Clasificación de las anemias hemolíticas

Transcripción

1 Anemia hemolítica Engloba un conjunto de enfermedades en las que hay : Aumento de la destrucción de los eritrocitos Respuesta de la médula ósea acelerando la producción La anemia hemolítica se produce cuando la supervivencia eritrocitariaes tan corta que aparece anemia a pesar de una respuesta eritropoyética enérgica.

2 Clasificación de las anemias hemolíticas Intrínsecas : Anemias hemolíticas heredadas - Defectos de la membrana : Esferocitosis hereditaria Eliptocitosis hereditaria Estomatocitosis hereditaria Fenotipo Rh null

3 Defectos enzimáticos G6PD Piruvato cinasa Otras enzimas de la vía glucolítica. Defectos de la estructura y la síntesis de la globina Anemia de glóbulos falciformes Otras hemoglobinopatías homocigotas y doblemente heterocigotas:cc,dd,ee,sb-talasemia,sc. Talasemia mayor - Anemia hemolítica adquirida. Hemoglobinuria paroxística nocturna.

4 Anemias asociadas con hemólisis extravascular Anomalías eritrocitarias hereditarias Defectos de membrana Deficiencias enzimáticas Hemoglobinopatías Talasemias Anomalías eritrocitarias adquiridas Anemias megaloblásticas Deficiencia de vitamina E en neonatos Anemias inmunohemolíticas Autoinmune Inducida por fármacos

5 Características clínicas Anemias hemolíticas heredadas - Grados variables de anemia - Ictericia - Aparición de crisis hemolíticas - Esplenomegalia - Desarrollo de colelitiasis - Manif. < frec.: úlceras crónicas de las piernas y anomalías óseas. - Se pueden detectar en la infancia ó si la hemólisis está bien compensada a mayor edad.

6 Anemias hemolíticas hereditarias Comprende un conjunto de enfermedades hereditarias ( talasemias, anemia de células falciformes, enzimopatías, esferocitosis). Destrucción de los hematíes Inadecuada respuesta medular a su fabricación.

7 Transfusiòn en anemias hemolìticas hereditarias En pacientes pediàtricosestàenfocado a corregir la anemia Asegurar una adecuada perfusiòntisular Evitar los efectos nocivos de la hipoxia crònicacomo es la deficiencia en el crecimiento Repercucionesde hemòlisiscrònica(formaciònde càlculosbiliares), hiperesplenismo, deficiencia de àcido fòlico

8 Criterios transfusionalesde Conc. De Hematíes Varían en función de la intensidad del cuadro anémico Causa etiológica de los mismos. Pautas comunes: Administrar siempre conc. De hematíes fenotipados ( lo más similar posible al paciente) Realizar siempre y previamente a cada transfusión un escrutinio de anticuerpos irregulares, junto a la prueba mayor de compatibilidad.

9 Criterios transfusionalesde Conc. De hematíes Utilizar siempre Conc. De hematíes desleucocitados (evitar aloinmunizaciónhla) y los de menor tiempo de almacenamiento. Iniciar un tratamiento y medidas profilácticas para evitar la sobrecarga férrica.

10 Transfusiòn en anemias hemolìticas hereditarias Uso de transfusiones puede ser clasificada por su frecuencia en : Episòdica Crònica Cirscunstancial

11 Talasemias Es un amplio grupo de anormalidades hereditarias de la hemoglobina. Producciòn insuficiente de una ò mas cadenas de globina. Se distinguen con el nombre de la cadena cuya sìntesis està reducida. Talasemias alfa,b, delta,delta/b entre otras. De acuerdo a gravedad : mayor,menor,intermedia y mìnima. Involucra al 3% de la poblaciòn mundial.

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13 Herencia talasemia

14 INTRODUCCIÓN ELECTROFORESIS DE Hb NORMAL HbA (α2β2) > 90 % HbA2 (α2δ2) 3.5 % HbF (α2γ2) 1 %

15 DENOMINACIÓN Cada tipo de talasemia recibe el nombre de la cadena que deja de sintetizarse. Falta de síntesis de: cadenas alfa o alfatalasemias cadenas beta o betatalasemias mas de una cadena:x ej. deltabetatalasemia

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17 Manif. Clìnicas La gravedad clìnicadependeràde su genotipo : Portadores silenciosos : no hay sintomatologìaò solo cambios leves caracterizados por disminuciòndel volumen globular medio ( microcitosis) de la HCM ( hipocromìa) Formas severas: Anemia acentuada con grandes visceromegalias, sobrecarga de Fe y muerte antes de la edad adulta.

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19 CONCEPTO: Falta de síntesis de las cadenas β de globina. Los genes β se encuentran en el cromosoma 11. La mayoría de los casos de β-talasemia se deben a mutaciones genéticas. El exceso de cadenas α de globina precipita en el interior del hematíe ocasionando: lesión del hematíe y hemólisis eritropoyesis ineficaz

20 B-Talasemia > ó (anemia de Cooley) Talasemia homocigota. Ambos genes de la cadena β están afectados. Es probablemente la forma más grave de anemia hemolítica congénita. Se producirá una cantidad nula o muy escasa de cadenas Beta. Manifestaciones clínicas:grave anemia EPO Hiperplasia de médula ósea malformaciones óseas en el niño

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24 -La de cadenas β HbF > afinidad por el O2 cesión defectuosa de O2 a los tejidos hipoxia tisular crónica EPO hiperplasia medular absorción de Fe (hemosiderosis secundaria) anomalías en el funcionamiento del hígado, glándulas endocrinas y sobre todo corazón. -

25 Rasgos clìnicosde los sindromes talasèmicos Talasemia>: Complicaciones causadas por la anemia severa : Palidez Fatiga fàcil Retraso en el crecimiento Insuf. Cardìaca Congestiva Susceptibilidad para infecciones

26 Rasgos clìnicos de los sindromes talasèmicos Complicaciones causadas por la hemòlisis crònica: Hepatoesplenomegalia Ictericia Enfermedad del tracto biliar (por càlculosde bilirrubina) Crisis aplàsicas(debidas a infecciòn parvovirus)

27 Rasgos clìnicos de los sindromes talasèmicos Complicaciones causadas por la eritropoyesis ineficaz : Deformidades òseasde crecimiento, incluyendo las alteraciones frontales y maxilofaciales caracterìsticas

28 Rasgos clìnicos de los sindromes talasèmicos Complicaciones causadas por la sobrecarga fèrrica: Alteraciones endòcrinas(diabetes mellitus) Cirrosis Hemosiderosis cardìaca.

29 Transfusiònen niños con Hemoglobinopatìas La tx de Glòb. Rojos se utiliza para tratar la hipoxia tisular. Supresiòn de la sìntesis endògena de Hemoglobina. Prevenir el hiperesplenismo progresivo Reducir la absorción intestinal de Fe.

30 Transfusión en Hemoglobinopatías En los niños se busca mejorar el crecimiento y desarrollo. Prevenir los cambios musculoesqueléticosy las complicaciones extramedularesreduciendo las fracturas patológicas. Son dependientes de transfusiones por lo cual tienen sobrecarga férrica

31 Métodos de transfusión Transfusión simple:elobjetivo de la transfusión es mantener la Hbpor arriba de 9.5 gr/dl Esplenectomía es recomendada cuando el hiperesplenismo es importante. Eritrocitaféresis: reducción del 30% de los requerimientos de las transfusiones e incrementa el intervalo entre transfusiones.

32 La Hipertransfusiònpermite el crecimiento y desarrollo normal. Permite la actividad del niño acorde con su edad. Mantener la Hbentre 9-10 g/ dl. Sobrecarga de Fe + terapia quelante.

33 Riesgo de las transfusiones crónicas Aloinmunización eritrocitaria y HLA. Sobrecarga férrica ( hígado, corazón, glándulas endócrinas) Riesgo de infecciones.

34 Prevención de las reacciones transfusionales Uso de sangre fenotipo compatible respetando el sistema Rh, Kell,Duffy,JKidd. Uso de filtros de leucorreducción. Uso de sangre de < de 15 días d extraída por mayor sobrevida. Terapia quelante con desferoxamina subcutánea. Terapia quelante oral deferasirox. Esto ha cambiado la sobrevida y calidad de vida de los pacientes que antes se morían a los 20 años de edad.

35 Tratamiento curativo Trasplante de médula ósea

36 Drepanocitosis La anemia de cèlulas falciformes es causada por una variante del gen B-globina llamada hemoglobina S(sickle=HbS) por mutaciòn en el àcido glutàmico por valina. Es una enfermedad con herencia autosòmica recesiva. Portador heterocigoto tiene una copia de HbS y otra de HbA Condiciòn homocigota (2 copias de Hb S) Heterocigoto ( una copia de Hbs mas otra variante de B globina como Hb C,D,Eò B talasemia)

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38 Drepanocitosis Es mas frecuente en individuos con orìgenes genèticos de ÀfricaSubsahariana, la India Meridional y el Mediterràneo. 1 en 350 afroamericanos nacen con HbSS,1 en 835 tienen HbSC y 1 en 1700 tienen HbSB-talasemia. Es la màscomùnde tipo hereditaria en E.E.U.U.

39 Drepanocitosis Se caracteriza por anemia crònica ( entre 6 y 10 gr/dl de Hb y oclusiòn vascular. Polimerizaciòn de la desoxihemoglobina S La Hb S resulta menos soluble se polimeriza al disminuir la tensiòn de O2 provoca rigidez y cambio de forma de los eri- Trocitos que adoptan la forma de hoz.

40 Drepanocitocis

41 Glòbulos rojos drepanocìticos

42 Glòbulos rojos drepanocìticos

43 Drepanocitosis Eritrocitos falciformes Aumento de la viscosidad OCLUSIÓN VASCULAR RECURRENTE TROMBOS E INFARTOS CRISIS DOLOROSAS (extremidades, tórax, abdomen y artic.) INFECCIÓN DESENCADENA LA CRISIS DE DOLOR

44 Drepanocitosis Es frecuente la hemólisis extravascular ANEMIA CUANDO SE ASOCIA A ERITROPOYESIS DISMINUIDA OCASIONA APLASIA ADQUIRIDA DE LA SERIE ROJA

45 Drepanocitosis Oclusión vascular grave se debe a efectos acumulativos de los episodios recurrentes. Signos de lesión anatómica ó funcional en diversos órganos ( pulmón,riñon,hígado, huesos y piel ) Los niveles elevados de HbF se asocian a un curso clínico menos severo. Las caract. clínicas y de lab. son influidas por dichos niveles ( es un inhibidor de la polimerización de la hemoglobina)

46 Drepanocitosis Hasta un 40 % de los pacientes mueren súbitamente Principal causa de muerte independientemente de la edad y procesos infecciosos secundarios a infarto, secuestro esplénico y tromboembolia pulmonar. Alternativas al tratamiento para evitar terapia transfusional.

47 Drepanocitosis 6 % -10 % de los niños experimentan accidentes cerebrovasculares. En las 2/3 partes los eventos son recurrentes. Objetivo : Disminuir el % de drepanocitos circulantes. Disminuir la viscosidad de la sangre. Mejorar la capac. De transporte de O2 Suprimir la eritropoyesis endógena.

48 Complicaciones infecciosas Sepsis por Streptococcus pneumoniae (sepsis en la infancia) Osteomielitis por Salmonella Infecciones urinarias y sepsis por Escherichia Coli Neumonìas causadas por diferentes agentes infecciosos.

49 Prevenciònde la crisis vasooclusivas Se administran glòbulos rojos ante situaciones de hipoxia : Preparaciòn a una intervenciòn quirùrgica Realizaciòn de estudios angiogràficos Embarazo de alto riesgo Mantener niveles de HbS por debajo de 20% en las indicaciones quirùrgicas y por debajo del 35 % en los ùltimos 5 meses del embarazo.

50 IMAGEN SECUELAR DE ISQUEMIA CEREBRAL

51 Drepanocitosis Terapia Transfusional Transfusión episódica MEJORA DE LOS SÍNTOMAS AGUDOS TRANSFUSIÓN CRÓNICA ( POR TRANSFUSIÓN SIMPLE Ó DE INTERCAMBIO) PREVENIR COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

52 Drepanocitosis Terapia Transfusional En la gran mayorìade los pacientes valores de Hbde 8 g/dl tienen crecimiento y actividad normal. No es necesario transfundirles sobre la base de la cifra de Hb. La transfusiònse indica cuando el cuadro anèmicose agrava(hb< de 6 g/dl) debido a: Crisis de eritroblastopenia Secuestro agudo intraesplènico (esplenomegalia importante progresiva y ràpida)

53 Rasgos clìnicos de la anemia de cèlulas falciformes Complicaciones causadas por la vasooclusiòn: Crisis dolorosas Cuadros vasculares cerebrales agudos Sindrome toràcico agudo Priapismo Hepatopatìa Sindrome dolorosos del cuadrante superior derecho Secuestro esplènico Insuficiencia placentaria y abortos espontàneos Ùlceras en miembros inferiores Retinopatìa proliferativa Glomerolopatìa e insuf. Renal.

54 En los niños que presentaron accidentes cerebrovaculares, la estabilizaciòn del nivel de Hb en 8-9 g/dl. Con conc. De Hb S inferior al 30 % reduce la tasa de recurrencia a < del 10 %.

55 Las transfusiones se emplean en el trat. De eventos agudos. Secuestro esplènico y crisis aplàsticas. Sind. De tòrax agudo.

56 Sindrome torácico agudo

57 Transfusiòn simple como terapia de 1era lìnea para mejorar la oxigenaciòn. Cuando hay deterioro ò que no mejoran exanguinotransfusiòn eritrocitaria.

58 Tienen el riesgo de reacciones hemolìticas retardadas graves. Supresiòn coincidente de la eritropoyesis. Cuando el nivel de Hbdism. Luego de la transfusiòn pensar en un sind. Hiperhemolìtico. Se interrumpe la transfusiòn. Terapia con corticoides y gamaglobulina.

59 Tratamiento de Drepanocitosis Hidroxiurea. Trasplante de Mèdula Osea.

60 Formaciòn de anticuerpos en pac. Con drepanocitosis y talasemia. Por regìmenes transfusionales a largo plazo. La frecuencia varìade acuerdo a la enf., N de transfusiones y la etnia del donante y receptor. Los drepanocìticostienen una tasa + alta de aloinmunizaciòn. Antic. Identificados contra Sis. Rh, Kell, Duffy, y Kidd.

61 Fenotipo de las Unidades de Glòb. Rojos. Realizar el Fenotipo eritrocitario antes de comenzar con las transfusiones. Transfusiòn de glòb. Rojos antìgenos negativos para evitar aloinmunizaciòn. Transfundir leucorreducidos.

62 Conclusión La transfusión de eritrocitos es esencial en el tratamiento de las anemias hemolíticas congénitas. Debe considerarse la fisiopatología de la enfermedad antes de la transfusión para establecer el objetivo del tratamiento, la frecuencia y el riesgo-beneficio. En un futuro los avances terapeúticos reducirán la necesidad y frecuencia de las transfusiones.

63 TRANSFUSIONES DE CONCENTRADOS ERITROCITARIOS FENOTIPADOS Y DESLEUCOCITADOS A PACIENTES TALASÉMICOS PEDIÁTRICOS.

64 FUNDAMENTO : La transfusiones múltiples de glóbulos rojos en pacientes con diagnóstico de talasemia mayor presentan un alto riesgo de sensibilización eritrocitariay leucocitaria con la utilización de concentrado eritrocitario de fenotipo eritrocitariono compatible con el receptor y el uso de glóbulos rojos sin desleucocitar. Poseen mayor riesgo de transmisión de enfermedades con unidades de sangre proveniente de donantes no habituales.

65 OBJETIVO : Demostrar que con la transfusión de glóbulos rojos del mismo fenotipo Rh, Kell y otros antígenos inmunes que el receptor ó fenotipo compatible se previene la sensibilización a los antígenos eritrocitarios más frecuentes y con la leucorreducción se previene la sensibilización HLA y aparición de reacciones febriles no hemolíticas.

66 MATERIAL Y MÉTODOS : Pacientes pediátricos con diagnóstico de talasemia mayor 8 ( ocho ) comprendidos entre 7 meses y 18 años. Seguimiento desde 1982 hasta 2007.

67 Donantes voluntarios y habituales con un mínimo de 2 donaciones al año convocados por el Centro Regional fenotipados para antígenos eritrocitarios del Sistema Rh ( D,C,c,E,e ) Kell y otros por método en tubo por anticuerpos monoclonales y método en gel. Realización de Pruebas de Coombs Indirectas en método en gel ( Liss-Coombs) con panel de células comerciales de 3 tubos (panel identificador) y de 11 tubos ( panel detector) con enzimas y sin enzimas.

68 Filtros de leucorreducción 4 log. Bedside y bolsabolsa, control de leucocitos residuales < 5 x 10 6 tipo Pall y Fresenius. Control de signos vitales antes y luego de la transfusión ( temperatura y presión ).

69 RESULTADOS : Se realizaron un total de 664 transfusiones de glóbulos rojos del mismo fenotipo ó fenotipo compatible del Sistema Rh, Kell y otros antígenos que el receptor a 8 pacientes.

70 De ellos 3 pacientes recibieron entre 150 y 200 transfusiones por receptor,otros 4 pacientes entre 30 y 70 transfusiones y 1 recibió 5 transfusiones. Los controles de Coombs Indirecta fueron negativos en 7 pacientes. En 1 de los pacientes generó múltiples aloanticuerpos con especificidad contra los Sistemas M, Duffy b,diego a,y Xg, considerando que era D Negativa. No se registraron reacciones transfusionales no hemolíticas.

71 Antes del año 2005 las unidades de sangre eran fenotipadas para los antígenos Rh y Kell realizándose en el servicio de transfusión y provenían en su gran mayoría de donantes no habituales. A partir del año 2005 se comenzó a convocar a donantes voluntarios habituales ( más de 2 donaciones al año ) fenotipados para antígenos Rh, Kell, Jk y

72 Evolución de los donantes habituales fenotipados P./R.(2005) 83,3% 16,7% Pac cientes Ch./E (2005) 78,6% 21,4% Ch./J (2005) 60,5% 39,5% C./M.(2003) 5,5% 94,5% L/Ma (1996) * 6,1% 93,9% donantes habituales donantes de reposiciòn 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% L/Ma (1996) * C./M.(2003) Ch./J (2005) Ch./E (2005) P./R.(2005) donantes de reposiciòn 93,9% 94,5% 39,5% 21,4% 16,7% donantes habituales 6,1% 5,5% 60,5% 78,6% 83,3%

73 CONCLUSIÓN : La calidad de vida y seguridad transfusional de los pacientes con diagnóstico de talasemia mayor que serán politransfundidos dependerá de que las transfusiones sean fenotipo eritrocitario compatible con el receptor principalmente para los Sistemas Rh, Kell,Jk y Duffy proveniente de donantes habituales y leucorreducida. Esto se logró con el trabajo en equipo con el médico prescriptor, con el centro Regional ( Sector Inmunohematología ), y fundamentalmente con el cumplimiento del paciente en realizar el tratamiento.