TALLER DE INTERPRETACIÓN DE MAMOGRAFÍAS

Transcripción

1 Jornadas XV Aniversario Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires TALLER DE INTERPRETACIÓN DE MAMOGRAFÍAS MAYO DE 2005 PROGRAMA DE SALUD DE LA MUJER. Dra. Vilda Discacciati Dra. Claudia Dreyer Dra. Karina Bakalar Dra. Natalia Basualdo Dra. Nanci Giraudo

2 Mamografía La MX es una técnica de diagnóstico similar a la radiografía ya que utiliza rayos X para obtener las imágenes, pero cuyo ánodo es distinto (en lugar de ser de tungsteno es de molibdeno). En la MX se obtienen imágenes del tejido mamario en dos incidencias. Para entenderlas imaginaremos a la mama como una pelota de plástico. En la incidencia craneocaudal(cc), la mama es ubicada en un cassette contenedor en un eje perpendicular a la línea medioesternal y el tejido mamario es comprimido y empujado hacia fuera de la pared torácica, dejando el pezón ubicado en el centro dando una imagen mamográfica de semiesfera (la mama es vista de arriba hacia abajo). En la incidencia mediolateral (ML), la compresión de la mama se realiza con el contenedor ubicado de manera tal que forma un ángulo de 30 a 60 grados (con vértice hacia abajo) con la línea medioesternal, mientras la paciente mantiene el brazo homolateral a la mama examinada levantado y con el codo flexionado. La posición es mediolateral y no un perfil estricto, justamente para poder incluir a la axila en el cassette contenedor y evaluar si eventualmente allí hay alguna anormalidad. La MX es un estudio por rayos X que se diferencia de las radiografías convencionales por utilizar otra fuente emisora de rayos. Además, cuenta con una técnica de compresión en dos incidencias que permite observar el tejido mamario en varios planos. La adecuada interpretación de las MX depende de la calidad de la técnica utilizada y del entrenamiento del observador. Los siguientes son factores que influyen en la calidad y que posteriormente afectan la interpretación de la MX: Factores que dependen de la tecnología: Las características operativas de la MX han mejorado en los últimos años debido al desarrollo tecnológico. La disponibilidad de un equipo moderno para la toma y procesamiento de las imágenes es un punto de vital importancia ya que si el equipo del que se dispone es obsoleto, puede perderse información útil; Factores que dependen del personal técnico: Las MX de alta calidad requieren de personal altamente capacitado (radiólogos, técnicos, etc.). En las imágenes mamarias, el contraste (distinción entre el tejido graso y el parénquima) se logra con una adecuada compresión mamaria. Tareas como la ubicación de la paciente en la posición correcta o la compresión apropiada de la mama son parte del trabajo del técnico radiólogo y facilitan la obtención de MX de mayor calidad;

3 Factores que dependen de la paciente: La conveniente disponibilidad de la paciente facilita la obtención de las imágenes. Esto se logra informándola acerca de cómo será el procedimiento para tomar la MX. Otro punto importante es considerar que en los días previos a la menstruación el tejido mamario está inflamado, por lo tanto su compresión generará mayor dolor e incomodidad (en las pacientes en edad fértil es recomendable no tomar la MX en los días previos a la menstruación). A continuación recomendamos algunos pasos para realizar una correcta interpretación de las MX en el consultorio. < Primer paso: Ordenar las placas en el negatoscopio > Por cada mama se obtienen imágenes en dos incidencias o posiciones, por lo tanto tendremos 4 placas: la craneocaudal izquierda, la craneocaudal derecha, la mediolateral izquierda y la mediolateral derecha. Por convención, siempre se rotula una placa craneocaudal con las siglas CC en el sector externo de la mama, y una mediolateral con las siglas ML, en el sector superior. Es conveniente colocar en el negatoscopio las imágenes de una misma posición (por ejemplo, las craneocaudales izquierda y derecha) como si fueran imágenes opuestas de un espejo. Lo mismo debe realizarse con la posición mediolateral (derecha e izquierda). CRANEOCAUDAL MEDIOLATERAL Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Externo Externo Superior Superior < Segundo paso: Ubicar espacialmente los sectores de la mama >

4 En la posición cráneocaudal deben distinguirse las regiones externa, interna, anterior y posterior y en la mediolateral los sectores superior, inferior, anterior y posterior (ver gráfico anterior y figura 1). La posición cráneocaudal define las situaciones externa (siempre está rotulada en la parte superior de la imagen) e interna de la mama, la posición mediolateral define las situaciones superior e inferior de la mama. Con ambas posiciones es posible identificar las situaciones anterior y posterior de cada mama. < Tercer paso: Reconocer las estructuras normales > En las MX el tejido glandular es radiopaco (se ve de color blanco) y tiene el aspecto de copos de algodón, la grasa es radiolúcida (se ve de color negro) y el tejido de sostén (tejido conectivo que rodea los lóbulos de la mama) y la vasculatura se ven como líneas radiopacas que alternan con el tejido glandular. Normalmente todo el tejido mamario se dirige hacia el pezón en forma confluente (cuando esto no ocurre, se dice que hay distorsión de la arquitectura mamaria). Otras estructuras normales que pueden identificarse en la MX son el pezón (se vislumbra como un esbozo esfumado) y el músculo pectoral (es radiopaco y bien definido y su límite es lineal. Su sombra puede verse en las dos posiciones, aunque se observa mejor en el perfil). La estructura de la mama varía a lo largo de la vida: la mujer adulta se caracteriza por presentar mamas muy densas, aspecto provocado por la presencia de abundante tejido de sostén y glandular. Estas características se incrementan en la lactancia y cambian notablemente durante la menopausia. En esta última etapa, el tejido glandular involuciona y es reemplazado por tejido graso por lo que las mamas suelen mostrarse menos densas y más radiolúcidas, aún así es posible hallar mujeres menopáusicas con mamas mamográficamente densas sin que esto implique patología. Otras imágenes que suelen hallarse con frecuencia en las MX son las calcificaciones. Estas son secundarias al depósito de calcio y se presentan como imágenes puntiformes y radiopacas. Estas imágenes se clasifican en macrocalcificaciones (figura 2) o microcalcificaciones (figuras 3 y 4) según su tamaño (el punto de corte para diferenciarlas es 1 mm). Las macrocalcificaciones

5 tienen mayor tamaño y pueden encontrarse como hallazgo en una MX normal o bien asociadas a lesiones benignas; rara vez se asocian a lesiones malignas. Las microcalcificaciones son un hallazgo frecuente en el CM y constituyen un signo de alerta, sin embargo, la mayoría de las veces no tienen significado patológico, sobre todo cuando se las encuentra en forma dispersa, distribuidas linealmente o en grupos menores a cinco. Es común observar calcificaciones delimitando los bordes de las arterias que se denominan calcificaciones vasculares. Finalmente, en la región axilar también pueden observarse ganglios, que se presentan como formaciones nodulares radiopacas, de contorno regular, a veces con calcificaciones en su interior. El hallazgo de ganglios en la región axilar en una MX no reviste carácter patológico Normalmente en la MX es posible identificar la glándula mamaria, los tejidos de sostén, vascular y graso circundantes, el pezón y el músculo pectoral. Todos estas estructuras son componentes habituales de la organización de la mama. También es común ver ganglios y macrocalcificaciones cuyo hallazgo no tiene un significado patológico. La presencia de microcalcificaciones también puede ser normal sin embargo, como veremos luego, ciertas características en su forma y disposición pueden constituir la expresión de un CM. < Cuarto paso: Buscar estructuras anormales > En este paso es preciso: a) Tener en cuenta que la mayoría de las lesiones se localizan en el cuadrante superoexterno, región en la que hay mayor cantidad de tejido glandular, b) Atender a la simetría de las imágenes. Para ello, se comparan las proyecciones cráneocaudales y las mediolaterales entre sí. Habitualmente se observa que las imágenes son muy similares o simétricas (aunque es normal que una mama sea más pequeña que la otra). Cuando hay diferencias significativas en una misma proyección entre la mama derecha y la izquierda se dice que hay asimetría mamaria y c) Buscar específicamente las imágenes anormales: nódulos y microcalcificaciones. En este punto deben diferenciarse las tumoraciones verdaderas de las falsas. Estas últimas son áreas de asimetría debidas a la superposición de tejido normal, de contorno cóncavo, con tejido graso interpuesto y que no se visualizan claramente en las dos incidencias. Generalmente las tumoraciones verdaderas tienen un contorno convexo y se visualizan en las dos proyecciones. Como hemos mencionado previamente, las microcalcificaciones pueden o no asociarse a malignidad pero deben constituir un

6 signo de alarma cuando se asocian a imágenes nodulares o a espículas (imágenes radiadas que distorsionan el tejido mamario) o están agrupadas (más de cinco) u organizadas en forma irregular. Existen varias características de las microcalcificaciones que se asocian con más frecuencia al CM: 1) El tamaño: las microcalcificaciones de mm se asocian más comúnmente al CM; 2) La forma: las calcificaciones onduladas, lineales y de distinta longitud (también llamadas vermiculares), en ramillete (imitando las letras V, W, X, Y, Z) o en forma de coma se asocian más comúnmente con el CM; 3) El número: a mayor cantidad de calcificaciones mayor es la probabilidad de malignidad y 4) La distribución: la disposición irregular y anárquica también se asocia a patología maligna. También es un signo de alarma la distorsión de la arquitectura mamaria debida a la retracción fibrosa que provocan a su alrededor las lesiones malignas. Para detectar estructuras anormales en la MX es más sencillo comparar una mama con la otra en busca de asimetrías. El hallazgo de nódulos, microcalcificaciones agrupadas, espículas o distorsión de la arquitectura mamaria constituyen signos de alerta ya que son sugestivos de una patología maligna subyacente. Actualmente se utiliza la clasificación del Colegio Americano de Radiólogos para valorar el riesgo de CM de acuerdo a las imágenes mamográficas. Se describen cinco clases de MX (la sigla BIRADS proviene del inglés: Breast Imaging Reporting and Data System).BIRADS 1: MX sin lesiones); BIRADS 2: MX compatible con lesiones benignas. En este caso la probabilidad de que exista un CM es menor al 2%. Ejemplos de esta clase son las MX con microcalcificaciones dispersas, macrocalcificaciones o nódulos de bordes definidos presentes en MX anteriores; BIRADS 3: MX con lesiones probablemente benignas. Aquí la probabilidad de CM oscila entre un 2 y un 10%. Ejemplos de esta clase son las MX con microcalcificaciones con tendencia a la agrupación, nódulos de reciente aparición o en los que no es posible definir claramente los bordes, áreas de parénquima muy denso en las que no se pueden definir estructuras o asimetrías en el parénquima; BIRADS 4: MX con lesiones probablemente malignas. En estos casos la probabilidad de CM se encuentra entre un 10 y un 30%. Ejemplos de esta clase son las MX con distorsión de la arquitectura no atribuible a cirugía previa o con microcalcificaciones dudosas de baja densidad (se refiere a la intensidad de coloración blanquecina o radiopaca de las calcificaciones, cuanto más blanquecina,

7 mayor densidad) y con tendencia a la agrupación; BIRADS 5: MX con lesiones malignas. Son aquellas en las que se observan lesiones nodulares estrelladas o de bordes irregulares, microcalcificaciones agrupadas y franca distorsión de la arquitectura. Otros estudios complementarios Muchas veces la MX convencional genera dudas diagnósticas y debe recurrirse a imágenes radiológicas específicas para aclarar los hallazgos. La MX por compresión localizada se solicita cuando hay disturbios en la arquitectura o cuando se quiere estudiar una imagen en una determinada incidencia. Su utilidad es mayor en los casos en los que la MX muestra tumoraciones no calcificadas rodeadas por tejido fibroglandular en las cuales no es posible distinguir si se trata de nódulos verdaderos o de imágenes resultantes de la superposición del tejido. Otra técnica, la MX con magnificación, permite realizar, mediante la ampliación, un estudio más detallado de las microcalcificaciones o de nódulos muy pequeños. Ecografía Este método complementario utiliza ultrasonido para evaluar las estructuras mamarias. Su utilidad reside en que permite diferenciar si las estructuras nodulares son sólidas o quísticas, e identificar la presencia de anormalidades en una mama densa (por ejemplo, la mama de una mujer joven). La ecografía no distingue en forma exacta si un nódulo es benigno o maligno pero es útil para definir si se trata de una tumoración líquida o sólida, para evaluar una lesión en la profundidad de la mama o cuando la paciente se niega a la biopsia. También puede aportar información cuando el examen es dudoso y la MX es normal y constituye un instrumento de guía que facilita la punción de lesiones no palpables. Biopsias La biopsia permite definir si los hallazgos detectados son productos de una enfermedad neoplásica o no. Hay varias formas de obtener tejido mamario, algunas de ellas en forma ambulatoria. Las más importantes son: la aspiración con aguja fina, la Core Needle Biopsy (utilizamos su denominación en inglés ya que no hay una traducción universalmente aceptada para este término en español) y la biopsia excisional. La aspiración con aguja fina (AAF) es un método simple, seguro y económico. Consiste en insertar una aguja fina en la lesión (puede ser una aguja intramuscular) y aspirar material hacia la jeringa para realizar un examen citológico. Esta técnica distingue inmediatamente entre una masa sólida y una quística y no requiere del uso de anestesia local. En los casos en los que hay masas

8 profundas o difíciles de palpar, la punción debe acompañarse de la guía ecográfica o estereotáxica para facilitar la toma de la muestra. La AAF es un método sencillo, económico y aplicable en el consultorio que permite obtener material de la mama para analizarlo. Además, posibilita la diferenciación en nódulos quísticos y sólidos. La Core Needle Biopsy es un tipo de biopsia que requiere de anestesia local y que por medio de la introducción de una pistola con una aguja que perfora el tejido, se obtiene material que puede analizarse histológicamente. La ventaja de esta técnica radica en que se obtiene una muestra de tejido (y no un aspirado celular, como ocurre en la AAF). La obtención de este tipo de muestra facilita la interpretación de los hallazgos y en algunos casos permite determinar la presencia de receptores u otros factores pronósticos (por ejemplo, en las lesiones malignas). La técnica es más traumática que la anterior y la aguja se guía en forma ecográfica o estereotáxica. Su sensibilidad es del 88 al 98% y la especificidad del 97 al 100% para el diagnóstico de CM. Este estudio tiene buenas características operativas y se realiza ambulatoriamente. Necesita de personal entrenado en la técnica y, generalmente, es guiado por ecografía. Su aplicación es resorte del especialista. La biopsia excisional (también llamada lumpectomía o extirpación de una porción de la mama) sigue siendo el test de referencia (gold standard) para el diagnóstico de CM. Habitualmente se aplica cuando fracasaron las otras técnicas y es el tipo de biopsia disponible en la mayoría de los centros. A veces requiere que previamente se realice una marcación mamográfica con carbono para identificar las lesiones profundas o no palpables. Este tipo de biopsia constituye una intervención quirúrgica que requiere del uso de anestesia general y que muchas veces (cuando la histología confirma el CM) es seguida inmediatamente de la cirugía. Una técnica novedosa para realizar biopsias ambulatorias es el mammotome, una técnica que toma la muestra de tejido con un sistema de punción con corte y aspiración, a partir de la cual se obtienen cilindros de mayor volumen. La utilidad de esta técnica, de reciente desarrollo en nuestro país, radica en que permite hacer marcación y biopsia de la lesión al mismo tiempo (se hace bajo guía mamográfica).