Un análisis comparativo de indicadores sobre la sostenibilidad del sistema de salud - Francia / Colombia

Transcripción

1 Un análisis comparativo de indicadores sobre la sostenibilidad del sistema de salud - Francia / Colombia Por David Bardey (Universidad de Los Andes) Orlando Gracia (Consultor en Microeconomía Pública)

2 Organización de la presentación Introducción: Tipología de los sistemas de salud Arquitectura de los sistemas frances y colombiano Comparación de los sistemas frances y colombiano: Variables macroeconomicas Composición del gasto Regulación del sector farmacéutico Acceso Resultados en salud

3 1. Introducción

4 Tipología de los sistemas de salud Sistema público integrado como el NHS en Reino Unido Sistema de aseguramiento público como en Francia Sistema de aseguramiento privado como en EE.UU Sistema de tipo Managed Care Competition como en Países Bajos y Colombia

5 Tipología de los sistemas de salud Son sistemas muy diferentes hasta simétricos. Poco probable que haya enseñanzas directas de corto plazo de un sistema hacia el otro. Sin embargo las simetrías se puede revelar útiles para entender su propio funcionamiento.

6 Sistema de salud francés Históricamente sistema de salud bismarckiano. Dos principios: Universalismo e igualdad (Nay et al., 2016). Concretamente: un asegurador público que cubre alrededor del 70% de los gastos en salud. Gestión por los representantes de empleados y empleadores con una supervisión del Estado. Financiación: cotizaciones ligadas a los salarios completadas desde dos décadas por impuesto global (CSG). Desde 1999, gente excluida (desempleados) tienen acceso a una cobertura (CMU)

7 Sistema de salud francés Al nivel de la oferta modelo hibrido: Hospitales públicos y privados co-existen; Medicina ambulatoria privada. Al nivel del aseguramiento complementario: Aseguradores privados; Mutuelle (sin animo de lucro). No se puede hablar de un sistema nacional pero el Estado tiene un papel importante. En una sola palabra: el sistema de salud francés se caracteriza por su diversidad. Diversidad trae: Ventajas: Libertad de los actores y de los pacientes; Inconveniente: La regulación es compleja porque necesita un gran consenso entre todas las partes. En grandes rasgos: Asegurador público maneja/regula la medicina privada y los programas sanitarios; El Estado regula el sector hospitalario (público como privado).

8 Sistema de salud francés

9 Sistema de salud colombiano Sistema de salud de tipo Managed Care Competition. Ley 100: subsidios a la oferta transformadas en subsidios a la demanda. Principios: Solidaridad en su financiamiento; Competencia al nivel del aseguramiento. Dualidad del mercado laboral implica dos regímenes. Se delega a las EPS la gestión de la compra de servicios de salud.

10 Sistema de salud colombiano Modelo hibrido con actores privados (con y sin animo de lucro) y públicos. Generoso en términos de acceso a medicamentos. Ventaja del modelo: Incentivos para la racionalización en la compra de los servicios de salud. Inconvenientes: Bajos incentivos para mejorar la calidad; Una judicialización excesiva del sistema de salud.

11 2. Comparación de los sistemas de salud

12 2.1. Variables macro

13 United States Switzerland Japan Germany Sweden France Netherlands Denmark Belgium Austria Canada Norway United Kingdom Finland New Zealand Ireland Costa Rica Australia Italy Spain OCDE promedio Portugal South Africa Iceland Slovenia Greece Chile Czech Republic Israel Korea Colombia Luxembourg Hungary Slovak Republic Lithuania No-OCDE promedio Poland Estonia Brazil Russia Mexico Latvia China Turkey India Indonesia Gasto en salud % PIB 18,0 16,9 16,0 14,0 11,0 12,0 11,5 11,2 11,111,1 10,8 10,610,410,410,1 9,9 9,8 9,6 9,0 7,2 10,0 9,4 9,4 9,3 9,3 9,1 9,0 6,3 8,9 8,8 8,8 8,4 8,2 8,0 7,7 7,5 7,4 7,2 7,2 7,0 7,0 6,5 6,0 6,3 6,3 6,2 5,9 5,8 5,6 5,6 5,2 4,7 4,0 2,8 2,0 0,0

14 Indonesia EEUU

15 Norway Germany Japan Czech Republic Denmark Luxembourg Sweden Iceland Netherlands Slovak Republic New Zealand United Kingdom France Belgium Turkey Austria Finland Estonia Italy Colombia OCDE promedio Costa Rica Slovenia Poland Canada Spain Ireland Lithuania Switzerland Hungary Australia Portugal Russia Israel Chile Greece Latvia No-OCDE promedio China Korea Brazil Mexico United States South Africa Indonesia India Gasto público % gasto total 90,0 80,0 85,2 85,0 84,9 78,6 75,1 84,6 84,2 84,0 83,7 81,8 72,9 80,7 80,6 79,7 79,0 77,5 77,2 76,1 75,5 75,5 75,5 56,2 70,0 72,7 72,2 71,6 70,8 69,9 69,2 68,4 67,9 67,0 66,7 66,0 62,6 62,5 60,7 60,6 60,4 60,0 55,8 55,6 55,2 50,0 51,5 49,4 48,2 40,0 37,8 30,0 30,0 20,0 10,0 0,0

16 Noruega Indonesia India

17 United States Luxembourg Switzerland Norway Netherlands Germany Sweden Ireland Austria Denmark Belgium Canada Australia France Japan Iceland United Kingdom Finland OCDE promedio New Zealand Italy Spain Slovenia Portugal Israel Korea Czech Republic Greece Slovak Republic Lithuania Hungary Estonia Chile Poland Costa Rica Latvia Russia South Africa Turkey Mexico Brazil No-OCDE promedio Colombia China Indonesia India Gasto total en salud per cápita US$ PPP

18 Luxembourg Norway Switzerland United States Germany Sweden Netherlands Denmark Austria Belgium Ireland Japan France Iceland Canada United Kingdom Finland Australia New Zealand OCDE promedio Italy Spain Czech Republic Slovenia Portugal Slovak Republic Israel Korea Estonia Greece Lithuania Hungary Poland Chile Costa Rica Russia Latvia Turkey Colombia No-OCDE promedio Brazil South Africa Mexico China Indonesia India Gasto público per cápita US$ PPP

19 EEUU Luxemburgo India India

20 La macroeconomía de la salud en Francia Uno de los países con mayor gasto: 11.6% GDP. En 2012: Francia era el tercer país con más gasto en salud de los países OCDE; 4288 USD por persona por año. El componente público se ubica en el promedio: alrededor de 77.4%. Déficit del gasto en salud parece controlado desde los dos últimos años.

21 La macroeconomía de la salud en Colombia En 2015 el gasto total en salud colombiano es el 7.2% del PIB por encima de países que no pertenecen a la OCDE pero por debajo del promedio de los países OCDE. El gasto público del 75.1% del gasto total es cercano al promedio de la OCDE y esta por encima de países que quieren entrar a la OCDE. El gasto per cápita total y el gasto per cápita público esta por debajo del promedio de la OCDE y cercano al promedio de países no-ocde.

22 2.2 Composición del gasto

23 En Francia

24 En Francia El gasto de bolsillo de 8% es un promedio. Para enfermedades crónicas o severas el seguro público cubre todo. Cuidados de odontología y óptica más a cargo de los seguros complementarios. Proyecto de reforma en el pipeline : tener una articulación menos complementaria y más suplementaria. Gastos de bolsillo más bajo para la gente pobre.

25 En Colombia Composición del Gasto en salud 2010

26 India Indonesia Mexico Latvia Korea Greece Russia Chile China Lithuania No-OCDE promedio Hungary Portugal Switzerland Brazil Costa Rica Spain Israel Estonia Poland Italy OCDE promedio Australia Finland Slovak Republic Belgium Austria Turkey Iceland Sweden Ireland Colombia United Kingdom Norway Canada Denmark Czech Republic Slovenia Germany Japan New Zealand Netherlands United States Luxembourg France South Africa Gasto de bolsillo % gasto total 70,0 62,4 60,0 50,0 46,9 40,0 41,5 38,9 36,8 31,1 35,4 35,1 32,8 32,0 31,5 30,0 28,4 27,5 26,7 25,5 24,9 24,7 23,6 22,7 22,5 22,020,2 20,0 19,7 19,1 18,0 17,8 17,7 17,7 17,5 15,5 15,4 15,4 14,8 14,5 14,3 13,8 13,2 13,0 13,0 12,7 12,6 12,3 7,0 10,0 11,5 10,7 6,5 0,0

27 2.3 Regulación del sector farmacéutico

28 En Francia La autorización para entrar en el mercado es otorgada por ANSM. Depende de si un medicamento ya tiene autorización en otro país de la UE. Se puede pedir una autorización a la Comisión Europea para entrar directamente en todos los países. Por eso difícil hasta irrelevante dar un promedio del plazo para que un medicamento entre, depende mucho de la ruta escogida. La entrada es más rápida para los genéricos aunque más estricta para los medicamentos bio: bio equivalencia + criterio de resultado.

29 En Francia Todo lo que cubre el seguro público es regulado por un organismo público (CEPS). El CEPS consulta una entidad de la HAS (Alta autoridad en salud) llamada Comisión de transparencia para tener su opinión sobre el valor terapéutico de los medicamentos. La Comisión puede decidir que un medicamento no debe ser reembolsado por el seguro público. Si un medicamento es reembolsado, se tienen en cuenta varios criterios para la negociación del precio del medicamento: El nivel de la mejoramiento del servicio medico producido; El precio de los tratamientos existentes; El precio en otros países; La población potencial y los volúmenes pronosticados; El grado de competencia.

30 En Francia El problema es que esta negociación toma en promedio 300 días. En 2016, una reforma para disminuir por dos este plazo. Los precios de los medicamentos pueden tener ajustes cuando se pasan algunos volúmenes o cuando un medicamento es menos eficiente de lo que se anticipaba. Ahora el precio tendrá en cuenta si la R&D se hizo en la UE. También impuesto K aplicado en algunos casos. Para los genéricos regla sencilla: 60% del precio del medicamento de marca. Nivel del gasto en medicamento en el promedio OCDE.

31 En Colombia Ausencia de regulación entre 2006 y 2009 con los resultados que conocemos Techos a precios: VMR en 2010; PMVP en Apagaron incendios pero con posibles efectos colaterales

32 En Colombia Paradoja de los precios techos: Útiles cuando hay poca competencia Pero puede desincentivar la competencia Posible que los precios negociados en Francia permite superar este problema huevo-gallina. Evaluación de impacto que estamos terminando muestra que funcionaron en algunas ATC pero no en otras.

33 Hungary Greece Turkey Slovak Republic Mexico Latvia Poland Korea Japan Estonia Slovenia Spain Canada Czech Republic Italy OECD AVERAGE Portugal France Australia Germany Ireland Belgium Israel Iceland Austria United States Finland United Kingdom Switzerland New Zealand Sweden Luxembourg Netherlands Norway Denmark 28,4 27,8 27,0 27,0 26,8 Gasto en medicamentos como % del gasto total en salud 35,0 30,0 30,2 25,0 20,0 20,9 20,6 18,9 18,8 18,6 17,9 17,2 17,1 17,0 16,3 15,0 15,0 15,4 15,0 14,5 14,1 13,8 13,5 12,6 12,4 12,3 12,3 12,2 10,0 10,8 10,4 9,6 8,4 7,6 7,5 6,7 5,0 0,0

34 2.4 Acceso

35 Greece Austria Russian Fed. Norway Portugal Lithuania Switzerland Sweden Germany Italy Spain Czech Republic Denmark Iceland Israel Australia Slovak Republic Netherlands France OCDE promedio Estonia Hungary Latvia Finland Belgium Luxembourg New Zealand Ireland United Kingdom Slovenia Canada United States Japan Poland Mexico Korea No-OCDE Chile Brazil Colombia Turkey China South Africa India Indonesia Médicos por cada 1000 habitantes 7,0 6,3 6,0 5,0 5,1 4,9 4,0 3,0 2,0 4,4 4,4 4,3 4,1 4,1 4,1 3,9 3,8 3,7 3,7 3,6 3,5 3,5 3,4 3,43,3 3,3 3,3 3,3 3,2 3,0 3,0 2,9 2,8 2,8 2,8 2,8 2,6 2,6 2,4 2,3 2,2 2,2 2,0 1,8 2,0 1,8 1,8 1,7 1,0 0,8 0,7 0,0 0,3

36 Switzerland Norway Denmark Iceland Finland Germany Luxembourg Ireland Australia Sweden United States Japan Belgium New Zealand Netherlands Canada France OCDE promedio Slovenia United Kingdom Austria Czech Republic Lithuania Russian Fed. Hungary Italy Portugal Slovak Republic Estonia Korea Poland Spain Israel Latvia Greece No-OCDE promedio Mexico China Chile Turkey Brazil India South Africa Indonesia Colombia Enfermeras por cada 1000 habitantes 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 17,6 16,9 16,5 15,3 14,1 13,1 12,011,9 11,611,211,211,0 10,6 10,1 10,0 9,8 9,6 8,9 8,6 8,2 8,0 7,9 7,6 7,4 8,0 6,0 6,4 6,2 6,1 5,8 5,7 5,6 5,2 5,2 4,9 4,8 2,9 4,0 2,0 3,2 2,7 2,2 2,0 1,9 1,5 1,4 1,2 1,2 1,1 0,0

37 Japan Korea Russian Fed. Germany Austria Lithuania Hungary Poland Czech Republic Belgium France Slovak Republic Latvia Estonia Luxembourg OCDE promedio Netherlands Switzerland Slovenia Finland Greece Norway Australia China No-OCDE promedio Portugal Italy Iceland Israel Spain United States New Zealand United Kingdom Canada Denmark Turkey Ireland Sweden South Africa Brazil Chile Mexico Colombia Indonesia India 14,0 13,2 Camas de hospital por cada 1000 habitantes 12,0 11,7 10,0 8,0 6,0 8,8 8,2 7,6 7,2 7,0 6,6 6,5 6,2 6,2 5,8 5,7 5,0 4,9 4,7 3,4 4,0 4,7 4,6 4,5 4,5 4,2 3,8 3,7 3,6 1,6 2,0 0,0 3,3 3,3 3,2 3,1 3,0 2,9 2,8 2,7 2,7 2,7 2,7 2,6 2,5 2,3 2,3 2,1 1,6 1,0 0,5

38 En Francia Consumo diferenciado según el nivel de ingreso. El 50% más rico consultado dos veces más especialistas que el 50% más pobre. Acceso a las nuevas tecnologías depende también del nivel de ingreso.

39 En Francia Posibilidad de tener acceso a medicamentos de ultima generación antes de autorización. Regulación de los ensayos clínicos. Además de los ensayos clínicos, existe la figura de las ATU (Autorización temporal de uso). Condiciones de esta figura: Enfermedades severas con un estado de salud que no puede esperar; No hay alternativas terapéuticas; El paciente no puede entrar en ensayos clínicos; Hay buena expectativa de la eficacia y seguridad del tratamiento.

40 En Francia Los problemas de acceso son bastante ligados a una baja oferta en algunas zonas. No hablamos de zonas apartadas pero de desiertos médicos. Problema complicado que refuerza los problemas de acceso.

41 En Francia

42 En Colombia Heterogeneidad regional en el acceso Rural y lo urbano y en zonas de alta dispersión poblacional. Insuficiencia de oferta regionales de los servicios de alta complejidad. Bajos retornos sobre las atenciones preventivas acordes con el perfil epidemiológico y la carga de enfermedad. Problemas operativos en reglas de afiliación y movilidad entre los regímenes contributivo y subsidiado. Problemas de infraestructura y desarrollo tecnológico en los prestadores de salud. Asimetrías asociadas con la formación y disponibilidad del talento humano. Esta heterogeneidad de acceso genera asimetrías de resultados regionales.

43 Acceso: Personas atendidas

44 2.5 Resultados en salud

45 Esperanza de vida al nacer 85,0 80,0 75,0 70,0 65,0 60, France Promedio OCDE Colombia Promedio No-OCDE

46 En Francia El sistema de salud es uno de los más redistributivos por la progresividad de su financiación. La cobertura pública para gente pobre ha funcionado pero desplaza el problema para la gente que no puede beneficiar de ella. Esperanza de vida diferenciada según nivel de ingreso balance positivo en corte transversal pero más pesimista en el ciclo de vida. Diagnostico: A pesar de su progresividad y de su carácter redistributivo, el sistema de salud no logra en minimizar la desigualdad social en salud (la cual tiene origen por fuera del sistema de salud El sistema de salud ha empezado en atacar las causas de esta desigualdad con programas públicos efectos de largo plazo (wait and see ) Reto: Como de todas partes: presupuesto apretado mientras llega una nueva generación de tratamientos costosos.

47 En Francia

48 Principal causa de mortalidad según tipo y departamento

49 Resultados en salud regional Esperanza de vida Mortalidad materna

50 En Colombia Heterogeneidad en resultados En las zonas más desarrolladas con mayor grado de transición epidemiológica, las enfermedades crónicas son dominantes. En las regiones con mayor afectación del conflicto armado dominan las lesiones de causa externa. En las áreas menos pobladas y selváticas las enfermedades transmisibles aún monopolizan la carga. En las zonas con mayor concentración de pobreza las enfermedades materno infantiles afectan el comportamiento epidemiológico.

51 Conclusiones Sistemas muy diferentes basados en organizaciones que resuelven problemas distintos. En ambos países la cobertura es alta y el gasto de bolsillo es bajo. Ambos países, los problemas de acceso son ligados a una oferta mal repartida en sus territorios. La articulación más suplementaria que tiene Colombia entre sus diferentes coberturas fuente de inspiración para Francia. Quizás Colombia podría mirar otras opciones que precios techos para romper el juego huevo-gallina. Retos en común: Costos de los nuevos tratamientos (inmunoterapia, hepatitis C, hemofilia, etc).