez matinal o Disminución del malestar con el ejercicio o Inicio antes de los 40 años o Inicio lento de los síntomas o Dolor persistente por más de tres meses o Talalgia o Pueden asociarse a ojo rojo de varios días de evolución que se asocia a perdida de agudeza visual (por uveítis)

8 Patología extra-lumbar (intra-abdominal, intrapelvica o retroperitoneal) o Dolor que no causa limitación funcional o Masa palpable. Banderas Rojas Edad: inicio del dolor antes de los 20 años y después de los 55. Historia: antecedentes de trauma violento, cáncer, uso de esteroides sistémicos, abuso de drogas endovenosas, infección por VIH, osteoporosis. Síntomas: dolor no mecánico constante y progresivo, alteración neurológica progresiva, pérdida de control de esfínteres. Alteraciones sistémicas: fiebre, compromiso del estado general, pérdida de peso, dolor torácico, sudor nocturno. Hallazgos al ex físico: restricción grave y persistente de la flexión lumbar determinada por el test de Schober, presencia de deformidad estructural evidente, compromiso neurológico severo, adenopatías múltiples o sospechosas de neoplasia. ESTUDIO EN LA APS Exámenes de laboratorio: solicitar en caso de sospecha de causa específica Hemograma: puede mostrar anemia, leucocitosis VHS: en caso de valores sobe 100 mm, sospechar mieloma múltiple o infección. PCR: puede estar elevada en casos de infección Fosfatasas alcalinas: pueden estar elevadas en caso de tumores. Examen de orina y urocultivo si se sospecha infección urinaria. Radiografía lumbar Anteroposterior y lateral Solicitar en caso de sospecha de patología específica o si en un lumbago inespecífico el dolor persiste por más de 6 semanas. No solicitar en casos iniciales de lumbago inespecífico, ya que no existe buena correlación entre los síntomas y los hallazgos en las radiografías, dado que los cambios artróticos o "degenerativos" de la columna son extremadamente frecuentes después de los 40 años. Se ha demostrado que el hecho de solicitar estudio radiológico en estos pacientes no aporta beneficio en términos de recuperación o reincorporación laboral.

9 APROXIMACION URGENTE DEL LUMBAGO (dentro de las primeras 24 horas) Si se acompaña de fiebre de 38 por más de 24 horas, sin otra causa, sospechándose infección. Sospecha de síndrome de cuada equina (ver protocolo lumbociática) PRONOSTICO Lumbago inespecífico tiende a mejorar independiente de su causa. A las dos semanas el 50%, a las 6 semanas el 95% 5% se cronifica, existiendo algunos factores de riesgo de ocurrencia y cronicidad del dolor lumbar inespecífico llamados Banderas amarillas Banderas Amarillas: Individuales: Obesidad, bajo nivel educacional, altos niveles de dolor y discapacidad. Factores Psicosociales: Estrés, humor depresivo, somatizaciones como el colon irritable. Factores ocupacionales: Insatisfacción laboral, imposibilidad de alternar con tareas livianas, necesidad de levantar pesos durante mas de ¾ de la jornada laboral Es necesario tratar en lo posible estos factores, para así evitar la cronificación del cuadro OBJETIVOS DE LA APS Tratar todos los casos de dolor lumbar inespecífico Pesquisar y tratar las banderas amarillas, para prevenir y manejar el dolor lumbar inespecífico crónico. Estudio inicial y derivación adecuada de los lumbagos de causa específica, detectados a través de las banderas rojas. Derivar a la urgencia solo los casos urgentes. Lograr identificar y manejar los casos con un origen psicosomático, evitando la derivación de estos. TRATAMIENTO EN LA APS Lumbago Agudo: Aspectos Generales Educación: es el aspecto más importante. Si el dolor es inespecífico, es necesario explicarle al paciente que existe un 95% de probabilidad de que el dolor ceda dentro de las primaras

10 6 semanas, independiente del tratamiento. Es necesario explicar que en primera instancia no es necesario un estudio acabado. Reposo relativo: indicarle a la persona que sigan realizando sus actividades habituales en medida de lo posible. Solo es necesario licencia médica en caso que el paciente tenga un trabajo físico de fuerza, y por 2 días máximo. El reposo en cama debe desincentivarse explícitamente, ya que no es efectivo en disminuir los síntomas y por el contrario podría contribuir a la prolongación y cronificación del cuadro y solo debería indicarse por un plazo no mayor a los dos días si el dolor fuera muy intenso. Calor local: es beneficioso en el tratamiento del lumbago agudo. Cualquier forma de aplicar calor produce analgesia, anti-inflamación y relajación muscular. La kinesioterapia no es efectiva en el tratamiento del lumbago agudo. Analgésicos: el paracetamol es el medicamente de primara elección para los lumbagos, en especial los de intensidad leve a moderada por su baja incidencia de efectos adversos. Se debe usar por periodos de 1 a 2 semanas. No usar en casos de insuficiencia hepática. AINEs: Son de elección en caso que el dolor sea moderado y el paracetamol no fuera suficiente. Dado que presentan efectos adversos gastrointestinales y renales, usar con precaución por plazo de 1 a 2 semanas. No usar en pacientes añosos, Insuficiencia renal, ulcera gastroduodenal, etc. AINEs locales: son una buena opción, por ofrecer algunos de los beneficios de los AINEs, evitando sus efectos adversos. Además son una buena manera de aplicar calor local. Opioides débiles (Tramadol) de tercera elección en lumbago agudo. Usar en pacientes con dolor moderado y contraindicación para usar AINEs, solos o en combinación con paracetamol. Usar con precaución en pacientes añosos dado que aumentan el riesgo de caídas y producen constipación. Relajantes musculares: son efectivos en el lumbago agudo en un plazo de 1 a 2 semanas. Usar con precaución en choferes, operarios de maquinaria pesada y pacientes con trabajos peligrosos (por ej: trabajo en altura). Evitar su uso en adultos mayores, dado el aumento de riesgo de caídas. Prevención de la recurrencia: tratamiento de las banderas amarillas o Acondicionamiento físico: Ejercicio aeróbico, fortalecimiento de la musculatura abdominal y paravertebral, baja de peso en obesidad. o Laborales: evitar movimientos bruscos, no levantar exceso de peso, sentarse en sillas con buen apoyo lumbar, evitar posiciones y movimientos viciosos en el trabajo, evitar permanecer largo tiempo de pie. o Estilo de vida: Evitar el consumo de cigarro, evitar uso de taco alto. o Psicosociales: Tratar condiciones psicológicas o psiquiátricas. Cambio de trabajo.

11 Lumbago Crónico: Aspectos Generales Mantenerse activo: actividades de la vida diaria. Ejercicios de bajo impacto: caminata, ejercicios aeróbicos. Analgésicos, AINEs y opioides débiles a corto plazo (1 a 2 semanas) Relajantes musculares a corto plazo, (1 a 2 semanas) Kinesioterapia motora o Tratar vicios posturales o Rehabilitación muscular y postural. Buscar y tratar activamente depresión y trastornos psiquiátricos Antidepresivos tricíclicos: pueden ser efectivos en casos sin patología psiquiátrica, sin respuesta a las intervenciones anteriores. Es fundamental precisar la causa y tratarla si es posible (banderas amarillas) Reeducación laboral Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir y tratar, de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico. Muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinario que comprenda profesionales médicos, kinesiólogos y psicólogos. Tratamiento 1 consulta Clasificar el dolor lumbar o Presencia de banderas rojas: lumbago de causa específica Solicitar exámenes de laboratorio y radiografía de columna Controlar a la brevedad o Presencia de signos de compromiso radicular: Síndrome radicular y Lumbociática Ver algoritmo correspondiente o Dolor lumbar inespecífico agudo Educación Reposo relativo Analgésicos. De primera elección Paracetamol 1,5 a 3 gr diarios divididos cada 6 a 8 hrs por 1 a 2 semanas AINEs: de segunda elección. Solos o en combinación con paracetamol Ibuprofeno 400 mg c/6-8 hrs por 1 a 2 semanas Diclofenaco 50 mg c/8 hrs por 1 a 2 semanas

12 Opioides débiles: de tercera elección, en caso de contraindicación para AINEs. Solos o en combinación con Paracetamol. Tramadol 25 a 50 mg cada 6 a 12 hrs (10 a 20 gotas) Relajantes musculares Ciclobenzaprina 5 a 10 mg por noche por 1 a 2 semanas Clormezanona 200 mg por noche por 1 a 2 semanas Calor local, AINEs locales Tratar posibles banderas amarillas Control solo si persisten las molestias por más de 6 semanas. o Dolor lumbar inespecífico crónico Mantenerse activo Ejercicios de bajo impacto Analgésicos, AINEs y Opioides débiles a corto plazo (1 a 2 semanas) Relajantes musculares a corto plazo, (1 a 2 semanas) Kinesioterapia motora Buscar y tratar depresión Antidepresivos Tricíclicos Amitriptilina 25 mg por noche Tratar banderas amarillas Solicitar radiografía columna Control en 1 mes 2 consulta En caso de banderas rojas evaluar resultado de exámenes y derivar a especialista si es necesario, según sospecha. En caso de lumbago inespecífico agudo que se cronifica tratar como lumbago crónico, solicitar radiografía de columna y controlar en 1 mes. En caso de lumbago inespecífico crónico mantener tratamiento, evaluar radiografía de columna. o En caso de alteración significativa, derivar a Neurocirujano. Espondilolitesis Fractura vertebral por aplastamiento. o En caso de dolor intratable, derivar a Neurocirujano.

13 CRITERIOS DE DERIVACION En casos de sospecha de patología específica derivar a Medicina Interna o Reumatología según corresponda. En caso de sospecha de infección o síndrome de cauda equina (ver protocolo Lumbociática), derivar a Servicio de Urgencia para evaluación por especialista. En caso de Lumbociática y síndrome radicular ver protocolo Lumbociática. En caso de dolor lumbar inespecífico intratable o pesquisa de patología estructural significativa de columna (espondilolistesis o fractura vertebral por aplastamiento) derivar a Neurocirugía. INTERCONSULTA Debe incluir: - Banderas rojas encontradas, estudio realizado, clínica. - Priorización: Se priorizarán las interconsultas en las que se sospeche tumores, lumbago inflamatorio, etc. Tiempo de respuesta: 1 mes CONTRARREFERENCIA - En caso de descartar diagnóstico específico, se deriva a la APS, indicando el estudio realizado. - En caso de confirmar patología específica se mantiene en el nivel terciario o retorna al nivel primario según patología y evolución.

14 FLUJOGRAMA PATOLOGÍA COLUMNA LUMBAR APS SÍNDROME DOLOR LUMBAR Anamnesis y Examen Físico Pesquisa BANDERAS ROJAS Solicitar: -Radiografía -Exámenes de Laboratorio SOSPECHA LUMBAGO CAUSA ESPECÍFICA DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO Ver Protocolo SDL Inespecífico Dolor bajo la rodilla o compromiso radicular SÍNDROME RADICULAR Derivar Medicina Interna Reumatología Neurocirugía Ver Protocolo Lumbociática Confirma SDL ESPECÍFICO Descarta SDL ESPECÍFICO Se mantiene: NIVEL SECUNDARIO o TERCIARIO Se deriva: APS c/indicaciones

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16 DOCUMENTACION DE REFERENCIA Aliste M Unidad 14: Reumatología, Tema 14,12B Lumbago y Lumbociática. Bases de la Medicina Clínica. Universidad de Chile. Año 2010 Aliste M. Lumbago Reumatología. 2005; 21(4): Fortune J, Paulos J, Liendo C. Lumbago, Manual De Ortopedia y Traumatología. Universidad católica de Chile Massardo L. Lumbago. Apuntes de Reumatología. Universidad Católica de Chile. Año Soto L. Aproximación al Lumbago Inflamatorio. Año IX, No. 9, Septiembre Bhangle SD, Sapru S, Panush RS. Back pain made simple: an approach based on principles and evidence. Cleve Clin J Med Jul;76(7): Koes BW, Van Tulder MW, Thomas S. Management of low back pain. BMJ 2008;337:bmj.a2718. Koes B, Van Tulder M, Acute Low Back Pain Clinical Evidence Concise. Am Fam Physician.2006 Sep1;74(5): Van tulder M, Koes B. Chronic Low Back Pain Clinical Evidence Concise. Am Fam Physician Nov1;74(9): Chou R, Qaseem A, Snow V et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med Oct 2;147(7): Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/AmericanCollege of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med Oct 2;147(7): Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physiciansclinical practice guideline. Ann Intern Med Oct 2;147(7): Koes BW, van Tulder M, Lin CW et al. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J Dec;19(12): Epub 2010 Jul 3. Kuijpers T, van Middelkoop M, Rubinstein SM. A systematic review on the effectiveness of pharmacological interventions for chronic non-specific low-back pain. Eur Spine J Jan;20(1): Epub 2010 Jul 31.