Urticaria crónica y angioedema

Transcripción

1 Coordinador invitado: Cristina IVI. Echeverría^ Arch. Argent. Dermatol. 54: , 2004 Urticaria crónica y angioedema Ezequiel Chouela\a V. Consalvo^ y María M. Lapadula^ Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica. Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios ad hoc. 1. Las ronchas de la urticaria crónica (UC) se caracterizan por: a) Nunca se acompañan de angioedema (A). b) Se originan por extravasación de plasma de grandes vasos localizados en la dermis profunda. c) Generalmente son asintomáticas. d) Cuando aparecen, presentan palidez central con halo eritematoso periférico. e) Las lesiones individuales miden menos de 2 cm. 2. Marque la opción correcta respecto a las ronchas en la UC: a) Las ronchas nunca pueden durar más de 12 horas. b) La distribución y morfología de las ronchas no sugiere una etiología determinada. c) El tamaño de las lesiones individuales es útil para determinar la etiología de la UC. d) Deben ocurrir 2 episodios por semana durante 6 semanas. e) Las lesiones que aparecen en el dermografismo primario son siempre lineales. 3. Marque la opción correcta respecto al angioedema: a) La fisiopatología del angioedema implica una reacción de hipersensibilidad de tipo IV. b) Los pacientes con angioedema tienen compromiso del estado general, con fiebre, malestar general y escalofríos. c) No existe diferencia clínica entre urticaria crónica y angioedema. d) El angioedema compromete más frecuentemente la hipodermis, puede ser doloroso más que pruriginoso, involucra más frecuentemente mucosas y resuelve más lentamente. Residentes Dermatología CEMIC 2 Jefe Sección Dermatología CEIVIIC e) En todos los casos existe compromiso de la laringe. 4. Cuáles son los principales estímulos para la degranulación de los mastocitos?. a) Sustancia P, codeína, C5a, alérgenos, c-kit ligando, anticuerpos anti IgE o anti receptores de alta afinidad para IgE. b) TNFa, histamina, codeína, prostaglandinas, anticuerpos anti IgG y estímulos físicos. c) Heparina, factor activador de plaquetas, IL-8, alérgenos, activación de linfocitos T CD4. d) Opioides, estímulos físicos, complemento, heparina y GM-CSF. e) Anticuerpos anti IgE y anti receptor de alta afinidad para IgE solamente. 5. Señale verdadero (V) o falso (F): a) Los basófilos de sangre periférica intervienen en la fisiopatogenia de la urticaria crónica. b) La inmunorreactividad de las células endoteliales al TNFa está aumentada en la urticaria crónica promoviendo la expresión de moléculas de adhesión. c) Las reacciones de hipersensibilidad inmediata que involucran la unión de un alérgeno a una IgE específica unida a los mastocitos no son importantes en la patogénesis de la urticaria crónica. d) Durante la degranulación del mastocito se liberan en forma simultánea granulos con histamina preformada y granulos con otros mediadores químicos como leucotrienos y prostaglandinas. e) Se ha demostrado la presencia de auto anticuerpos anti IgE liberadores de histamina en todos los pacientes con urticaria crónica. 6. La presencia de anticuerpos circulantes anti IgE o anti receptor de IgE liberadores de histamina definen a los pacientes con urticaria autoinmune. Señale la Tomo 54 ns 4, Julio-Agosto

2 Ezequiel Chouela y colaboradores opción correcta: a) Todos los anticuerpos anti IgE o anti receptor de IgE tienen la capacidad de provocar la degranulación de mastocitos. b) La presencia de los anticuerpos anti IgE o anti receptor de IgE es exclusiva de la urticaria crónica. c) El test cutáneo de suero autólogo ("autologous serum skin test", ASST) es la mejor prueba diagnóstica in vivo para la detección de anticuerpos anti IgE y anti receptor de IgE. d) El examen histológico de biopsias de piel de pacientes con urticaria autoinmune muestra mayor infiltrado basófilo que en la urticaria idiopática no autoinmune. e) No existe relación entre otros desórdenes autoinmunes y la UC autoinmune. 7. Cuál de las siguientes variedades clínicas NO forma parte de las urticarias físicas?. a) Dermografismo sintomático. b) Urticaria por frío. c) Urticaria por contacto. d) Urticaria colinérgica. e) Urticaria por presión. 8. En relación a las urticarias físicas, relacione los datos de la columna 1 y de la columna 2: COLUMNA 1 COLUMNA 2 a) Dermografismo sintomático I) Se debe a un aumento en la temperatura corporal. b) Urticaria colinérgica II) Puede ser secundaria a una crioglobulinemia. c) Urticaria por presión III) No tiay compromiso mucoso ni angioedema. d) Urticaria por frío IV) Respuesta pobre a los antihistamínicos. 9. Una mujer de 31 años consulta por ronchas eritematosas, pruriginosas de 1 año de evolución, localizadas preferentemente, pero no exclusivamente en sitios de presión. Desaparecen espontáneamente en horas. En el momento de la consulta no se observan lesiones. Usted piensa en urticaria por presión (UP). Marque la opción correcta. a) No es posible realizar un diagnóstico sin observar lesiones en la paciente. b) Las lesiones aparecen inmediatamente luego de realizar una presión sostenida. c) Es necesaria una biopsia de las lesiones de piel para poder diagnosticar UP. d) Las lesiones aparecen con una demora de 30 minutos a 12 horas luego de una presión sostenida. e) No se asocia a otras variantes de UC. 10. Cuál de las siguientes enfermedades NO se asocia con UC?. a) Enfermedad tiroidea. b) Enfermedades del tejido conectivo. c) Infección por Helicobacter pylori (HP). d) Diabetes insulinodependiente. e) Vitíligo. 11. Cuáles de los siguientes medicamentos deben evitarse en pacientes con UC?. a) AINEs, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (leca), opioides. b) AINEs, anticonceptivos orales, bloqueantes calcicos. c) Anticoagulantes orales, leca, antihistamínicos. d) Antihistamínicos, aspirina, dipirona. e) Aspirina, bloqueantes calcicos y diuréticos. 12. Se presenta un paciente sano de 23 años, con diagnóstico de UC desde hace 8 meses, en tratamiento con loratadina 10 mg VO por día. Presenta ronchas que aparecen una vez por semana en tronco y extremidades, acompañándose ocasionalmente con edema de labios. Cuál es la conducta terapéutica?. a) Rotar a metilprednisona 40 mg VO por día. b) Agregar ranitidina 300 mg VO por la noche. c) Agregar hidroxizina VO. d) Combinar metilprednisona 20 mg y fexofenadina 120 mg VO por día. e) Administrar levotiroxina y buscar Helicobacter pyloricomo causa desencadenante. 13. El antihistamínico de elección en pacientes embarazadas es: a) Todos, ya que no se han comunicado malformaciones asociadas a antihistamínicos. b) Difenhidramina. c) Hidroxicina. d) Loratadina. e) Cetirizina. 14. Marque la opción correcta respecto a la urticaha vasculitis (UV): a) Se denomina urticaria porque las lesiones desaparecen antes de las 24 horas. b) La UV normocomplementémica se asocia a lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjógren y crioglobulinemias. c) Las lesiones clínicas permiten establecer el diagnóstico. d) En el 10% de los pacientes se acompaña de artralgias. e) Las lesiones suelen ser dolorosas y se acompañan de ardor y quemazón. 190 Arch. Argent. Dermatol.

3 RESPUESTAS 1. Respuesta correcta: d. Cuando las lesiones aparecen presentan palidez central debido al intenso edema, rodeadas de un halo eritematoso. Posteriormente pueden adoptar una coloración rosada o eritematosa uniforme. Se producen por edema de la dermis superficial secundario a la extravasación de plasma de pequeños vasos superficiales. En la mayoría de los casos se acompaña de intenso prurito. Las lesiones presentan diámetro variable, desde pocos milímetros hasta varios centímetros y pueden ser únicas o múltiples. En el 40% de los casos la UC se acompaña de angioedema. 2. Respuesta correcta: d. Los episodios de UC deben ocurrir al menos 2 veces por semana durante 6 semanas. Las lesiones resuelven espontáneamente luego de 2 a 4 horas pero pueden persistir 24 horas. La duración de las lesiones individuales puede ser útil en el diagnóstico etiológico de UC. Así las urticarias físicas aparecen 10 minutos después del estímulo y desaparecen en una hora. Una excepción es la urticaria por presión que aparece varias horas luego de una presión sostenida y persiste 24 horas. La morfología de las lesiones puede orientar al diagnóstico en las urticarias físicas. Las lesiones lineales sugieren dermografismo (no son exclusivas del mismo). La distribución de las lesiones puede sugerir una etiología (palmas, plantas y zona lumbar baja en la urticaria por presión). El tamaño de las ronchas no determina una etiología, aunque tienen valor pronóstico en la severidad de la misma. 3. Respuesta correcta: d. El angioedema compromete la dermis profunda, el tejido celular subcutáneo y mucosas. Suele ser doloroso. Afecta los labios, cara (fundamentalmente región periorbital), manos, pies, pene y escroto. En forma ocasional puede existir compromiso de la lengua y faringe, pero nunca hay compromiso de la laringe. En el 20% de los casos existe angioedema en forma solitaria. 4. Respuesta correcta: a. La degranulación de mastocitos con liberación de histamina es central en el desarrollo de urticaria y angioedema. Actualmente no está demostrado un aumento en el número de mastocitos, aunque existiría una mayor facilidad para su degranulación. Los principales estímulos son: sustancia P, codeína, C3a y C5a, alérgenos, c-kit ligando, anticuerpos anti IgE o anti receptores de alta afinidad para IgE. Los factores locales incluyendo calor y presión actuarían aumentando la vasodilatación y permeabilidad vascular, facilitando la extravasación de proteínas y auto anticuerpos a la dermis, induciendo la degranulación de los mastocitos. 5. Respuesta correcta: a) VERDADERA. Los basófilos de sangre periférica no cumplen una función inicial de la formación de las ronchas pero pueden amplificar y mantener la respuesta inflamatoria. b) VERDADERA. El factor de necrosis tumoral a producido por los mastocitos induce la expresión de moléculas de adhesión en las células endoteliales, favoreciendo la extravasación de linfocitos hacia la zona inflamatoria. c) VERDADERA. Aunque las reacciones de hipersensibilidad inmediata o tipo II son una causa reconocida de algunas urticarias agudas, su rol en la patogénesis de la urticaria crónica no es importante. Aún se desconoce cuáles son los eventos que llevan a la pérdida del control sobre la degranulación de los mastocitos en la piel. d) FALSA. Durante su degranulación, el mastocito libera granulos preformados que contienen histamina, heparina y proteasas. Los leucotrienos y las prostaglandinas se sintetizan de novo, no se liberan en granulos y su secreción es posterior e) FALSA. Se ha demostrado la presencia de autoanticuerpos anti-lge o anti-receptor de alta afinidad de IgE en el 30 a 50% de pacientes con UC. 6. Respuesta correcta: c. En pacientes con UC se purificaron anticuerpos funcionales IgG dirigidos contra la subunidad a del receptor de alta afinidad de IgE (FceRla) de basófilos y mastocitos. Pueden ser competitivos (se unen a la fracción a2 del receptor) o no competitivos (se unen a la fracción al del receptor). No todos los anticuerpos desencadenan la degranulación de los mastocitos; existen anticuerpos no funcionales. Se ha demostrado la presencia de anticuerpos anti FceRla en pacientes con pénfigo vulgar, penfigoide ampollar, lupus eritematoso sistémico y dermatomiositis. El test cutáneo de suero autólogo es el método más accesible para detectar la presencia de anticuerpos in vivo en forma cualitativa. Se basa en la liberación de histamina de los mastocitos dérmicos luego de la inyección intradérmica de suero autólogo. Se considera positivo cuando induce una roncha de 1,5 mm o mayor, a los 30 minutos de la inyección. Tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 80%. Las características histológicas de la urticaria autoinmune no presentan diferencias significativas con las otras variantes clínicas de urticaria. La DBT insulino dependiente, la enfermedad tiroidea, el vitíligo, la artritis reumatoide y la anemia perniciosa se Tomo 54 n- 4, Julio-Agosto

4 Ezequiel Chouela y colaboradores asocian con mayor frecuencia a la urticaria autoinmune. 7. Respuesta correcta: c. Las urticarias físicas se desencadenan por un estímulo físico. La morfología de las lesiones puede orientar el diagnóstico. Se clasifican según el estímulo que desencadena la aparición de roncfias: dermografismo sintomático, urticaria colinérgica, urticaria por presión y urticaria por frío. Múltiples formas de urticaria física pueden coexistir en un mismo paciente. La urticaria por contacto se produce en forma secundaria al contacto con un agente químico: látex. 8. Respuesta correcta: a) III); b) I); c) IV); d) II). El dermografismo sintomático se caracteriza por presentar una roncfia que sigue el recorrido de un traumatismo previo; no hay compromiso mucoso ni angioedema. La urticaria colinérgica se manifiesta con múltiples ronchas pequeñas (2 a 3 mm) que se extienden desde el cuello hasta los muslos. Ocurre en adolescentes y adultos jóvenes. Se desencadena por aumento de la temperatura corporal (ejercicio, baños calientes, stress emocional, alcohol y comida picante). Puede coexistir con angioedema y síntomas sistémicos: cefalea, palpitaciones, dolor abdominal y sibilancias. Las lesiones de la urticaria por presión responden pobremente a los antihistamínicos. La urticaria por frío resulta usualmente de la aplicación de frío a una zona localizada de la piel, aunque puede aparecer en forma generalizada luego del descenso de la temperatura corporal. Puede ocurrir en forma secundaria a una crioglobulinemia. 9. Respuesta correcta: d. La UP se caracteriza por la aparición de ronchas eritematosas en sitios de presión sostenida con una demora de 30 minutos a 12 horas. Las lesiones se acompañan de prurito o dolor y pueden persistir por varios días. Las localizaciones más frecuentes son: cintura (ropa ajustada), piernas (por elástico de medias), palmas y plantas. No es necesario realizar una biopsia para establecer el diagnóstico de UP. Cerca del 100% de los pacientes con UP presentan lesiones de urticaria. 10. Respuesta correcta: c. La UC se asocia a enfermedades autoinmunes: enfermedad tiroidea, vitíligo, diabetes insulinodependiente, artritis reumatoidea y anemia perniciosa. Se postula la infección por Helicobacter pylori como posible etiología de UC. Sin embargo, no existen estudios controlados doble ciego que demuestren mejoría clínica en pacientes con UC luego de la erradicación del HP. 11. Respuesta correcta: a. Las intervenciones no farmacológicas forman parte del tratamiento de la UC. Consisten en informar al paciente, evitar los estímulos desencadenantes reconocidos y los factores agravantes: alcohol, sobrecalentamiento, estrés, conservantes alimentarios y medicamentos (AINEs, leca y opioides). 12. Respuesta correcta: c. La terapéutica farmacológica de la urticaria se basa fundamentalmente en la utilización de antihistamínicos anti H1. Todos los pacientes con UC sintomática deberían recibir al menos dos opciones de anti H1 no sedativos o sedativos. El tratamiento debe iniciarse con un antihistamínico no sedante. Si no se obtiene respuesta puede agregarse un antihistamínico con efecto sedante por la noche. Si no hay remisión de las manifestaciones clínicas puede agregarse un bloqueante H2 (ranitidina o cimetidina) que actuaría sobre la vasodilatación y permeabilidad vascular. Algunos autores sugieren la utilización de anti H1 en dosis supra máximas (efectos antiinflamatorios). Los corticoides estarían indicados sólo en circunstancias especiales y en dosis altas. Se sugiere su utilización durante cursos cortos para controlar las exacerbaciones severas. Otras alternativas terapéuticas que han demostrado utilidad son: administración de levotiroxina a pacientes con anticuerpos anti-tiroideos, erradicación de H. pylori nifedipina, sulfasalazina, antagonistas de leucotrienos (Montelukast). 13. Respuesta correcta: b. En general se aconseja evitar todos los antihistamínicos durante el primer trimestre del embarazo, pero si deben prescribirse, se aconseja la difenhidramina. 14. Respuesta correcta: e. La UV se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino. Las lesiones son clínicamente similares a las de urticaria clásica, hecho que da origen a su nombre. Sin embargo no son evanescentes, persisten durante 1 a 7 días. Suelen ser más dolorosas y se acompañan de ardor y quemazón. El diagnóstico debe confirmarse mediante una biopsia. Es característica la presencia de vasculitis leucocitoclásica de pequeños vasos. Se acompaña de manifestaciones extracutáneas. En el 50% de los casos se observan artralgias migratorias y transitorias. La presencia de artritis es infrecuente. Los pacientes pueden presentar compromiso gastrointestinal (nauseas, vómitos, dolor abdominal), renal (proteinuria), pericárdico, esplenomegalia, adenopatías, conjuntivitis, uveítis y fenómeno de Raynaud. La UV normocomplementémica es usualmente idiopática, mientras que la UV hipocomplementémica se asocia a lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjógren y crioglobulinemias. Los antihistamínicos no suelen ser efectivos. El 50% de los casos 192 Arch. Argent. Dermatol.

5 responde al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, dapsona y colchicina. La mayoría de los pacientes mejoran con el uso de corticoides sistémicos (único tratamiento efectivo en pacientes con UV hipocomplementémica). De ser necesario pueden agregarse drogas inmunosupresoras: azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato, mofetil micofenolato, plasmaféresis. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA 1. Grattan, CE.; Sabroe, R.A.; Greaves, M.W.: Chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 2002; 46: Kaplan, A.P.: Chronic urticaria and angioedema. N EngI J Med 2002; 346: Grattan, CE.; Black, A.K.: Urticaria and Angioedema. En: Dermatology. 1th ed. Vol 1. Mosby; 2003; págs Tomo 54 n- 4, Julio-Agosto