Influenza Hemos aprendido?

Transcripción

1 Influenza Hemos aprendido? D Alejandra Ramírez V I ó EPOC Responsable de Influenza durante la reconversión

2 Aspectos de Epidemiología y Trasmisión Cuadro Clínico (caso clínico) Diagnóstico diferencial y clasificación de la enfermedad Tratamiento

3 Enfermedad tipo influenza a: Persona de cualquier edad que presente o refiera haber tenido fiebre>38c, tos, y cefalea, acompañadas de uno de los siguientes signos y síntomas: Rinorrea, coriza, Náusea y/ vómito Mialgias Postración, Dolor abdominal, Diarrea

4 Persona de cualquier edad que presenta dificultad al respirar, con antecedente de fiebre>38c y tos, con uno o más de los siguientes síntomas: ataque al estado general, dolor torácico o polipnea.

5 Defunción por neumonía grave con sospecha de influenza: Toda defunción por infección respiratoria aguda grave. Caso confirmado de influenza: Todo sujeto de quien se tenga una muestra con resultado de laboratorio positivo para ese virus

6 Caso de influenza confirmado por asociación epidemiológica: Aquel que cumpla con la definición operacional de caso sospechoso, y que haya estado en contacto con un caso confirmado en un periodo de hasta por 7 días, posterior al inicio de los síntomas del caso confirmado Caso descartado de influenza: Resultado negativo para el virus

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9 Epidemiología y Transmisión

10 214 paises 61 millones de casos en EUA DEFUNCIONES 18,337

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12 Zonas de transmisión de influenza % positivos a influenza > 30 Datos no disponibles Subtipo del virus A (H1 N1) pdm 09 A (H1) A (H3) A (sin subtipo) B

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14 % Casos sospechosos de Influenza Según resultado de laboratorio 23 abril de 2009 al 7 de mayo de 2010 Fuente: SISVEFLU N=1255

15 Cuadro Clínico

16 Carrat et al, AJEpi, 167(7):

17 Característica Secreción Rinorrea/congesti ón Catarro común Hialina/P urulenta * /+ /+ Odinofagia Fiebre /+ + + Tos Expectoración + estacional H1N1 Hialino Hialino cefalea /+ + + Mialgias/artralgias / Cansancio Vómito/Diarrea /+ /+

18 Pruebas Diagnósticas

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20 Prevención y Tratamiento

21 Virus Inactivados Población Estudio Desenlace Eficacia (IC 95%) Niños Aleatorizado Clínico y laboratorio 80(74-90) Adultos Metanálisis Clínico y laboratorio 77(66-85) Ancianos Aleatorizado Laboratorio 52(29-67)

22 Medicament o Vía Dosis (mg) Frecuenci a Duración (dias) Oseltamivir, caps Oral 75 BID 5 Zanamivir, blister Inhalada 5 BID 5 Peramivir, Fco/amp IV 300 BID 5

23 1371 Pacientes Hospitalizados en el INER. 418 requirieron IOT (AMV). 250 Defunciones. SEROTIPOS DE INFLUENZA. Influenza A H1N1 417 pacientes. Influenza Estacional (A) 68 pacientes. Influenza B 1 paciente. 417 Confirmados.

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25 Primer brote Jóvenes sanos Segundo brote Jóvenes Obesos Maestros Niños Neumópatas Asma EPOC Enfermedades Intersticiales

26 No. % FIEBRE TOS DISNEA ATAQUE AL ESTADO GENERAL CEFALEA RINORREA HIALINA DOLOR TORACICO ARDOR DE GARGANTA POLIPNEA CIANOSIS , , , , , , , , , ,3 NEUMONIA ,4 Fuente: SISVEFLU N=1255

27 . Características generales y antecedentes Masculino, % Edad años Mediana,(Rango) Fumadores,% Indice tabáquico, P/A Comorbilidad,% Inmunización previa, % Días de estancia hospitalaria Días de inicio de los síntomas hasta ingreso urgencias, Mediana(Rango) Ventilación Mecánica, % Infiltrado pulmonar, % Muertes en general,% Muertes en ventilados,% Valor N (%) (16 72) (2 117) 7 (1 30) /139(98) 14 36

28 Criterios de gravedad Valor N (%) IMC Mediana, (Rango) 30.4 ( ) APACHE II puntaje Mediana, (Rango) 11 (2 23) CURB 65, puntaje 1(0 5) CURB 65 2,% 34/133 (25) PaO2/FiO2 Mediana, (Rango) 233 ( ). Hallazgos de laboratorio Mediana, (Rango) Valor N (%) Leucocitos por mm3 6.2 (2 36.6) Linfocitos por mm3 0.9 ( ) Creatin fosfoquinasa U/litros 233 ( ) Deshidrogenaa láctica U/litros 738 ( ) Aspartato aminotransferasa (AST), U/ /litros 53 (16 414) Alaninaaminotransferasa (ALT), U/litros 45 (11 203) Plaquetas 10 9 por litro 189 (50 661)

29 CARACTERÍSTICAS NUMERO Opacidades bilaterales en parches 100% Síndrome de influenza DHL elevada (>350) CPK elevada (>240) Leucocitosis Disnea Linfopenia < % 95% 62% 15% 89% 54%

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31 Principales síntomas de los fallecidos Nausea Hiperemia conjuntival Obstrucción nasal 2.7% 4.1% 5.9% Vómito Diarrea Dolor tórax Odinofagia 9.0% 9.5% 14.9% 17.6% Hemoptisis Cianosis Rinorrea Cefalea Mialgias Expectoración Ataque estado general Disnea Fiebre Tos 17.6% 24.3% 26.1% 28.8% 30.6% 49.5% 52.7% 75.2% 86.0% 87.4% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% N = 222

32 NEUMONÍA LEVE 24 años, previamente sano ILI con fiebre y disnea. Típica radiografía de tórax, opacidades bilaterales algodonosas Saturación de oxígeno: 86% Pa02: 51 mm Hg. Leucocitos 6000 Linfocitos 1000 CK 120 LDH 225 BUN: 22

33 CUADRO CLÍNICO GRAVE Masculino de 19 años, chofer, residente del DF, tabaquismo positivo. 8 días previos con tos seca, disnea progresiva, dolor torácico. Recibió por facultativo levofloxacino. Fue intubado en urgencias y enviado a UTI 4 días después. Signos vitales: FC 100,FR 32;TA 100/70, leucos 9000, linfocitos 1200,creatinina 2.1, BUN 71,TGO 150, TGP 80,DHL 2134; CPK VM por 12 días. Extubación y Egreso con TAM de 90, FC 80`, FR 24, T 36. Leucoc 11000, glucosa 83, BUN 15, creatinina 0.3.

34 Infiltrados pulmonares en estudios de imagen

35 Evolución radiológica a un año de un caso grave A su ingreso 3 meses después 6 meses después 9 meses después

36 Ingreso 2 meses Ingreso 2 meses

37 Astenia post influenza Debilidad y miopatía (37%), Caída de cabello, Diaforesis HRB, enfermedad de vía aérea pequeña Necesidad de oxígeno (30%) Bronquiectasias cilíndricas (15%)

38 Hay diferencias clínicas y de presentación de gravedad en pacientes con enfermedad similar a influenza que requirieron hospitalización en el INER?

39 Variable 1 er Brote n= 146 Edad años 41 ± 12 Género Hombre (%) 97 (66) Mujer (%) 49 (34) Estatus de fumador No fumador (%) 57 (50) Fumador actual (%) 57 (50) Exfumador (%) IMC (Kg/m 2 ) 31.4 ± 6.6 Normal (%) 22 (15) Sobrepeso (%) 48 (33) Obesidad (%) 73 (50) Obesidad mórbida (%) 15 (10) 2 do Brote 3 er Brote Valor p n= 61 n= ± ± (61) 37 (53) (39) 24 (47) (28) 29 (62) (48) 8 (17) (23) 10 (21) ± ± (18) 2 (4) (28) 12 (23) (52) 18 (35) (8) 3 (6) 0.62

40 % de pacientes er Brote 2do Brote 2 3er Brote No Sí

41 1er Brote No. De comorbilidades 1 2 2do Brote er Brote % de pacientes * EPOC, Asma, Diabetes, SAOS, enfermedad cardiovascular o enfermedad autoinmune y obesidad (IMC>30)

42 1er Brote n= 146 2do Brote n= 61 3er Brote n= 51 Valor p 3 (2) 2 (3) (14) 7 (5) 7 (12) 1 (2) 8 (17) 4 (8) (5) 5 (9) 6 (13) 0.26 Enf. Cardiovascular 17 (15) 4 (7) 0.01 Inicio de síntomas antes de acudir al SU 12 ± 10 7±3 6± Días de EIH 13 ± ± 11 8± Uso de VMI (%) 46 (33) 17 (31) 7 (15) 0.05 SIRA (%) 99 (67) 36 (59) 7 (15) Insuficiencia Renal (%) Neumonía (%) 20 (21) 118 (81) 1 (2) 48 (79) 2 (4) 36 (77) Mortalidad (%) 14 (10) 3 (5) 2 (4) Variable Comorbilidades (%) EPOC Asma Diabetes SAOS Complicaciones 0.29

43 Variable 1er Brote n= 146 2do Brote n= 61 3er Brote Valor p n= 51 Fiebre (%) 120 (94) 55 (90) 42 (89) 0.54 Tos seca %) 123 (94) 29 (47) 22 (47) (33) 16 (26) 7 (15) (80) 31 (52) 29 (60) (62) 29 (47) 30 (62) 0.14 Artralgias (%) 102 (80) 48 (79) 36 (75) 0.80 Mialgias (%) 102 (80) 48 (79) 37 (77) 0.93 Disnea (%) 111 (87) 48 (80) 47 (98) 0.02 Diarrea (%) 12 (9) 2 (3) 0.04 Odinofagía (%) Fatiga (%) Cefalea (%)

44 Variable mediana (RIC) 1 er Brote 2 do Brote 3 er Brote Valor p n= 146 n= 61 n= 51 Temperatura C 37.4 ( ) 37.4 ( ) 37.0 (36 38) 0.22 Frecuencia cardiaca l/min Frecuencia respiratoria l/min 102 (90 120) 27 (24 30) 98 (88 110) 27 (23 30) 95 (86 104) 24 (21 26) Presión sistólica mmhg 110 ( ) 120 ( ) 110 ( ) Presión diastólica mmhg 70 (70 80) 70 (65 80) 70 (60 70)

45 Variable 1er Brote n= 146 2do Brote n= 61 Linfocitos 10 3µL 1.18 ± ± (47) 34 (56) 210 ± ± 99 Linfopenia < 1.0 3µL(%) Plaquetas 103 µl 33 (23) Plaquetas < 1503µL (%) 18 (29) 3er Brote n= 51 Valor p 1.12 ± (47) ± (20) ± BUN mg/dl 19 ± 16 BUN > 20 mg/dl (%) 145 (99) 44 (86) DHL U/L DHL > 1200 U/L (%) 812 ± (16) 620 ± (7) 279 ± CPK U/L CPK U/L > 240 U/L (%) 609 ± (49) 307 ± (36) 208 ± (22) ± ± ± Creatinina mg/dl Creatinina > 1.5 mg/dl (%) 21 (14) 2 (3) 1 (2) BUN: Nitrógeno ureico, DHL:: Deshidrogenasa láctica, CPK: Creatin fosfocinasa.

46 Hubo diferencias de presentación clínica y de gravedad entre los brotes. Entre el 1er y 2º no hubo diferencias significativas. En el tercer brote los pacientes acudieron significativamente más temprano al hospital en comparación con los dos primeros brotes. La estancia hospitalaria se redujo significativamente. La presentación clínica de ingreso fue menos severa: <tos; odinofagia <taquicardia y taquipnea,<diarrea;

47 Los pacientes del 3er brote tuvieron menos complicaciones graves (SIRA, neumonía, insuficiencia renal; VMI),,. Tuvieron menos alteraciones en los biomarcadores de inflamación: <DHL; <CPK;BUN:normal.

48 Durante los tres brotes: la comorbilidad fue similar: Obesidad, asma, SAOS, Diabetes. Durante los tres brotes: Más del 50% de los sujetos eran obesos. La población hospitalizada no se vacunó

49 El espectro de la enfermedad es muy amplio (Leve, moderada y grave). La afección grave en jóvenes. Cuando se complica con neumonía tiene un patrón característico La mortalidad es baja. Comorbilidad: obesos, asma, DM 49

50 Objetivo Conformar una red interinstitucional que permita caracterizar en forma estandarizada la población en México que desarrolla Influenza AH1N1 y los factores de riesgo paraa hacer formas graves

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