SD 34 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 2001: vol. 5, núm. 3, pp

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1 34 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 00: vol. 5, núm. 3, pp Original Evolución de un grupo de 65 niños con síndrome de Down, la mayoría afectos de cardiopatía congénita I. Bendayán *, J. Casaldàliga **, M. Fuster *, C. Sánchez **, J. Girona **, A. Gonçalves *** * Cardiología pediátrica. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. ** Cardiología pediátrica. Hospital Materno-Infantil del Valle de Hebrón de Barcelona. *** Cirugía cardiaca infantil. Hospital Materno-Infantil del Valle de Hebrón de Barcelona. Correspondencia Dr. Isaac Bendayán / Dr. Jaume Casaldàliga Cardiología pediátrica Hospital Materno-Infantil del Valle de Hebrón de Barcelona Paseo del Valle de Hebrón s/n Barcelona imb@comb.es Artículo recibido el: Nota: Este trabajo original ha sido subvencionado por la Fundació Catalana Síndrome de Down, y ha sido objeto de presentación oral en la «II International Conference on Chromosome and Medical Research on Down Syndrome». Resumen 65 niños con síndrome de Down (SD) precisaron uno o más ingresos hospitalarios entre 993 y 000. Entre ellos, 0 (0/65; 76%) padecían cardiopatía congénita. Se analizaron diferentes parámetros: diagnóstico prenatal del SD, diagnóstico cardiológico, tratamiento quirúrgico, resultado postoperatorio, morbilidad, relación entre cardiopatía congénita e hipertensión pulmonar y mortalidad evolutiva. 08/0 (53,4%) tenían defectos de los cojinetes endocárdicos; en este caso, 84/08 eran defectos aurículo-ventriculares (A-V) completos, 5/08 eran defectos A-V intermedios y 9/08 eran defectos A-V parciales (comunicación interauricular tipo ostium primum (CIAOP) con o sin insuficiencia mitral (IM)). 6/0 (30,7%) tenían otra clase de defectos septales, en cuyo caso 50/6 eran comunicaciones interventriculares () y /6 eran comunicaciones interauriculares tipo ostium secundum (CIAOS). 5/0 (7,4%) tenían una persistencia del conducto arterioso (PCA) aislada. 0/0 (4,9%) tenían una tetralogía de Fallot (T4F) aislada. 7/0 (3,4%) tenían otro tipo de cardiopatía. /65 (4,5%) tenían un foramen oval permeable aislado sin significación clínica y no se consideró cardiopatía congénita. En 55/0 (7,%) se encontró hipertensión pulmonar, antes de la cirugía. 33/55 eran defectos A-V completos, 3/55 eran defectos A-V intermedios, 7/55 eran (9/7 PCA asociado), /55 era una CIAOP y /55 era un PCA aislado. Conclusión: En este estudio, la prevalencia de las diferentes cardiopatías congénitas es similar a otras investigaciones. La hipertensión pulmonar temprana que se da en estos niños es todavía un reto para médicos e investigadores. En este estudio, se ha encontrado una prevalencia alta de PCA asociada a defectos septales e hipertensión pulmonar. Palabras clave: Síndrome de Down, cardiopatía congénita, hipertensión pulmonar, evolución. Evolution of a group of 65 Down syndrome children, most of which had congenital heart disease Abstract Of 65 children with Down syndrome (DS) occasionally admitted to Hospital between 993 and 000, most 0/65 (76%) had congenital heart disease. The study has analysed different parameters: prena-

2 00: vol. 5, núm. 3, pp REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 35 tal diagnosis of DS, cardiological diagnosis, surgical treatment, surgery outcome, morbility, relationship between heart disease and pulmonary hypertension and cumulative mortality. 08/0 (53,4%) had atrio-ventricular (A-V) defects, among them 84/08 were complete A-V defects, 5/08 were intermediate A-V defects and 9/08 were partial A-V defects (ostium primum atrial septal defects (OPASD) with or without mitral regurgitation (MR)). 6/0 (30,7%) had other septal defects, among them 50/6 were ventricular (VSD) and /6 were atrial septal defects (ASD). 5/0 (7,4%) had isolated patent ductus arteriosus (PDA). 0/0 (4,9%) had isolated tetralogy of Fallot (T4F). 7/0 (3,4%) had other heart diseases. /65 (4,5%) had isolated patent foramen oval without clinical significance and were not considered as heart disease. Pulmonary hypertension, detected before surgery, was found in 55/0 (7,%). 33/55 were complete A- V septal defects, 3/55 were intermediate A-V septal defects, 7/55 were VSD (9/7 with PDA), /55 was an ASD and /55 was an isolated PDA. Conclusion: In this study, the overall classification of cardiovascular defects in DS children is similar to others investigations. Early hypertension is still a challenge both for physicians and for researchers. In this study, we have found high prevalence of unnoticed PDA in association with septal defects and pulmonary hypertension. Keywords: Down syndrome, congenital heart disease, pulmonary hypertension, evolution. Introducción Existe una alta prevalencia de cardiopatía congénita en los niños con síndrome de Down (SD). La presencia de material genético extra determina, en muchos de estos niños, un desarrollo embriológico anormal de las estructuras del corazón. Los defectos más frecuentes se producen por el desarrollo anómalo de los cojinetes endocárdicos, existiendo gran variabilidad de expresión. Otra peculiaridad de los niños con SD afectos de cortocircuitos intracardiacos es que desarrollan hipertensión pulmonar tempranamente; así, aparece en edades más tempranas que en los niños sin SD pero con el mismo tipo de cardiopatía. El objetivo de este estudio es revisar aspectos del seguimiento de estos niños tales como el diagnóstico prenatal, el diagnóstico y clasificación de sus cardiopatías, la presencia de enfermedades asociadas, la incidencia de hipertensión pulmonar, los resultados postoperatorios y la morbi-mortalidad. Material y método Criterios de inclusión: Niños con SD confirmado por estudio genético, que requirieron ingreso hospitalario en al menos una ocasión desde enero de 993 hasta diciembre de 999, en el Hospital Materno-Infantil del Valle de Hebrón de Barcelona y en el Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Método: Estudio retrospectivo de cohorte histórica, mediante la revisión de historias clínicas hasta diciembre de 000, de una población de 65 niños que cumplían los criterios de inclusión. Variables analizadas - Edad de la madre y número de gestaciones previas. - Edad del padre. - Diagnóstico prenatal genético de SD. - Sospecha prenatal de SD. - Fecha de nacimiento del paciente. - Genética. - Screening cardiológico. - Diagnóstico cardiológico. - Síntomas de origen cardiaco y edad en que se producen. - Estudio hemodinámico. - Cirugía cardiaca. - Morbilidad. - Mortalidad. - Otras causas de ingreso de origen no cardiológico. Resultados Datos generales Los pacientes analizados tenían, en el momento del estudio, un promedio de edad de 7,7 años (mediana: 6, moda: 6 y desviación estándar: 6, años). Las madres tenían un promedio de edad de 33,5 años (mediana: 33, moda: 33 y desviación estándar: 7, años). Los padres tenían un promedio de edad de 37,6 años (mediana: 36, moda: 35 y desviación estándar: 7,7 años). Hubo una media de,4 gestaciones previas (mediana:, moda: y desviación estándar:,4 gestaciones previas). Datos genéticos Estudio cromosómico: el 5% tenía un cariotipo

3 36 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 00: vol. 5, núm. 3, pp XY +, el 46% tenía un cariotipo 47XX + y el % restante tenía otros cariotipos (un mosaicismo 46XY/47XY +, una translocación parcial 47XX +der, una translocación 46XX t(4; ), un mosaicismo 47XX +/46X0 + y un 48 XXY +). Datos prenatales Entre los 65 pacientes estudiados, se realizó diagnóstico genético prenatal en 5 (,9%); en los 5 casos se realizó porque presentaron algún hallazgo ecográfico prenatal de sospecha de cromosomopatía. Entre los 65 pacientes, 0 (7,5%) presentaron hallazgos ecográficos prenatales relacionados con cromosomopatías: 6 de ellos presentaron retraso de crecimiento intrauterino, 5 tenían defectos aurículo-ventriculares (A-V) completos, tenían otra clase de cardiopatía, presentaban ectasia piélica, polihidramnios, edema nucal, válvulas uretrales posteriores, hidrocefalia y otro calcificaciones intrahepáticas. Datos clínicos El 76% de los niños con SD ingresados en alguna ocasión desde enero de 993 hasta diciembre de 999 padecía algún tipo de cardiopatía congénita. El 9,4% de los niños con SD y con cardiopatía no fue diagnosticado mediante despistaje ecocardiográfico neonatal, sino después de presentar síntomas. El 46% de los niños con SD y cardiópatas no presentaba síntomas durante el periodo neonatal. Entre los niños sintomáticos en el momento del diagnóstico, el 68% presentó soplo, el 0% cianosis, el 7% algún síntoma de insuficiencia cardiaca, el 4% cardiomegalia, el,8% retraso de crecimiento y el,4% hidrops fetal. Clases de cardiopatía 08/0 (53%) tenían defectos de los cojinetes endocárdicos, de los cuales 84/08 eran defectos A-V completos, 5/08 eran defectos A-V intermedios y 9/08 eran defectos A-V parciales: comunicación interauricular tipo ostium primum (CIAOP) con o sin insuficiencia mitral (IM). 6/0 (30,7%) tenían otra clase de defectos septales: 50/6 eran comunicaciones interventriculares () y /6 eran comunicaciones interauriculares tipo ostium secundum (CIAOS). 5/0 (7,4%) tenían una persistencia del conducto arterioso (PCA) aislada. 0/0 (4,9%) tenían una tetralogía de Fallot (T4F) aislada. 7/0 (3,4%) tenían otros tipos de cardiopatías congénitas: pacientes con doble salida de ventrículo derecho asociado a estenosis pulmonar, paciente con estenosis subaórtica moderada, con insuficiencia valvular aórtica severa, con IM se- Otros T4F PCA CIA OS CIA OP Defecto A-V transicional Defecto A-V com pleto Defecto Defecto o A-V o A-V comple transicio CIA OP Con defectos asociados Sin defectos asociados Figura. Relaciones de cardiopatías en nuestros pacientes. CIA OS PCA T4F Otros

4 00: vol. 5, núm. 3, pp REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN Pacientes Con HTP Sin HTP C on defectos asociados Sin defectos asociados Figura. Hipertensión pulmonar (HTP) en pacientes con un solo cortocircuito I-D y en pacientes con más de un cortocircuito I-D. Diferencia estadísticamente significativa. Chi de 4,8 (p<0,05). vera aislada, con coartación aórtica y con anomalía de Ebstein. El 34% de los pacientes tenía, además, algún otro defecto cardiaco asociado a la cardiopatía principal (figura ). /65 (4,5%) tenían un foramen oval permeable aislado sin significación clínica y no se consideró cardiopatía congénita. Estudio hemodinámico Al 65% de los pacientes con cardiopatía se les realizó cateterismo para redefinir la cardiopatía y/o definir el estado de hipertensión pulmonar. Una buena parte de los cateterismos realizados añadió nueva información al diagnóstico previo. En el 47% se diagnosticó hipertensión pulmonar, en el 7% se descubrió un PCA, en el 7% se observó una regurgitación valvular, en el,8% se descubrió una arteria subclavia aberrante y en el % se encontró otro tipo de defectos. En 55/0 (7,%) se halló hipertensión pulmonar antes de la cirugía. 33/55 eran defectos A-V completos, 3/55 eran defectos A-V intermedios, 7/55 eran (9/7 PCA asociado), /55 era una CIAOP y /55 era un PCA aislado. Los pacientes que tenían más de un cortocircuito izquierda-derecha (I-D) presentaron con más frecuencia hipertensión pulmonar, siendo esta mayor frecuencia estadísticamente significativa con una p<0,05 (figura ). El defecto con cortocircuito I-D asociado más frecuente fue el PCA (figura 3). Datos quirúrgicos El 74% de los niños con cardiopatía requería cirugía cardiaca, realizándose en el 87% de ellos y contraindicándose en el 8,6% por hipertensión pulmonar; en el restante 4,4% la cirugía fue rechazada por los padres. El promedio de edad en el que todos los niños cardiópatas se operaron fue de 3,6 años (mediana: 0,9, moda: 0,7 y desviación estándar: 5,3 años), siendo el promedio para los defectos A-V completos e hiperaflujo pulmonar de,5 meses (mediana: 9,3, moda: 8, y desviación estándar: 8,8 meses). La mortalidad evolutiva de todos los niños intervenidos (65 pacientes con SD) desde su nacimiento hasta finalizar esta investigación (en diciembre de 000) es del 3%; del 9,3% en caso de haber tenido una única intervención y del 4% en caso de haber tenido más de una intervención. La mortalidad evolutiva de los niños intervenidos de canal A-V es del 5%; del % en caso de haber tenido una única intervención y del 33% en caso de haber tenido más de una intervención. En la técnica de doble

5 38 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 00: vol. 5, núm. 3, pp Número Nœmero de pacientes de pacientes 8 3 Canal completo 4 4 CIA OP 7 CIA OS Estenosis Ao PCA COA HVI PCA EP/T4F MI IM Sin asociaci n asociación Figura 3. Defectos asociados a la cardiopatía principal. COA: coartación aórtica. HVI: hipoplasia de ventrículo izquierdo. IM: insuficiencia mitral. parche (auricular y ventricular) hubo una mortalidad evolutiva del % y en la de un solo parche (parche aurículo-ventricular) fue del 33%, aunque tales diferencias no fueron estadísticamente significativas. En cuatro niños se tuvo que recurrir a la incorporación de una válvula mitral protésica. La cirugía de defectos septales parciales tuvo un 3,9% de mortalidad evolutiva; del 0% en caso de haber tenido una única intervención y del 9% en caso de haber tenido más de una intervención. El 4,6% de los niños intervenidos tuvo complicaciones permanentes, el,7% presentó bloqueos A-V completos, el,3% realizó ictus y el 0,6% presentó paresia frénica. Datos del último control de seguimiento En el momento del estudio (diciembre de 000) el 86% de todos los niños con SD permanecía con vida. La mayor mortalidad aparece en los lactantes entre y meses de vida (figura 4). El estado funcional de los niños con cardiopatía, según los criterios de la New York Heart Association (NYHA), era el siguiente: I y II: 97%, III y IV: 3%. Otras causas de consulta hospitalaria Las causas más frecuentes de consulta fueron, por orden de frecuencia, hipotiroidismo, petición de esterilización de las mujeres, procesos respiratorios, procesos leucoproliferativos, páncreas anular y problemas relacionados con la escoliosis. Discusión Datos generales La media de edad de los progenitores de la población con SD es bastante más avanzada que la de los de la población sin SD. Es sabido que la edad de la madre es el factor más importante de los asociados a una disyunción meiótica anómala []. No obstante, en los últimos años y debido al análisis cromosómico mediante amniocentesis que se efectúa como despistaje a las mujeres de más de 35 años y el consiguiente alto porcentaje de interrupción del embarazo, las medias de edad de los progenitores han bajado considerablemente []. Por otra parte, la media de embarazos previos ha descendido también, acorde con la disminución de las tasas de natalidad de los países industrializados.

6 00: vol. 5, núm. 3, pp REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN Nº de pacientes Neonatos Lactantes Niños niños Adultos adultos Figura 4. Edad y mortalidad. Datos genéticos Los datos genéticos de nuestros pacientes se correlacionan perfectamente con los demás estudios, tanto en la proporción de 47XY + (5%) y de 47XX + (46%), como en la proporción de defectos genéticos asociados y/o translocaciones heredadas (%) [3]. Datos prenatales Es de destacar que el 98,% de los pacientes estudiados no tuvo diagnóstico cromosómico prenatal; consecuencia de que la mayoría de los padres que sí lo tuvo decidió interrumpir la gestación. Sólo el 7,5% de los niños estudiados presentó algún signo ecográfico prenatal relacionado con trisomía (desde el más específico: canal A-V completo; hasta el más inespecífico: retraso de crecimiento intrauterino), siendo los signos más inespecíficos los más frecuentes. Esto se explica porque en nuestra muestra hay niños que nacieron cuando la ecografía prenatal no estaba desarrollada, y porque un alto porcentaje de los fetos que llegan a nacer no presenta ningún signo indirecto de trisomía [4]. Datos clínicos En nuestra muestra, el alto porcentaje de niños con SD y con cardiopatía (76%) se debe a que, por su gravedad, son precisamente estos niños los que más requieren ingreso hospitalario. En la serie todavía encontramos niños con cardiopatía a los que no se les realizó despistaje ecocardiográfico al nacer y en los que, por lo tanto, se hizo un diagnóstico tardío. Esto puede deberse a que en nuestra muestra hay también niños que nacieron antes de que el despistaje ecocardiográfico neonatal fuese pautado en toda la población con SD. El 46% de los niños que eran cardiópatas no tuvo síntomas en el periodo neonatal; cuando sí existía sintomatología (54%), la auscultación de un soplo, la presencia de cianosis y los signos de insuficiencia cardiaca fueron lo más frecuente, por este orden. Clases de cardiopatía La prevalencia de los diferentes tipos de cardiopatías es similar a la de otros estudios [5], pero destacamos que un alto porcentaje de éstas (34%) tiene asociado más de un defecto. Cateterismo En la muestra de niños cardiópatas, observamos que la valoración hemodinámica ha sido muy importante para definir la presión pulmonar y las consiguientes po-

7 40 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 00: vol. 5, núm. 3, pp sibilidades quirúrgicas. El 47% de estos niños presentó criterios de hipertensión pulmonar antes de la cirugía pero con criterios de reversibilidad tras el test de reactividad vascular pulmonar. Destaca que, en un alto porcentaje de casos (8%), el estudio hemodinámico sirve para descubrir algún defecto asociado (siendo el más frecuente el diagnóstico de ductus arterioso persistente). Los pacientes que padecían cardiopatías con cortocircuito I-D en más de un nivel (siendo la asociación de un PCA la más frecuente) fueron los que con mayor frecuencia presentaron hipertensión pulmonar previa a la cirugía, comprobándose una asociación estadísticamente significativa con una p<0,05. Cirugía En el 8,6% de los niños afectos de cardiopatías reparables, la cirugía no se llegó a realizar por presentar hipertensión pulmonar no reversible. Probablemente, la indicación quirúrgica más precoz hubiera bajado este porcentaje. En otro 4,4% de los niños cardiópatas susceptibles de cirugía, los padres la rechazaron; destacamos que tal decisión sólo se tomó en pacientes neonatos, y que la mayoría de ellos presentaba además patología severa no cardiaca. Se comprueba en este estudio que la mortalidad evolutiva aumenta desde el 9,3% con una única intervención hasta el 4% con más de una intervención. Este hecho se puede explicar por el riesgo quirúrgico de la intervención (tanto inmediato como tardío) y por la mortalidad acumulada de la cirugía planificada en varios tiempos. Para los canales A-V completos, la mortalidad evolutiva de los niños operados llega al 5%. La alta tasa de mortalidad quizá pueda ser sorprendente, pero hemos de considerar que hasta el 40% de los niños afectos de canal A-V completo tenía hipertensión pulmonar en el momento de la cirugía; hubo mejores resultados postquirúrgicos con la técnica de doble parche que con la técnica de un parche único, pero la diferencia no es estadísticamente significativa. Datos del último control de seguimiento Aunque por valoración ecocardiográfica son frecuentes los defectos residuales, los pacientes que sobreviven a la cirugía presentan un estado funcional bueno y muy pocos necesitan tratamiento farmacológico. Otras causas de consulta hospitalaria Aunque la relación no es estadísticamente significativa, llama la atención que todos los niños afectos de páncreas anular también padezcan cardiopatía severa. (Páncreas anular lo tuvo el,4% de nuestros pacientes.) Conclusiones La mayoría de los progenitores de los niños que nacen con SD desconoce la existencia de dicho síndrome durante el periodo gestacional. El despistaje ecocardiográfico al nacer es absolutamente necesario, porque casi la mitad de los niños con SD y afectos de cardiopatía no presenta clínica de origen cardiaco en periodo neonatal, y porque desarrolla precozmente hipertensión pulmonar. En esta investigación, las prevalencias de las diferentes cardiopatías son similares a las de otros estudios. La hipertensión pulmonar temprana que se da en estos niños es todavía un reto para médicos e investigadores. Los pacientes que padecen de cardiopatías con cortocircuito I-D en más de un nivel (siendo la asociación de un PCA la más repetida) desarrollan con más frecuencia hipertensión pulmonar. La cirugía correctora de los defectos A-V completos realizada antes de los 6 meses debería ser el objetivo a cumplir para mejorar el pronóstico de estos niños. Bibliografía. Sigler AT, Lilienfeld AM, Cohen BH, Westlake JE. Parenteral age in Down s syndrome. J Pediat 965; 67 (4): Prats R, Armelles M, Fortuny A, Salleras L. Evolución del síndrome de Down en Cataluña en el periodo SD-DS. Revista Médica Internacional sobre el Síndrome de Down 00; 5 (): Robinson JA. Origin of extra chromosome in trisomy. Lancet 973; (7795): Smith-Bindmar R, Hosmer WW, Feldstein VA, Deeks JJ, Goldberg JD. Second-trimester ultrasound to detect fetuses with Down syndrome: a metaanalysis. JAMA 00; 85 (8): Freeman SB, Taft LF, Dooley, Allran K, Sherman SL, Hassold TJ, Khoury MJ, Saker DM. Populationbased study of congenital heart defects in Down syndrome. Am J Med Genet 998; 80 (3): 3-7.