El Urólogo ante la epidemia tabáquica

Transcripción

1 El Urólogo ante la epidemia tabáquica Introducción El tabaco es una planta dicotiledónea que pertenece a la especie Nicotiana tabacum, de la familia de las Solanáceas (como el café, la patata o el tomate). Se cree que es un anfodiploide, un híbrido natural halotetraploide, originado entre la Nicotiana tometosiformis y N. sylvestris. Es una planta vivaz que rebrota al cortarse y suele cultivarse como planta anual, aunque puede durar varios años, alcanzando hasta dos metros de altura. La nicotina, responsable de la adicción, es un alcaloide que se encuentra en la planta en forma de sal de ácidos orgánicos. Se sintetiza en las raíces, transportándose por la savia, siendo mayor su concentración en las hojas más altas. Los indígenas americanos utilizaban el tabaco con fines religiosos, sociales y mágicos. Los españoles introdujeron la planta en occidente. Jean Nicot, embajador de Francia en Portugal, se la envió en 1560 a Catalina de Medici, para tratar sus migrañas, de ahí los nombres Nicotiana tabacum y nicotina 1. Desde entonces, se extendió su consumo de forma global, constituyendo una epidemia mundial. Según el último Eurobarómetro (2012), en España fuma un 33 % de la población, por encima del 28 % de la media europea 2. Cerca de 14 millones de personas inhalando directamente un carcinógeno. Según la encuesta Nacional de Salud de 2012 fuman en España a diario un 24% llegando hasta un 27% incluyendo los fumadores ocasionales, por lo que serían de personas. El humo del tabaco es un aerosol que, según el Centers for Disease Control and Prevention contiene 7000 componentes químicos, 250 perjudiciales para la salud humana 3. Desde el informe de la Dirección General de Servicios de Salud de Estados Unidos de 1964, el consumo de cigarrillos se ha vinculado de forma causal a múltiples enfermedades y siguen publicándose nuevas evidencias (diabetes, artritis reumatoide e incluso al cáncer colorrectal).

2 En la última revisión (2014) The Health Consequences of Smoking 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. 4 se estima que, en USA, desde el 1965 hasta la actualidad se han producido muertes atribuibles al humo del tabaco, 6 millones por cánceres. El tabaquismo es una adicción (neurofisiológica y psicológica), y como tal, hay que tratarla. En la revisión Cochrane (2013), Cahill K 5 concluye que la terapia sustitutiva de nicotina, el bupropion, la vareniclina (y más recientemente la citisina) la citisina no está comercializada en España y es muy antigua; El fármaco no está aprobado en Estados Unidos, Japón ni Europa occidental. Son eficaces para mejorar las posibilidades de dejar de fumar. Los mejores resultados se obtienen combinando tratamientos médicos y psicológicos. El Urólogo ante el tabaquismo La percepción de riesgo es inferior en la patología urológica que en otras (cáncer de pulmón). Como médicos y urólogos tenemos una responsabilidad en sensibilizarnos y sensibilizar sobre los efectos adversos del tabaco, promoviendo la cesación tabáquica. Los urólogos estadounidenses han solicitado que la American Urological Association incorpore la ayuda para dejar de fumar en pacientes con cáncer de vejiga (CV) en sus Guías Clínicas 6. Concienciar desde el periodo de formación a los urólogos ayudaría a cambiar la actitud frente al tabaco 7, incorporándolo a la práctica médica habitual. En Canadá se realizan acciones para la cesación tabáquica en pacientes con CV 8. En Reino Unido se da importancia a las medidas preventivas en patología urológica, entre otras el tabaquismo 9. Watson RA 10 recuerda: no advertir del riesgo del tabaco en la recurrencia de ciertos tumores, podría llegar a tener consecuencias legales. Con un consejo breve dado por el urólogo dejan de fumar hasta un 12,1 % de pacientes 11. Cada consulta es una oportunidad para dar el consejo y contribuir a disminuir el riesgo en nuestros pacientes.

3 Consumo del tabaco y patología urológica. Fertilidad En la Tabla 1 podemos observar la evolución de las evidencias recogidas en el informe Surgeon General desde sus inicios hasta la actualidad. Tabla 1 Informes del Surgeon General sobre Fertilidad en el varón. Primera mención (1980) , Fertilidad en el varón Los estudios en hombres y mujeres sugieren que fumar cigarrillos puede empeorar la fertilidad La información disponible sugiere que el tabaquismo está relacionado con baja densidad de esperma. Sin embargo, estos datos son limitados La evidencia es insuficiente para inferir la presencia o ausencia de una relación de causalidad entre el tabaquismo activo y la calidad del esperma Conclusiones adicionales o actualizadas Ninguna En ratas, la acción de sustancias tóxicas y de la hipoxemia inducida por el humo del tabaco, pueden producir cambios histológicos que afecten a la espermatogénesis 15. Shrivastava V et al 16 encuentra que los espermatozoides requieren la fosforilación masiva del residuo tirosina para su capacitación. La sumoilación, (modificación postraduccional de proteínas celulares covalentemente modificadas mediante la adición de una pequeña proteína small ubiquitin-related modifier (SUMO), se ha implicado en la espermatogénesis y en la función espermática. El tabaco produce estrés oxidativo posiblemente en los espermatozoides, y una exposición corta del esperma humano a concentraciones fisiológicas de extracto de humo de cigarrillo (CSE) produce una de-sumoylacion, e incluso una baja concentración de CSE in vitro, inhibe la capacitación. En pacientes con varicocele, el tabaco puede provocar cambios proteómicos en el plasma seminal 17.

4 Disfunción eréctil es un 1,5 18. El riesgo relativo para la disfunción eréctil (DE) en fumadores vs no fumadores En la Tabla 2 podemos observar la evolución de las evidencias recogidas en el informe Surgeon General desde sus inicios hasta la actualidad. Tabla 2 Informes del Surgeon General sobre función sexual en el varón. Función sexual en el varón La debilidad del componente masculino es significativamente más Primera mención (1964) 19 frecuente en fumadores que en los no fumadores, y más frecuente en grandes fumadores "En resumen, el nivel de actividad sexual actividad no parece ser afectada por el tabaquismo. Fumar cigarrillos puede estar asociado con un deterioro del rendimiento sexual masculino... Debido a que los datos son limitados y no controlados, no se pueden sacar conclusiones respecto al rendimiento sexual entre los ex fumadores La evidencia es sugestiva pero insuficiente, para inferir una relación causal entre el tabaquismo y la disfunción eréctil Conclusiones adicionales o actualizadas La evidencia es suficiente para inferir una relación causal entre fumar y la disfunción eréctil En ratas, se ha observado que el humo del cigarrillo reduce la actividad NOS (Nitric Oxide Synthase) y la expresión Cx43 en el tejido cavernoso del pene, afectando a la función eréctil, siendo dosis dependiente 23, así como una reducción de los niveles de testosterona en plasma y cambios en los cuerpos cavernosos con aumento de las fibras colágenas 24. En España (2001) ya se estableció la relación entre el consumo del tabaco y la DE 25. Los mecanismos implicados son: alteraciones vasculares, del cuerpo cavernoso, neurológicas, etc., cuya exposición exceden el propósito de este trabajo.

5 Patología oncológica Cáncer de próstata (CP) En la Tabla 3 podemos observar la evolución de las evidencias recogidas en el informe Surgeon General desde sus inicios hasta la actualidad. En pacientes sometidos a prostatectomía radical, el tabaquismo se asocia con mayor riesgo de metástasis, recurrencia bioquímica, hormonoresistencia y mortalidad general. Si se confirmaran los resultados de Moreira DM et al 26, puede sugerirse que el tabaquismo es un factor de riesgo modificable en pacientes con CP agresivo, por lo que incluir los antecedentes de tabaquismo sería importante 27. En los exfumadores parece disminuir el riesgo de muerte por CP, pero no su incidencia, haciendo necesarias nuevas investigaciones para establecer los beneficios de la cesación tabáquica. Tabla 3 Informes del Surgeon General sobre cáncer de próstata Cáncer de próstata Primera mención La evidencia sugiere que no existe asociación entre fumar y el (2004) 28 cáncer de próstata La evidencia sugiere que no existe relación causal entre fumar y la incidencia de cáncer de próstata Conclusiones adicionales o actualizadas La evidencia sugiere más riesgo de morir por CP entre los fumadores que en los no fumadores En pacientes con cáncer de próstata la evidencia sugiere más riesgo de enfermedad avanzada y menor diferenciación en fumadores que en no fumadores, e independiente del estadío y grado histológico, un mayor riesgo de progresión

6 Cáncer de vejiga En la Tabla 4 podemos observar la evolución de las evidencias recogidas en el informe Surgeon General desde sus inicios hasta la actualidad. Tabla 4 Informes del Surgeon General sobre cáncer de vejiga Cáncer de vejiga Se sugiere asociación en el varón pero no datos Primera mención (1964) 30 suficientes para relación causal Fumar es una causa de cáncer vesical. Dejar de fumar disminuye el riesgo en un 50 % en pocos años Evidencia suficiente para inferir relación causal entre fumar y cáncer de vejiga. Conclusiones adicionales o. Ninguna actualizadas 2014 El riesgo de CV atribuible al tabaco es del 50% en hombres y 52% en mujeres 33 o incluso mayor según Samanic C et al. en nuestro país 34. Si además han sido radiados llega a ser de cuatro veces 35. Cada vez hay más evidencia sobre el riesgo de recurrencia y progresión, en fumadores actuales y en exfumadores. Dejar de fumar mejora el pronóstico, por lo que debería incorporarse el tabaquismo en el diseño de ensayos clínicos 36. En pacientes con CV, midiendo la cotinina como marcador, se confirmó que el 18% de los fumadores que no admitió fumar, fumaba, y el 4% de no fumadores estaban expuestos al humo del tabaco sin saberlo 37. La baja percepción del riesgo o el desconocimiento de los pacientes de que el 50 % de los CV se relacionan con el tabaco, hace que el urólogo tenga un papel crucial en la información y fomento de la cesación tabáquica 38. Guzzo TJ et al, observó que el 100 % de los pacientes conocían la relación del cáncer de pulmón con el tabaco, pero sólo un 51 % con el CV. De los pacientes fumadores con CV, el 71 % recibió la recomendación de dejar de fumar, el 76 % sin ninguna intervención 39. El 61 % de los pacientes querían de dejar de fumar 40.

7 Cáncer renal El riesgo relativo de los fumadores vs no fumadores es del 1,38 41 En la Tabla 5 podemos observar la evolución de las evidencias recogidas en el informe Surgeon General desde sus inicios hasta la actualidad. Tabla 5 Informes del Surgeon General sobre cáncer de riñón Cáncer de riñón Fumar contribuye al desarrollo del cáncer renal, pero no Primera mención (1982) 42. se excluye un papel causal Existe una asociación entre fumar y cáncer renal con un riesgo relativo del 1 al 5, tanto en hombres como en mujeres y es dosis dependiente Evidencia suficiente para inferir relación causal entre fumar y cáncer de células renales y pelvis renal. Conclusiones adicionales o Ninguna actualizadas 2014 Keizman D et al, sugiere que fumar empeora la supervivencia en pacientes con CR, siendo un factor de riesgo independiente, por lo que la cesación debe ser recomendada 45. Incluso en pacientes con metastátasis tratados con sunitinib, el tabaquismo activo afecta tanto a la supervivencia como al periodo libre de progresión 46. LUTS (Síntomas Funcionales del Tracto Urinario Inferior) Se ha observado una correlación entre la exposición ambiental al humo de tabaco y la disfunción urinaria en niños, siendo importante informar a los padres 47. Respecto a los síntomas tracto urinario inferior, los fumadores leves o moderados parecen ser menos propensos a padecer LUTS, pero los grandes fumadores lo son más Existe una correlación entre el número de cigarrillos y los LUTS almacenamiento, pero no entre fumadores/no fumadores en síntomas de vaciado y llenado 50. En Australia también encuentran correlación entre el tabaquismo y el IPSS 51. No hay unanimidad en los resultados clínicos ni experimentales en la relación vejiga hiperactiva (VH) y consumo de tabaco. La nicotina aumenta las respuestas contráctiles activando los receptores aceticolinérgicos nicotínicos (nachr) en vejiga aislada de conejo 52. Jo JK et al 53, Bradley et al 54 y Rohrmann S et al 55 no encuentran

8 asociación entre VH y tabaco ni con los síntomas urinarios, pero otros encuentran que es un factor de riesgo, sobre todo en mujeres, para la VH 56. La intensidad de la incontinencia de esfuerzo parece relacionarse con el consumo del tabaco y la obesidad 57, produciendo ambos un incremento de los CIPP (máximos picos de presión intravesicales generada por la tos) 58. Otros Nourbala NH et al 59 encuentra un mayor riesgo (rr 1,06 al 2,3) de muerte y pérdida del injerto en pacientes trasplantados asociados al tabaco. Los injertos de mucosa oral utilizados en las estenosis uretrales, tienen peores resultados en fumadores, posiblemente en relación con los efectos adversos del humo del tabaco en la cavidad oral 60. Conclusión. Los urólogos juegan un papel fundamental para informar de la relación entre el tabaquismo y el CV, sobre todo en los fumadores activos que puedan estar motivados para dejar de fumar 61 y de otras patologías urológicas relacionadas. Es un deber de cada urólogo asumir un papel más activo tanto en la educación de los pacientes como en la iniciación de dejar de fumar. BIBLIOGRAFÍA 1 De Micheli, A y Izaguirre-Avila, R. Tabaco y tabaquismo en la historia de México y de Europa. Rev. invest. clín. [online]. 2005, vol.57, n.4, pp European Commission, Directorate-General Health and Consumers and co-ordinated by Directorate-General for Communication. ATTITUDES OF EUROPEANS TOWARDS TOBACCO. Special Eurobarometer 385. May Disponible en U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, Printed with corrections, January Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev May 31;5:CD doi: / CD pub2. 6 Bjurlin MA, Goble SM, Hollowell CM. Smoking cessation assistance for patients with bladder cancer: a national survey of American urologists. J Urol Nov;184(5): doi: /j.juro Epub 2010 Sep 17.

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