DIALISIS EN MAYORES RAQUEL MONTES PALOP

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1 DIALISIS EN MAYORES RAQUEL MONTES PALOP HOSPITAL MIGUEL SERVET. ZARAGOZA ARAGON INTRODUCCION El envejecimiento demográfico en los países desarrollados es una realidad. España se encuentra entre los países más envejecidos, de manera que proyecciones futuras indican un incremento del porcentaje de la población mayor de 65 años, pasando del 16,8 en el 2005, al 33,2 en el 2050 (1). Según datos del instituto nacional de estadística, la esperanza de vida a fecha de 2009 es de 78,54 años en los varones y de 84,56 en las mujeres. Como consecuencia del envejecimiento progresivo existe una demanda creciente de la asistencia sanitaria, aumento de los gastos sanitarios y un incremento de las necesidades sociales. Actualmente, casi el 40 % de personas mayores de 65 años presentan algún problema crónico de salud. La enfermedad renal crónica (ERC) representa un importante problema de salud pública por su elevada incidencia y prevalencia, por su morbi-mortalidad y por su elevado coste socioeconómico. Según el estudio NHAES III (2), la prevalencia de ERC en EE.UU. es del 11%, en Reino Unido es del 9,4% según el estudio NEOERICA (3), y en España, con el estudio EPIRCE (4), es del 8,36%. Esto es debido al propio envejecimiento del organismo y a la presencia de patologías asociadas como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2 y la insuficiencia cardiaca congestiva (5). En el Informe de Diálisis y Trasplante de 2009, la incidencia de pacientes con ERCA es de 129 pmp (personas por millón de población), de los cuales, el 85,1 % recibe hemodiálisis, el 12,1 % está en diálisis peritoneal, y el 2,8 % está trasplantado (6). Por grupos de edad, la incidencia en pacientes de años está muy por encima de la global, al igual que en los mayores de 75 años. Con respecto a la prevalencia en 2009, la global es de 1039 pmp, siendo mayor del doble en la población mayor. Es un hecho evidente el incremento de la incidencia y prevalencia de las personas mayores en los programas de diálisis. A pesar de ello, es una cuestión que continúa siendo tema de debate, quedando preguntas sin resolver, como qué tipo de tratamiento es el óptimo para ellos, cómo es su calidad de vida y cuál es la supervivencia de estos pacientes en las diferentes terapias. Por todas estas cuestiones, se considera necesario conocer cómo afecta el tratamiento de la diálisis a la calidad de vida y supervivencia de los, por ello, los objetivos de esta revisión son: - conocer la supervivencia de estos pacientes - conocer su estado funcional - analizar qué factores influyen en la supervivencia y funcionalidad MATERIAL Y METODOS Para la recopilación de artículos se realizaron varias búsquedas en las bases de datos ScienceDirect y Pubmed, con la palabras clave dialysis, elderly y quality of life. Se utilizaron artículos publicados en la revista científica española Nefrología, y se incluyeron publicaciones da La Sociedad Española de Nefrología. Tipo de trabajo realizado: Revisión Sistemática. Criterios de inclusión: Artículos originales relacionados con la terapia renal sustitutiva en personas mayores. Criterios de exclusión: Artículos que trataban exclusivamente de pacientes con edades inferiores a 65 años, aquellos relacionados con fallo renal agudo y las revisiones sistemáticas. RESULTADOS Anexo I: Tabla 1 Se encontraron 12 estudios publicados entre el año 1999 y el 2010, el más antiguo es uno estudio retrospectivo realizado en España (7) que valora el estado funcional de dos grupos de edad, menores y mayores de 65 años, aplicando la escala de las Actividades Básicas de la Vida Diaria, de manera Página 321

2 que un 30 % de los mayores de 65 años fueron independientes, frente a un 4% que fueron totalmente dependientes. El estudio más reciente fue publicado en noviembre del año 2010, realizado en Reino Unido (8) y compara dos poblaciones, los mayores hasta 75 años y los muy mayores, es decir, con edad igual o superior a 75 años, y valora la supervivencia relacionada con la edad, comorbilidad y el tipo de de tratamiento (terapia renal sustitutiva o tratamiento conservador), de forma que la supervivencia media de pacientes mayores con tratamiento renal sustitutivo fue de 67,1 meses frente a 21,2 meses en pacientes con tratamiento conservador; la supervivencia de los mayores de 75 años en diálisis disminuía si tenían una alta comorbilidad. Supervivencia Respecto a la supervivencia, se encontraron siete estudios. Los periodos coincidían en algunos estudios, aunque en otros no, aunque todos tenían en común el inicio de ésta: el primer día de comienzo del tratamiento. Algunos estudios compararon la supervivencia entre distintos grupos de edad, como el de Vedat Schwenger (9), realizado en Alemania; tras 88,5 semanas de seguimiento desde la primera hemodiálisis, el 76,5% de los menores de 75 y el 53,2% de los mayores de 75 seguían vivos. También definieron como late referal al periodo igual o inferior a ocho semanas desde la remisión del paciente al nefrólogo hasta el comienzo de la terapia, de forma que el 60,3 de los mayores de 75 tuvieron un late referral, en comparación con el 42,9% de los menores de 75. Por otro lado, en el estudio retrospectivo realizado en Korea, publicado en el 2010 por Su Jin Seok et al. (10), la supervivencia desde el inicio de hemodiálisis hasta el primer año fue entre los grupos de edad menores de 30, entre y mayores de 60, del 100%, 93% y 86% respectivamente, y a los tres años fue del 100%, 83% y 69%. En este estudio, compararon los datos con un estudio previo realizado en el mismo centro, con pacientes que iniciaron la hemodiálisis entre junio del 84 y diciembre de 1990, y se observó que los pacientes mayores de 60 años habían aumentado de un 3% a un 17% y que la supervivencia en este grupo de edad había mejorado de un 17 % a un 33%. Cécile Couchoud el al., en el estudio publicado en 2007 (11), en una muestra de 3512 pacientes mayores de 75 años que comenzaron diálisis (hemodiálisis un 82%, diálisis peritoneal el 8% y hemodiálisis de urgencia el 10%), la supervivencia al año, a los dos años y a los tres años fue del 68,5%, 52,7% y 39,3% respectivamente. Se observó que en pacientes con edad muy avanzada, con enfermedad cardiaca congestiva y con un índice de masa corporal bajo (IMC), tuvieron un mayor riesgo de muerte a los dos años. Los pacientes con hemodiálisis de urgencia también presentaron mayor riesgo de muerte. Este último resultado es similar al obtenido en un estudio posterior realizado por los mismos autores, publicado en el 2009 (12), en le que supervivencia a los seis meses de una muestra de 2500 pacientes mayores de 75 años, que comenzaron hemodiálisis entre 1/01/2002 hasta el 30/06/2006, fue del 68,99%, siendo la mortalidad más alta en aquellos que comenzaron de forma urgente. En este estudio valoraron factores asociados a la mortalidad a los seis meses, y en sus resultados obtuvieron nueve factores independientes que aumentaban el riesgo, entre ellos: IMC bajo, la diabetes y patología cardiovascular. Un estudio prospectivo en Croacia (13), valoró la supervivencia de mayores de 80 años en diálisis al año, continuando con vida el 71,4% de los pacientes mientras que a los dos años, el 50 % sobrevivía. Otros autores, compararon la supervivencia entre los pacientes que recibían tratamiento renal sustitutivo y los que recibían tratamiento conservador. Fliss E. M. Murtagh et al. (14), estudiaron una muestra de 129 pacientes mayores, 55 recibieron diálisis y 77 tratamiento conservador. En sus resultados, la supervivencia de los que recibieron diálisis fue del 46,15 % frente al 33,76% de los que no se dializaron. Por otro lado, en un estudio realizado en Reino Unido por Shahid M. Chandna y colegas (8), de 844 pacientes, un 82 % se dializaron y un 18 % recibieron tratamiento conservador. La media de la supervivencia en pacientes en diálisis fue de 67,1 meses frente a los 21,2 meses en tratamiento conservador. Diferenciaron grupos de edad (<75 y >= 75 años), y atendiendo a las patologías asociadas, la supervivencia de los muy mayores en diálisis y alta comorbilidad disminuía. Estado funcional y calidad de vida Se encontraron cinco estudios que valoraran el estado funcional y/o calidad de vida. Los autores utilizaron diferentes escalas e instrumentos de medida en pacientes mayores de 65 años. Página 322

3 Mª J Aladrén y colegas (7) estudiaron la dependencia de los mayores y menores de 65 años con la escala de Actividades Básicas de la Vida Diaria, de los mayores, más de la mitad de la población presentó algún grado de dependencia Pablo Rebollo y compañeros (15), en un estudio transversal, valoraron la funcionalidad de 485 pacientes en distintas unidades de España en diálisis, de los que 156 eran de edad igual o superior a 65 años. Utilizaron el test SF-36 Health Survey, validado y adecuado para la población española y la escala de Karnofsky. En los mayores de 65, el SF-36 obtuvo mejores resultados, mientras que en el Karnofsky, los resultados fueron inferiores. N. Basic Jukic et al. (13), obtuvieron en la escala de karnofsky una media de 50 en pacientes mayores de 80 años. En Turquía, A Sayin et al (16), la muestra estaba distribuida según el tipo de terapia renal sustitutiva. Utilizaron varios instrumentos de medida para valorar la calidad de vida: una encuesta de cinco partes elaborada por los propios autores, el SF-36 adaptado y validado para la población turca, el Beck Depresión Inventory y el State Trait Anxiety Inventory. Todos los test obtuvieron resultados más bajos en comparación con la población general. Los pacientes que llevaban menor tiempo de diálisis, tuvieron mejores puntuaciones que los que llevaban más tiempo. Por último, en el estudio transversal realizado en España por A. L. M. de Francisco y colegas (17), el índice de Katz, el índice de Lawton y Brody y la escala de Karnofsky presentó peores resultados en el grupo de los más mayores (edad igual o superior a 75). Según las puntuaciones, la capacidad funcional de los mayores de 75 años era aceptable. DISCUSION Son muchos los estudios realizados en las personas mayores, en los que se valora si existe beneficio de la terapia renal sustitutiva y cuales pueden ser los factores que afecten a su supervivencia. Los resultados obtenidos por Vedat Schwenger (9) al igual que otros estudios realizados en Atlanta (18), mostraron que la derivación tardía al nefrólogo era más frecuente en las personas muy mayores comparado con las no muy mayores, y este hecho influía en el pronóstico, de tal forma que disminuía la supervivencia. Ya que la derivación al nefrólogo es un factor modificable, estudios futuros deberían valorar las causas de este hecho, establecer estrategias consensuadas a nivel de atención primaria y poder hacer un diagnóstico precoz de la insuficiencia renal, para mejorar la evolución y aumentar la calidad de vida en estos pacientes. El estudio de Vedat (9) presentó limitaciones, ya que la muestra fue limitada y pertenecía a un único centro. Los datos obtenidos en un estudio realizado en Croacia con pacientes en hemodiálisis mayores de 80 años (13), también concluyeron que uno de los problemas era que los mayores eran referidos al nefrólogo de forma tardía, siendo un factor adverso para el pronóstico de los pacientes mayores en diálisis (19), sin embargo, la edad no debería ser un factor que limitara el comienzo de la diálisis. En el estudio de Su Jin Seok (10) se observó una mayor mortalidad en los pacientes mayores de 60 años, por lo que en sus conclusiones, el aumento de la edad, la diabetes mellitus y el tratamiento que llevaban en la diálisis, fueron significativos como factores de riesgo de mortalidad. Por otra parte, se vio un aumento de la población mayor de 60 comparado con el estudio previo realizado en el mismo centro, así como un aumento de la supervivencia de estos pacientes (pasó de un 17 % al 33%), lo que pudo ser debido a las siguientes razones: hemodiálisis adecuada a cada paciente, el uso de mejores membranas, mejor calidad del agua y el avance de la medicina en general. En Francia, Cécile y colegas (11), mostraron en uno de sus estudios que los pacientes mayores con insuficiencia renal crónica en estadio final, obtienen beneficio del tratamiento con diálisis a pesar de tener una edad muy avanzada y alto índice de comorbilidad. Es bien conocido que pacientes de alto riesgo pueden mejorar o beneficiarse comenzando la diálisis de forma más temprana (20) y recibiendo unos cuidados pre- diálisis adaptados a sus necesidades (21). Los mismos autores en un estudio posterior (12), mostraron que la edad dentro del rango de su estudio (de 75 a 98 años), no debería ser una contraindicación para comenzar una terapia renal sustitutiva ya que no estaba relacionada con un mayor riesgo de mortalidad temprana, sin embargo, el retraso en el comienzo de la diálisis pone en peligro el pronóstico, y por tanto, la supervivencia de estos pacientes. En este estudio, hay una limitación importante, la elevada pérdida de datos durante la realización. Por otra parte, si que mostraron la existencia de varios factores independientes asociados a la mortalidad a los seis meses tras el comienzo del tratamiento, estando el bajo índice de masa corporal, la diabetes mellitus y la enfermedad cardiaca congestiva entre los más significativos. Página 323

4 En otros estudios se compararon la diálisis con el tratamiento conservador, en el caso de Fliss E. M. Mutagh (14), la supervivencia en los pacientes con tratamiento conservador fue menor que en el grupo que se dializó, en cualquier caso, se mostró que dicha supervivencia se pierde con una alta comorbilidad, particularmente con la patología cardiaca isquémica. Esto hace pensar que a la hora de tomar la decisión acerca del tipo de tratamiento en los pacientes mayores, debería tenerse en cuenta las patologías asociadas del paciente. En un estudio realizado por Smith y colegas (22) se concluyó que la comorbilidad debería tenerse en cuenta en la decisión de la terapia. Según los resultados de Fliss (14), los pacientes mayores de 75 años con ERCA, derivados de forma temprana al nefrólogo, con unos cuidados previos adecuados y en tratamiento de diálisis, tienen mayor supervivencia. Este estudio presentó las siguientes limitaciones: fue un estudio retrospectivo, la muestra estuvo formada por pocos sujetos y el porcentaje de pacientes que eligió tratamiento conservador fue mayor. En los resultados de Shahid M. y colegas (8), se vio una mayor supervivencia en el tratamiento renal sustitutivo que en el tratamiento conservador (media de 67,1 meses frente a 21,2 meses), aunque dependiendo de la edad y de la comorbilidad, la supervivencia se ve significativamente modificada. Por lo tanto, los pacientes deberían ser aconsejados de forma individual según sus características para la elección del tratamiento. Dentro de sus limitaciones, este estudio utilizó una categorización de la comorbilidad no estandarizada (23). Con respecto a los estudios que valoran la capacidad funcional de las personas mayores en diálisis, podemos decir que tienen una funcionalidad aceptable, como se muestra en el estudio de M. J. Aladren, Jesús Pérez y Pérez y colegas (7). Por otro lado, Pablo Rebollo (15) al comparar a las personas mayores con las no mayores, vio que a pesar de que los resultados eran peores en las escalas de funcionalidad, los mayores tenían menos reducciones en los indicadores de su calidad de vida, tanto a nivel físico como mental, por lo que, en otras palabras, los mayores presentaron mejor función física, menor nivel del dolor y mejor percepción de la salud, lo que puede significar una mejor adaptación al tratamiento. Estos resultados difieren de los de otros autores (24), quienes mostraron que los mayores en hemodiálisis tenían peores resultados en su calidad de vida que los jóvenes, sin embargo, refuerza otros estudios (25) que indican que los pacientes mayores tienen mayor satisfacción en determinados aspectos de su vida que los jóvenes. En estudios como el de A. Sayin (16), se mostró que el tiempo de duración de la diálisis influye en el estado físico y mental de los pacientes, ya que los que llevaban menos tiempo obtuvieron menor grado de depresión y ansiedad. Los resultados podrían verse sesgados porque en dicho estudio, utilizaron una encuesta no estandarizada. Para A. L. M. de Francisco (17), los resultados de su estudio justifican plenamente la dedicación, el esfuerzo médico y los gastos de financiación del tratamiento de hemodiálisis en los mayores de 65 y también en los mayores de 75 años, ya que en su muestra, la capacidad funcional de los pacientes fue aceptable, aunque si que hizo hincapié en que la remisión de estos pacientes al nefrólogo de forma tardía perjudica los resultados de estos pacientes, por lo que actuaciones y estudios posteriores deberían eliminar la presencia de este factor. Después de todos los datos obtenidos con esta revisión, se puede concluir lo siguiente: Las personas mayores obtienen beneficio de la diálisis, y durante la duración del tratamiento, mantienen una capacidad funcional aceptable que les permite tener una buena calidad de vida. Es muy importante la detección precoz de esta enfermedad para poder derivar al paciente de forma temprana al especialista, y así tener un tratamiento y seguimiento adecuado, mejorando su evolución. Son necesarios para un mejor pronóstico los cuidados previos al tratamiento renal sustitutivo, por lo que es fundamental buen funcionamiento de las consultas prediálisis. La supervivencia de las personas mayores en diálisis disminuye con un alta comorbilidad, por lo que se considera un factor a tener en cuenta en la toma de decisión del tipo de tratamiento. Serían necesarias investigaciones futuras que valoren de forma prospectiva la calidad de los mayores en hemodiálisis, y ver como afectan otras patologías en su evolución. Página 324

5 ANEXO Tabla 1 AUTOR, PAÍS, AÑO TIPO DE ESTUDIO MUESTRA Schwenger V, 2006, Alemania Retrospectivo n=254 (>75 años: 196, >75 años:58), en hemodiálisis Seok S.J, 2010, Korea Retrospectivo n=117, en hemodiálisis Couchoud C, 2007, Francia Retrospectivo n=3512 (>75 años), en diálisis Couchoud C, 2009, Francia Retrospectivo n=2500 (>75 años), en diálisis Basic-Jukic N, 2007,Croacia Prospectivo n=12 (>80 años), en hemodiálisis Murtagh F,2007, Reino Unido Retrospectivo n=129 (>75 años), 52 en diálisis, 77 en tratamiento conservador. n=844 (>65 años), 689 en diálisis y 155 en tratamiento conservador Chandna S.M,2010, Reino Retrospectivo Unido Alardrén MJ,1999, España Retrospectivo n=1162 (>65 años: 560),en diálisis Rebollo P, 2001, España Transversal n=485 (>65 años: 156), en diálisis Sayin A, 2007, Turquía Retrospectivo n=138 (18-77 años), en diálisis y trasplante De Francisco L, 2008, España Transversal n= 1183 (> 65 años), en hemodiálisis BIBLIOGRAFIA 1. Instituto Nacional de Estadística Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Leey AS: Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Ajm Kidney Dis 2003; 41: Lusignan S, Chan T, Stevens P y cols. identifying patients with chronic kidney disease from general practice computer records. Family practice 2005; 22: Otero A, Ganoso P, García F, De Francisco ALM on behalf of the epirce study group. Epidemiology of chronic renal disease in the Galician population: results of the pilot Spanish EPIRCE study. Kidney Int 2005; 68(Supl, 99):S16-S US Renal Data System. USRDS 2005 annual data report: atlas of end-stage renal desease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease; Organización Nacional de Trasplantes y Sociedad Española de Nefrología. El tratamiento renal sustitutivo en España. Informe de diálisis y trasplante, Aladrén MJ, Pérez y Pérez J, Azuara M y Berisa F. Hemodiálisis en pacientes de edad avanzada. Estudio multicéntrico de las sociedades aragonesa y norte de nefrología. Nefrología 1999; vol. XIX. Nún Chandna SM, Da Silva-Gane M, Marshall C, Warwicker P, Greenwood RN and Farrinngton K. survival of elderly patients with stage 5 CKD: comparison of conservative management and renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2010: Nov, Schwenger V, Morath C, Hofmann A, Hoffmann O, Zeier M and Ritz E. Late referral A major cause of poor outcome in the very elderly dialysis patient. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: Seok SJ, Hoon Kim J, Wook Gil H, Oh Yang J, Young Lee E and Yong Hong S. Comparison of patients starting hemodialysis with those underwent hemodialysis 15 years ago at the same dialysis center in Korea. Korean J Intern Med 2010; 25: Couchoud C, Moranne O, Frimat L, Labeeuw M, Allot V and Stengel B. Associations between comorbidities, treatment choice and outcome in the elderly with end- stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: Couchoud C, Labeeuw M, Moranne O, Allot V, Esnault V, Frimat L and Stengel B. a clinical score to predict 6-month prognosis in elderly patients starting dialysis for end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: Basic-Jukic N, Kes O, Juric I and Brunetta-Gavranic. Octogenarians on hemodialysis: A prospective study. Archives of gerontology and Geriatrics 2008; 47: Página 325

6 14. Murtagh F, Marsh J, Donohoe P, Ekbal N, Sheerin N and Harris F. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: Rebollo P, Ortega F, Baltar JM, Álvarez-Ude F, Álvarez Navascués R and Álvarez-Grande J. Is the loss of health-related quality of life during renal replacement therapy lower in elderly patients than in younger patients?. Nephrol Dial Tranplant 2001; 16: Sayin A, Mutlay R and Sindel S. Quality of life in Hemodialysis, Peritoneal Dialysis and Transplantation Patients. Transplantation Proceedings 2007; 39: De Francisco A. L. M, Sanjuán F, Foraster A, Fabado S, Carretero D, Santamaría C, Aguilera J, Alcalá M.I and Aljama P. Estudio epidemiológico de pacientes ancianos con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. Nefrología 2008; 28 (1): Letourneau I, Oimet D, Dumont M, Pichette V, Leblanc M. Renal replacement in end-stage renal disease patients over 75 years old. Am J Nephrol 2003; 23: Winkelmayer WC, Owen WF, Jr, Levin R, Avorn J. Apropensity analysis of late versus early nephrologists referral and mortality on dialysis. J Am Soc Nephrol 2003; 14: Kazmi W, Gilbertson D, Obrador G et al. Effect of comorbidity on the increased mortality associated with early initiation of dialysis. Am J Kidnay Dis 2005; 46: Lamping DL, Constantinovici N, Roderick P, et al. Clinical outcomes, quality of life, and cost in the North Thames Dialysis Study of elderly people on dialysis: a prospective cohort study. Lancet 2000;356: Smith C, Silva-Gane M, Chadna S, Warwicker P, Greenwood R, Farrington K. Chossing not to dialyse: evaluation of planned non-dialytic management in a cohort of patients with end-stage renal fairlure. Nephrol Clinical Practice 2003; 95 (Suppl 2): c40-c Chadna SM, Schulz J, Lawrence C et al. Is there a rationale for rationing chronic dialysis? A hospital based cohort study of factors affecting survival and morbidity. BMJ 1999; 318: Álvarez-Ude F, Vicente E, Badia X. la medida de la calidad de vida relacionada con la salud en programa de hemodiálisis y diálisis peritoneal continua ambulatoria de Segovia. Nefrología 1995; 15: Horin JH, Holzer H, Reisinger EC, Krejs GJ, Neugebaver JS. Elderly patients and chronic haemodialysis. Lancet 1992; 339: 183. Página 326