Diferencia de la percepción del dolor de mano en pacientes con artritis reumatoide y pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis

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1 Artículos originales de investigación ARTÍCULOS ORIGINALES DE INVESTIGACIÓN Diferencia de la percepción del dolor de mano en pacientes con artritis reumatoide y pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis Espinosa Ortega HF, Ruiz Medrano E, Arce Salinas CA. Hospital Central Sur de Alta Especialidad Palabras claves: Artritis reumatoide, osteoartritis, dolor, calidad de vida. Resumen Antecedentes: El dolor articular es una causa frecuente de atención médica. La osteoartritis (OA) es con mucho el diagnóstico más frecuente en la práctica de reumatología y su prevalencia incrementa con la edad. Otras condiciones reumáticas pueden coexistir con esta entidad y puede ejercer un impacto sobre ellas. Los pacientes con artritis reumatoide pudieran desarrollar OA en edades más avanzadas. Decidimos identificar en qué manera el dolor articular pudiera impactar sobre los pacientes con artritis reumatoide. Métodos: Realizamos un estudio observacional y transversal para comparar dos grupos de pacientes con artritis reumatoide (con y sin osteoartritis de mano). La diferencia en dolor descrito en escala visual análoga (EVA) fue medida y analizada; la evaluación global del médico y el paciente así como escala de índice de actividad, discapacidad funcional y calidad de vida. Resultados: Ochenta y tres pacientes fueron reclutados (42 y 41 sin OA). Los pacientes con ambas condiciones eran mayores y reportaron mayor prevalencia de comorbilidades. El tiempo de evolución de la enfermedad fue de 15,4 años, el 78% fue positivo para el factor reumatoide y el 40% positivo para los anticuerpos anti-proteínas citrulinadas. No hubo diferencias en el tratamiento farmacológico; sin embargo, hubo una tendencia hacia un mayor uso de AINE en el grupo OA. La intensidad del dolor fue mayor en el grupo de casos (57,7±30,1 vs 36,6±31,3 mm, p=0,002), las evaluaciones globales de médicos y pacientes fueron peores en pacientes con OA, así como discapacidad funcional, pero la calidad de vida siguió siendo la misma. Conclusiones: Los pacientes con artritis reumatoide que también sufren de osteoartritis informaron mayor intensidad de dolor que resulta en menos capacidad funcional. Proponemos considerar este grupo como una variante de la estrategia treat-to-target. Correspondencia: Dr. Héctor Fabricio Espinosa Ortega, Hospital Central Sur de Alta Especialidad Periférico Sur 4091, Fuentes del Pedregal Tlalpan, México D.F. hector.fabricio.espinosa@pemex.com 36

2 Diferencia de la percepción del dolor de mano en pacientes con artritis reumatoide y pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis Key words: Rheumatoid arthritis, osteoarthritis, pain, quality of life. Abstract Background: Joint pain is a common cause of medical attention. Osteoarthritis (OA) is by far the most frequent diagnosis in Rheumatology practice and its prevalence increases with age. Other rheumatic conditions can co-exist with this entity and could exert impact over them. Rheumatoid arthritis patients could develop OA later in their life spam. We aimed to identify how articular pain could impact over rheumatoid arthritis patients. Methods: We performed a transversal and observational study comparing two groups of rheumatoid arthritis patients (with and without osteoarthritis of the hand). Difference in pain reported in visual analogue scale (VAS) was measured and analyzed; global physician and patient assessment, and disease activity scale as well as functional disability and quality of life were also analyzed. Results: Eighty three patients were enrolled (42 and 41 without OA). Patients with both conditions were older and reported more prevalence of comorbidities. Time of disease evolution were 15.4 years, 78% were rheumatoid factor positive and 40% positive for anti-citrullinated proteins antibodies. There were no difference in pharmacological treatment; nevertheless, there was a tendency towards more use of NSAID s in the OA group. Intensity of pain was higher in the case group (57.7±30.1 vs ± 31.3 mm; p=0.002), global physician and patient assessments were worse in patients with OA as well as functional disability but quality of life remained the same. Conclusions: Patients with rheumatoid arthritis whom also suffer from osteoarthritis reported higher intensity of pain resulting in less functional ability. We propose to consider this group as a variant out of the treat-to-target strategy. 37

3 Artículos originales de investigación Introducción Una de las quejas más frecuentes por la que son enviados los pacientes a los Servicios de Reumatología es el dolor articular. En la semiología básica de este síntoma se requiere la identificación de inflamación articular asociada con el dolor o únicamente cambios hipertróficos, lo que permite diferenciar entre artropatías inflamatorias o no inflamatorias. La osteoartritis (OA) de manos es el prototipo de las artropatías no inflamatorias, afecta, en su variedad de manos, principalmente las articulaciones interfalángicas distales y trapecio-metacarpiana y tiene una transmisión familiar bien caracterizada; 1 es la artropatía más frecuente y su prevalencia se ubica entre el 15-25% de la población mayor de 50 años, con un incremento gradual asociado con la edad; aunque puede haber variaciones dependiendo de la forma en que se realiza el diagnóstico, ya sea solamente clínico o radiológico. Es por ello que un porcentaje considerable de pacientes con artritis reumatoide (AR), cuya edad pico de incidencia es mucho menor, en México entre los 35 y 45 años de edad de acuerdo con estudios epidemiológicos, desarrollarán posteriormente OA de manos. 2 El tratamiento de ambas condiciones es muy diferente; en OA se recomienda únicamente el manejo de analgésicos y medidas locales y, a la fecha, no se ha mostrado que alguna otra medida farmacológica o no farmacológica, haya modificado la historia natural de la enfermedad, el pronóstico o la discapacidad relacionada con ella. 3 Adicionalmente, en diferentes estudios se ha mostrado que la OA de manos es una condición benigna aunque hay formas que se relacionan con mayor limitación funcional y dolor. 1,4 La AR requiere del tratamiento con diferentes medicamentos, algunos de ellos que modifican la respuesta inmune. Actualmente se cuenta con fármacos altamente eficaces, incluidos agentes biológicos y combinaciones de drogas (conocidos en conjunto con fármacos para artritis reumatoide modificadores de la enfermedad [FARME]), con las que, una vez controlada la inflamación, los pacientes dejan de requerir analgésicos, anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) y esteroides. Por ello, resulta importante averiguar cómo se presenta el dolor en ambas enfermedades, dolor e inflamación articular y qué importancia tiene su coexistencia en la toma de las decisiones de tratamiento. Decidimos evaluar la diferencia en la intensidad dolor y otros síntomas entre pacientes que tienen AR solamente y aquellos que presentan adicionalmente OA. 38

4 Diferencia de la percepción del dolor de mano en pacientes con artritis reumatoide y pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis Pacientes y Métodos Sujetos y muestreo Realizamos un estudio observacional y transversal comparando dos grupos de pacientes con diagnóstico de AR establecida de más de 6 meses de evolución, de acuerdo con los criterios de 2010 del ACR (American College of Rheumatology)/EULAR (European League Against Rheumatism), 5 independientemente de su estado clínico, estrategia de tratamiento o tiempo de evolución; algunos de ellos presentaron además OA de manos de acuerdo con los criterios clínicos del ACR. 6 Todos los pacientes asistían a la consulta externa del Servicio de Reumatología en donde fueron invitados a participar. Se incluyeron pacientes con AR mayores de 18 años y menores de 85, se excluyeron a aquellos con diagnóstico de una enfermedad reumática diferente, síndromes de sobreposición, fibromialgia u otro síndrome de dolor crónico, diagnóstico o historia previa de cáncer, incapacidad para leer o responder cuestionarios y también a los que requirieran del uso de opioides para el manejo del dolor, incluido tramadol. Todos los pacientes firmaron su consentimiento bajo información y el estudio fue aprobado por los Comités de Ética en la Investigación y de Investigación del Hospital. Desenlace. El punto primario de desenlace fue la diferencia en la medición del dolor empleando una escala visual análoga (EVA) horizontal de 100 mm con marcas a cada cm y en donde la marca de 0 cm dice sin dolor y la de 100 mm dice el peor que he sentido. Se registraron los datos demográficos y los de la historia de la AR (edad de diagnóstico, tiempo de evolución, serología con factor reumatoide y anticuerpos a péptidos cíclicos citrulinados (a-pcc), reactantes de fase aguda, evaluación global del médico y del paciente en EVA de 100 mm, uso de esteroides (prednisona o su equivalente mayor a 5 mg), uso de agentes biológicos, FARME o combinaciones de éstos, así como la presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial o estado posmenopáusico. Adicionalmente se midió discapacidad funcional medida por el cuestionario HAQ-DI y calidad de vida mediante el instrumento RAQoL. Análisis estadístico Se calculó una muestra de 41 pacientes por grupo para identificar una diferencia de 20 mm en la EVA del dolor, con un poder estadístico de 0.8 y una probabilidad de 0.05 con distribución a dos colas. Posterior a la estadística descriptiva, se compararon las medias de los grupos con prueba t para muestras independientes y para las variables categóricas se empleó estadística chi. Se consideró un valor de p <0.05 como estadísticamente significativo. Resultados Se incluyeron 41 pacientes con diagnóstico de AR sin OA y 42 pacientes con AR y OA. Las características demográficas se describen en la tabla1. Como era de esperarse, los pacientes con osteoartritis tuvieron una mayor edad que los que no presentaban aún este problema, además de una mayor prevalencia de comorbilidades relacionadas con la edad, como diabetes mellitus, hipertensión y una mayor frecuencia de estado posmenopáusico. El tiempo promedio de evolución de la enfermedad fue de 15.4 años para todo el grupo, el 78% de los pacientes tuvieron positividad al factor reumatoide (FR) y el 40% fueron positivos a los a-pcc. Con relación al tratamiento, no hubo diferencia en el porcentaje de pacientes que recibían metotrexato como monoterapia, o los que tomaban esteroides o les prescribían agentes biológicos. Hubo una tendencia a que los pacientes con AR y OA requirieran más del uso de AINE y analgésico, tal como se señala en la tabla 2. La intensidad de dolor descrita por el grupo de pacientes con AR y OA fue significativamente mayor 57.7 ± 30.1 vs ± 31.3 mm (p = 0.002) ver tabla 3 consistentemente, estos pacientes refirieron tener un peor estado general de salud, tanto en la valoración global del paciente como la del médico: 50.6 vs mm (p = 0.003) y 26.4 vs mm (p = 0.008), respectivamente. Hubo mayor prevalencia de discapacidad funcional en pacientes con ambas condiciones de manera significativa; sin embargo, de manera interesante, esto no afectó la calidad de vida en general. figura 1 39

5 Artículos originales de investigación Tabla 1. Caracteristicas demográficas ítem AR con OA AR sin OA P Edad en años (media, DE) 63.5± ± Género femenino (%) NS Edad al diagnóstico, media (DE) 47.6± ± Peso en Kg, media (DE) 64.4± ±10.1 NS Estatura en metros media (DE) 1.58± ±0.06 NS IMC: Kg/mts2 media (DE) 26.4± ±3.8 NS Tabaquismo, % NS Diabetes, % Hipertensión, % Menopausia, % Tabla 2. Características de la enfermedad AR duración en años (media, DE) Factor reumatoide, positivo (%) Anticuerpos contra PCC, positivo (%) AR con OA AR sin OA P 15.9± ± 11.5 NS NS NS VSG, mm/hr (media, DE) 30.1± ±21.9 NS PCR, mg/dl (media, DE) 2.83± ±2.56 NS Metotrexate como monoterapia (%) NS Uso de agente biológico (%) NS Uso de esteroide (%) NS Uso de AINE (%) NS Dolor por EVA (media, DE) Estado global del paciente por EVA (media, DE) Estado global del médico por EVA (media, DE) Tabla3. Clinimetría AR con OA AR sin OA P 57.7 ± ± ± ± ± ± DAS 28 (media, DE) 3.88 ± ± HAQ-DI (media, DE) 1.16 ± ± RAQoL (media, DE) 1.,3 ± ± 9.2 NS Tabla 1 AR: artritis reumatoide; OA: osteoartritis; DE: desviación estándar. Kg: kilogramos; IMC: índice de masa corporal. Análisis por t de student; análisis por chi cuadrada. Tabla 2 AR: artritis reumatoide; OA: osteoartritis; DE: desviación estándar; PCC: péptido cíclico citrulinado; VSG: velocidad de sedimentación globular; PCR: proteína C reactiva; AINE: anti inflamatorios no esteroideos. Análisis por t de student; análisis por chi cuadrada. Tabla 3 AR: artritis reumatoide; OA: osteoartritis; DE: desviación estándar; VSG: velocidad de sedimentación globular; PCR: proteína C reactiva; EVA: escala visual análoga. análisis por t de student. 40

6 Diferencia de la percepción del dolor de mano en pacientes con artritis reumatoide y pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis Figura 1. A) Comparación de dolor por EVA (mm), B) Comparación de funcionalidad (HAQ DI), C) comparación de calidad de vida (RAQoL). A B AR sin OA p AR sin AO 57.7 AR sin OA p AR sin AO Dolor HAQ DI C AR sin OA AR sin AO NS HAQ DI: mayor puntuación expresa más discapacidad. NS: No significativo RAQoL 41

7 Artículos originales de investigación Discusión Los diferentes padecimientos articulares con frecuencia se confundan en los escenarios clínicos comunes para los médicos de primer contacto, lo que posiblemente se asocie con el bajo entrenamiento en esta área debido a que su enseñanza en el pregrado es pobre y en muchos casos ausente. 7 Por otro lado, las exigencias actuales de tratamiento de la AR invitan al reumatólogo a mantener al paciente sin dolor o con mínimas manifestaciones de la enfermedad, de acuerdo con la estrategia treat-to-target, 8 la que ha mostrado conferir mejores desenlaces en el largo plazo y en todas las dimensiones de la enfermedad, por lo que se puede afirmar que esta estrategia actual de tratamiento ha logrado cambiar la historia natural de la enfermedad, Sin embargo, los índices que evalúan la actividad de la AR no logran identificar cuando el paciente presenta otras condiciones que interfieren con la percepción del dolor, por lo que en casos en donde esto ocurre existe la posibilidad de sobretratar la enfermedad. Este fenómeno ya ha sido mostrado, por ejemplo, en pacientes con AR y fibromialgia. 9 A la fecha, la evaluación del dolor en pacientes con la coexistencia de AR y OA no ha sido evaluada, ni tampoco su impacto en otras dimensiones de la salud de este grupo de pacientes. En un estudio previo realizado únicamente en mujeres, Slatkowsky-Christensen mostró que aunque la función física en AR se encuentra disminuida, el dolor es mayor en pacientes con OA de mano al comparar estas dos poblaciones. 4 Los resultados de esta evaluación mostraron que los pacientes con las dos enfermedades presentan significativamente más dolor, y que esta percepción afecta negativamente la función física medida por el HAQ-Di, situación que no está relacionada con el tiempo de evolución o la gravedad de la AR de acuerdo a su perfil serológico o necesidad de tratamiento con un FARME, combinación de FARME o requerimiento de agentes biológicos o esteroides. Los pacientes con AR y OA requirieron más frecuentemente el uso de AINE, lo que se relaciona con una mayor percepción del dolor, por lo que creemos que estos hallazgos obligan a investigar si los pacientes con ambas condiciones pudieran requerir de herramientas terapéuticas adicionales para el dolor, que ya se recomiendan en pacientes solo con OA, como opioides o adyuvantes del dolor. 10 Debido a que el tamaño de muestra no fue calculado para averiguar el impacto de las comorbilidades en la percepción del dolor, no es posible obtener conclusiones a este respecto, aunque también es un área que debe investigarse, tal como lo ha mostrado Krishnan y colaboradores al reportar que la presencia de 3 o más comorbilidades aumentan de manera significativa la percepción del dolor y discapacidad. 11 en AR. Nuestro grupo está investigando si la edad por si sola cambia también la percepción del dolor, lo que permitirá entender mejor los hallazgos de este trabajo. En conclusión, los pacientes con AR, incluso en control óptimo, que tienen además OA, presentan mayores cifras de dolor que condicionan menor capacidad física y menor desempeño funcional. Son necesarias nuevas estrategias de tratamiento para este síntoma y considerar a este grupo de pacientes como una variante que no podrá ser incluida de forma integral en la estrategia treat-to-target. 42

8 Diferencia de la percepción del dolor de mano en pacientes con artritis reumatoide y pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis Bibliografía 1.Altman R. Clinical features of osteoarthritis. En: Hochberg MC, SIlman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, eds. Rheumatology. 5 ed. St Louis: Elsevier; p Peláez-Ballestas I, Sanin LH, Moreno-Montoya J, Álvarez-Nemegyei J, Burgos-Vargas R, Garza-Elizondo M, et al. Epidemiology of the rheumatic diseases in Mexico. A study of 5 regions based on the COPCORD methodology. J Rheumatol Suppl Jan; 86: Hochberg M, Altman RD, April KT, Benkhalt M, Guyatt G, McGowan J, et al. American Collehe of Rheumatology 2012 reccomendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res Apr;64(4): Slatkowsky-Christensen B, Mowinckel P, Kvien TK. Health status and perception of pain: a comparative study between female patients with hand osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol Oct;38(5): Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO, et al rheumatoid arthritis classification criteria. Arthritis Rheum Sep;62(9): Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum Nov;33(11): Petrella RJ, Davis P. Improving management of musculoskeletal disorders in primary care: the Joint Adventures Program. Clin Rheumatol Jul;26(7): Stoffer MA, Schoels MM, Smolen JS, Aletaha D, Breedveld FC, Burmester G, et al. Evidence for treating rheumatoid arthritis to target: results of a systematic literature search update. Ann Rheum Dis Jan;75(1): Vilaseca DR, Otero CH. Effect of the coexistence of fibromialgia in the DAS28 index in women with rheumatoid arthritis. Reumatol Clin May;4(3): Krishnan E, Häkkinen A, Sokka T, Hannonen P. Impact of age and comorbidities on the criteria for remission and response in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis Sep;64(9):