Rendimiento diagnóstico de la mamografía en pacientes con lesiones clínicamente ocultas. Análisis de 1005 lesiones

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1 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Rendimiento diagnóstico de la mamografía en pacientes con lesiones REV MED clínicamente UNIV NAVARRA/VOL ocultas. Análisis 50, Nº de 2, , lesiones Rendimiento diagnóstico de la mamografía en pacientes con lesiones clínicamente ocultas. Análisis de 1005 lesiones B. Carro-Alonso, JM. Sainz-Martínez, F. Lamata-Hernández, JA Fernández-Gómez, JL Villavieja-Atance Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Correspondencia: Beatriz Carro Alonso Servicio de Radiodiagnóstico Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa» Av. San Juan Bosco, Zaragoza Resumen El cáncer de mama es un importante problema de salud pública. El diagnóstico precoz es el único método de prevención secundario eficaz en el control de la enfermedad al posibilitar un tratamiento adecuado y temprano de la misma. El objetivo de este estudio es realizar un análisis semiológico metódico que nos permita aumentar el rendimiento diagnóstico de la mamografía y disminuir el número de biopsias quirúrgicas innecesarias. MyM: Se seleccionaron lesiones mamarias no palpables en pacientes con sospecha radiológica de cáncer de mama a las que se practicó biopsia quirúrgica dirigida con arpón en el HCU Lozano Blesa de Zaragoza entre octubre de 1991 y enero del Resultados: Se analizaron un total de 1005 lesiones en 965 pacientes con una edad media de 57 años. En nuestra serie de 1005 lesiones conseguimos un VPP del 40%. Conclusiones: El diagnóstico de sospecha radiológico y la indicación de biopsia o control mamográfico son apreciaciones personales y subjetivas, pero basadas en el análisis sistemático de signos radiológicos de las lesiones elementales. Este análisis permite establecer un punto de corte e incluir las lesiones en el sistema BIRADS. Palabras clave: Cáncer de mama, cribado, mamografía. Summary Breast cancer is an important public health problem. Early diagnosis is the only method of efficient secondary prevention in the control of the illness as it permits rapid and effective treatment. The objective of this study was to carry out a methodical analysis that would enable us to increase the diagnostic performance of the mammogram and to diminish the number of unnecessary surgical biopsies. MM: We selected impalpable mammary tumors in patients with radiological suspicion of breast cancer, on which surgical biopsy by harpoon had been practiced in the Lozano Blesa Hospital, Zaragoza, between October 1991 and January Results: We analyzed a total of 1005 tumors in 965 patients, with an average age of 57 years. In our series of 1005 tumors, 40% were PVV. Conclusions: The diagnosis of radiological suspicion and the indication for biopsy or mammographic control are subjective and personal appreciations, but based on the systematic analysis of radiological signs of incipient tumors. This analysis enables us to establish a cut-off point to include the tumors in BIRADS. Key words: Breast cancer, mammography, screening. Introducción El cáncer de mama es un importante problema de salud pública. Supone la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres del mundo occidental (excepto en EEUU donde el cáncer de pulmón se sitúa en primer lugar). Es el tumor maligno más frecuente en la población femenina española y representa entre el 23 y el 28% de todos los tumores. Su incidencia en España varía entre 40 y 75 casos por mujeres según los datos obtenidos en los distintos registros españoles de cáncer de base poblacional. Se aprecia además una tendencia ascendente en su incidencia, observando desde 1980 un incremento del 2% anual. Esto supone nuevos casos por año, que conllevan muertes. La supervivencia depende más de la extensión en el momento del diagnóstico que del tipo histológico. El desconocimiento de la etiología del cáncer de mama impide la aplicación de medidas de prevención primaria. Por ello, el diagnóstico precoz es el único método de prevención secundario eficaz en el control de la enfermedad al posibilitar un tratamiento adecuado y temprano de la misma. Está demostrado que la detección precoz reduce de forma significativa la mortalidad por esta causa, y que la evolución de la enfermedad mejora combinando la detección precoz con una cirugía adecuada. Por el contrario, el tratamiento de los estadios tardíos de la enfermedad tienen poco impacto sobre la evolución final. Este resultado se debe atribuir casi exclusivamente a la mamografía, que permite realizar el verdadero diagnóstico precoz del cáncer de mama, el diagnóstico en la etapa preclínica, ya que puede detectar el cáncer antes de que éste sea evidente en el examen físico (tumores de pequeño tamaño y/o microcalcificaciones). En las mujeres jóvenes, en las que la mamografía puede ser de difícil interpretación, el examen físico y la ecografía mamaria, realizados por profesionales experimentados, juegan un papel primordial. 62 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 2, 2006,

2 Carro-Alonso B, Sainz-Martínez JM, Lamata-Hernández F, Fernández-Gómez JA, Villavieja-Atance JL Sin embargo, frente a la alta sensibilidad de la mamografía interpretada por expertos, su especificidad es baja, con un valor predictivo positivo del %. Esta baja especificidad se debe en gran parte a varios factores, como son las limitaciones propias de la técnica, la variable expresividad de los tumores, la dificultad de reconocer e interpretar signos sutiles y las limitaciones del radiólogo que interpreta la mamografía. Es decepcionante observar que el valor predictivo positivo del análisis semiológico que conlleva la indicación de la prueba cruenta, alcanza por término medio el 30 %, lo que significa que de cada 100 biopsias indicadas, 70 no son necesarias, pues el estudio anatomopatológico revela un proceso benigno. El objetivo de este estudio es realizar un análisis semiológico metódico que nos permita aumentar el rendimiento diagnóstico de la mamografía consiguiendo disminuir el número de biopsias quirúrgicas innecesarias. Material y métodos El estudio trata de valorar el riesgo ponderado asociado a los signos mamográficos de sospecha en lesiones no palpables. El modelo de investigación se basa en test diagnósticos donde se valoran: Eficiencia diagnóstica, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), sensibilidad y especificidad. Además se realiza una correlación Chi cuadrado entre lesiones elementales y resultados de anatomía patológica. Para este trabajo seleccionamos una muestra de población formada por lesiones mamarias no palpables en pacientes con sospecha radiológica de cáncer de mama a las que se practicó biopsia quirúrgica dirigida con arpón en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza entre octubre de 1991 y enero del De modo retrospectivo se valoran las mamografías de estas pacientes, según método ciego, sin conocer el resultado anatomopatológico de la biopsia. Las alteraciones mamográficas fueron clasificadas en cuatro tipos de lesiones elementales, con o sin calcificaciones asociadas. Estas lesiones fueron las siguientes: nódulo, calcificaciones, lesiones en estrella y densidad focal asimétrica. Se analizaron aisladamente las características morfológicas de cada una de las lesiones elementales. Después se recogieron los resultados del informe anatomopatológico en unas fichas, donde se evalúan: lesiones benignas, lesiones borderline (carcinoma lobulillar in situ, hiperplasia ductal atípica), lesiones malignas (carcinoma ductal in situ, carcinoma lobulillar infiltrante, carcinoma ductal infiltrante). Resultados Se valoran un total de 1005 lesiones en 965 pacientes con edad media de 57 años. La mayoría de las pacientes tienen una edad comprendida entre los 40 y los 70 años (Figura 1). Se analizan 623 calcificaciones (de las que 138 se encuentran asociadas a otras lesiones: 65 a nódulos, 39 a lesiones estrella y 34 a densidad focal asimétrica), 329 nódulos, 111 lesiones en estrella y 80 densidades focales asimétricas (Figura 2). El estudio anatomopatológico de las 1005 lesiones valoradas, mostró los siguientes resultados: 601 lesiones benignas (60%), 11 lesiones borderline (1 %), 393 lesiones malignas (39%). Más de la mitad de los diagnósticos (614 casos) fueron de Figura 1: Distribución por edades. 350 Histogram Edad 22 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 2, 2006,

3 Rendimiento diagnóstico de la mamografía en pacientes con lesiones clínicamente ocultas. Análisis de 1005 lesiones Figura 2: Lesiones elementales 10% 7% 29% 54% Nódulo Calcificaciones L.E. D.F.A. alta o moderada sospecha, indicándose biopsia en todos ellos. El resto (391) se consideraron de baja sospecha, biopsiando únicamente el 27 %. Los datos más relevantes obtenidos una vez realizada la correlación entre lesiones mamográficas elementales y resultado AP se muestra en las siguientes Tablas (Tabla 1, Tabla 2, Tabla 3 y Tabla 4). Tabla 1. Correlación (en porcentajes) entre forma de las microcalcificaciones y resultado anatomopatológico de la lesión Tabla 3. Correlación (en porcentajes) entre borde de los nódulos y resultado anatomopatológico Circunscrito 85,1 0,0 14,9 100 Microbulado 80,0 10,0 10,0 100 P. Oculto 92,0 0,0 8,0 100 Mal definido 40,3 1,6 58,1 100 Espiculado 7,1 0,0 37,1 100 Total 62,3 0,6 37,1 100 Redonda 83,7 0,0 16,3 100 Puntiforme 61,7 1,7 36,6 100 Irregular 45,0 0,8 54,2 100 Vermicular 15,0 0,0 85,0 100 Totales 58,4 1,3 40,3 100 Tabla 2. Correlación (en porcentajes) entre disposición de las microcalcificaciones y resultado anatomopatológico Tabla 4. Correlación (en porcentajes) entre las espículas de la lesión en estrella y resultado anatomopatológico Largas y finas 70,0 0,0 30,0 100 Mixtas 38,6 0,0 61,4 100 Cortas y gruesas 0,0 0,0 100,0 100 Total 43,2 0,0 56,8 100 En racimo 62,1 1,5 36,4 100 Lineal 38,2 0,0 61,8 100 Arborescente 11,1 0,0 88,9 100 Totales 58,4 1,3 40,3 100 Discusión El valor predictivo positivo en la mayoría de las series revisadas se sitúa entre el 20 y el 30 % 1,2,3,4. En nuestra serie de 1005 lesiones hubo 393 carcinomas y 11 lesiones borderline, con un VPP global del 40 %. 64 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 2, 2006,

4 Carro-Alonso B, Sainz-Martínez JM, Lamata-Hernández F, Fernández-Gómez JA, Villavieja-Atance JL Un alto porcentaje (27 %) de los tumores se encontraron en edades comprendidas entre años, lo que nos plantea la importancia de incluir a estas pacientes en las campañas de cribado. El mayor porcentaje de carcinomas se dió en mujeres mayores de 50 años (72 %), sobre todo entre los 50 y 60 años de edad. Para el diagnóstico del Cáncer de Mama el clínico necesita la integración de 3 estudios: valoración clínica, valoración radiológica y estudio anatomopatológico. Pero en el caso de lesiones mamarias no palpables, hay ausencia de datos clínicos con lo que el radiólogo ocupa un lugar imprescindible en la toma de decisiones. Este estudio está basado exclusivamente en la semiología mamográfica, sin tener en cuenta otras pruebas morfológicas como la Ecografía o la PAAF que en ocasiones podrán resultar muy útiles a la hora de catalogar las lesiones, evitando biopsias innecesarias. Esto nos permite valorar de forma más exhaustiva los signos mamográficos en relación al cáncer de mama. Las microcalcificaciones son las responsables del 51,7 % de las biopsias realizadas en el presente trabajo, constituyen el hallazgo más frecuentemente encontrado y un gran problema de interpretación para el radiólogo. De las calcificaciones de morfología redondeada (tipo 2 de Le Gal) a las vermiculares (tipo 5 de Le Gal) el riesgo de malignidad se incrementa de forma significativa, obteniendo en las formas puntiforme, irregular y vermicular respectivamente 2, 4 y 6 veces más carcinomas que en la forma redondeada. Nuestros resultados y los de otros autores 5,6,7 consiguen dar mayor validez a esta clasificación morfológica que permite evaluar el riesgo de malignidad en función de su aspecto morfológico. La disposición en racimo se encuentra tanto en lesiones benignas como malignas pero se asocia frecuentemente con las benignas. Los carcinomas pueden presentar disposición en racimo, lineal o arborescente, indicando a menudo estas últimas la presencia de un tumor intraductal extenso, frecuentemente indiferenciado de tipo comedo. En lo que se refiere a la distribución, las microcalcificaciones agrupadas o focales son las más difíciles de analizar ya que es el grupo donde se encuentra el mayor número de carcinomas, pero también constituyen el origen de la mayor parte de las biopsias benignas. El aspecto morfológico de las calcificaciones constituye el elemento más importante de su análisis, seguido de la disposición de éstas. Ambas variables son las que más información aportan acerca del significado patológico de las calcificaciones. En cuanto a los nódulos, la mayoría de las lesiones benignas eran isodensas con respecto a un volumen similar de tejido fibroglandular normal mientras que un gran número de lesiones malignas presentaban mayor atenuación que éste (70% de nuestra serie). Además, observamos que cuanto más irregular es la forma de una lesión, mayor probabilidad hay de que ésta sea maligna (74 %). El borde o margen del nódulo es el factor más importante para determinar el significado patológico de la lesión. En nuestro estudio aproximadamente el 17 % de los nódulos de bordes circunscritos, parcialmente ocultos y microlobulados eran malignos, mientras que un 82 % de los que mostraban bordes mal definidos o espiculados lo eran. Las lesiones benignas suelen presentar una interfase masatejido circundante abrupta, con márgenes bien definidos y circunscritos. Las lesiones malignas, suelen tener márgenes mal definidos o espiculados, con una interfase lesión-tejido vecino irregular, sugestiva de infiltración. Nuestros resultados son similares a la mayoría de los encontrados en la literatura respecto del nódulo de borde circunscrito, mal definido o espiculado 8,9,10. Del análisis de las lesiones en estrella deducimos que tanto lesiones benignas (cicatriz postquirúrgica, necrosis grasa o cicatriz radial) como el carcinoma infiltrante, pueden presentarse en la mamografía como un área de distorsión arquitectural o lesión en estrella. El conocimiento de los antecedentes quirúrgicos o traumáticos es necesario para orientar el diagnóstico. El 14% de nuestros casos tenían antecedentes quirúrgicos, correspondiendo la mayoría a lesiones benignas. El núcleo y las espículas son las variables con mayor significado del grado de sospecha patológica 11,12. Las espículas largas y finas y el núcleo hipodenso se asocian frecuentemente a lesiones benignas (70 % y 65 % respectivamente), mientras que el núcleo hiperdenso y las espículas cortas y gruesas a lesiones malignas (91% y 100 %). La densidad focal asimétrica es una lesión difícil de analizar ya que presenta un alto grado de subjetividad en su percepción e interpretación. El número de lesiones encontradas fue insuficiente para establecer conclusiones al respecto. En resumen, el método de estudio propuesto consigue aumentar el valor predictivo positivo (VPP) de la mamografía mediante el análisis sistemático de las lesiones elementales sospechosas. Los elementos que aportan la mayor parte de la información sobre el significado patológico de la lesión, son: Forma y Disposicion en las microcalcificaciones, Borde en el nódulo y las Espículas en la lesión en estrella. Con el aumento del VPP logramos disminuir al menos un 25% el número de biopsias innecesarias, sin incrementar el número de falsos negativos. El método BIRADS consigue un rendimiento óptimo en las categorías 4 y 5. La categoría 3 (probablemente benigna) requiere apoyo de otras técnicas morfológicas que nos ayuden a catalogar con precisión la lesión, definiendo con claridad la estrategia diagnóstica a seguir. Bibliografía 1. Dowlatshahi K, Yarenko ML, Kluskens FF, Jokich PM. 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