Caso clínico 1 de Septiembre de 2017 Historia clínica

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1 Caso clínico 1 de Septiembre de 2017 Historia clínica Datos de filiación: Nombre: MNZR Edad: 43 años. Sexo: Femenino. Etnia: Mestiza. Escolaridad: Bachiller. Estado civil: Unión libre. Religión: Católica. Procedencia: Belén de Umbría - Corregimiento Taparcal. Entidad: Asmet Salud. Régimen de seguridad social: Subsidiado. Fecha de ingreso: 26/08/2017. Fecha toma de datos: 26/08/2017. Servicio: Cuidado crítico gineco-obstetricia - Hospital Universitario San Jorge. Motivo de consulta: Remitida por crecimiento fetal por debajo del percentil para la edad gestacional. Enfermedad actual: Paciente primigestante con embarazo de 32 semanas + 6 días por ecografía del primer trimestre (12/04/2017 para 13 semanas + 3 días), remitida debido a restricción del crecimiento intrauterino estadio III, por lo cual se recomienda evaluar la posibilidad de nacimiento y de iniciar curso de inductores de madurez pulmonar (IMP); en caso de que se decidiera administrar dicho curso, requeriría monitorización electrónica continua y seguimiento mediante ecografía Doppler, hasta cumplir tiempo de acción de los IMP. La paciente ingresa asintomática. Se decide hospitalizar en cuidado crítico obstétrico. No refiere dolor tipo contracción uterina, sangrado vaginal, hidrorrea, ausencia de movimientos fetales, fiebre, síntomas urinarios, flujos vaginales, ni síntomas premonitorios. Antecedentes personales: - Patológicos: No refiere - Farmacológicos: Micronutrientes: - Ácido fólico tableta de 1 mg, 1 tableta al día. - Sulfato ferroso 100 mg, 1 tableta al día. - Carbonato de calcio tableta de 600 mg, 1 tableta cada 12 horas. - Quirúrgicos: Cirugía de fistula angular en oído izquierdo a los 9 años. - Traumáticos: No refiere. - Tóxicos: No refiere consumo de alcohol, tabaco y sustancias psicoactivas. - Alérgicos: No refiere alergias a medicamentos y alimentos. - Transfusionales: Hemoclasificación A+. No refiere transfusiones. - Gineco-obstétricos: - Menarca: 13 años. - Ciclos menstruales: Cada 28 días, 4 días de duración.

2 - FUM: 13 de Enero de 2017 No confiable - Inicio de relaciones sexuales: 16 años. - Método de planificación: No refiere. - Enfermedades de transmisión sexual: No refiere. - Citología: Última citología realizada en el 2016 con resultado normal. - Fórmula obstétrica: G1 P0 C0 V0 A0 E0. - Número de controles prenatales: 6. - Fecha probable de parto: 15 de Octubre de Datos de embarazo actual: Paciente de 43 años de edad, con edad gestacional de 32 semanas + 6 días por ecografía de primer trimestre (12/04/2017 para 13 semanas + 3 días), la fecha probable de parto es el 15 de Octubre de 2017, embarazo no planeado, pero deseado. No tuvo consulta preconcepcional. Al momento del ingreso tiene 6 controles prenatales, su peso en el primer control fue de 51,5 kg y en el último de 62 kg, teniendo una ganancia de peso de 10,5 kg, cifras tensionales normales durante la gestación. Tiene vacunación completa. Consume micronutrientes (ácido fólico, sulfato ferroso y carbonato de calcio). Antecedentes familiares: Refiere que su padre falleció por cáncer de páncreas y su madre tiene hipertensión arterial. Revisión por sistemas: No refiere. Examen físico Inspección general: Paciente consciente, alerta y orientada, en buenas condiciones generales, aparenta buen estado de salud, nutrición e hidratación. Signos vitales: - TA: 117/78 mmhg. - TAM: 91 mmhg. - FC: 92 lpm. - FR: 17 rpm. - T : 36.8 C. - Peso: 62 kg. - Talla: 1,51 mts. - IMC: kg/m2 (Sobrepeso). Examen segmentario: Paciente normocefálica, escleras anictéricas, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz, mucosas húmedas y rosadas, cuello móvil, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni adenopatías. Tórax simétrico, normoexpansible, sin tirajes ni retracciones, campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular limpio, sin ruidos sobreagregados, ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, sin soplos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, altura uterina de 33 cm. Maniobras de Leopold: Feto cefálico, longitudinal, dorso derecho, flotante, FCF 147 lpm. Tacto vaginal con cuello posterior cerrado, duro, grueso, sale guante con flujo blanquecino fétido. Percusión renal bilateral negativa. Extremidades móviles, simétricas, pulsos distales conservados,

3 llenado capilar menor a 2 segundos, sin edemas. Neurológico sin déficit, ni signos de focalización, ROT ++/+++, sensibilidad y fuerza conservada. Paraclínicos Ecografías: 1) 12/04/2017: Saco gestacional con feto único, vivo, FCF de 148 lpm, LCC de 71 mm, para una edad gestacional de 13 semanas + 3 días. Saco vitelino de aspecto normal el cual mide 4 mm, reacción coriodecidual normal, sin hematomas ni desprendimiento, OCI cerrado, cuello uterino de morfología normal, ovarios sin alteración. FPP 15 de Octubre de ) 25/04/2017: Feto único, en situación variable, con parámetros de crecimiento para 15 semanas + 5 días. Peso fetal estimado de 134 gr. Placenta corporal posterior. Líquido amniótico en cantidad normal para la edad gestacional. Evaluación Doppler: IP promedio de arterias uterinas en rango normal para la edad gestacional. No es factible la evaluación de riesgos para cromosomopatías ya que supera el CRL (el punto de corte de 84 mm). 3) 11/07/2017: Feto único, en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso anterior, con parámetros de crecimiento en percentiles descritos para la edad gestacional. En las estructuras evaluadas no se observan hallazgos por fuera de los rangos de normalidad o defectos estructurales aparentes de los detectables a esta edad gestacional y en las condiciones actuales. Placenta corporal anterior grado 1. Líquido amniótico en cantidad normal para la edad gestacional. Nota: PFE en límite inferior de la normalidad, ecografía Doppler cada 2 semanas. 4) 10/08/2017: Feto único en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso anterior, con parámetros de crecimiento en percentiles descritos para la edad gestacional. Placenta corporal posterior grado 2. Líquido amniótico en cantidad normal para la edad gestacional. Evaluación Doppler fetal y placentaria en rango normal para la edad gestacional en los territorios evaluados, a excepción del IP de la arteria umbilical > P95. Nota: Feto con patrón de restricción de crecimiento fetal, estadio clínico 1. Seguimiento mediante ecografía Doppler cada 7 días. 5) 26/08/2017: Feto único en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso anterior, con parámetros de crecimiento en percentiles descritos para la edad gestacional, peso fetal 1559 gr para percentil menos de 3%, edad gestacional de 30 semanas. Placenta corporal posterior grado 2. Líquido amniótico en cantidad normal para la edad gestacional. Evaluación Doppler: IP promedio de arterias uterinas en rango normal para la edad gestacional, IP de arteria umbilical > P95 con flujo diastólico presente, IP ACM y ratio cerebro-placentario < P5. Istmo aórtico con flujo retrógrado, IP DV > P95 con flujo atrial presente. Feto con patrón de RCIU estadio clínico 3. Recomendación: Evaluar posibilidad de nacimiento, posibilidad de inductores de madurez pulmonar, en caso de ser así, se requiere monitorización electrónica continua y seguimiento mediante ecografía Doppler hasta cumplir tiempo de acción de IMP. Dado que no alcanzó valoración de riesgos de aneuploidías y presenta en esta evaluación huesos tubulares < P5, cabe la posibilidad de aneuploidía como causa de RCIU, en cuyo caso se trataría de RCIU anormal. Paraclínicos del 11 de Marzo de 2017:

4 Toxoplasma IgM: 0,067 UI/ml. Negativo: Menor de 0,9. Toxoplasma IgG: < 5,00 UI/ml. Negativo: Menor de 12,0 Rubeola anticuerpos IgM: 0,859 UI/ml. Negativo: 0,0-0,90. HIV-1 y HIV-2 anticuerpos totales: No reactivo. Antígeno de superficie de hepatitis B: Negativo. Paraclínicos del 26 de Agosto de 2017 Hemograma Resultado Valores de referencia Glóbulos blancos Neutrófilos 76.9 % Linfocitos 17.2 % Monocitos 5.2 % Eosinófilos 0.6 % Basófilos 0.1 % Glóbulos rojos Hemoglobina Hematocrito Volumen corpuscular Hemoglobina corpuscular MCHC RDW-CV Recuento de plaquetas 272 Volumen medio plaquetario RDW-SD

5 VIH 1 y 2 Anticuerpos totales: 0.05 No reactivo: HIV Antígeno: 0.03 No reactivo: Hepatitis B Antígeno de superficie Ag HBs: 0.08 No reactivo: 0-1 Treponema pallidum, anticuerpos: Negativo Paraclínicos 27 de Agosto de 2017 Citomegalovirus IgG: UA/ml Reactivo:0-4 Citomegalovirus IgM: 0.49 No reactivo: Tiempo de protrombina: 14.6 seg Negativo: TP control del día: 14.6 seg INR 1 Tiempo parcial de tromboplastina: 29.9 seg Negativo: PTT control del día: 33.5 seg