MANUAL DE SOPORTE VITAL DEL ADULTO

Transcripción

1 MANUAL DE SOPORTE VITAL DEL ADULTO COORDINACIÓN Gonzalo Sempere Montes Médico de Familia. Centro de Salud Alaquás. Valencia AUTORES Marta Blasco Pardos Médico de Familia. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia Rosario Bosch Puchades Médico de Familia. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia Manuel Carbonell Soriano Médico de Familia. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia Manuel Cercós Aparisi Médico de Familia. Centro de Salud Monserrat. Valencia Gonzalo Sempere Montes Médico de Familia. Centro de Salud Alaquás. Valencia José Manuel Soler Torró Médico de Familia. Centro de Salud Tavernes de Valldigna. Valencia Amparo Valero Doménech Médico de Familia. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia ILUSTRACIONES Eduardo González Constán Neumólogo. Residente de Anestesia y Reanimación. Hospital La Fe. Valencia 3

2 2002. Grupo de Urgencias de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Edita: Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria. I.S.B.N.: Depósito Legal: V Impreso: Zamit, Coop. Gràfica Valenciana 4

3 INTRODUCCIÓN El Grupo de Trabajo de Urgencias de la SVMFiC con el presente manual nos proporciona un documento de referencia tanto a los médicos de familia que trabajamos en Atención Primaria como a los residentes en período de formación. En el mismo se realiza una actualización de las recomendaciones para la atención a las emergencias médicas que requieren soporte vital. La utilidad del mismo viene dada por la claridad en la exposición y por su orientación eminentemente práctica. Creo que puede ser de especial interés el capítulo dedicado a organización y dotación de los centros de salud para la atención a las emergencias médicas. Evidentemente la atención inicial a estas emergencias es una responsabilidad de los médicos de familia, dada nuestra accesibilidad y proximidad a la población. Es fundamental que desde la Administración se proporcione a los profesionales de Atención Primaria los medios técnicos necesarios para prestar dicha atención en unas condiciones adecuadas. Dicho capítulo debería ser utilizado como guía para la dotación de los centros de salud por la Consellería de Sanitat. El Manual de Soporte Vital del Adulto sin duda va a ser una referencia para los profesionales de atención primaria, y ayudará a conseguir lo que como médicos de familia nos debemos plantear en nuestra práctica clínica, prestar una atención de calidad a la población. Calidad que también debe extenderse a las situaciones que, por su gravedad, requieren atención urgente. Finalmente quiero felicitar al Grupo de Urgencias de la SVMFiC por el esfuerzo que está realizando en el desarrollo de actividades de formación continuada en el marco de nuestra Sociedad. LORENZO PASCUAL LÓPEZ Presidente SVMFiC 5

4 ÍNDICE I. EPIDEMIOLOGÍA... 9 II. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA III. CONCEPTOS IV. SOPORTE VITAL BÁSICO V. SOPORTE VITAL AVANZADO VI. SOPORTE RESPIRATORIO AVANZADO VII. SOPORTE CIRCULATORIO AVANZADO VIII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IX. ARRITMIAS X. TRATAMIENTO ELÉCTRICO DEL PARO CARDÍACO XI. CUIDADOS POST-RESUCITACIÓN XII. SITUACIONES ESPECIALES DE REANIMACIÓN XIII. LA ÉTICA DE LA RCP XIV. EQUIPAMIENTO BÁSICO PARA URGENCIAS EN UN CENTRO DE SALUD BIBLIOGRAFÍA ÍNDICE ALFABÉTICO

5 I. EPIDEMIOLOGÍA G. Sempere, A. Valero, M. Cercos Fuera de los hospitales se produce aproximadamente un paro cardíaco por cada habitantes/año y continúa teniendo una desalentadora supervivencia, a pesar de los avances médicos de organización sanitaria. En reanimación cardiopulmonar (RCP), ha quedado bien establecida la necesidad de una atención rápida y organizada que ilustra la denominada «cadena de supervivencia» americana: reconocimiento temprano del paro cardíaco, activación inmediata del sistema de emergencias médicas, inicio de las maniobras de reanimación básicas, desfibrilación temprana, intubación traqueal, administración intravenosa de fármacos e ingreso en una unidad hospitalaria especializada. La supervivencia del paro cardíaco extrahospitalario en distintas comunidades y países europeos es muy variable y oscila entre el 1 y el 10%, y excepcionalmente se acerca al 20%. Esta amplia dispersión se debe, entre otros motivos, a la no comparabilidad de los criterios de inclusión y a criterios de diagnóstico diversos. Si la RCP básica se inicia inmediatamente y el ritmo inicial es una fibrilación ventricular, se puede conseguir la circulación espontánea entre el 30 y el 59% de los pacientes, pero únicamente llegaran vivos a una unidad especializada el 15-23%, serán dados de alta del hospital un 5,6-21% y vivirán al año un 3-6,7%. La supervivencia de los paros cardíacos intrahospitalarios también es baja. Un 12-17% de los pacientes son dados de alta. La supervivencia a los 2 años desciende al 4%. A pesar de la elevada mortalidad, la calidad de vida y el estado neurológico de los pacientes que sobreviven son buenos, sobre todo los pacientes afectados de cardiopatía isquémica y recuperados de un paro cardíaco 9

6 fuera del hospital (recuperación neurológica en el momento del alta hospitalaria del 75-89%). Walraven et al identificaron tres factores que conjuntamente se asocian a una probabilidad prácticamente nula de alta hospitalaria: paro cardíaco no presenciado, ritmo inicial distinto a la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso y más de 10 min. de reanimación. La reserva cerebral energética se consume en aproximadamente 5 minutos por lo que la mortalidad es directamente proporcional al tiempo de respuesta ante una parada cardiorrespiratoria. 10

7 II. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA A. Valero, J.M. Soler, M. Cercos La normalización y divulgación de la reanimación cardiopulmonar se desarrolló inicialmente en EEUU tras la creación, en 1963, de un comité de RCP en el seno de la American Heart Association (AHA). La AHA publicó sus estándares para resucitación en Posteriormente (1980, 1986, 1992, 2000) y bajo la denominación de guías, dichos estándares se han ido actualizando. En 1989 se funda la European Resuscitation Council (ERC) quien presenta sus primeras recomendaciones en 1992 tras su primer congreso científico. En la conferencia de la AHA de 1992 participaron varios ponentes internacionales que en los meses siguientes decidieron la creación formal de un comité internacional de enlace. El comité adoptó el nombre de International Liaison Committee on Resuscitation, comúnmente conocido por la abreviatura de ILCOR con la misión de proporcionar un mecanismo de consenso para identificar y revisar la ciencia internacional y el conocimiento relevante del cuidado de la emergencia cardiaca. En el momento actual el ILCOR comprende la representación de la American Heart Association, la European Resuscitation Council, la Heart and Stroke Foundation of Canada, la Australian Resuscitation Council, la Resuscitation Councils of Southern Africa y la recientemente formada Council of Latin América for Resuscitation. Sus primeras recomendaciones fueron publicadas a principios de 1997 en la revista Circulation. El ILCOR tiene como objetivo trabajar con el fin de establecer guías comunes de actuación. Para éste fin, en sus reuniones se ha examinado la evidencia en la que están basadas las recomendaciones existentes y las ha ordenado utilizando el sistema adoptado por la AHA: 11

8 Recomendaciones Clase I (definitivamente útiles) Recomendaciones Clase II (probablemente útiles) Recomendaciones Clase IIb (posiblemente útiles) Recomendaciones Clase III (no concluyentes, posiblemente perjudiciales) Actualmente sólo existen 3 recomendaciones consideradas como de Clase I (opción terapéutica indicada y eficaz) en la RCP del adulto: la RCP básica, la desfibrilación precoz para la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso y la oxigenación/ventilación pulmonar a través de sistemas de aislamiento de la vía aérea. 12

9 III. CONCEPTOS J.M. Soler, A. Valero, M. Cercos Parada cardiorrespiratoria (PCR): Concepto: Interrupción brusca, accidental, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y de la circulación espontáneas. No se aplica al proceso de muerte natural (envejecimiento biológico o evolución terminal de una enfermedad). Tipos: Paro respiratorio: Ausencia de ventilación con persistencia temporal de los latidos cardíacos. Causas: depresión del SNC, obstrucción de la vía aérea superior, broncoespasmo, edema pulmonar etc. Paro cardíaco: Ausencia de latidos cardíacos que se sigue de inmediato de paro respiratorio. La causa más frecuente es la cardiopatía isquémica. Se asocia a los siguientes sustratos electrocardiográficos (ritmos de parada): Fibrilación ventricular (FV) y Taquicardia ventricular sin pulso. (TVSP). Asistolia. Disociación electromecánica. (DEM). Soporte vital: Concepto: Reconocimiento de la PCR, alerta a los servicios de urgencia e intervención precoz instaurando maniobras de RCP. Tipos: Soporte vital básico (SVB): El soporte circulatorio-respiratorio y otras medidas, se realizan sin equipamiento alguno (si bien este 13

10 concepto está cambiando, ya que las tendencias actuales aconsejan incluir los desfibriladores automáticos dentro del dominio del SVB). Debe iniciarse antes de los 4 minutos. Soporte vital avanzado (SVA): Soporte vital que engloba la desfibrilación y la optimización del soporte circulatorio-respiratorio. Debe iniciarse antes de los 8 minutos. 14

11 IV. SOPORTE VITAL BÁSICO J.M. Soler, M. Cercos, A. Valero La asociación entre inicio precoz de las maniobras de soporte vital básico y una mayor supervivencia radica en varias acciones. La primera es que proporciona suficiente flujo sanguíneo al cerebro y miocardio para mantener a estos órganos temporalmente viables (por encima de los 3-4 minutos de ausencia de circulación se produce un daño cerebral irreversible). La segunda, y más importante, es su efecto sobre la fibrilación ventricular. La RCP básica confiere una mayor posibilidad de que el paciente continúe en fibrilación ventricular hasta que sea posible la desfibrilación. Por otra parte en un paciente que se benefició de RCP básica es más probable que la desfibrilación consiga la reversión a ritmo sinusal. Por todo ello, la RCP básica debe iniciarse precozmente hasta aplicarse la RCP avanzada. Secuencia de actuación: Rescatador y víctima deberán ponerse a salvo. Posteriormente identificaremos la situación, es decir, comprobaremos que el paciente está consciente ( gritar y sacudir ), que respira al menos durante 10 segundos (ver movimientos de la caja torácica, escuchar el ruido respiratorio y sentir el aire), y que tiene signos de circulación espontánea (palpar pulso central, ver movimientos del sujeto). Según estas tres variables actuaremos según la secuencia de la figura 1. 15

12 Si El paciente responde? No 1.º No mover a la víctima. 2.º Reevaluar periódicamente. 3.º Pedir ayuda si es preciso. 1.º Pedir ayuda. 2.º Abrir la vía aérea (maniobra frente mentón). No mover la cabeza si se sospecha lesión cervical. 3.º Comprobar durante 10 segundos si la víctima respira. El paciente respira adecuadamente? Si Posición de seguridad. Reevaluar periódicamente. No 1.º Si no lo has hecho ya, pide ayuda (1). 2.º Colocar al paciente en posición de RCP. 3.º Extraer objetos visibles que obstruyan la vía aérea. 4.º Ventilar 2 veces (boca-boca / boca-nariz). 5.º Valorar signos circulatorios (movimientos espontáneos o presencia de algún latido tras 10 segundos de palpación del pulso carotíedeo). Existe circulación espontánea? Seguir con la ventilación. Reevaluar el pulso cada minuto. Recupera respiración espontánea? Si Si Pierde el pulso? No No Si No 1.º Masaje cardíaco (15 compresiones). 2.º Abrir vía aérea y ventilar. 3.º Continuar resucitación a razón de 15 compresiones por 2 ventilaciones hasta que: La víctima respire y tenga pulso. Llegue personal cualificado. El reanimador esté exhausto. Posición de seguridad. Vigilar respiración. (1) Si se trata de un niño o se sospecha como causa de pérdida de conciencia el ahogamiento o traumatismo, se deben aplicar maniobras de RCP durante 1 minuto antes de pedir ayuda. Figura 1: Soporte básico del adulto para un solo rescatador (ILCOR) 16

13 Técnicas de SVB: 1) Desobstrucción de la de la vía aérea. Paciente consciente: A tener en cuenta las siguientes maniobras 1. Extracción digital, si el objeto es visible y accesible. Si no lo es, no manipularemos dentro de la vía aérea (riesgo de introducir aún más el objeto empeorando la obstrucción) 2. Estimular la tos (maniobra mas efectiva). Si fracasa: 3. 5 golpes en la espalda. Si fracasa: 4. Maniobra de Heimlich (5 compresiones subxifoideas). Si fracasa volvemos al punto 2. hasta conseguir despejar la vía aérea. Paciente inconsciente: A considerar las siguientes maniobras: 1. Maniobra frente-mentón: Permite la elevación indirecta de la lengua y la permeabilización de la buco y nasofaringe. La cabeza de la víctima debe quedar en la posición de husmeo. Flexionar ligeramente el cuello traccionando del mentón mandibular e hiperextender la cabeza con nuestra otra mano (figura 2a). 2. En accidentados: Inmovilizar/alinear cabeza-cuello y realizar una tracción mandibular para subluxar la mandíbula. 3. Extracción digital ( dedo en gancho ) de cuerpos extraños. 4. Dar 5 golpes en la espalda y ventilar 5 veces. Si esto fracasa recurrir a la maniobra de Heimlich con el individuo en decúbito supino. Si esto fracasa volver al punto 3 hasta conseguir despejar la vía aérea. El grupo de Soporte Vital Básico del ILCOR no incluye la maniobra de Heimlich en sus protocolos por considerarla peligrosa (riesgos de aspiración de contenido gástrico o de daño de órganos abdominales) e innecesaria si se realiza un masaje cardiaco efectivo que sea capaz de generar una presión positiva suficiente para conseguir la desobstrucción de la vía aérea. 17

14 Figura 2a: Maniobra frente-mentón. Figura 2b: Ventilación boca-boca. Figura 3: Palpación pulso central. 2) Posición de seguridad No existe unanimidad respecto a la posición ideal pero en todo caso el ILCOR recomienda: La posición será lo más próximo a un decúbito lateral (pronación media). Ver figura 4. Conseguir la mayor estabilidad posicional de la víctima. Que la vía aérea no se obstruya por la lengua o productos del paciente (vómitos, moco). Que el tórax se expanda con facilidad. Que la vía aérea quede a la vista. Que la víctima pueda retornar rápidamente a un decúbito supino (teniendo en cuenta un posible daño cervical). Figura 4: Posición de seguridad clásica. 18

15 3) RCP básica: Soporte ventilatorio: 1. Colocar al paciente en posición de RCP (en decúbito supino sobre un lecho duro con miembros extendidos y pegados al cuerpo) 2. Maniobra frente mentón. 3. Insuflar cc de aire (como hinchar un globo ) en segundos mediante el boca-boca, boca-mascarilla, boca-nariz o boca-estoma ocluyendo el orifico por el que no se insufla y observando la expansión de la caja torácica (figura 2b). Insuflaciones demasiado excesivas o rápidas provocaran distensión gástrica y riesgo de regurgitación y broncoaspiración. 4. Dejar salir el aire pasivamente (3-4 seg.) 5. Repetir el ciclo a un ritmo de 8 resp/min. Soporte circulatorio: Masaje cardíaco externo. 1. Posición de RCP sobre una superficie dura. 2. Comprobar durante al menos 10 segundos si existe circulación espontánea: observar movimientos espontáneos del sujeto y palpar un pulso central (carotídeo o femoral). Ver figura El reanimador se apoya con los brazos extendidos sobre el talón de sus manos en el esternón de la víctima, dos dedos por encima del xifoides (figura 5). 4. Cruzar las manos, entrelazar los dedos para no apoyarlos directamente sobre el tórax de la víctima. 5. Realizar compresiones torácicas cargando el peso corporal para deprimir 4-5 cm. el esternón (figura 6). 6. La descompresión es pasiva y ambos tiempos (compresión-descompresión) han de ser similares (50% del ciclo de cada uno). 19

16 7. Repetir el ciclo a una frecuencia de 100 veces por minuto (unas 2 compresiones por segundo). Esta frecuencia hace referencia a la velocidad del masaje mas que al número de compresiones que daremos en 1 minuto, puesto que en el caso de un solo rescatador, el masaje debe interrumpirse cuando ventilemos. Figura 5: Localización del punto de masaje cardíaco. Figura 6: Masaje cardíaco Es aconsejable que en caso de 2 reanimadores, trabajen éstos uno a cada lado de la víctima para mejor coordinación de las maniobras. Actualmente y puesto que así se consigue mejor perfusión coronaria, se recomienda la frecuencia 15:2 independientemente del número de rescatadores que intervengan hasta que se asegure la vía aérea. Tras la intubación traqueal la secuencia será de 5:1 y no será necesario efectuar ninguna pausa en el masaje mientras se ventila. La aplicación única de masaje sin ventilación en el SVB es controvertida y la AHA sólo la recomienda si el reanimador por cualquier motivo, no pudiese ventilar. 20

17 4) Desfibriladores externos automáticos: Por razones que veremos después en el capítulo del tratamiento eléctrico del paro cardíaco, instituciones internacionales como el ILCOR, recomiendan actualmente la desfibrilación temprana ya en la RCP básica y la extensión del uso de los desfibriladores automáticos y semiautomáticos a diversos ámbitos. De hecho la AHA en su última guía, incluye estos dispositivos en el seno del SVB, como uno de sus componentes básicos. 21

18 V. SOPORTE VITAL AVANZADO M. Carbonell, M. Blasco, A. Valero El número de personas aconsejable para constituir un equipo de reanimación es de tres o cuatro. El más experto asumirá la dirección del grupo e intervendrá en las distintas maniobras (intubación, desfibrilación) sólo aisladamente para no perder la visión de conjunto del proceso. La primera maniobra de SVA implica la valoración inmediata a través de la palas del desfibrilador y según la variedad electrocardiográfica detectada, responsable del paro cardíaco, optaremos por la pauta correspondiente. Recientemente el ILCOR (Circulation 1997) ha propuesto un algoritmo universal para el soporte vital avanzado (figura 7). 23

19 PARADA CARDÍACA Se dispone de monitor/desfibrilador No se dispone de monitor/desfibrilador Fijar el monitor/desfibrilador Golpe Precordial (1) Algoritmo de Soporte Vital Básico Valorar el ritmo y la presencia/ausencia de pulso central Fibrilación Ventricular o Taquicardías Ventricular sin pulso No Fibrilación Ventricular ni Taquicardía Ventricular sin pulso Desfibrilar x3 si es necesario (2) : 200 J J 360 J Maniobras de RCP durante 1 minuto Durante la RCP si no se ha hecho: Comprobar posición y contacto de electrodos/palas. Intentar/verificar. Intubación endotraqueal. Acceso venoso (3) Administrar Adrenalina cada 3 min. Corregir causas reversibles. Considerar: Bicarbonato Antiarrítmicos (en FV/TVSP) Maniobras de RCP hasta los 3 minutos Causas Potencialmente reversibles: Hipoxia Hipovolemia Hiper/hipokaliemia y alteraciones metabólicas Hipotemia Neumotórax a tensión Taponamiento cardíaco Tóxicos TEP/obstrucción mecánica (1) Recomendación de clase I para el ILCOR y de clase IIB para la AHA (paciente sin pulso en el que no es posible la monitorización y desfibrilación inmediatas). (2) Las tres descargas deberían ser administradas consecutivamente en menos de 1 minuto. Tras cada descarga solo comprobaremos el pulso si objetivamos en el monitor una onda compatible con actividad cardíaca efectiva. (3) La adrenalina se puede administrar por el tubo traqueal usando de 2 a 3 veces la dosis i.v., si el acceso venoso no es posible. FV=fibrilación ventricular; TVSP=taquicardia ventricular sin pulso; TEP=tromboembolismo pulmonar. Figura 7: Algoritmo Universal para el Soporte Vital Avanzado. (ILCOR 1997). Modificado. 24

20 VI. SOPORTE RESPIRATORIO AVANZADO A. Valero, G. Sempere, J.M. Soler El soporte respiratorio avanzado es una parte prioritaria del soporte vital avanzado del adulto. Se realiza habitualmente por personal especializado (servicios hospitalarios de urgencias, cuidados intensivos, u.v.i móvil etc.) aunque muchas de las técnicas pueden realizarse, con un mínimo equipo, en las áreas de urgencias de Centros de Salud. Supone la desobstrucción, apertura, y aislamiento definitivo de la vía aérea, seguidos de una correcta ventilación del paciente. La secuencia queda reflejada en la figura 8 (ERC 1996). A) Desobstrucción de la vía aérea: Para liberar a la vía aérea de materiales extraños (contenido gástrico, sangre, moco, cuerpos extraños etc.) utilizaremos los siguientes dispositivos: 1. Sistemas de aspiración: Aspiradores fijos o portátiles (eléctricos) con una presión máxima de 300 mmhg (tubo ocluido) y 30 l/m. de flujo, junto a sondas estériles de aspiración. Se aplicaran tiempos de succión máximos de 5-10 seg. 2. Pinzas de Magill: Útiles para la extracción de cuerpos extraños y para la manipulación del tubo endotraqueal. B) Apertura de la vía aérea: Para evitar la protusión de la base de la lengua contra la pared posterior de la faringe y mantener la apertura de la boca, utilizaremos las cánulas faríngeas. Dichas cánulas también ayudarán a proteger a otros dispositivos que colocaremos para aislar la vía aérea. La cánula orofa- 25

21 PACIENTE EN APNEA O SIN PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA Alinear cabeza-cuello Presión cricoidea Iniciar oxigenación Desobstrucción y apertura de la vía aérea Aislamiento de la vía aérea. Dependiendo del paciente y del equipo disponible: Mascarilla laríngea Intubación traqueal Combitubo Fracaso en asegurar la vía aérea y en ventilar adecuadamente Volver al soporte ventilatorio básico Imposibilidad de ventilar Considerar vía aérea quirúrgica Punción cricotiroidea Cricotirodotomía VENTILACIÓN Figura 8: Manejo avanzado de la vía aérea 26

22 ríngea solo debe usarse si la depresión del nivel de conciencia permite su tolerancia. Cuando aparezca tos o reflejo nauseoso deberá retirarse. 1. Cánula orofaríngea (Tubo de Mayo): Los tamaños oscilan entre 0-2 para niños y 3-5 para adultos. La mejor forma de seleccionar el tamaño es medir la distancia comisura bucal-lóbulo de la oreja y escoger la cánula que más se aproxime a dicha longitud. La técnica de inserción consiste en: Introducir la cánula con la concavidad del tubo hacia arriba. Una vez en el interior de la cavidad oral girarla 90º. Fijar la cánula con una venda y observar la tolerancia del paciente a la misma. 2. Cánula nasofaríngea: Es menos eficaz que el tubo de Mayo ya que posee menor tamaño de luz y tiene alta incidencia de epistaxis y mayor facilidad para obstruirse por moco, sangre etc. Es útil cuando el enfermo presenta un trismus infranqueable o reflejos de protección conservados. C) Aislamiento de la vía aérea: TÉCNICAS NO QUIRÚRGICAS. 1. Intubación endotraqueal: Es el método de elección para el aislamiento definitivo de la vía aérea. Además facilita la aspiración de secreciones y puede ser un método alternativo de administración de fármacos en la RCP. Material necesario: Laringoscopio con palas de varios tamaños. Tubos endotraqueales de distintos números ( 7, 7.5, 8, 8.5 mm) Jeringa de 10 cc. Fiador semirrígido. 27

23 Técnica: 1. Comprobar que el neumotaponamiento distal del tubo no está pinchado. 2. Paciente con cabeza-cuello alineadas con ligera flexión del cuello y con hiperextensión de la cabeza. 3. Sujetamos el laringo con la mano izquierda y el tubo endotraqueal con la derecha 4. Introducimos la pala del laringo por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda y arriba. Llegamos hasta la vallécula y situamos allí la punta del laringo (figura 9). 5. Traccionamos del mango del laringo hacia arriba sin hacer palanca en los dientes, hasta que la epiglotis se desplace hacia arriba y nos deje ver la glotis. La presión cricoidea por un ayudante (maniobra de Sellick) puede facilitar la visión de la entrada glótica. 6. Introducimos el tubo por el orificio glótico sin lesionar las cuerdas vocales, hasta que el neumo está en la tráquea. 7. Inflamos el manguito con 5-10 cc de aire y comprobamos la correcta posición del tubo en la vía aérea auscultando ambos hemitórax (presencia de ruidos respiratorios simétricos) y observando la expansión de la caja torácica. 8. Ventilamos con O 2 al 100 %. 9. Colocamos la cánula orofaríngea y fijamos ambos sistemas con una venda. Si durante la ventilación sólo auscultamos un hemitórax (normalmente el derecho) debemos sospechar una intubación selectiva del bronquio principal derecho y deberemos retirar ligeramente el tubo para colocarlo en tráquea. Igualmente si al insuflar se produce una distensión progresiva del abdomen hay que sospechar una mala colocación del tubo 28

24 (posición esofágica). Deberemos inspeccionar su colocación e intubar de nuevo si es preciso. No deberemos invertir mas de 20 seg. en la intubación. Si no podemos intubar, ventilaremos con bolsa-mascarilla. Mango Laringoscopio Pala laringoscopio Vallecula Figura 9: Posición de la pala del laringo para una correcta visualización de la glotis. Una buena estrategia para no perder la noción del tiempo intubando es realizar la técnica conteniendo la respiración. En el momento en el que empecemos a notar la necesidad de respirar hemos excedido el tiempo recomendable para mantener al paciente sin ventilación y debemos ventilarlo con bolsa-mascarilla. Después de ventilarlo adecuadamente durante unos minutos, podremos intentar de nuevo la intubación, usar otra técnica o buscar un compañero más experimentado. 2. Tubo combinado esófago-traqueal (Combitubo): Es un tubo con dos luces (faríngea y traqueal) y un gran balón que al hincharse dentro de la boca e hipofaringe sella el sistema (Figura 10). Es muy sencillo de colocar ya que se introduce a ciegas (no vemos la 29

25 entrada de la vía aérea) y puede ser útil en determinadas situaciones (politraumatizado al que no se puede movilizar). Sin embargo puede ser origen de graves complicaciones por lo que es poco utilizado en la actualidad y no se recomienda su empleo sistemático. 1,2 conexiones, 3 señal de longitud, 4 tubo esofágico, 5 tubo traqueal, 6 balón faríngeo, 7 perforaciones, 8 balón esofágico. Figura 10: Tubo combinado esofagotraqueal. 3. Mascarilla laríngea: Este dispositivo fue inventado en los años ochenta por Archie Brain. Consiste en un tubo que termina en un manguito hinchable con forma de minimascarilla. Esta se adapta a la entrada de la laringe acoplándose a los pliegues faringolaringeos, donde permanece por efecto vacío, una vez se ha inflado el manguito. Ha demostrado menos complicaciones en la vía aérea, mayor facilidad de colocación y en menor tiempo, para no anestesistas que el tubo traqueal al mismo tiempo que consigue la misma saturación de oxígeno. (Canadian Journal of Anaesthesia, 1995, 42(11), ) 30

26 Actualmente, por su facilidad de uso (se introduce a ciegas ) y sus escasas complicaciones (espasmo laríngeo) es de elección si falla el tubo endotraqueal, siendo un método adecuado para personal técnico y paramédico. Ocasionalmente también es posible intubar a través de la mascarilla (una mascarilla laríngea del 5 permite el paso de un tubo endotraqueal del 7). Dado que es una técnica que no garantiza un aislamiento absoluto de la vía aérea, está contraindicada en pacientes con gran llenado gástrico o con alto riesgo de aspiración. Material necesario: Mascarillas laríngeas de distintos tamaños (nº: 2.5, 3, 4 y 5 ). Jeringa de 30 ml. Técnica (Figura 11): 1. Comprobar que la mascarilla está deshinchada y en buen estado. 2. Paciente en posición de intubación ( husmeo ). 3. Introducir el manguito por la boca pegado contra paladar y con la abertura hacia la lengua. 4. Empujar el tubo hacia abajo manteniendo la presión contra la pared posterior de la faringe y guiándolo con el dedo índice. Cuando notemos resistencia el manguito habrá llegado al esfínter esofágico superior. Completaremos la inserción empujando suavemente el tubo. Retirar el dedo índice de la hipofaringe. 5. Inflar el manguito con 30 cc de aire y comprobar su correcta colocación en la entrada laríngea. Fijar el tubo. 31

27 Figura 11: Pasos para la colocación de la mascarilla laríngea. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS: La cricotiroidotomía (coniotomía) y la punción cricotiroidea deben quedar reservadas para situaciones excepcionales (obstrucción insalvable de la vía aérea o imposibilidad para intubar), y llevarlas a cabo sólo por personal experto y siempre con el paciente inconsciente. 1. Punción cricotiroidea: Es una medida transitoria, ya que la vía aérea que permite colocar es de pequeño calibre, pero es más rápida y sencilla que la coniotomía. Se puede realizar con un angiocatéter venoso de G conectado a un sistema de alto flujo (Jet) o bien con sets comercializados de punción cricotiroidea que permiten vías de 4 mm que pueden adaptarse a sistemas convencionales de ventilación (figura 12). 32

28 Figura 12: Punción cricotiroidea y conexión a un sistema jet de ventilación. Una posibilidad provisional de emergencia para realizar la conexión del catéter al ambú es, una vez realizada la punción y con el catéter introducido, conectar a dicho catéter la camisa de una jeringa de 10 cc. En la camisa de la jeringa introducimos un tubo traqueal del 6 ó 7 e hinchamos el balón hasta que quede firmemente unido a la jeringa. Entonces ventilamos con un ambú a través del tubo traqueal. 2. Cricotiroidotomía (coniotomía): Consiste en una incisión sobre la membrana cricotiroidea y posterior colocación de un tubo de traqueostomía. (Figura 13). Aunque se trata de una técnica quirúrgica más propia de cirujanos u otorrinos, el Médico de Familia que realice guardias en las áreas de urgencias de centros de salud alejados de hospitales de referencia, debería conocer la técnica para poder aplicarla si falla la punción cricotiroidea y la alternativa es el fallecimiento del sujeto ante la imposibilidad de ventilarlo. 33

29 Figura 13: Cricotiroidotomia. D) Ventilación artificial: Una vez intubado al paciente, lo ventilaremos con un balón de reanimación o bien con un respirador mecánico vigilando que la situación del tubo traqueal sea la correcta en todo momento. Si no hemos podido intubarlo deberemos asegurar una correcta ventilación con un sistema ambúmascarilla, mientras esperamos a un nuevo intento de intubación. Un adecuado nivel de CO 2 al final de la respiración medido por cualquiera de los métodos actuales (indicadores de CO 2, capnógrafos, etc.) indica una buena ventilación. 1. Oxígeno: Se administrará oxígeno al 100%, lo más precozmente posible, en cualquier forma de ventilación que establezcamos. Las fuentes pueden ser fijas (tomas centralizadas de pared) o portátiles (bombonas de O 2 ). 2. Mascarillas faciales: Permiten sellar la boca y la nariz de la víctima. Deben ser transparentes, tener una cámara que ajuste sin fugas y una conexión al balón de reanimación. 34

30 Técnica: Utilizando una mano (con la otra manejaremos el balón de reanimación) sellaremos la mascarilla a la cara del paciente, englobando la boca y nariz de éste. Con el índice y el pulgar mantenemos acoplada la mascarilla mientras que con el resto de los dedos traccionamos la mandíbula hacia arriba para liberar la vía aérea. Colocaremos previamente una cánula faríngea. 3. Balón de reanimación (Ambú ): Son cámaras autohinchables provistas de una válvula unidireccional y una conexión para mascarilla o tubo traqueal. Se deben conectar a una fuente de oxígeno por su parte posterior, preferiblemente a través de un reservorio con el fin de conseguir una Fio2 del 90%. Si usamos un sistema ambúmascarilla son preferibles 2 reanimadores (uno sella la mascarilla a la cara del paciente mientras el otro presiona el balón). 4. Respiradores mecánicos: Existen diversos tipos (ciclados por tiempo, presión, volumen etc..). Para la RCP deben emplearse respiradores ciclados por volumen o por tiempo, ajustando los principales parámetros como sigue: Fio2: 100%, volumen corriente: 6-7 ml/kg., en 1,5 2 segundos (recomendación clase IIa) frecuencia respiratoria: rpm, razón inspiración/expiración (I:E): 1:2 o bien 1:

31 VII. SOPORTE CIRCULATORIO AVANZADO M. Carbonell, G. Sempere, J.M. Soler 1. Compresión torácica manual (Masaje cardiaco): Sigue siendo el sistema de soporte circulatorio de elección. Las recomendaciones internacionales en RCP aconsejan un ritmo de compresiones de por minuto, y ponen especial énfasis en al necesidad de mantener un tiempo de compresión del 50 % del ciclo compresión-descompresión. 2. Ayudas mecánicas: Compresión-descompresión activas: El masaje se realiza mediante un dispositivo tipo ventosa (Cardiopump ) que se coloca sobre el esternón. Un reciente ensayo clínico no ciego (Plaisance P et al. NEJM : ) sobre 750 paradas cardiorrespiratorias extrahospitalarias con criterios de RCP demostró la superioridad de la RCP con compresión-descompresión activa sobre la RCP estándar en cuanto a mejoría significativa de las cifras de supervivencia precoz y al año (OR 2.5 IC95% ) sobre todo si el ritmo de parada fue una asistolia (OR 4.5 IC95% ). La técnica disminuyó además el tiempo medio RCP avanzada en 23 minutos (p<0.01) para conseguir circulación espontánea (aunque a costa de mayor esfuerzo físico del reanimador) y tuvo escasas complicaciones (la única significativa fue la equimosis en la zona esternal de contacto). Cardiocompresores automáticos: Constan de un pistón unido a una tabla dorsal rígida. Son activados por oxígeno a presión y administran a la víctima un flujo de oxígeno al 100% cada 5 37

32 compresiones, realizando por tanto ventilación y masaje de forma automática y coordinada. Estos aparatos no deben sustituir a la compresión manual, utilizándose sólo en resucitaciones prolongadas con escaso número de reanimadores. Contraindicado en niños. 38

33 VIII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO M. Blasco, G. Sempere, R. Bosch VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: 1. Vía venosa: Es la de elección. Siempre serán supradiafragmáticas. Periféricas: La vía de elección es la antecubital o en su defecto la yugular externa. La administración de un fármaco por esta vía deberá ir seguido de una inyección rápida de 20 ml de suero fisiológico y de la elevación de la extremidad, con el fin de que dicho fármaco alcance la circulación central lo antes posible. Centrales: Tienen la ventaja de la rapidez con la que el fármaco alcanza la circulación central, sin embargo su dificultad técnica puede retrasar las maniobras de RCP, por lo que sólo deben ser canalizadas por personal muy entrenado y cuando no retrasen la desfibrilación, las maniobras de RCP o la seguridad de la vía aérea. Las más recomendables son la yugular interna y la subclavia. Pueden ser la alternativa a la vía periférica cuando el paro cardíaco persiste tras la administración inicial de fármacos por dicha vía. No están exentas de complicaciones. 2. Vía endotraqueal: La administración de fármacos por esta vía requiere dosis 2-3 veces superiores a las de la vía intravenosa que se diluirán en al menos 10 ml de suero salino. Tras administrar el fármaco realizaremos 5 insuflaciones rápidas con el balón de reanimación por el tubo traqueal con el fin de dispersar el fármaco hasta la vía aérea distal, donde se absorberá. Presenta problemas como la absorción errática del fármaco y la interferencia en la difusión del O 2 por lo que no debe utilizarse más de lo estrictamente necesario. Son administrables por esta vía: adrenalina, lidocaína, atropina y naloxona. 39

34 3. Vía intraósea: Aunque es muy efectiva en niños, es la tercera opción en adultos. El lugar de elección es el tercio distal de la tibia. FÁRMACOS: 1. Fluidos. La solución de elección es el suero fisiológico, que deberemos administrar con cautela (riesgo de aumento de la presión en aurícula izquierda empeorando la función cardiaca). 2. Adrenalina. Indicaciones: Sigue siendo la droga de elección en cualquier ritmo de parada cardiaca. Es un agente agonista de los receptores α y β por lo que incrementa las resistencias vasculares sistémicas, la presión arterial diastólica y el flujo coronario y cerebral. Posología: 1 mg cada 3 minutos según el Algoritmo Universal (figura 7) o bien en cada uno de los bucles de dicho algoritmo. Dosis mas elevadas (5 mg ) se reservan para el paro refractario, si bien no hay evidencias clínicas de que dicha dosis mejoren la supervivencia respecto a las dosis estándar e incluso podrían ser dañinas en el periodo postreanimación. Estas megadosis deberán ser usadas con mucha cautela en pacientes cuyo paro cardíaco está asociado a abuso de solventes, cocaína y otras drogas simpaticomiméticas. 3. Atropina. Indicaciones: Se utiliza como anticolinérgico para bloquear el efecto vagal sobre el corazón, si bien no ha demostrado un aumento de la supervivencia. Especialmente indicada en las bradiarrítmias mal toleradas (figura 8). En el seno de la parada cardiaca se recomienda en la asistolia y en la disociación electromecánica. Posología: La dosis vagolítica es de 3 mg en dosis única. 40

35 4. Lidocaína. Indicaciones: Antiarrítmico de clase I que actualmente se reserva para la FV en la que fallan 4 series de desfibrilaciones (indicación IIA), como profilaxis en pacientes que han salido de una FV y tienen alto riesgo de recurrencia (aunque no existen trabajos concluyentes) y como tratamiento de la taquicardia ventricular estable. Posología: Carga de mg/kg (100 mg) que pueden repetirse cada 5 minutos, intercalándola con las desfibrilaciones, hasta un máximo de 300 mg. Posteriormente puede mantenerse una perfusión de 2-4 mg/min. 5. Amiodarona. En un reciente ensayo clínico aleatorizado sobre 504 pacientes en situación de PCR extrahospitalaria (Kudenchuk P.J. NEJM : ), se observó que la administración de 300 mg iv en bolo de amiodarona tras 3 desfibrilaciones infructuosas, aumentaba la supervivencia de estos pacientes cuando llegaban al hospital (44% vs. 34%, p=0.03 con una OR de 1.6 IC 95% ) sobre todo si el ritmo de parada fue una fibrilación ventricular y el paciente era mujer. Probablemente sea la droga de primera elección para la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso, tras la desfibrilación eléctrica, puesto que la evidencia científica disponible es mayor si la comparamos con la lidocaina. Indicaciones: Fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso que no responde a la desfibrilación eléctrica, taquicardia ventricular estable y taquicardia supraventricular. Posología (existen múltiples pautas): 300 mg iv en 10 minutos, 300 mg en 30 minutos y perfusión de 600 mg en 24 horas. 41

36 6. Bicarbonato sódico. Indicaciones: Hiperpotasemia previa, acidosis metabólica previa e intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Su papel en la PCR prolongada (tras min. o tras 3 bucles) es controvertido ya que no está exento de complicaciones (acidosis intracelular paradójica, hiperosmolaridad, hipernatremia y alcalosis metabólica). El mejor tratamiento de la acidosis en situación de PCR es establecer una adecuada circulación y ventilación, administrando bicarbonato tras 10 minutos de RCP si el ph permanece por debajo de 7.1. Posología: Dosis inicial de 50 meq. Después ajustar según gasometría cada 3 bucles del algoritmo. 7. Calcio. Indicaciones: Paro prolongado por DEM que no responde al resto de medidas terapéuticas y en paros asociados a hiperpotasemia, hipocalcemia e intoxicación por calcioantagonistas. Posología: 2-4 mg/kg en solución al 10% y repetir a los 10 min. 42

37 IX. ARRITMIAS G. Sempere, R. Bosch, M. Carbonell Las arritmias peri-paro no son responsables directas del paro cardíaco, pero pueden ser sus precursoras y también tener lugar cuando restablecemos la circulación espontánea tras la RCP. 1. Monitorización ECG: Se lleva a cabo inicialmente a través de las palas del desfibrilador para evitar pérdida de tiempo, pero si la situación se prolonga se monitoriza la actividad cardiaca a través de electrodos adhesivos que se colocan en la raíz de los hombros o subclaviculares y en el ápex. Una desconexión puede simular tanto una asistolia como una fibrilación ventricular. 2. Sistemática de análisis: Se tendrá en cuenta las características de los complejos QRS, de las ondas P y la relación entre ambos (Figura 14). COMPLEJOS LENTO RÁPIDO QRS ANCHO ESTRECHO presentes? REGULAR IRREGULAR RELACIÓN ENTRE P Y QRS ONDAS P LENTA RÁPIDA presentes? REGULAR IRREGULAR PRESENCIA DE LATIDOS PREMATUROS Y VALORAR PAUSAS. Figura 14: Sistemática de análisis de las arritmias cardíacas. 43

38 3. Arritmias asociadas a la PCR: Diferenciaremos las bradicardias y bloqueos, las taquicardias de complejo ancho (equivalentes a las taquicardias ventriculares sostenidas) y las taquicardias de complejo estrecho (equivalentes a las taquicardias supraventriculares). Su manejo se esquematiza en las figuras 15, 16, 17. Se debe considerar que tanto los fármacos antiarrítmicos como el tratamiento eléctrico pueden ser proarritmógenos. Se recomienda la administración de oxígeno en todos los casos. BRADICARDIA Si no se ha hecho administrar oxígeno y establecer acceso venoso No Riesgo de asistolia? Historia de previa de asistolia Bloqueo AV Mobitz II Cualquier pausa? 3 segundos Bloqueo AV completo con QRS ancho Si No Signos adversos? Si Estabilizar al paciente: Atropina 0.5 mg i.v. (máx. 3 mg) Signos de bajo gasto cardíaco PA sistólica 90 mmhg Fallo cardíaco Frecuencia < 40 ppm Arritmia ventricular que requiere tratamiento. Marcapasos i.v. Si es necesario considerar temporalmente: MP externo Isoproterenol i.v. Atropina 0.5 mg i.v. (máx. 3 mg) Observación SI Buena respuesta? NO Figura 15: Manejo de la bradicardia. 44

39 TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANCHO (QRS > 0.12 mm) Si no se ha hecho administrar oxígeno y establecer acceso venoso Pulso? No Protocolo de FV No Signos adversos? PA sistólica 90 mmhg Dolor torácico Fallo cardíaco Frecuencia? 150 ppm Si Sedación Si hipopotasemia: CIK 30 meq/h i.v. Sulfato de Mg 2 gr. i.v. en min. ANTIARRITMICOS: Amiodarona: 300 mg. i.v. en 10 minutos, 300 mg en 30 minutos y perfusión de 600 mg en 24 horas. Lidocaina: 50 mg. i.v. en 2 min. (repetir cada 5 min. hasta 200 mg). Comenzar con perfusión a 2 mg/min. CV eléctrica sincronizada 100 J : 200 J : 360 J Lidocaína Repetir CV si es necesario Para casos refractarios considerar otros fármacos: procainamida, flecainida, bretilio o bien estimulación eléctrica con MP. Figura 16: Manejo de la taquicardia de complejo ancho. 45

40 TAQUICARDIA DE COMPLEJO ESTRECHO (QRS < 0.12 mm) (Taquicardia supraventricular) No Signos adversos? PA sistólica 90 mmhg Dolor torácico Fallo cardíaco Disminución de conciencia Frecuencia? 200 ppm Si Maniobras vagales Adenosina i.v.: 6 mg - 6 mg - 12 mg Cardioversión sincronizada: 100 J 200 J 300 J 360 J Otros: Verapamil i.v. (bolos de 5 mg, máximo 15 mg). Amiodarona: 200 mg en 30 min. seguidos de 200 mg en 1 hora y 600 mg en 24 horas. Sobreestimulación eléctrica con marcapasos (no en FA) Figura 17: Manejo de la taquicardia de complejo estrecho. 46

41 X. TRATAMIENTO ELÉCTRICO DEL PARO CARDÍACO M. Blasco, R. Bosch, M. Carbonell El patrón electrocardiográfico inicial es un importante factor pronóstico. La fibrilación ventricular tiene mejor pronóstico que cualquier otro ritmo cardíaco si la desfibrilación se realiza precozmente. La supervivencia disminuye un 7-10% por cada minuto de retraso en la desfibrilación. Al cabo de pocos minutos, la amplitud y la frecuencia de la onda disminuyen y al cabo de aproximadamente 15 min. se convierte en asistolia probablemente por la depleción de reservas de fosfatos de alta energía en el miocardio. Por ello el 80% de los pacientes que salen de una fibrilación ventricular, lo hacen tras las 3 primeras descargas. La supervivencia de los paros que se recuperan fuera del hospital puede llegar al 40% en el caso de fibrilación ventricular relacionada con la cardiopatía isquémica. Diversos metaanálisis sobre el efecto de la desfibrilación extrahospitalaria en el seno del SVB, objetivan un aumento global de la supervivencia entre el 8 y el 9%. (Annals of Emergency Medicine 1995, 25(5), , Annals of Emergency Medicine 1995, 26(5), ) Por otra parte recientes estudios (N Engl J Med 2000; 343:1206-9, N Engl J Med 2000; 343:1210-6) han demostrado que la desfibrilación rápida por personal no médico por medio de desfibriladores externos automáticos en distintos escenarios (casinos de juegos, aviones y aeropuertos) es una medida eficaz y aumenta la tasa de supervivencia hasta el alta hospitalaria. El ILCOR recomienda que todo profesional en situación de asistir una parada cardiaca (personal de urgencias hospitalario, extrahospitalario y de transporte) debe ser equipado con un desfibrilador y entrenado para utilizarlo. 47

42 La evidencia científica disponible aconseja poner en marcha programas de acceso público a la desfibrilación en los casos en los que la frecuencia de paradas cardíacas sea tal que exista la probabilidad de utilizar un desfibrilador externo automático cada 5 años (para 1 parada cardiaca por personas / año) y también en los casos en los que el tiempo de acceso a la desfibrilación de una parada cardiaca pueda exceder los 5 minutos. La desfibrilación precoz (dentro de los primeros 5 minutos) es un objetivo de alta prioridad en cualquier sistema de urgencias/emergencias. Desfibrilador manual (figura 18): Es un monitor-desfibrilador que consta de: monitor ECG (palas o derivaciones), fuente de energía (ajustable hasta 360 J) con interruptores de carga y descarga, palas y sincronizador (hace coincidir la descarga con la onda R del QRS). Algunos aparatos también incorporan la función de marcapasos externo. MONITOR DESFIBRILADOR HEARTSTART 4000 Manual / semiautomático Tecnología SMART bifásica Carga máxima en menos de 3 sg Monitorización 3-5 derivaciones Cardioversión sincronizada Opcional: Marcapasos, pulsioximetría Figura 18: Monitor-desfibrilador. 48

43 Desfibrilación: Consiste en el paso de corriente continua de varios miles de voltios durante 4-12 milisegundos a través del corazón para provocar una desporalización simultánea de todas las células miocárdicas, permitiendo posteriormente que los marcapasos cardíacos fisiológicos retomen la despolarización y repolarización normal. Existen dos tipos de desfibriladores según el tipo de onda de desfibrilación que utilicen, el clásico o de onda monofásica que utiliza la secuencia habitual ( J) y los modernos desfibriladores de onda bifásica cuya ventaja radica en que, siendo igual de efectivos, desfibrilan con una energía fija y menor de 200 J. Técnica: 1. Aplicar las palas con pasta conductora (o gasas empapadas en suero fisiológico), sobre el tórax del paciente en zona subclavicular derecha y ápex (figura 19). La polaridad de las palas no parece ser importante. No colocar las palas sobre generadores de marcapasos. 2. Seleccione la carga. 3. Compruebe que las palas o la pasta conductora no contactan. Avise de descarga y compruebe que nadie está en contacto con el paciente. 4. Presione las palas contra el paciente (con unos 12 Kg. de fuerza) y pulse simultáneamente los dos interruptores (uno en cada pala) de descarga. Si la descarga es efectiva observará en el paciente un espasmo musculoesquelético generalizado y en el monitor una línea isoeléctrica, que dura segundos, debida al aturdimiento miocárdico. 5. Observe el ritmo del monitor y compruebe el pulso tras cada desfibrilación sólo si los cambios en la morfología de la onda son compatibles con actividad cardiaca efectiva. 6. Continúe con el protocolo específico. Cardioversión: Consiste en la administración de un choque eléctrico sincronizado, teniendo lugar la descarga de 20 a 30 mseg después del pico de la onda R. 49

44 Figura 19: Puntos de colocación de las palas del desfibrilador. Técnica: Es similar a la desfibrilación excepto en que en el paso 2º seleccionamos la energía y después colocamos en el interruptor en modo sincrónico. Tras cada descarga debemos comprobar la posición en sincrónico del desfibrilador, ya que muchos saltan a la posición de asincrónico tras el disparo de forma automática. Desfibrilador automático externo (figura 20): El primer desfibrilador externo automático de onda bifásica aprobado por la FDA data de Con estos dispositivos se monitoriza al enfermo con palas-electrodos adhesivas y se desfibrila también a través de ellas. El sistema interpreta el ritmo cardiaco y si está presente una fibrilación ventricular, avisa al operador para que este pulse el botón de descarga de energía. Estos dispositivos son altamente sensibles y específicos y desfibrilan con onda bifásica de voltaje fijo e inferior a 200 J. Su ventaja radica en su pequeño tamaño (como un PC portátil), la facilidad de uso, y en que no requieren necesariamente conocimientos de electrocardiografía por parte del reanimador. Las baterías duran unos 5 años y el coste del aparato es de dólares. Con la inclusión de estos dispositivos, los 3 primeros eslabones de la cadena de supervivencia de la AHA van a ser la temprana detección de 50

45 una PCR, instauración temprana de maniobras de soporte vital y la desfibrilación precoz. Actualmente estamos asistiendo a una progresiva implantación de la desfibrilación en el campo del SVB de forma que en EEUU están instalados en aviones, aeropuertos, grandes almacenes, estadios, casinos etc. Figura 20: desfibrilador externo automático Marcapasos: El marcapasos tiene un valor incuestionable en bradicardias extremas pero su valor en la asistolia es cuestionable excepto en bloqueos trifasciculares en los que se han detectado ondas P. Constan de un generador externo donde se regula intensidad, frecuencia y modo de estimulación y de 2 grandes electrodos que se colocan sobre el tórax del paciente, Suelen ir incorporados en el mismo monitor-desfibrilador. Generan estímulos eléctricos que estimulan la contracción cardiaca. Según éstos estímulos se apliquen desde fuera (vía percutánea) o a través de un catéter intravenoso se distinguen: Marcapasos externo: Técnica: 1. Sedar al paciente 2. Colocar los electrodos adhesivos en las siguientes posiciones: 51