DOLOR ABDOMINAL EN VARON JOVEN. EL TRIAJE NO ES INFALIBLE. * Médico Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. **Médico Adjunto de Urgencias

Transcripción

1 Título de la comunicación: DOLOR ABDOMINAL EN VARON JOVEN. EL TRIAJE NO ES INFALIBLE. Autores: 1.- Olga Artigas Montañés* 2.- Inés Murillo Díaz de Cerio* 3.- Daniel Sáenz Abad** * Médico Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. **Médico Adjunto de Urgencias Centro de Trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Servicio: Urgencias. de contacto: oartigas@salud.aragon.es Antecedentes personales: Varón de 20 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes patológicos de interés. No tomaba ningún tratamiento de forma habitual y no refería intervenciones quirúrgicas previas, viajes recientes ni convivencia con animales. Historia clínica: El paciente acudió al Servicio de Urgencias por presentar desde varios días antes un episodio de dolor abdominal sordo, continuo, localizado en flanco e hipocondrio derechos, no acompañado de fiebre, vómitos, alteraciones en las deposiciones ni otros síntomas. En los ocho meses previos había acudido hasta en dos ocasiones a su Centro de Salud y en otras tres al Servicio de Urgencias por episodios intermitentes de similares características, siendo atendido las primeras veces en Consulta Ambulatoria por presentar un nivel V en el triaje. En la tercera visita a Urgencias había sido valorado en el Área de Medicina Interna y tras analítica de sangre y radiografía simple de abdomen normales, el paciente había sido dado de alta con analgésicos como en el resto de ocasiones.

2 Exploración física: Paciente consciente, orientado, sin impresión de gravedad ni afectación del estado general. Afebril y normotenso. Eupneico. Auscultación pulmonar y cardíaca normales. Abdomen doloroso a la palpación en hemiabdomen derecho, sin signos de irritación peritoneal pero con sensación de masa palpable no pulsátil en dicha región. Puñopercusión renal bilateral negativa y peristaltismo conservado. Resto de la exploración dentro de la normalidad. Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica normales Estudio de coagulación normal Sedimento de orina: 5 leucocitos y 10 hematíes por campo Radiografía simple de abdomen normal. Ecografía de abdomen: mala diferenciación corticomedular en riñón derecho. Lesión quística gigante adyacente al riñón derecho sin dilatación ureteral (Figura 1). Tomografía Computerizada (TC) abdominal: atrofia parenquimatosa renal derecha y existencia de una voluminosa hidronefrosis (pelvis renal de 11cm de diámetro) que simula la formación quística referida en la ecografía y que contacta ampliamente con la pared abdominal anterior y lateral (Figuras 2 y 3). En cortes seleccionados, se reconoce un cruce vascular o fibrótico en la unión pieloureteral probablemente responsable del proceso. Diagnóstico diferencial en Urgencias: Nos encontramos ante un varón joven y sano, que consulta en repetidas ocasiones por dolor abdominal intermitente, de carácter sordo, localizado en flanco derecho y con una evolución de meses. El dolor reaparecía a pesar de la analgesia y no se acompañaba de otra sintomatología. Son múltiples los procesos capaces de producir dolor abdominal. Desde patologías agudas hasta enfermedades crónicas e incluso procesos funcionales. Entre los procesos en los que el dolor se localiza en flanco e hipocondrio derechos destacan: Procesos inflamatorios-infecciosos a ese nivel (colecistitis, colangitis, pielonefritis )

3 Procesos que causan espasmo o distensión visceral (obstrucción aguda de vías biliares, obstrucción del conducto pancreático, obstrucción ureteral ) Procesos que originan distensión o inflamación de la superficie visceral: cápsula hepática (hepatitis, hemorragia, tumor ), cápsula renal (tumores, infecciones, oclusión venosa, obstrucción de la unión de la pelvis renal con el uréter ) Inflamación del peritoneo (abscesos próximos, perforación visceral.) Patologías vasculares (trombosis portal, aneurismas arteriales complicados ) Procesos de pared abdominal: traumatismos, hernias, inflamación o infección muscular, hematomas En nuestro caso, la cronología y la exploración junto a la normalidad de las pruebas rutinarias iniciales, hacían poco probable la existencia de patologías agudas y/o infecciosas. La palpación de una masa a ese nivel hacía más probable la existencia de un tumor o por la edad del paciente, una patología de pared abdominal o una dilatación gigante en algún punto del sistema excretor del riñón derecho. Con intención de filiar el proceso, se solicitaron las pruebas de imagen que fueron concluyentes. Evolución: El paciente ingresó en el Servicio de Urología para tratamiento quirúrgico, planteándose en principio una pieloplastia de la unión. En la urografía con contraste de nuestro paciente se evidenció importante retraso excretor del riñón derecho (Figura 4) dibujándose en tomas tardías, cálices renales dilatados ("bolas hidronefróticas") (Figura 5) que confluían en una voluminosa pelvis renal de apariencia quística, bien perfilada, de unos 12 cm de diámetro (Figura 6). La tardanza en el diagnóstico y la consiguiente anulación funcional de ese riñón en el renograma isotópico, obligaron finalmente a practicar una nefrectomía derecha.

4 Diagnóstico final: 1. HIDRONEFROSIS CRONICA MASIVA CON GRAN DILATACION DE CALICES Y SOBRE TODO PELVIS RENAL DERECHA EN RELACION CON CRUCE VASCULAR (SINDROME DE LA UNION PIELOURETERAL) 2. ANULACION FUNCIONAL DEL RIÑON DERECHO POR HIDRONEFROSIS CRONICA 3. NEFRECTOMIA DERECHA Discusión: El síndrome de la unión pieloureteral (SUP) implica una obstrucción del flujo urinario en la unión anatómica entre la pelvis renal al uréter 1. La causa más frecuente es la alteración anatómica congénita en la estructura o posición del riñón, el uréter o los vasos sanguíneos renales que provoca estenosis de la unión pieloureteral (UPU) y la consiguiente hidronefrosis pero también existe la estenosis de la UPU adquirida secundaria generalmente a una obstrucción intermitente por compresión extrínseca debida a la presencia de tumores, inflamación retroperitoneal, litiasis o procesos inflamatorios 2. La hidronefrosis secundaria al SUP congénito es una disfunción progresiva que se inicia en la vida fetal y que evoluciona hasta la vida adulta. Su diagnóstico alcanza la mayor incidencia en torno a la tercera década de la vida, como en el caso que nos ocupa, ya que en muchas ocasiones permanece de forma silente o subclínica durante años y sólo es diagnosticada cuando se vuelve sintomática o en el transcurso de exploraciones complementarias rutinarias 3. En la actualidad y gracias a la divulgación de los estudios de ecografía durante el período fetal, y al uso generalizado de ésta como primera prueba diagnóstica, es mayor el número de casos diagnosticados de forma precoz, impidiendo así la cronificación de la situación 4. A pesar del diagnóstico prenatal todavía se describen pacientes diagnosticados en la infancia tardía e incluso en la edad adulta. En algunos, la función renal está conservada gracias a la compensación

5 funcional del otro riñón mientras que en otros, el retraso en el diagnóstico puede conllevar un daño severo en el parénquima renal, que en ocasiones sea irreversible 4,5. La clínica es muy variada y a menudo inespecífica (dolor lumbar o en flanco, hematuria, infecciones urinarias repetidas, aparición de masa palpable...) 4. La correcta anamnesis y la exploración minuciosa son claves en ocasiones para sospecharla, evitando retrasos diagnósticos que pueden resultar fatales. El diagnóstico de confirmación se realiza mediante pruebas de imagen (ecografía, TC, urografía...) y el tratamiento suele ser quirúrgico (pieloplastia de la unión y en ocasiones nefrectomía) aunque en casos seleccionados se opta por tratamiento conservador 6. Bibliografía: 1. Koff, SA, Mutabagani, KH. Anomalies of the kidney. In: Adult and Pediatric Urology, 4th ed, Gillenwater, JY, Grayhack, JT, Howards, SS, Mitchell, ME (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, p Gupta M, Moore RG, Nadler RB, et al. Symptomatic ureteropelvic junction (UPJ) obstruction. J Endourol 1999;13: Rodríguez Vela l. et al. Obstrucción de la unión pielo-ureteral en adultos. Manejo diagnóstico y terapéutico. Arch. Esp. de Urol (7): Baskin L. Ureteropelvic junction obstruction, congenital megaureter, ureterocele, and ectopic ureter. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, Park JM, Bloom DA. The pathophysiology of UPJ obstruction: current concepts. Urol Clin North Am 1998; 25: Piaggio, LA, Franc-Guimond, J, Noh, PH, et al. Transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for primary repair of ureteropelvic junction obstruction in infants and children: comparison with open surgery. J Urol 2007; 178:1579.

6 IV Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón 12-Marzo-2010 Figura 1. Imagen quística en ecografía abdominal Figura 2. Corte de TC abdominal mostrando dilatación de cálices y pelvis renal derecha.

7 IV Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón 12-Marzo-2010 Figura 3. Corte sagital de TC mostrando megapelvis renal en contacto con la pared abdominal Figura 4. Retardo en la eliminación de contraste por el riñón derecho en la urografía con contraste

8 IV Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón 12-Marzo-2010 Figura 5. Cálices dilatados formando múltiples bolas hidronefróticas en la urografía Figura 6. Pelvis renal dilatada de apariencia quística en la urografía