Formulario de Registro de Pacientes

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1 Formulario de Registro de Pacientes : Referido por: Padre o Tutor (Si es menor de edad): Nombre del Paciente (Primero) (Segundo) (Apellido) de Nacimiento: Edad: Sexo: M F Estado Civil: S M W SEP D Si el paciente es menor de edad, escriba el nombre completo de la madre: Paciente vive con ambos padres? Y N Nombre completo del padre: Nombre completo de tutor legal: Dirección: Ciudad Estado Código Postal Tel. Hogar: Seguro Social: Licencia de Manejar: Nombre y Dirección de Empleo: Estado de Empleo: Tiempo Completo Tiempo Parcial Jubilado Desempleado Tel. Trabajo: Si estudiante nombre de la escuela: Tiempo Completo o Tiempo Parcial: Persona responsable por los pagos de saldo? de la cuenta: de nacimiento de persona responsable: Dirrección de correo electronico: Idioma preferido: Nombre de la farmacia: Tel. Farmacia: INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA Persona de contacto de emergencia: : Tel. de emergencia: INFORMACIÓN DE SEGURO (COPIAS DE TARJETAS DE SEGURO REQUERIDAS) Seguro Primario: de vigencia: Nombre del asegurado/ suscriptor: : del asegurado de nacimiento: Identificación del asegurado: Numero de Grupo: SSN del asegurado: Domicilio del asegurado: Tel. del asegurado (duplicate field): Dirección de empleador del asegurado: Asegurado empleada por: Tel. del asegurado: Tel. de empleador del asegurado: Seguro Secundario: de vigencia: Nombre del asegurado/ suscriptor: : del asegurado de nacimiento: Identificación del asegurado: Numero de Grupo: SSN del asegurado: Domicilio del asegurado: Tel. del asegurado (duplicate field): Dirección de empleador del asegurado: Asegurado empleado por: Tel. del asegurado: Tel. de empleador del asegurado: ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS/AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA Por el presente autorizo, con mi firma, los proveedores de salud de Bayless Healthcare Group para administrar / desempeñar cualquier procedimiento médico y / o quirúrgico o servicios de salud mental se consideren necesarios, y autorizo la divulgación de la información médica necesaria para procesar mis reclamos. Autorizo a que todo el pago de beneficios por mi compañía de seguros se pagará directamente a Bayless Healthcare Group. Esta es una asignación directa de beneficios y entiendo que soy financieramente responsable de todos los gastos incurridos, por los saldos pendientes de pago por servicios recibidos que no están cubiertos en su totalidad por mi seguro. Además, autorizo la divulgación de toda la información médica y de salud conductual aplicable, incluyendo y sin limitación de copias de todos los registros, resultados de pruebas, referencias, y / o notas de progreso para los propósitos de tratamiento, pago y operaciones de atención médica; y para mi proveedor de atención primaria y otros profesionales de salud que se proporciona seguimiento posterior, la coordinación de la atención y / o tratamiento en relación con la atención prestada por cualquier instalación de Bayless Healthcare Group. Nombre del Responsable: Firma del Responsable: FI FRM003 SP.00 A (12/14) : :

2 CONSENTIMIENTO PARA LA EVALUACIÓN Y/O TRATAMIENTO Y USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD Nombre del Paciente: de Nacimiento: Yo voluntariamente solicito evaluación/tratamiento en Bayless Healthcare Group (BHG), y entiendo el consentimiento y acuerdo de la siguiente manera (a ser ejecutados por la persona legalmente autorizada si el paciente es incapaz de dar su consentimiento informado): (A) Información desarrollada como parte de la evaluación/tratamiento y su expediente médico es confidencial, pero puede ser revelada conforme a la ley (la información puede ser divulgada sin mi consentimiento), tales como en casos de emergencia médica, abuso o negligencia, orden judicial, requisitos de reclamaciones de facturación de seguros, auditoría, evaluación de programas, y cuando la ley exija lo contrario. Además, entiendo que al firmar este consentimiento yo doy permiso para que ADHS/DBHS tenga acceso a mi información y los registros mantenidos por BHG y/o sus proveedores restados relativos a la prestación de los servicios cubiertos. En todas las demás situaciones se requiere un formulario de consentimiento ejecutado correctamente (que puede ser retirado, excepto en la ocasión en que ya se han tomado acciones). Los pacientes remitidos por las autoridades de libertad condicional o la Administración de Servicios de Rehabilitación pueden considerar que han renunciado el privilegio de confidencialidad con la fuente de referencia. Los consumidores que están cubiertos bajo los beneficios de salud TXIX/TXXI han renunciado al derecho de divulgación confidencial con su médico de atención primaria. (B) Doy mi consentimiento para el uso y divulgación de mi información de salud protegida (PHI) por BHG, sus funcionarios y sus socios de negocios con el propósito de tratamiento, pago y atención médica. Este es un formulario de consentimiento conjunto entre BHG y sus funcionarios. Este consentimiento se aplica a todos los miembros del personal de centros de servicio BHG, instalaciones, servicios y atención directa y no directa. Entiendo lo siguiente: Mi firma en el consentimiento se requiere para que pueda recibir tratamiento de BHG. Tengo el derecho de revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento, excepto en la medida en que BHG ha tomado acciones de dependencia sobre este Consentimiento. Se entiende que el tratamiento puede ser negado si este consentimiento es revocado o no firmado. Tengo derecho a solicitar una restricción en cuanto a cómo se usa o divulga mi PHI para realizar el tratamiento, pago u operaciones de atención médica de BHG. Me doy cuenta de que no es BHG pueden no estar de acuerdo con una restricción que solicito. Sin embargo, Si, BHG está de acuerdo, la restricción debe ser honrada por BHG. Tengo el derecho de revisar el Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento. El Aviso de prácticas de privacidad BHG también se publica en todas las Oficinas/Clínicas BHG. La notificación puede ser cambiada en cualquier momento y puedo recibir una copia de la Notificación revisada a través de mi proveedor médico. BHG se compromete a mantener mi PHI de acuerdo con las prácticas en su Aviso de Prácticas de Privacidad. Este aviso también describe mis derechos con respecto al uso y divulgación de mi PHI. (C) Es posible que varios proveedores de servicios médicos estén involucrados con algunas familias que buscan tratamiento en BHG (por ejemplo, el padre y el niño están recibiendo servicios médicos individuales por dos proveedores de servicios médicos diferentes a BHG). Entiendo que todos mis archivos se almacenan en un sistema seguro basado en web que puede ser visto por todos los empleados BHG. (D) También entiendo que se me notificará si el tratamiento para la salud mental está siendo ofrecido por un terapeuta sin licencia que está directamente supervisado por un terapeuta con licencia. Soy consciente de que en el curso de mi tratamiento, pueda ser observado (por ejemplo, grabado en vídeo) por el supervisor de mi terapeuta estrictamente para fines educativos. Se me informará antes de que comience la observación. (E) El tratamiento es individualizado a las necesidades específicas y puede dar lugar a malestar emocional a través del proceso de curación y recuperación. (F) Estoy de acuerdo en participar en mi proceso de planificación del tratamiento a lo mejor de mi capacidad. (G) Estoy consciente de que la práctica de medicina no es una ciencia exacta, y reconozco que ninguna garantia se ha hecho en cuanto a los resultados de cualquier examen o tratamiento provisto y no hay garantía de que los servicios médicos serán beneficiosos para mí. Además, me han informado que si medicamentos son prescritos o administrados, estos medicamentos pueden o no pueden ser eficaces. Nombre del Paciente o Tutor/Representante Legal Firma del Paciente o Firma del Tutor Legal/Representante Legal PS FRM002 SP.00 A (12/14)

3 POLIZA DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG) se dedica a proporcionar servicios de salud de calidad y el mejor tratamiento y los cargos que son usuales y habituales para la zona. Hemos proporcionado la siguiente información para que nuestros pacientes puedan familiarizarse con nuestras polizas y expectativas. POLIZA DE PAGO Nuestra poliza de pago es cobrar el pago correspondiente por el paciente en el momento de prestarse el servicio. Esto sólo puede ser del Paciente copago, deducible y / o coaseguro, móvil de honorarios, o el pago completo; pero le pedimos para el pago en el momento de la visita. Aceptamos las siguientes formas de pago en cualquiera de nuestras oficinas: cheque de caja, giro postal, tarjeta de débito, Discover, VISA, MasterCard. Las formas de pago que no son aceptadas en nuestras oficinas son cheques personales y dinero en efectivo. Si el paciente está pagando por su balance de la cuenta pendiente en respuesta a recibir una factura / declaración, paciente puede pagar la cantidad debida con un cheque personal o de otras formas de pago aceptadas al enviar el pago por correo postal. Si el paciente tiene seguro, hemos proporcionado las siguientes definiciones para ayudar a nuestro paciente informarse de los pagos que podamos cobrarle al Paciente, que es la parte del costo que es la responsabilidad del paciente. Compañías de Seguros Contratadas Aceptamos la asignación de los beneficios del seguro y presentaremos reclamos a la compañía aseguradora del paciente. Es necesario que el Paciente nos proporcione información completa y exacta. No podemos facturar a la compañía aseguradora del paciente sin una copia de su tarjeta de seguro y, si la tarjeta de seguro es aplicable, del tutorlegal. El paciente debe llenar todo el papeleo necesario y firmar una autorización que nos permite divulgar la información a la compañía aseguradora del paciente. Si el paciente no es capaz de cubrir sus gastos esperados, se deben hacer arreglos antes de que el paciente sea tratado. En el caso de que la cobertura del seguro del paciente cambia a un plan con el cualno estamos contratados, por favor consulte la definición cargos no cubiertos por debajo. Copago: Como parte de la responsabilidad financiera del paciente, el paciente debe pagar cada vez que visitauno de nuestros profesionales de salud. Un co pago es una cuota preestablecida determinada por la póliza de seguro de salud del paciente que es responsabilidad del paciente a pagar en cada visita. Por favor, tenga en cuenta que los precios de co pago varían entre compañías de seguros. Deducible: La cantidad paciente debe pagar por los servicios médicos, servicios de salud mental, y / o el tratamiento antes de la compañía de seguros de salud del paciente empieza a pagar de acuerdo al plan de beneficios de seguro de salud del paciente por ejemplo, una cantidad de deducible puede ser de $ 500 por persona o $ 1,500 por familia para el año calendario. En la mayoría de los casos, un nuevo deducible debe ser satisfecha cada año natural. Coseguro: La parte de la factura del paciente, además de un copago, que El paciente debe pagar. El coseguro es generalmente un porcentaje del total de la factura ejemplo para médicos 20 por ciento. Los cargos no cubiertos: Los costes de un procedimiento médico o servicio y / o servicio de salud del comportamiento que la compañía de seguros de salud del paciente no paga. Nuestro personal de la oficina le informará del paciente si se determina que el servicio o el tratamiento del paciente no está cubierto por la póliza de seguro de salud del paciente. Paciente será informado del coste que paciente será responsable de pagar de su propio bolsillo y paciente se le dará la opción de continuar el servicio o tratamiento con Bayless Healthcare. Sin embargo, si el paciente decide continuar el servicio no cubierto o el tratamiento con Bayless Healthcare, nuestro personal de oficina solicitará paciente para revisar y firmar ya sea un Acuerdo de pago anticipado de Servicios Médicos o un Aviso al Beneficiario (para pacientes con Medicare). El acuerdo / aviso ayudará paciente para determinar si paciente desea tener el procedimiento o servicio realizado y cómo paciente prefiere pagar por ello. AUTO PAGO DE PAGO Vamos a exigir el pago en su totalidad en el momento del servicio. Proporcionaremos Paciente con la declaración que refleje los cargos totales para la visita, además de cualquier saldo pendiente que aún se adeuda. Saldo de la cuenta del paciente es responsabilidad del paciente. COLECCIÓN Y HONORARIOS En el caso de que su cuenta es entregada a una agencia de colección, usted será responsable de todos los costes de recogida, incluyendo honorarios razonables de abogados. FI-FRM001-SP.00-A (12/14) Page 1 of 2

4 POLÍTICA DE AUSENCIAS O CANCELACIÓN POLIZA DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA Valoramos el tiempo que hemos puesto a un lado para ver y tratar a nuestros pacientes. Si el paciente no es capaz de mantener una cita o si el paciente decide cancelar su cita, se requiere al menos una antelación de 24 horas. Si paciente reprograme o cancela su cita menos de 24 horas de antelación o si el paciente no presentarse a su cita programada, el paciente puede ser cargada una cancelación/no Mostrar cuota a razón de $50 a menos que específicamente renunciados por nuestra oficina. Por favor ayúdenos a servirle mejor, por mantener su cita programada y llegar a tiempo. Pacientes entienden que Bayless Healthcare tiene motivos suficientes para el cierre en las siguientes situaciones: El paciente tiene promoción 2 dos citas consecutivas sin el aviso de cancelación de 24 horas requerido; Bayless Healthcare ha hecho intentos por tres veces 3 en contacto con el paciente acerca de los servicios continuos y ha sido incapaz de hacerlo; El paciente tiene una historia excesiva de ausencias, tres 3 o más dentro de un período de seis 6 meses; El paciente tiene un saldo importante que el paciente no ha pagado POLÍTICA DE CHEQUE PERSONAL DEVUELTO Cuando el paciente paga para el saldo de la cuenta con un cheque personal y su cheque es devuelto debido a fondos insuficientes, cobraremos una cuota de $30 volvió Compruebe sobre todos los cheques devueltos. En caso de que un cheque es devuelto por insuficiencia de fondos, nos reservamos el derecho de llamar a su banco para verificar los fondos para los cheques de futuros que se presentan para el pago. RESPONSABILIDADES DE PACIENTES 1. Pacientes deben pagar por servicios además de saldos pendientes en el momento de la visita, como se describió anteriormente. Si no contrato con o no participan en el plan de seguro del paciente, pago completo se espera del paciente en el momento de la visita del paciente a menos que se han hecho otros arreglos de antemano. Saldo de la cuenta del paciente es la responsabilidad del paciente. 2. Pacientes si tienen cobertura de seguro de salud, incluyendo Medicare y AHCCCS (Medicaid), paciente entiende que su póliza de Seguro es un contrato entre el paciente y su compañía de seguros. No somos parte de ese contrato. El paciente es responsable de conocer y comprender su plan de beneficios incluyendo servicios que están y no están cubiertos por la política del paciente. Paciente se recomienda que las prestaciones del seguro no son una garantía de pago y están sujetas a los límites del contrato y el estado del paciente miembro con el seguro de la fecha de servicio. 3. Si las compañías de seguros del paciente niega alguna o la totalidad del pago, por cualquier razón, el paciente será responsable por la cantidad de denegación del servicio o de procedimiento. Paciente está obligado a notificar a nuestro personal de oficina inmediatamente cuando cambia la cobertura del seguro. 4. Pacientes sin es seguro y califica para nuestro descuento "Tarifa de desplazamiento", paciente puede ser responsable de pagar una cuota de administración $20 en cada visita, además de cualquier saldo de cuenta pendiente que el paciente incurra. 5. Saldo de la cuenta de paciente se factura al paciente después de la recepción de la explicación del plan de seguro del paciente de los beneficios. El pago del paciente es debido a la recepción del paciente de su factura/estado de cuenta. Paciente falla cumplir con las responsabilidades indicadas arriba, Bayless Healthcare se reserva el derecho a reprogramar la cita del paciente, paciente se refieren a otra práctica, o descontinuar los servicios y despedir a paciente de nuestra práctica. Acuerdo y reconocimiento de la política financiera y responsabilidad del paciente Yo, totalidad a estos términos., ha leído y entendido las políticas anteriores, y estoy de acuerdo en su Nombre del Paciente de nacimiento del Paciente Nombre del Responsable Firma del Responsable Si usted tiene alguna pregunta después de leer esta información, nuestro navegador paciente estará encantado de contestar por teléfono al (602) FI-FRM001-SP.00-A (12/14) Page 2 of 2

5 RECONOCIMIENTO DE POLITICA DE CASOS RELACIONADOS CON LA CUSTODIA Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG) no es una agencia que trabaja con problemas de custodia. Los miembros del personal de BHG proporcionarán los niveles adecuados de médicos y / o atención de la salud del comportamiento a su hijo y familia. Sin embargo, los miembros del personal no están autorizados a hacer recomendaciones de custodia ni actuar como expertos de custodia para cualquier persona o grupo asociado con el caso. Al firmar este documento, usted (el paciente o representante legal del paciente) reconoce que usted entiende y está de acuerdo con esta política. Imprimir Paciente o Tutor Legal Nombre / Representante Paciente o Firma Legal Guardián / Representante PS FRM003 SP.00 A (12/14)

6 FORMA DE CONSENTIMIENTO DE DIVULGACION DE INFORMACION DE SALUD Nombre del Paciente: de Nacimiento: CONSENTIMIENTO E PRESCRIPCIÓN Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG) ha puesto en marcha la prescripción electrónica (también conocida como la receta electrónica) para sus pacientes. E Recetas implica la capacidad para que la clínica pueda enviar las recetas por vía electrónica a las farmacias; eliminando la necesidad de un consumo de más tiempo y enfoque veces más costoso a la prescripción a través de papel, teléfono y fax. Recetas electrónicas son rápidas, prácticas, legibles, seguras, rentables y seguras. El proceso de la receta electrónica también permite que el proveedor de atención médica pueda acceder a la información de vital importancia sobre los medicamentos actuales y pasadas de sus pacientes a partir de los administradores de beneficios de farmacia y la farmacia comunitaria. Esta información ayuda a alertar al proveedor para otros posibles problemas de medicación con sus pacientes y pueden mejorar la seguridad y la calidad. Al firmar esta forma de consentimiento de divulgación de información de salud, yo (el paciente o representante legal del Paciente) estoy de acuerdo que Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics puede solicitar y utilizar el historial de medicamentos recetados de otros proveedores de atención médica y / o terceros pagadores de beneficios de farmacia para propósitos de tratamiento para el paciente antes mencionado. DIVULGACIÓN A ASIIS Y ESCUELAS Sistema Estatal de Arizona Inmunización Información (ASIIS) es un sistema de registro de vacunación y el seguimiento computarizado implementado por el Departamento de Servicios de Salud de Arizona (ADHS) y sus socios. Su objetivo es ayudar a los profesionales sanitarios y otros usuarios que tienen la necesidad de comprobar el estado de vacunación de un paciente de acuerdo con ARS , R y R Por ley estamos obligados a reportar a las inmunizaciones ASIIS administrados a los niños "a luz a 18" años de edad. Al firmar esta Liberación de Información Formulario de consentimiento, yo (el paciente o representante legal del Paciente) estoy de acuerdo con la información de prensa sobre todas las vacunas administradas al paciente nombrado arriba ASIIS con el fin de evitar recibir vacunaciones innecesarias y para las escuelas que requieren prueba de vacunas. Entiendo que no estoy obligado a estar de acuerdo con la divulgación de esta información a fin de recibir las vacunas que solicito. DIVULGACIÓN A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA Y AMIGOS Revelaciones relacionadas con la salud del paciente (tanto médica y de salud relacionados con el comportamiento) se pueden hacer a amigos y familia o cuando sea necesario para el pago de los servicios de salud. Sólo revelaremos la información pertinente al tratamiento actual del paciente. Doy mi consentimiento para que Bayless Healthcare Group revele mi información de salud a: NINGUNO Nombre Número de Teléfono Nombre Número de Teléfono La comprensión de todo lo anterior, yo (el paciente o representante legal del paciente) decide proporcionar mi firma para dar mi consentimiento a Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG) y sus Socios / Negocios Asociados para liberar mí y / o la salud médica de información relacionada con comportamiento de acuerdo con el Programa de Recetas electrónicas, ASIIS y Escuelas, y Revelaciones a Integrantes de la familia y de los amigos en las secciones mencionadas anteriormente. Tengo el derecho de revisar el Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento. Yo tengo el derecho de solicitar que BHG restringir la forma en que usa o divulga mi PHI para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención médica (TPO). La práctica no está obligada a estar de acuerdo con mis restricciones solicitadas, pero si lo hace, se ve obligada por su acuerdo. También soy consciente de que puedo revocar mi consentimiento mediante el envío de una solicitud por escrito a BHG en cualquier momento, excepto en la medida en que la práctica ya ha hecho divulgaciones por atenerse a mi consentimiento previo. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Nombre del Paciente o Tutor/Representante Legal Firma del Paciente o Firma el Tutor Legal/Representante Legal MR FRM001 SP.00 A (12/14)

7 FORMA DE CONSENTIMIENTO DE DIVULGACION DE INFORMACION DE SALUD Nombre del Paciente: de Nacimiento: E MENSAJERÍA SERVICIOS DE AUTORIZACIÓN Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics ( BHG ) será capaz de enviar notificaciones a nuestro paciente del uso de un sistema de comunicaciones electrónicas a través de nuestro sistema de Historia Clínica Electrónica (HCE), que ayudará a la práctica a llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención de salud (TPO), tales como recordatorios de citas, las llamadas relacionadas con mi cuidado clínico, incluyendo los resultados de pruebas de laboratorio, y las declaraciones de los pacientes, entre otros. Instrucciones: Por favor, seleccionar un (1) Idioma preferido para todas las notificaciones o comunicaciones y seleccione cómo desea recibir comunicaciones relativas, por ejemplo, recordatorios de citas o resultados de las pruebas. El método de comunicación que seleccione a continuación se considerará su preferencia de comunicación primaria. IDIOMA PREFERIDO PARA LAS NOTIFICACIONES: ENGLISH ESPAÑOL Para todos los pacientes de salud mental, por favor seleccione uno (1) Grupo de Comunicación Primaria continuación. BEHAVIORAL HEALTH PRIMARY COMMUNICATION PREFERENCE CORREO Si se marca, por favor ingrese su dirección de correo a continuación: TELÉFONO: ( ) Para todos los pacientes médicos, por favor seleccione uno (1) Grupo de Comunicación Primaria continuación. MEDICAL PRIMARY COMMUNICATION PREFERENCE CORREO Si se marca, por favor ingrese su dirección de correo a continuación: TELÉFONO: ( ) Si se marca, por favor ingrese su dirección de correo electrónico a continuación: NOTA: Si usted (el paciente o representante legal) es un paciente de salud del comportamiento y un paciente médico, por favor seleccione un (1) Grupo de Comunicación Primaria en ambas secciones de Preferencia de Comunicación Primaria anteriores. Al firmar abajo, yo (el paciente o representante legal ), proporciono mi consentimiento para permitir Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatría y sus Socios / Socios de Negocios para dejar la información relacionada con los servicios prestados al paciente antes mencionado a través de la Preferencia de Comunicación Primaria preferido como está marcado anteriormente. En la concesión de este permiso, entiendo que algunos de los mensajes pueden contener información de salud protegida (PHI) en relación con el paciente. Yo entiendo que si hay un método preferido es marcada, los mensajes serán automáticamente entregados por correo postal a la dirección de su casa en el registro cuando sea apropiado. Al firmar abajo, yo autorizo Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG) y sus Asociados Socios / negocio para liberar mi información de salud protegida (PHI) por vía electrónica o por correo postal. Tengo el derecho de revisar el Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento. Yo tengo el derecho de solicitar que BHG restringir la forma en que usa o divulga mi PHI para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención médica (TPO). La práctica no está obligada a estar de acuerdo con mis restricciones solicitadas, pero si lo hace, se ve obligada por su acuerdo. También puedo revocar esta autorización en cualquier momento proporcionando notifico a Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG) por escrito a tal efecto. Entiendo que cualquier liberación, que se hicieron antes de mi revocación de acuerdo con esta autorización / consentimiento, no constituirán una violación de mis derechos a la confidencialidad. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción También entiendo que yo soy responsable de mantener mi información de contacto actualizada. Si hay algún cambio en mi información de contacto incluyendo dirección y la información del seguro, le notificaré el personal de la oficina en Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics de tales cambios para asegurar la privacidad de mi información de salud médica y / o de comportamiento. Nombre del Paciente o Tutor/Representante Legal Firma del Paciente o Firma el Tutor Legal/Representante Legal MR FRM001 SP.00 A (12/14)

8 CONSENTIMIENTO PARA LA LIBERACION DE PCP DE DOS VIAS/ SOLICITUD DE INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA Yo, NOMBRE DEL PACIENTE Solicito y autorizo a Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG) a: INTERCAMBIAR CON RECIBIR DE PROVEER A NOMBRE DE LA AGENCIA O PERSONA PARA PROVEER O RECIBIR INFORMACIÓN FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE IMPRIMA NOMBRE DE PERSONA O AGENCIA TELÉFONO DE LA AGENCIA O DE LAPERSONA QUE RECIBE SOLICITO MI INFORMACIÓN DE SALUD (EN ESCRITOS, ELECTRÓNICA, Y / O FORMA ORAL) RESPECTO A LO SIGUIENTE: NOTA: Marque la casilla (s) junto a la información que a continuación son para ser compartidos o liberado. PCP Comunicación / Coordinación de la Atención Nombramiento futuro de Nombramiento: Solicitud de registros MÉDICOS (Especificar tipo[s] a continuación): Solicitar registros SALUD MENTAL (Especificar tipo [s] a continuación): Las copias de los registros de los últimos dos (2) años de tratamiento Las copias de los registros relativos a las fechas DESDE: Resultados de laboratorio (): Resultados de la prueba de diagnóstico (): Rayos X (): Evaluación inicial y Recomendación Diagnóstico y evaluación Historial Medico Lista de Medicamentos Registros de vacunación Notas Examen Físico Notas de servicios de cuidados preventivos Notas de Visita/ Progreso Plan de Tratamiento para los Servicios Médicos Resumen del alta del hospital Informes de Atención de Urgencia/ emergencia Resumen de Planes de tratamiento / servicio Duración del tratamiento o el Programa Certificación de Necesidad (CON) Re Certificación de Necesidad (RON) Notas BHMP Notas RN Notas de consulta Los informes de radiología por solicitado Rayos X Resumen de Participación Tratamiento / Progreso Documentación de / In Patient Care entre instalaciones Las recetas de farmacia / Perfil de medicación Habilidades Sociales y del Comportamiento en la Escuela Rendimiento Académico Historia Dental, Dental Necesidades y / o Servicios Financiera / Información de Seguros Horarios de Nombramiento / Asistencia Las solicitudes de autorizaciones de servicios Órdenes médicas Las formas actuales / EPSDT completos Evaluación psicológica Evaluación psiquiátrica / Evaluaciones Otros (especificar): LA INFORMACIÓN DE SALUD MARCADA ANTERIOR ES EL PROPÓSITO DE: NOTA: Marque la casilla (s) que se aplican a los efectos de esta aptitud para el servicio. Transferencia de información con respecto al tratamiento anterior Asistir con la evaluación y tratamiento del cliente/ paciente La planificación e implementación de la terapia para el cliente y / o la familia del cliente La coordinación de servicios entre Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG) y agencia o persona nombrada arriba Determinar si los servicios Bayless sanitaria en grupo / Rainbow Pediatría (BHG) son apropiados para las necesidades del cliente DERECHO DE REVOCAR EL CONSENTIMIENTO Al firmar abajo, reconozco que yo entiendo que tengo el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento. La revocación debe ser comunicada por escrito a la historia clínica en BHG. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya ha sido lanzado en respuesta a esta autorización. CONSENTIMIENTO DE RECONOCIMIENTO Al firmar abajo, autorizo a la Agencia o persona identificada arriba para enviar y / o recibir copias de los registros y / o reportes de Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG). Si usted desea enviar registros y / o informes a BHG, por favor enviar a la siguiente dirección : Attn : REGISTROS MÉDICOS Bayless HEALTHCARE GROUP/RAINBOW PEDIATRICS (BHG) 3620 N 3 RD STREET PHOENIX, AZ PH: (602) / FAX: (602) Las copias de historiales médicos y / o de comportamiento requeridos pueden incluir la siguiente información CONFIDENCIAL Protegida de Salud: INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL VIH,INFORMACION RELACIONADA CON ENFERMEDADES TRANSMISIBLES, NOTAS DE PSICOTERAPIA, INFORMACION DE PRUEBAS GENÉTICAS, ALCOHOL Y / O ABUSO DE DROGAS INFORMACIÓN DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO. NOTA: Si este comunicado se refiere a CONFIDENCIAL información de salud protegida se ha indicado anteriormente, por favor, tenga en cuenta que la información ha sido divulgada al destinatario arriba mencionado de archivos protegidos por el Estado de Arizona (tal como se define en las secciones del ARS , , y 36 a 664) y las reglas federales de confidencialidad (42 CFR 2.1 y 45 CFR ). El estado (ARS SECCIÓN ) y normas federales (45 CFR ) prohibir al destinatario arriba mencionado de hacer cualquier otra revelación de esta información a menos que más divulgación adicional esté expresamente permitido por el consentimiento escrito de la persona a quien pertenece o según lo permitido por 42 CFR Un consentimiento general o autorización para la liberación de otra información NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales también restringen cualquier uso de la información para investigar o procesar penalmente cualquier paciente de alcohol o abuso de drogas. Empleados y / o agentes de BHG no condicionar el tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios de si la persona firma un formulario de consentimiento o le describir las consecuencias de la negativa a firmar un formulario de consentimiento. Por la presente libero y estoy de acuerdo en indemnizar Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG), sus médicos, empleados, afiliados, sucesores y cesionarios, y sus respectivos empleados, administradores y agentes de y contra cualquier y toda responsabilidad, incluyendo los honorarios razonables de abogados, que surja del ejercicio de los derechos reconocidos en este consentimiento para la divulgación de información de salud protegida del destinatario arriba mencionado (PHI). Yo he dado mi consentimiento libre, voluntaria y sin coacción. Entiendo que es posible que la información en mis médicos y / o de comportamiento registros de salud puede ser revelada por el Receptor a otras partes. Puedo inspeccionar y puede recibir una copia de la información que debe revelarse. Entiendo que este consentimiento es efectivo a partir de la fecha de la firma a continuación y se mantendrá vigente hasta que el paciente proporciona un aviso de revocación a BHG por escrito como se mencionó anteriormente. Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento proporcionando notifico a Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics por escrito a tal efecto. Entiendo que cualquier liberación, que se hicieron antes de mi revocación de acuerdo con este consentimiento, no constituirá una violación de mis derechos a la confidencialidad. Cierta información relativa a un menor de edad se rige por el Estado de Arizona y los estatutos federales y requerirá la firma del menor antes de cualquier lanzamiento. Entiendo que una fotocopia o facsímil de este formulario de consentimiento firmado se considera aceptable en vez de la original. NOTA: Si el paciente está entre 12 a 18 años de edad, se prefiere su / su firma junto con las firmas necesarias de los padres o tutor legal. FIRMA DEL PACIENTE: FECHA: A IMPRESIÓN DEL PADRE / TUTOR LEGAL / PODER DE NOMBRE DEL ABOGADO: RELACIÓN CON EL PACIENTE: FIRMA DE PADRE / TUTOR LEGAL / APODERADO: TESTIGO/ NOTARIO: FECHA: MR FRM003 SP.00 A (12/14)

9 INFORMACIÓN FINANCIERA DEL PACIENTE Y DATOS UNIFORME SET Nombre del paciente: de Nacimiento: VERIFICACIÓN DE IDENTIFICACIÓN TARJETA DE AHCCCS PADRE / TUTOR LEGAL ID ACTA DE NACIMIENTO TARJETA DE SEGURO SOCIAL OTHER: Paciente # SS: Nombre del Proveedor : BAYLESS OFICINA CENTRAL Personal Nombre de Admisión Finalización: MIEMBROS DEL HOGAR FAMILIAR NOMBRE EDAD RELACIÓN TAMAÑO DE LA FAMILIA TOTAL DE INGRESOS MENSUALES BRUTOS DE LA UNIDAD Estado sin hogar: Sin hogar No sin hogar Veterano: Sí No La condición de trabajador migrante: Trabajador agrícola Trabajador migranted No un trabajador o de la granja trabajador migrante La raza: (por favor seleccione una) Nativo Americano Indio or Alaska Asiático o Isleño del Pacífico Hispano Blanco/Blanca Negro/Negra o African American Otra raza No Declarada /Negarse a rreportar Etnicidad: Hispano No Hispanos No declarada /Negarse a reportar Alquiler mensual: $ Nombre del Paciente o Tutor/Representante Legal Firma del Paciente o Firma el Tutor Legal/Representante Legal RE FRM003 SP.00 A (12/14)

10 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD & MMIC HANDBOOK DIRECCIÓN DE WEB RECIBO DE RECONOCIMIENTO Nombre del Paciente: de Nacimiento: RECIBO DE RECONOCIMIENTO DE LOS DERECHOS DE PRIVACIDAD Y DERECHOS DEL PACIENTE Y MMIC HANDBOOK WEB ADDRESS Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics Aviso de prácticas de privacidad (NPP) proporciona información acerca de cómo podemos utilizar y divulgar su información de salud protegida (PHI) sobre usted. Tal como se establece en nuestro aviso, los términos de nuestro aviso pueden cambiar. Si cambiamos nuestro aviso, usted puede obtener una copia revisada. *AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (NPP) Al firmar este formulario, yo (el paciente o representante legal del Paciente) Reconozco que he recibido una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad BHG. Entiendo que BHG se reserva el derecho de modificar los términos de sus disposiciones Confidencialidad y que puedo obtener una copia previa solicitud en cualquier clínica / oficina BHG. DERECHOS DEL PACIENTE Al firmar este formulario, yo (el paciente o representante legal del Paciente) reconozco que he recibido una copia de los Derechos del Paciente Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics' (BHG). Yo entiendo que siempre puedo obtener una copia previa solicitud en cualquier clínica / oficina BHG. Yo entiendo que puedo hacer preguntas si no entiendo la información contenida en el Aviso de prácticas de privacidad o derechos de los pacientes. MMIC DIRECCIÓN DE WEB Al firmar este formulario, yo (el paciente o representante legal del Paciente) reconozco que he recibido la direccion de web Mercy Maricopa Integrated Health Care manual. MMIC Handbook direccion de web: * Si usted está llenando este formulario antes de su cita programada, tenga en cuenta que el Aviso de prácticas de privacidad se pondrá a disposición a su llegada a nuestra oficina, si no está ya disponible. Nombre del Paciente o Tutor/Representante Legal Firma del Paciente o Firma el Tutor Legal/Representante Legal PARA USO DE LA OFICINA Check box if Patient or Legal Guardian/Representative is unwilling or unable to sign acknowledgement form and state the reason below. This section is to be completed if no signature is obtained above. If it is not possible to obtain the patient s acknowledgement, describe the good faith efforts made to obtain the individual s acknowledgement and the reason(s) why the acknowledgement was not obtained. Reason: BHG Staff Initials Date PS FRM001 SP.01 A (04/15)

11 Member Handbook Receipt Recibo de Manual Para Miembros I have received a copy of the member handbook. He recibido una copia del manual para miembros X Signature of Member/Guardian/ Firma de la persona que recibe servicios de salud mental/guardian Date/ DBHS Provider Manual Form Last Revised 2/2/14