Manual de Obesidad Morbida

Transcripción

1 PLANTILLA BOCETO CUBIERTAS 1724_Maquetación 1 08/03/2013 9:49 Página 1 Rubio Ballesteros Sánchez Torres Manual de Obesidad Morbida 2ª EDICIÓN

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3 Manual de obesidad mórbida 2.ª edición Miguel Ángel Rubio Herrera Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición Hospital Clínico San Carlos (Madrid) Profesor asociado de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid. María Dolores Ballesteros Pomar Adjunto del Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario de León. Andrés Sánchez Pernaute Jefe de Sección de Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínico San Carlos (Madrid) Profesor asociado de Cirugía. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid Antonio José Torres García Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva Hospital Clínico San Carlos (Madrid) Catedrático de Cirugía. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID MÉXICO - PORTO ALEGRE

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5 CAPÍTULO 1 Presentación La segunda edición del manual de obesidad mórbida aparece en un momento de máxima atención científica al tratamiento de la obesidad grave. Por un lado, como consecuencia de la creciente prevalencia y su asociación a comorbilidades mayores que conlleva un coste social y sanitario de primera magnitud. Pero también, porque en estos años que han transcurrido desde la primera edición, se han producido cambios sustanciales en el tratamiento de esta enfermedad. Más allá de una mera exposición de aspectos fisopatológicos de la obesidad, el manual pretende ofrece al profesional interesado una guía de práctica clínica en el abordaje del diagnóstico y tratamiento de la obesidad mórbida, tanto desde el punto de vista médico como quirúrgico. En los primeros capítulos se abordan temáticas como la epigenética, la nutrigenómica y la microbiota, repasando de manera crítica los abordajes clásicos nutricionales y conductuales del paciente. Otra sección de la obra se dedica a tratamientos no quirúrgicos de la obesidad mórbida, como son los procedimientos endoscópicos (balón intragástrico, método POSE, prótesis endoluminal) o el marcapasos gástrico. En el terreno de los procedimientos quirúrgicos, además de repasar y evaluar las técnicas clásicas bariátricas, se comentan las nuevas vías de abordaje (puerto único, orificios naturales y robótica) y las novedosas técnicas que han ido completando el panorama de la cirugía bariátrica en el último lustro. En este sentido se puede destacar desde la gastrectomía tubular, al bypass anillado o la derivación bilipancreática en un asa, mostrando no solo sus resultados, sino abordando con fidelidad las posibles complicaciones. Un lugar preferente de la obra se dedica a la cirugía metabólica, encaminada a tratar la diabetes tipo 2, que muestra la visión más crítica de sus indicaciones o los criterios de remisión, y recoge el impacto que este tipo de cirugía ejerce sobre las hormonas gastrointestinales. Los resultados en este ámbito con diferentes técnicas ponen el acento en la capacidad de innovación terapéutica en este escenario. En esta edición 2ª del manual de obesidad mórbida se sigue prestando especial interés en la solución de posibles complicaciones nutricionales, médicas y quirúrgicas; los diferentes procedimientos de reconversión quirúrgicos, sin olvidar la aplicación de estas prácticas en edades extremas de la vida, como la adolescencia y los mayores. El manual de obesidad mórbida cuenta con la colaboración inestimable de excelentes profesionales en este campo, tanto nacionales como extranjeros, que con su experiencia, elevan la calidad final de la obra como podrá comprobar el profesional interesado en ella. Miguel Ángel Rubio III

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7 Índice de capítulos SECCIÓN I. PRINCIPIOS GENERALES Capítulo 1. Epidemiología de la obesidad mórbida Capítulo 2. Factores ambientales en la génesis de la obesidad: Relación de la microbiota con obesidad y diabetes Capítulo 3. Epigenética, gestación y riesgo de obesidad Capítulo 4. Clasificación y evaluación del paciente con exceso de peso Capítulo 5. Cribado y tratamiento del SAHS en obesidad mórbida Capítulo 6. Esteatosis hepática y obesidad Capítulo 7. Genética y obesidad mórbida Capítulo 8. Cronobiología y obesidad Capítulo 9. Antropometría y composición corporal Capítulo 10. Prejuicios, discriminación y calidad de vida en obesidad mórbida SECCIÓN II. TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OBESIDAD SEVERA Capítulo 11. Estimación de requerimientos energéticos Capítulo 12. Análisis sistemático de las dietas bajas en grasa en obesidad Capítulo 13. Papel de las dietas hiperproteicas en obesidad mórbida Capítulo 14. Dietas de muy bajo contenido calórico Capítulo 15. Nutrigenómica Capítulo 16. Prescripción de ejercicio en obesidad mórbida Capítulo 17. Abordaje conductual en el tratamiento de la obesidad mórbida Capítulo 18. Perspectivas del tratamiento farmacológico de la obesidad Capítulo 19. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los trastornos del comportamiento alimentario en obesidad mórbida Capítulo 20. Gestación y obesidad mórbida V

8 VI Índice de capítulos SECCIÓN III. CIRUGÍA BARIÁTRICA EN OBESIDAD MÓRBIDA Capítulo 21. Justificación e indicaciones de la cirugía de la obesidad Capítulo 22. Estado actual de métodos endoscópicos para el tratamiento de la obesidad mórbida Capítulo 23. Endobarrier Capítulo 24. Marcapasos gástrico Capítulo 25. Tratamiento dietético previa a cirugía bariátrica Técnicas restrictivas Capítulo 26. Banda gástrica ajustable Capítulo 27. Gastrectomía tubular Capítulo 28. Resultados del registro español de gastrectomía tubular Capítulo 29. Plicatura gástrica Técnicas mixtas Capítulo 30. Bypass gástrico: bypass largo, bypass anillado Capítulo 31. Mini-Bypass gástrico Técnicas malabsortivas Capítulo 32. Derivación biliopancreática Nicola Scopinaro Capítulo 33. Cruce duodenal Capítulo 34. Derivación biliopancreática con preservación gástrica Capítulo 35. SADIS Capítulo 36. Dietoterapia poscirugía bariátrica Capítulo 37. Cirugía bariátrica y metabolismo mineral óseo Capítulo 38. Gestación tras cirugía bariátrica Capítulo 39. Criterios de evaluación de éxito y resolución de comorbilidades tras cirugía bariátrica Capítulo 40. Costes económicos de la cirugía de la obesidad Capítulo 41. Nuevos abordajes quirúrgicos: el puerto único y cirugía por orificios naturales

9 Índice de capítulos VII SECCIÓN IV. CIRUGÍA METABÓLICA Capítulo 42. Concepto de cirugía metabólica, indicaciones y criterios de remisión Capítulo 43. La gastrectomía tubular como cirugía metabólica Capítulo 44. By pass gástrico metabólico: es importante la longitud de las asas? Capítulo 45. By pass yeyuno-ileal y otras técnicas malabsortivas en la cirugía metabólica Capítulo 46. Evaluación crítica de las técnicas bariátricas en la cirugía metabólica Capítulo 47. Papel de las incretinas y el glucagón en la resolución de la diabetes tras cirugía metabólica Capítulo 48. Hipoglucemias neuroglucopénicas: Algoritmo diagnóstico y tratamiento médico Capítulo 49. Hipoglucemias neuroglucopénicas: aproximación quirúrgica Capítulo 50. Alternativas terapéuticas en la reaparición de la diabetes mellitus tipo 2 SECCIÓN V. RECONVERSIONES Y COMPLICACIONES Capítulo 51. Fracaso bandas ajustables Capítulo 52. Fracaso pérdida peso a gastrectomía tubular: re-sleeve vs bypass gástrico Capítulo 53. Complicaciones del tubular gástrico: Fístulas, estenosis, Obstrucción, volvulación Capítulo 54. Fracaso bypass gástrico Capítulo 55. Fracaso diversiones biliopancreáticas Capítulo 56. Detección y tratamiento de las deficiencias nutricionales Capítulo 57. Causas y manejo clínico de la recuperación del peso tras cirugía bariátrica Capítulo 58. Obesidad sarcopénica Capítulo 59. Urgencias tras la cirugía bariátrica SECCIÓN VI. CIRUGÍA EN SITUACIONES ESPECIALES Capítulo 60. Cirugía bariátrica en niños y adolescentes Capítulo 61. Cirugía bariátríca en el sdr de Prader Willi Capítulo 62. Cirugía bariátrica en mayores de 60 años

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11 CAPÍTULO 31 Derivación duodeno-ileal en una anastomosis con gastrectomía vertical: SADI-S A. Sánchez-Pernaute, M. E. Pérez Aguirre y A. Torres INTRODUCCIÓN En sus orígenes, las técnicas bariátricas tenían como objetivo la malabsorción, ya que la restricción de la ingesta no había demostrado, a lo largo de la historia, ser capaz de solucionar los problemas de la obesidad mórbida. Las técnicas malabsortivas se basaron en las grandes resecciones intestinales realizadas para el tratamiento de las enfermedades vasculares mesentéricas; la observación de la evolución de los pacientes sometidos a estas técnicas motivó el desarrollo de la derivación yeyunoileal y de la derivación yeyunocólica, cirugías que en sus inicios ya consiguieron muy buenos resultados ponderales y demostraron también la mejoría o desaparición de las alteraciones metabólicas de la obesidad. Los buenos resultados ponderales, sin embargo, se acompañaron de graves problemas de absorción, con complicaciones por desnutrición que en ocasiones superaban a los problemas iniciales de la obesidad. A finales de la década de 1970, Nicola Scopinaro desarrolló la derivación biliopancreática con la intención de mantener la malabsorción pero evitando las complicaciones mayores de la derivación yeyunoileal, que eran la malabsorción indiscriminada, la ruptura del ciclo enterohepático y la presencia de un asa larga excluida. La adición de una gastrectomía subtotal resolvía el problema de las úlceras anastomóticas. Uno de los grandes avances de la técnica de Scopinaro fue la introducción de las «tres asas», que es el resultado anatómico intestinal de la construcción de una Y de Roux para drenar el estómago seccionado: asa alimentaria, que definió desde la gastroenterostomía hasta la anastomosis enteroentérica, asa biliopancreática, desde el duodeno hasta la anastomosis enteroentérica, y asa común, desde esta última hasta la unión ileocecal. Las longitudes de los distintos tramos así constituidos fueron variando con el tiempo conforme se fue consolidando la técnica y se analizaron los resultados. Casi 10 años después, Douglas Hess dio otro gran paso en la cirugía malabsortiva, el diseño del cruce duodenal. Hess se basó en dos intervenciones para crear una mixta: la anteriormente expuesta derivación biliopancreática de Scopinaro y el cruce duodenal descrito por Tom DeMeester para el tratamiento del reflujo duodenogástrico. Dos son las grandes ventajas de esta técnica quirúrgica: la realización de una gastrectomía vertical como parte restrictiva, que se practica mediante la resección de la curvatura mayor gástrica, dejando el estómago convertido en un tubo estrecho desde el cardias hasta el píloro, y la preservación pilórica con el montaje de la Y de Roux en la primera porción duodenal, como pro- CONTENIDO Introducción Técnica Resultados Ventajas e inconvenientes Conclusiones Bibliografía 1

12 2 Sección III. Cirugía bariátrica en obesidad mórbida Figura Derivación duodenoileal en una anastomosis con gastrectomía vertical (SADI-S). ponía DeMeester. El cruce duodenal nació así como la «variante americana» de la derivación biliopancreática, algo más conservadora que aquella debido al incremento de la longitud del canal común de 50 a 100 cm. La menor agresividad de la técnica, que aparentemente daba lugar a menos complicaciones malabsortivas, hizo que se expandiese rápidamente por Estados Unidos y Canadá; su único freno fue la mayor complejidad para su realización. En el año 2007, casi dos décadas después de la descripción de Hess y con la cirugía bariátrica ya asumida completamente por las técnicas mínimamente invasivas, el grupo de los autores introdujo la última modificación al cruce duodenal y, por lo tanto, a la derivación biliopancreática, la derivación duodenoileal en una anastomosis con gastrectomía vertical, que a partir sus siglas en inglés se denomina SADI- S (single-anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy) (Fig. 31-1). La SADI-S nació con la intención de simplificar una técnica compleja sobre la base de principios fisiopatológicos y anatómicos sólidos: el drenaje del duodeno en Y de Roux defendido por Hess no era necesario, ya que el objetivo de la Y es que no haya tensión ni reflujo biliar; la anastomosis duodenoileal no es una anastomosis sometida a tensión por distancia y el reflujo biliar está descartado siempre que se preserve el píloro. La reducción a una sola anastomosis disminuía el tiempo quirúrgico, el riesgo postoperatorio de fuga y otras complicaciones, y evitaba la apertura del mesenterio, que tantos problemas puede ocasionar a los pacientes sometidos a derivación gástrica en Y de Roux. TÉCNICA El abordaje estándar laparoscópico se realiza mediante la colocación de cuatro trócares, con el cirujano situado entre las piernas del paciente, que inicialmente debe estar en posición de Trendelenburg forzada. Tras la introducción del trócar óptico se colocan el trócar de trabajo para la utilización del bisturí armónico en posición subcostal izquierda, un trócar de 5 mm para la mano izquierda del cirujano inicialmente, y más tarde para la separación hepática en posición subxifoidea, y un trócar para la introducción de la grapadora en posición paramediana derecha. La cirugía comienza con la desvascularización completa de la curvatura mayor. Se realiza inicialmente la liberación fúndica y la disección del pilar izquierdo del diafragma, ya que es preferible que durante este paso el estómago esté traccionado en sentido caudal por el peso del epiplón; de esta manera, se evita la necesidad de una pinza de tracción adicional. A continuación, se completa la disección de la curvatura mayor gástrica, que se debe prolongar por la porción duodenal hasta alcanzar el surco pancreatoduodenal, por donde discurre la arteria gastroduodenal. Todas las adherencias de la cara posterior gástrica a la superficie pancreática se liberan igualmente con bisturí armónico durante esta disección. Se abre ligeramente el peritoneo que recubre el ligamento hepatoduodenal. Con una tracción suave de la cara posterior del antro gástrico hacia arriba, y del duodeno poniéndolo en posición vertical, se expone el recorrido de la arteria gastroduodenal. Se diseca en sentido proximal hasta superar el margen derecho del duodeno y, con cuidado de no lesionar la arteria

13 Capítulo 31. Derivación duodeno-ileal en una anastomosis con gastrectomía vertical: SADI-S 3 gástrica derecha, se completa de disección circunferencial de la primera porción duodenal. Tras la introducción orogástrica de una bujía de 18 mm (54 French), se realiza la sección gástrica desde una distancia de 4 cm del píloro, hasta el cardias, con una grapadora lineal de carga dorada (Echelon, Ethicon, Johnson & Johnson) o TriStaple violeta (EndoGia, Covidien) recubierta por láminas de Seamguard (Gore). Se repasa la línea de sutura en busca de puntos sangrantes, colocando hemoclips de titanio donde los hubiere. Se tracciona a continuación del duodeno y se secciona con EndoGia 60 mm carga violeta o azul en la posición más distal posible. Una vez completada la tubulización gástrica y la sección duodenal, el paciente se coloca en posición horizontal y el cirujano se desplaza desde la posición inicial entre las piernas, hacia el lado izquierdo del paciente, al igual que la óptica, que se coloca para el contaje intestinal en el trócar subcostal izquierdo. Se localiza la unión ileocecal y se miden en sentido proximal 250 cm de 10 en 10 cm. El asa seleccionada se asciende por vía antecólica y se anastomosa al duodeno proximal de forma isoperistáltica. Inicialmente, la anastomosis se practicaba de forma semimecánica, con una grapadora lineal de 30 mm, carga azul y cierre del defecto con dos suturas continuas de PDS Tabla Valores analíticos medios y desviaciones en el segundo año postoperatorio Media Desviación Rango % anormal Ácido fólico (ng/ml) 5,42 2,48 2,06-10,61 10 Alanina-aminotransferasa (UI/L) 36,1 20, Albúmina (g/dl) 4,08 0,43 2,7-4,8 6 Aspartato-aminotransferasa (UI/L) 40,2 25, Calcio (mg/dl) 9,45 0,44 8,6-10,2 0 Colesterol (mg/dl) 136,2 32, Ferritina (ng/ml) 159,5 195,8 5, HDL-colesterol (mg/dl) 46,8 11, Hematocrito (%) 39,8 3,9 31,8-47,8 14 Hemoglobina (g/dl) 13,4 1,38 10,3-16,3 16 Hierro (µg/dl) 77,6 30, Hormona paratiroidea (pg/ml) 92,02 44,5 39, LDL-colesterol (mg/dl) 63,7 25,1 33, Proteínas (g/dl) 6,66 0,59 5,6-7,8 16 Triglicéridos (mg/dl) 108,9 49, Vitamina B12 (pg/ml) 341,8 214, Vitamina D (ng/ml) 22,48 28,5 4,6-94,7 Deficiencia 6 Insuficiencia 40 HDL: lipoproteína de alta densidad; LDL: lipoproteína de baja densidad.

14 4 Sección III. Cirugía bariátrica en obesidad mórbida 000 (Ethicon, Johnson & Johnson), pero en la actualidad se prefiere realizarla de forma manual, en dos planos con suturas continuas de PDS 000 o V-Loc 000 (Covidien). Tras terminar la anastomosis, se comprueba la estanqueidad de ésta y del tubular gástrico mediante la introducción oral de azul de metileno. La cirugía se completa con la extracción del estómago resecado, una biopsia hepática y la colocación de un drenaje aspirativo. El paciente pasa preferiblemente a una unidad de reanimación, desde donde se trasladará a planta en cuanto cumpla los criterios anestésicos. En la tarde de la intervención el paciente se debe levantar al sillón y comenzar a beber sorbos de agua. Si no hay complicaciones, el segundo día de la cirugía se introduce la dieta hipocalórica, que mantendrá durante el primer mes postoperatorio, el tercer día se retira el drenaje abdominal y al día siguiente se da de alta. RESULTADOS Para exponer los resultados de la SADI-S se ha de apuntar que inicialmente la técnica se diseñó con un canal común/alimentario de 200 cm. Esta decisión se tomó pensando que, aunque un canal alimentario de 200 cm es excesivamente corto, un canal común de la misma magnitud sería muy largo para una cirugía con intención malabsortiva. Por la literatura médica se sabe que la derivación biliopancreática con gastrectomía distal y una sola anastomosis con canal de 170 cm inducía reganancias de peso (además de reflujo biliar); otro dato disponible era el resultante de la cirugía tipo miniderivación, con 200 cm de canal biliopancreático y una longitud variable de canal común, generalmente en torno a 300 cm, y con muy buenos resultados ponderales, pero con un reservorio más pequeño que el de la SADI-S. Por lo tanto, se decidió iniciar la serie con estos 2 metros de canal mixto. Tras los primeros 50 pacientes, con 3 años de seguimiento y un 4 % de reintervenciones por malnutrición, se decidió incrementar esta medida hasta los 250 cm actuales. Desde mayo de 2007 se ha intervenido a 152 pacientes, 50 con un asa común de 2 metros y los restantes, 102, con un asa común de 250 cm. En todas las cirugías, la gastrectomía se ha realizado sobre una bujía de 18 mm, 54 French. En 14 casos la cirugía se llevó a cabo como segundo tiempo tras una gastrectomía vertical previa. Los tiempos quirúrgicos han variado desde 210 minutos hasta 75 minutos, estando en la actualidad la media entre 90 y 120 minutos. La edad media de los pacientes fue de 47 años (22-71), el peso medio 119 kg y el índice de masa corporal medio de 44,6 kg/m 2. El 60 % de los pacientes eran diabéticos o presentaban resistencia a la insulina, el 40 % con tratamiento insulínico y con una media de duración de la enfermedad de 9,8 años. La glucemia preoperatoria media en este grupo era de 178,2 mg/dl y la hemoglobina glucosilada de 7,9 % (5,4-13). El 72 % de los pacientes diabéticos tenían valores de hemoglobina glucosilada mayores de 6,5 %. El valor medio preoperatorio del péptido C era de 2,12 ng/ml (0,4-7) y el valor medio del índice HOMA de 7,9 (0,66-22,10). El 57 % de los enfermos tenían dislipidemia preoperatoria. El 27 % padecían apnea obstructiva del sueño y el 57 % hipertensión en tratamiento. No se produjeron complicaciones intraoperatorias y no hubo mortalidad postoperatoria. Se registraron dos fístulas del tubo gástrico (1,4 %) y una fístula anastomótica (0,6 %). En los tres casos, el tratamiento consistió en el mantenimiento del drenaje hasta que clínica y radiológicamente se confirmó la resolución del problema. Una paciente sufrió una hemorragia gástrica intraluminal, que se solucionó endoscópicamente, y hubo que reintervenir a dos pacientes por hernia a través de un orificio del trócar. El exceso de peso medio perdido fue del 95 % en los primeros 12 meses, y se mantuvo durante los siguientes 5 años (Fig. 31-2), sin existir diferencias entre la SADI-S 200 cm y la SADI-S 250 cm. Dos pacientes fracasaron, ya que no alcanzaron un 50 % de pérdida de sobrepeso (1,3 %). Los resultados metabólicos han sido asimismo excelentes, y son superponibles al res-

15 Capítulo 31. Derivación duodeno-ileal en una anastomosis con gastrectomía vertical: SADI-S 5 % EWL Meses tras la cirugía Figura Evolución ponderal tras la derivación duodenoileal en una anastomosis con gastrectomía vertical (200 y 250 cm). % EWL: porcentaje de pérdida de exceso de peso sobre un peso ideal con un índice de masa corporal de 25 kg/m 2. to de las derivaciones biliopancreáticas. Los valores medios de glucemia entre los pacientes diabéticos descendieron a 94,7 mg/dl el primer año postoperatorio y a 93,1, 91,1 y 79,6 los años siguientes, mientras los respectivos valores de hemoglobina glucosilada fueron 5,3, 5,2, 5,4 y 5 %, respectivamente. El 85 % de los pacientes mantuvieron cifras de hemoglobina glucosilada por debajo de 6,5 %. Los parámetros que se relacionaron con una peor evolución metabólica fueron la mayor duración de la enfermedad antes de la intervención, el peor control de ésta representado por mayores cifras de glucemia y hemoglobina glucosilada y la insulinodependencia preoperatoria. La dislipidemia se solucionó en el 73 % de los casos. La apnea del sueño se resolvió en el 88 % de los casos y la hipertensión arterial se controló en el 98 %, con remisión completa en el 58 % de los pacientes. El número medio de deposiciones diarias era de 2,5. Un pequeño porcentaje de pacientes presentaban más de 4 deposiciones diarias, y de forma ocasional fueron tratados con antibióticos orales y sales de bismuto. Los mayores problemas de las derivaciones biliopancreáticas son la hipoproteinemia, que se detectó en la analítica en el 16 % de los pacientes, y el hiperparatiroidismo secundario por déficit de absorción de vitamina D; se encontraron valores medios de hormona paratiroidea de 92 pg/ml, con más de un 40 % de los pacientes con valores elevados. En total, tres pacientes sometidos a SADI- S 200 cm han sido reintervenidos para alargar el canal común (6 % en 6 años de seguimiento) y dos sometidos a SADI-S 250 cm (1,9 % en 3 años de seguimiento). Las reintervenciones han consistido en un desmontaje completo mediante sección de la anastomosis previa y nueva duodenoduodenostomía, una duodenoyeyunostomía proximal y tres cruces duodenales en Y de Roux con un canal común de 2 metros y un canal alimentario entre 3 y 4 metros, realizados mediante sección del asa eferente y reanastomosis en el asa aferente (biliopancreática) 1 o 2 metros proximal a la anastomosis, dejando pues un segmento antiperistáltico (Fig. 31-3). VENTAJAS E INCONVENIENTES La SADI-S es una técnica malabsortiva. Procede, como se explicó en la introducción, de la derivación biliopancreática, y por lo tanto mantiene sus principios fundamentales: la elaboración de una derivación intestinal con un canal común conocido y con intención malabsortiva preferentemente malabsorción grasa y con preservación del ciclo enterohepático, y la realización de una restricción gástrica moderada, por lo que se eligió para calibrar la gastrectomía la sonda de diámetro más grueso. Sin embargo, es una técnica muy versátil porque, en función de las preferencias del cirujano o de las características del paciente, se puede convertir en una cirugía tipo derivación gástrica, con la confección de un tubular estrecho y una derivación duodenoyeyunal (con más de 3 metros de canal común) o mantenerse dentro de los principios malabsortivos, como realizaron los autores. Ventajas frente a la derivación biliopancreática de Scopinaro Frente a las cirugías con gastrectomía distal, la SADI-S tiene la gran ventaja de preservar el píloro, con la mejora evidente en la calidad de vida de los pacientes: disminuye la inci-

16 6 Sección III. Cirugía bariátrica en obesidad mórbida Figura Representación esquemática de la cirugía de revisión de una derivación duodenoileal en una anastomosis con gastrectomía vertical de 200 cm a un cruce duodenal en Y de Roux. dencia de síndrome de dumping, se preserva aunque reducida la secreción gástrica (HCl, pepsinógeno, factor intrínseco, gastrina) y se protege la continuidad de la cámara gástrica; la escisión del fondo gástrico da lugar a una significativa disminución en la secreción de grelina. Una posible limitación sería la enfermedad por reflujo, pero al elaborar un tubular ancho, siempre más ancho que el esófago, no tiene por qué existir un aumento de la presión intragástrica que provoque un empeoramiento del reflujo preoperatorio. Sí es una contraindicación la presencia de esófago de Barrett, como sucede para la gastrectomía vertical. Ventajas frente al cruce duodenal Al ser la SADI-S un cruce duodenal en un asa, la gran ventaja frente a éste radica en la eliminación de una anastomosis. La derivación intestinal en Y de Roux fue introducida por César Roux en el siglo xix para el drenaje gástrico en estenosis pilóricas, benignas o malignas no resecables, evitando así los problemas de reflujo biliar que generaban las anastomosis gastroentéricas «en asa» (tipo Billroth II). Se convirtió también en una buena solución para las reconstrucciones del tracto intestinal en las que haya que hacer una anastomosis «lejana», como es el caso de la esofagoyeyunostomía tras una gastrectomía total; así se evita el montaje de una anastomosis bajo tensión y por lo tanto mal irrigada, lo que garantizaría su fracaso en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, tras la sección duodenal proximal no se da ninguna de estas dos situaciones. La preservación pilórica y la confección de una anastomosis distal al píloro, sin lesionarlo, garantiza la ausencia de reflujo biliar. Preocupados en el inicio de su serie por este aspecto, los autores realizaron sistemáticamente a los primeros pacientes un Bilitec 2000 en el postoperatorio y demostraron la ausencia de reflujo alcalino patológico. Y en segundo lugar, la anastomosis duodenointestinal no es una anastomosis sometida a especial tensión. En más de 150 pacientes intervenidos hasta el momento, no ha sido necesario convertir a una Y de Roux por tensión en ningún caso. La derivación en Y de Roux no es, pues, necesaria, con lo que una anastomosis duodenoileal terminolateral en omega es adecuada. Con ella se generan tres ventajas: reducción del tiempo quirúrgico, disminución

17 Capítulo 31. Derivación duodeno-ileal en una anastomosis con gastrectomía vertical: SADI-S 7 de la posibilidad de complicaciones anastomóticas y ausencia de apertura mesentérica. Las dos primeras son evidentes, aunque no por ello pierden importancia. Son escasas las complicaciones secundarias a la anastomosis enteroentérica o «pie de asa de la Y de Roux, pero sí existen; en lo referente al tiempo quirúrgico, hoy día cualquier equipo experimentado es capaz de realizar una cirugía bariátrica compleja en no más de 2 o 3 horas, aunque el acortamiento del acto anestésico disminuye la agresión al paciente y el acortamiento de la cirugía reduce el agotamiento del cirujano y la posibilidad de errores derivados de éste. Pero lo más importante es la ausencia de apertura mesentérica. La herniación a través de los espacios generados por la Y de Roux tras la pérdida de peso provocada por la intervención es una complicación de presentación variable, generalmente baja, pero que puede tener gran trascendencia si se diagnostica y trata con retraso. Es cierto que la anastomosis en un asa puede generar espacios susceptibles de convertirse en orificios herniarios, pero normalmente es un defecto tan mínimo que es prácticamente imposible que dé lugar a algún tipo de obstrucción. Los pacientes más antiguos llevan casi 6 años de seguimiento, y hasta el momento ninguno ha sido reintervenido por hernia interna; si bien es aún escaso el número de pacientes con suficiente seguimiento para descartar definitivamente esta complicación; si se tienen en cuenta los resultados de la literatura médica de la miniderivación gástrica se infiere que va a ser muy infrecuente, cuando no imposible, que se produzca este hecho. Ventajas frente a la derivación gástrica La pérdida de peso tras la cirugía malabsortiva es mayor, al igual que la resolución de las enfermedades metabólicas. La reducción a una anastomosis simplifica el procedimiento, y la gastrectomía vertical como componente restrictivo ha demostrado ser una técnica más fisiológica que el reservorio de la derivación, siendo casi igualmente restrictiva. Algunos autores hacen equivalente este procedimiento a la miniderivación gástrica, y esto es un error. Se puede asumir, como dicen los defensores de la miniderivación, que el tipo de montaje de la anastomosis gastroyeyunal suspendida en la línea de sección gástrica, y el largo reservorio que construyen, disminuyen de forma importante el reflujo biliar. Lo que es innegable es que en una miniderivación la anastomosis gastrointestinal está bañada en bilis y jugo pancreático, y en la literatura especializada se ha demostrado que la secreción biliar, junto con la saliva y el jugo gástrico, forman un jugo carcinógeno que puede no tener importancia al intervenir a una persona de 70 o 75 años por un cáncer gástrico, pero que es preocupante con un paciente con alteraciones benignas y con edad menor de 40 años. CONCLUSIONES La SADI-S es una cirugía con intención malabsortiva, que deriva de la técnica de Scopinaro y Hess, con una simplificación que acorta los tiempos quirúrgicos, disminuye la posibilidad de complicaciones y mantiene los resultados ponderales y metabólicos. Por ello, se considera la cirugía malabsortiva de referencia en la actualidad. Como segundo tiempo tras una gastrectomía vertical es, en opinión de los autores, la cirugía de elección, porque cambia el concepto de la primera intervención (a diferencia de la derivación gástrica) y porque su realización es más sencilla, al evitar terrenos quirúrgicos previamente trabajados. Es una cirugía de gran versatilidad, porque la variación del calibre del tubo gástrico hacia una mayor restricción y el incremento de la longitud del asa absortiva la convierten en una técnica menos agresiva, tipo derivación gástrica, con los grandes inconvenientes que presenta el tubular gástrico frente al reservorio de la derivación, y el no abandono de un estómago completo excluido, lo que cobra especial importancia en regiones de alta incidencia de cáncer de estómago como es el lejano oriente. Como toda derivación biliopancreática, es recomendable una cuidadosa selección de los pacientes, con el fin de evitar problemas de malnutrición en el seguimiento.

18 8 Sección III. Cirugía bariátrica en obesidad mórbida BIBLIOGRAFÍA DeMeester TR, Fuchs KH, Ball CS, Albertucci M, Smyrk TC, Marcus JN. Experimental and clinical results with proximal end-to-end duodenojejunostomy for pathologic duodenogastric reflux. Ann Surg 1987; 206: Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg 1998; 8: Payne JH, DeWind LT, Commons RR. Metabolic observations in patients with jejunocolic shunts. Amer J Surg 1963; 102: Rutledge R. The mini-gastric bypass: experience with the first 1274 cases. Obes Surg 2001; 11: Sánchez-Pernaute A. La secreción biliar: en la encrucijada de la carcinogénesis colorrectal. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99: Sánchez-Pernaute A, Herrera MA, Pérez-Aguirre ME, Talavera P, Cabrerizo L, Matía P, et al. Single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy (SADI-S). One to three-year follow-up. Obes Surg 2012; 20: Sánchez-Pernaute A, Pérez-Aguirre E, Díez-Valladares L, Robin A, Talavera P, Rubio MA, et al. Right-angled stapled latero-lateral duodenojejunal anastomosis in the duodenal switch. Obes Surg 2005; 15: Sánchez-Pernaute A, Rubio MA, Pérez Aguirre E, Barabash A, Cabrerizo L, Torres A. Single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy: metabolic improvement and weight loss in first 100 patients. Surg Obes Relat Dis En prensa. Sánchez-Pernaute A, Rubio Herrera MA, Pérez-Aguirre E, García Pérez JC, Cabrerizo L, Díez Valladares L, et al. Proximal duodeno-ileal end-to-side bypass with sleeve gastrectomy: proposed technique. Obes Surg 2007; 17: Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D, Bonalumi U, Bachi V. Bilio-pancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man. Br J Surg 1979; 66: Scott HW, Law DH, Sandstead HH, Lanier VC, Younger RK. Jejunoileal shunt in surgical treatment of morbid obesity. Ann Surg 1970; 171:

19 CAPÍTULO 39 Cirugía metabólica A. M. Ramos Levi y M. A. Rubio Herrera CONCEPTO La cirugía metabólica ha supuesto la incorporación de los procedimientos quirúrgicos al arsenal terapéutico de situaciones clínicas tradicionalmente consideradas de manejo exclusivo médico. Buchwald y Varco, en 1978, precisaron el concepto de cirugía metabólica definiéndola como la «manipulación operacional de un órgano o sistema normal para lograr un resultado biológico que suponga una ganancia de salud». Durante la década de 1990, el auge en el número de intervenciones bariátricas, destinadas a reducir el peso corporal de pacientes con obesidad mórbida, permitió comprobar cómo, además de dicha finalidad, mejoraban otras comorbilidades asociadas, entre ellas la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), gracias a mecanismos más allá de los puramente anatómicos inherentes a la técnica quirúrgica empleada. Buchwald publicó en 2004 un exhaustivo metaanálisis de pacientes operados, y constató la mejoría de la diabetes en el 86,6 % de los casos y la resolución global en el 78,1 %. Además, apuntó que la hiperlipidemia se reducía en más del 70 % de los casos, la hipertensión arterial mejoraba en el 78,5 % y se resolvía en el 61,7 %, y en el 85,7 % disminuía o desaparecía el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Se reforzaba así el concepto de cirugía metabólica como aquella destinada a resolver no sólo la obesidad, sino también la diabetes y otros factores cardiometabólicos. El impacto de la cirugía bariátrica sobre la ganancia de salud, además de la pérdida de peso, ha supuesto un cambio de pensamiento en las sociedades científicas, y, desde 2007, incluyen en su denominación el término metabólico: American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders, y, en el caso de España, Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad Mórbida y Enfermedades Metabólicas. CONTENIDO Concepto Indicaciones Criterios de remisión de la diabetes mellitus tras cirugía metabólica Factores predictores de remisión Situación de los «no remisores» Conclusiones Bibliografía INDICACIONES Existen diversas guías y documentos de consenso, nacionales e internacionales, que establecen las indicaciones de cirugía bariátrica en pacientes con DM2. Todas comparten aspectos comunes como el fracaso de tratamientos previos, la ausencia de contraindicaciones específicas y el compromiso del paciente para continuar el seguimiento a largo plazo. Clásicamente se habían basado en puntos de corte del índice de masa corporal (IMC), aunque en los últimos años se ha puesto en entredicho esta condición. La tabla 39-1 muestra las recomendaciones ac- 9

20 10 Sección III. Cirugía bariátrica en obesidad mórbida Tabla Consenso de diferentes sociedades científicas para la elección de cirugía bariátrica en adultos con DM2 International Diabetes Federation, 2011 American Diabetes Association, 2013 National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006 Prioridad para cirugía IMC > 40 kg/m 2 IMC > 35 kg/m 2 asociado a DM2 u otras comorbilidades no controladas con tratamiento médico óptimo No prioridad para ningún grupo IMC > 50 kg/m 2 Umbral de IMC con DM2 IMC > 35 kg/m 2 IMC > 30 kg/m 2 asociado a DM2 u otras comorbilidades no controladas con tratamiento médico óptimo IMC > 35 kg/m 2 asociado a DM2 u otras comorbilidades no controladas con modificaciones del estilo de vida ni tratamiento farmacológico IMC > 35 kg/m 2 con una comorbilidad asociada Comentarios Ajustar criterio de IMC en la población de raza asiática Si IMC < 35 kg/m 2, sólo en protocolos de investigación DM2: diabetes mellitus tipo 2; IMC: índice de masa corporal. tuales de la International Diabetes Federation, la American Diabetes Association y el National Institute for Health and Clinical Excellence. Sólo la International Diabetes Federation y el Grupo de Trabajo de Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición contemplan la posibilidad de cirugía bariátrica en caso de IMC < 35 kg/m 2. Sin embargo, pese a estas recomendaciones generales, ningún consenso incluye el abordaje quirúrgico en los algoritmos de tratamiento escalonado de la DM2. CRITERIOS DE REMISIÓN DE LA DIABETES MELLITUS TRAS CIRUGÍA METABÓLICA Las revisiones de la biblioteca Cochrane y de Buchwald et al. publicadas en 2009 demostraron la efectividad de la cirugía bariátrica para la mejoría y la resolución de la DM2. No obstante, las tasas de remisión referidas en distintos estudios han sido muy variables. En términos generales, se ha definido la remisión de DM2 como la presencia de «valores normales de glucemia basal y hemoglobina glucosilada (HbA1c) en ausencia de tratamiento farmacológico», si bien los puntos de corte para dichos valores han oscilado en la literatura especializada, así como el momento del seguimiento en el que se realizaba el análisis. En un intento de suavizar la controversia y establecer criterios estándar de remisión para poder elaborar comparaciones fiables, un grupo de expertos convocados por la American Diabetes Association propuso puntos de corte para definir las categorías de remisión (Tabla 39-2). Estos criterios, más estrictos en su concepción y no claramente adoptados por las sociedades científicas, han revelado tasas de remisión de la DM2 menores que las previamente

21 Capítulo 39. Cirugía metabólica 11 Tabla Criterios de remisión de diabetes mellitus según el consenso de Buse et al. Remisión parcial Remisión completa Remisión prolongada HbA1c no diagnóstica de DM (< 6,5 %) Glucosa basal mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) Ausencia de tratamiento farmacológico Al menos un año de duración HbA1c «normal» (< 6 %) Glucosa basal < 100 mg/dl (< 5,6 mmol/l) Ausencia de tratamiento farmacológico Al menos un año de duración Al menos 5 años de remisión DM: diabetes mellitus; HbA1c: hemoglobina glucosilada. referidas en la bibliografía. Éste es uno de los motivos por los cuales no se han adoptado de manera unánime para plasmar los resultados de los diferentes estudios. La tabla 39-3 resume los resultados de las publicaciones más representativas de los últimos años. Asimismo, en la figura 39-1 se muestra una aproximación de los porcentajes de remisión de diabetes melitus tras cirugía bariátrica, en función del criterio utilizado para su definición. FACTORES PREDICTORES DE REMISIÓN Los estudios que analizan la remisión de DM2 tras la cirugía bariátrica han identificado algunos predictores de remisión: Duración previa de la diabetes mellitus. Cuanto mayor es la duración, la tasa de re- Tabla Características más relevantes de los principales estudios relacionados con la remisión de diabetes mellitus tras cirugía bariátrica Estudios Población Cirugía Definición remisión Tasa de remisión Buchwald et al., 2009 Pournaras et al., 2012 IMC 45 kg/m 2 Mix GB < 100 mg/dl, HbA1c < 6 % y no tratamiento % Dixon et al., 2008 IMC kg/m 2 AGB GB < 126 mg/dl, HbA1c < 6,2 % y no tratamiento 70 % Lee et al., 2011 IMC > 35 kg/m 2 RYGB, SG GB < 126 mg/dl, HbA1c < 6,5 % y no tratamiento % Hamza et al., 2011 Mingrone et al., 2012 IMC > 35 kg/m 2 Mix GB < 100 mg/dl, HbA1c < 6,5 % y no tratamiento % Cohen et al., 2012 IMC kg/m 2 RYGB HbA1c < 6,5 % y no tratamiento % Schauer et al., 2012 IMC kg/m 2 RYGB, SG HbA1c < 6,5 % y no tratamiento % Blackstone et al., 2012 Dixon et al., 2013 IMC > 35 kg/m 2 RYGB HbA1c < 6 % y no tratamiento % Blackstone et al., 2012 IMC > 35 kg/m 2 RYGB HbA1c < 5,7 % y no tratamiento 40 % AGB: banda gástrica ajustable; GB: glucemia basal; HbA1c, hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; Mix: varios tipos de cirugías, incluyendo derivaciones biliopancreáticas; RYGB: derivación gástrica en Y de Roux; SG: gastrectomía vertical.

22 12 Sección III. Cirugía bariátrica en obesidad mórbida 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % GB GB < 100 GB < 126 HbA1c < 7 HbA1c < 6,5 HbA1c < 6 HbA1c < 5,7 HbA1c < 6,5 HbA1c < 6 HbA1c < 6,5 Figura Porcentajes de remisión de la diabetes mellitus tras cirugía bariátrica según diferentes criterios utilizados para su definición. Datos aproximados, estimados a partir de los distintos estudios. GB: glucemia basal (mg/dl); HbA1c: hemoglobina glucosilada (%). misión es menor. Es uno de los predictores con más consistencia en la literatura médica. Se han propuesto diferentes umbrales (5-10 años) a partir de los cuales disminuye significativamente la probabilidad de alcanzar la remisión, y una duración superior a 15 años significa, en la práctica, que no es posible la remisión. Tratamiento con insulina. El tratamiento previo con insulina se ha asociado a tasas de remisión significativamente menores, en comparación con los pacientes que recibían hipoglucemiantes orales de forma exclusiva: % frente a %. Esta asociación puede explicarse si se supone que la presencia de tratamiento insulínico implica mayor gravedad y tiempo de evolución de la diabetes mellitus, y peor control. Peso perdido. Dada la asociación entre la obesidad y la diabetes mellitus, un mayor porcentaje de sobrepeso perdido contribuye a la resolución de la diabetes mellitus. La pérdida de peso insuficiente o la ganancia de peso parecen ser las causas principales del control subóptimo de la DM2 tras la cirugía bariátrica. Un porcentaje de sobrepeso perdido inferior al 50 % se asocia con una menor remisión. IMC previo. Las primeras observaciones describieron la resolución de la diabetes mellitus en pacientes con IMC > 35 kg/ m 2, y en los últimos años se ha constatado también en pacientes con IMC menor. La influencia del IMC previo en la remisión de la diabetes mellitus es controvertida, y algunos estudios han dejado de considerar el valor de 35 kg/m 2 como límite para la indicación quirúrgica. Péptido C basal. El péptido C basal es un indicador de la masa de células beta-pancreáticas y de la secreción de insulina. Se encuentra elevado en pacientes obesos y se reduce tras la cirugía bariátrica. Se ha sugerido un valor preoperatorio elevado (> 2,9 ng/ml) como predictor de remisión, aunque su relevancia clínica no ha sido analizada en profundidad en la literatura médica, y no hay un punto de corte claramente establecido. Edad. La mayor edad se ha asociado a no remisión, presumiblemente porque supone un mayor grado de deterioro de la célula beta-pancreática y progresión de la diabetes mellitus, si bien no en todos los estudios se ha observado esta relación. Sexo. Algunos estudios sugieren que en el sexo masculino la remisión es mayor, aunque no existe unanimidad al respecto. Diagnóstico de DM2 inadecuado. Cuando el paciente presenta en realidad una diabetes tipo autoinmunitario de inicio tardío o tipo 1, las tasas de remisión son menores, presumiblemente por la presencia de otros factores añadidos en la patogenia de la enfermedad. Tipo de intervención quirúrgica. La resolución de la diabetes mellitus se produce por mecanismos dependientes e independientes de la pérdida de peso. Las tasas de remisión oscilan entre 7-70 % para la banda gástrica ajustable, % para la derivación gástrica en Y de Roux, 52,5-100 % para la derivación biliopancreática y % para la gastrectomía vertical (Fig. 39-2). Recientemente, se han propuesto nuevas técnicas quirúrgicas concebidas como antidiabéticas, como la derivación duodeno-

23 Capítulo 39. Cirugía metabólica % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % AGB RYGB BPD SG Figura Porcentaje de remisión de la diabetes mellitus alcanzado mediante banda gástrica ajustable (AGB), derivación gástrica en Y de Roux (RYGB), derivación biliopancreática (BPD) y gastrectomía vertical (SG). Adaptación a partir de los resultados de los distintos estudios (que incluyen diferentes criterios). yeyunal o la interposición ileal, con resultados prometedores a medio plazo. Este tema se revisará con mayor detalle en los apartados correspondientes. SITUACIÓN DE LOS «NO REMISORES» El empleo de criterios estrictos para definir la resolución de la diabetes mellitus supone la obtención de tasas de remisión menores. Además, los estudios con seguimiento a medio y largo plazo han documentado la reaparición de la diabetes mellitus tras una mejoría inicial, fundamentalmente debido a la recuperación del peso, pasando de tasas de remisión en torno al 70 % a 2 años, al 30 % a 10 años. Sin embargo, el hecho de calificar a un individuo como «no remisor» de acuerdo con un criterio bioquímico, no debe infravalorar el papel de la cirugía en casos de DM2 mal controlada y de larga evolución, pues, incluso en estos pacientes, se observan disminuciones significativas de los valores de glucemia basal y hemoglobina glucosilada, así como de los requerimientos de insulina y del número total de fármacos hipoglucemiantes. Asimismo, el número de pacientes que logra un control metabólico combinado óptimo, según las recomendaciones de la American Diabetes Association (hemoglobina glucosilada < 7 %, colesterol LDL < 100 mg/dl, triglicéridos < 150 mg/dl y colesterol HDL > 40 mg/dl en varones o > 50 mg/dl en mujeres), aumenta considerablemente, y no se observan diferencias significativas entre aquellos considerados en remisión de diabetes mellitus y los que no lo están. Por lo tanto, a pesar de que a priori un paciente pueda ser peor candidato a la resolución de su diabetes mellitus tras la cirugía debido, por ejemplo, al largo tiempo de evolución de la enfermedad, sus elevadas necesidades de insulina, o el mal control previo, la indicación quirúrgica no debería desestimarse, pues realmente se obtiene una clara mejoría del control metabólico combinado y de la calidad de vida, que, en definitiva, es el objetivo general de la cirugía metabólica. CONCLUSIONES La cirugía bariátrica ha ocupado un lugar relevante en el tratamiento de la diabetes y otras comorbilidades asociadas, por lo que se ha popularizado el término de cirugía metabólica. Las tasas de remisión varían en función del criterio utilizado para su definición, las características previas del paciente y el tipo de intervención, y se sitúan en torno a una media del 50 %, si bien la mayoría de los estudios realizados hasta el momento evalúa el seguimiento únicamente de los dos primeros años. Aún en el caso de «no remisión», el beneficio global de la cirugía en cuanto al control metabólico combinado es favorable. Por este motivo, la remisión de la diabetes mellitus no debe convertirse en una obsesión que haga cambiar las estrategias quirúrgicas en la búsqueda de la excelencia a costa de secuelas nutricionales no deseables. El control metabólico correcto, con la mínima medicación necesaria, es una meta suficiente si la calidad de vida del paciente mejora ostensiblemente. Además, aunque la cirugía metabólica se asocia principalmente a su efecto sobre la diabetes, no se debe olvidar que aquellos pacientes con otras manifestaciones del síndrome metabólico (resistencia a la insulina,

24 14 Sección III. Cirugía bariátrica en obesidad mórbida hipertensión arterial, dislipemia aterogénica, hiperuricemia, estatosis-esteatohepatitis, síndrome de anovulación crónica, disfunción endotelial) son también susceptibles del mismo abordaje terapéutico, independientemente de la ausencia del diagnóstico formal de DM2 o de un IMC concreto, pues la finalidad sería reducir el «impacto cardiometabólico». BIBLIOGRAFÍA American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2013 (Position Statement). Diabetes Care 2013; 36 (Suppl 1): S Blackstone R, Bunt JC, Cortés MC, Sugerman HJ. Type 2 diabetes after gastric bypass: remission in five models using HbA1c, fasting blood glucose, and medication status. Surg Obes Relat Dis 2012; 8: Buchwald H. Metabolic surgery: a brief history and perspective. Surg Obes Relat Dis 2010; 6: Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis. JAMA 2004; 292: Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and metaanalysis. Am J Med 2009; 122: Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, Ceriello A, Del Prato S, Inzucchi SE, et al. How do we define cure of diabetes? Diabetes Care 2009; 32: Cohen RV, Pinheiro JC, Schiavon CA, Salles JE, Wajchenberg BL, Cummings DE. Effects of gastric bypass surgery in patients with type 2 diabetes and only mild obesity. Diabetes Care 2012; 35: Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD Dixon JB, Chuang LM, Chong K, Chen SC, Lambert GW, Straznicky NE, et al. Predicting the glycemic response to gastric bypass surgery in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2013; 36: Dixon JB, Le Roux CW, Rubino F, Zimmet P. Bariatric surgery for type 2 diabetes. Lancet 2012; 379: Dixon JB, O Brien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F. Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes. Diabet Med 2011; 28: Pournaras DJ, Aasheim ET, Søvik TT, Andrews R, Mahon D, Welbourn R, et al. Effect of the definition of type II diabetes remission in the evaluation of bariatric surgery for metabolic disorders. Br J Surg 2012; 99: Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, et al; Swedish Obese Subjects Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004; 351: Stefater MA, Wilson-Pérez HE, Chambers AP, Sandoval DA, Seeley RJ. All bariatric surgeries are not created equal: insights from mechanistic comparisons. Endocr Rev 2012; 33: