JIMENA BOTERO ARBELÁEZ
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- Alfonso Caballero Mora
- hace 6 años
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1 SINDROME CONVULSIVO EN EMBARAZO E IMPLICACIONES ANESTÉSICAS JIMENA BOTERO ARBELÁEZ POSTGRADO ANESTESIOLOGÍA Y MEDICINA PERIOPERATORIA
2 ÍNDICE 1) Presentación de caso clínico 2) Definición 3) Clasificación 4) Epidemiología 5) Fisiopatología 6) Embarazo y epilepsia 7) Implicaciones anestésicas.
3 CASO CLÍNICO Mujer 30 años C.C: MC: Episodio de pérdida de la conciencia, movimientos TCG, sialorrea y desviación de la mirada. EXAMEN FISÍCO: Normal **Embarazo de 38 semanas
4 CASO CLÍNICO Antecedentes Patológicos: Neurocisticercosis desde los 8 años en manejo con DAE hasta hace 2 años G3P1A1V1. Embarazo actual con 38semanas con controles prenatales. Antecedentes Quirúrgicos: Cesárea (2 años)
5 CASO CLÍNICO En urgencias: Nuevo episodio convulsivo TCG manejado con MDZ y Fenitoina. Duración??? Post-ictal de 30 minutos. Neurología: Epilepsia sintomática Alto riesgo de estatus convulsivo *Impregnación con fenitoina *SS TAC *Traslado a UCI
6 CASO CLÍNICO UCI Estatus epiléptico Neurocisticercosis 6 horas después: Nuevo episodio convulsivo TCG duración 2 minutos. Resolución espontánea y recuperación de conciencia. No se modificó FC Gases Arteriales: equilibrio ácido-base. Valoración por Ginecobstetricia: Desembarazar
7 CASO CLÍNICO DIAGNÓSTICO?? CRISIS CONVULSIVA Vs ESTATUS EPILÉPTICO
8 CASO CLÍNICO ANMNESIS????? CEFALEA-EMESIS-DIPLOPIA EXAMEN FÍSICO PUPILAS FONDO DE OJO- DEFICIT NEUROLÓGICO PARACLÍNICOS FENITOINA ÚLTIMA CONVULSIÓN 3 HOR TAC ASA III E??? TÉCNICA ANESTÉSICA??
9 CASO CLÍNICO ANMNESIS????? CEFALEA-EMESIS-DIPLOPIA EXAMEN FÍSICO INDUCTOR?? PUPILAS RELAJANTE FONDO DE NM?? OJO- DEFICIT NEUROLÓGICO PARACLÍNICOS FENITOINA ÚLTIMA CONVULSIÓN 3 HOR TAC ASA III E??? TÉCNICA ANESTÉSICA??
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11 DEFINICIONES CONVULSIONES: Manifestaciones clínicas de una excesiva actividad de la corteza cerebral EPILEPSIA Desorden clínico paroxístico con convulsiones, que puede ser causado por múltiples procesos patológicos Newfield, Philippa; Cottrell, James E. Title: Handbook of Neuroanesthesia, 4th Edition
12 CLASIFICACIÓN CONVULSIONES PARCIALES GENERALIZADAS SIMPLES COMPLEJAS NO CONVULSIVAS EXITATORIAS Newfield, Philippa; Cottrell, James E.Neuroanesthesia, 4th Edition
13 DEFINICIONES ESTATUS EPILÉPTICO: Convulsiones que duran más de 30 minutos Convulsiones intermitentes (30 ) sin recuperar conciencia Lowenstein : 1999 : Al menos 5 minutos de: 1. Convulsiones continuas 2. 2 convulsiones sin recuperación total de la conciencia
14 TIPOS DE STATUS EPILÉPTICO Estatus Epiléptico Generalizado Estatus Epiléptico Motor Focal: 25% Estatus Epiléptico no Convulsivo : 4-26% *Estatus Refractario
15 EPIDEMIOLOGÍA EPILEPSIA Incidencia Mundial de Epilepsia: 0.5-2% 25-30% de epilépticos al menos 1 convulsión por mes ESTATUS EPILEPTICO: 3-5% en urgencias y 2-16% en epiléticos EEUU: mil /año. Europa: GCSE: 3,6 A 6,6 por 100 mil EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults H. Meierkorda, European Journal of Neurology 2010
16 EPIDEMIOLOGÍA Asociado con alta morbimortalidad. Emergencia neurológica causa Muerte o Lesión permanente Mortalidad: 3-33%. Relacionada con: Edad ECV Ventilación mecánica Sexo femenino EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults H. Meierkorda, European Journal of Neurology 2010
17 CAUSAS DE STATUS EPILÉPTICO DeLorenzo RJ, Hauser WA: A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996, 46:
18 FISIOPATOLOGÍA MECANISMOS INHIBITORIOS MECANISMOS EXCITATORIOS DeLorenzo RJ, Hauser WA: A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996, 46:
19 FISIOPATOLOGÍA DE STATUS EPILÉPTICO MECANISMOS INHIBITORIOS Disminución de GABA Disminución de expresión de Rec. GABA MECANISMOS EXCITATORIOS Excesivo de receptores NMDA- Glutamato Aumento de expresión P-glicoproteínas DESPOLARIZACIÓN ENTRADA DE CALCIO ACTIVACIÓN DE PROTEASAS EXCITOTOXIDAD LESIÓN NEURONAL DeLorenzo RJ, Hauser WA: A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996,
20 CAMBIOS SISTÉMICOS FISIOPATOLOGÍA DE STATUS EPILÉPTICO FASE 1: <30 minutos Aumento de FSC Aumento de Catecolaminas Hiperglicemia- Hipertermia Hipertensión-Taquicardia Acidosis Mixta FASE 2: > 30 minutos Hipotensión Falla cardiaca. Arritmias Edema pulmonar IRA Trastornos electrolitos Coagulopatia e Hipetermia DeLorenzo RJ, Hauser WA: A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996, 46:
21 EPILEPSIA Y EMBARAZO 0,3-0,4% (0,7%) de embarazos Afecta 3 millones de personas en EU Trastorno más frecuente Curso benigno sin complicaciones Management issues for women with epilepsy-focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009
22 EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE CRISIS CONVULSIVAS Hipervolemia Aumento de estrógenos Alcalosis por hiperventilación Ansiedad--deprivación del sueño Malabsorción intestinal Disminución de fijación proteica Aumento de aclaramiento renal Incumplimiento terapéutico NIVELES SUBTERAPEUTICOS DE ANTICONVULSIVANTES Y AUMENTO DE CRISIS CONVULSIVAS Epilepsia y embarazo. M. Domínguez, M.C. Díaz, Obregón. REV NEUROL 2001; 33:
23 EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE CRISIS CONVULSIVAS EVIDENCIA?? No hay estudios que comparen frecuencia de Convulsiones en embarazo y no embarazo Todos los estudios son evidencia IV Frecuencia de convulsiones 54 a 80% no cambió la frecuencia 3-24% disminuyó 14-32% aumento Management issues for women with epilepsy-focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009
24 EFECTOS DE LA EPILEPSIA SOBRE EMBARAZO Cesárea: Posible aumento de incidencia (Evidencia III) Preeclampsia- HTIE: Evidencia insuficiente Parto pretérmino: no aumenta incidencia (Evidencia I) Hemorragia: HTIE: No aumenta, pero no se descarta Aborto: No hay evidencia Management issues for women with epilepsy-focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009
25 EFECTOS DE LA EPILEPSIA SOBRE EMBARAZO Aumento de cesáreas Aumento de THIE Aumento de PPT Hemorragias Crisis Trauma por caídas Asfixia Transitoria EFI MORTALIDAD FETAL > 3 VECES Epilepsia y embarazo. M. Domínguez, M.C. Díaz, Obregón. REV NEUROL 2001; 33:
26 MALFORMACIONES FETALES Entre 5-7%. Mayor incidencia con crisis en el 1 trimestre. Mayor riesgo con dosis altas y poli-terapia No existe consenso sobre el fármaco más teratogénico. Principalmente defecto de: Tubo neural Cardiovasculares Orofaciales Atresia intestinal Epilepsia y embarazo. M. Domínguez, M.C. Díaz, Obregón. REV NEUROL 2001; 33:
27 EMBARAZO Y ESTATUS CONVULSIVO Estudios Grado Evidencia IV: establecen que el embarazo no aumenta el riesgo de presentar Estatus, sin embargo la ausencia de grupo control hace imposible estimar el riesgo. Management issues for women with epilepsy-focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009
28 DIAGNÓSTICO EN EMBARAZO Clínico. Diagnóstico diferencial: Convulsiones de tipo eclámptico, Epilepsia idiopática Lesión ocupativa cerebral, Enfermedad infecciosa tipo encefalitis o meningitis, Intoxicación o abstinencia farmacológica Afecciones cerebro vasculares Management issues for women with epilepsy-focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009
29 MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS EN EMBARAZO Los principios terapéuticos Detenerlas a la mayor brevedad Mantener vía aérea permeable Prevenir la broncoaspiración Asegurar oxigenación y ventilación del binomio madre producto. Management issues for women with epilepsy-focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009
30 MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS EN EMBARAZO Investigar el origen solicitando TAC o RNM, así como una valoración neurológica materna y fetal Management issues for women with epilepsy-focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009
31 MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS EN EMBARAZO CRISIS CONVULSIVAS Benzodiacepinas RN se observan después del uso: hipotensión arterial, hipotermia, letargo y apnea. Fenitoina: 15 mg/kg CRISIS CONVULSIVAS POR ECLAMPSIA Sulfato de Magnesio 3-4 gramos IV bolo y continuarlo a 1-2 gr/ Hora Suspender 24 horas posterior a la ultima convulsión
32 MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS EN EMBARAZO LORACEPAM 0,1 MG/KILO (NIVEL A) DIACEPAM 10 MG/IV SEGUIDO DE FENITOINA 18 MG/KILO (NIVEL A)
33 IMPLICACIONES IMPLICACIONES ANESTÉSICAS ANESTÉSICAS Y DAE ANTICONVULSIVANTES Primera generación Fenitoina- Benzodiacepinas Carbamazepina Ácido valproico Fenobarbital-Primidone Segunda generación Felbamato-lamptrignina Minima fijación a proteínas Mejor Vigabatrin-topiramato biodisponibilidad V.O Tiempo Gabapentín-pregabalina de vida media: h oxcarbamazepina Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:
34 IMPLICACIONES ANESTÉSICAS Y DAE IMPLICACIONES ANESTÉSICAS 1. Habilidad de los anestésicos para modular o potenciar actividad convulsiva 2. Efectos e interacciones de anticonvulsivantes 3. Problemas médicos asociados a Epilepsia Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:
35 ANESTÉSICOS Y ACTIVIDAD EPILEPTOGÉNICA Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:
36 REACCIONES ADVERSAS Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:
37 INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS INDUCTORES DE CP450 FENITOINA CARBAMAZEPINA FENOBARBITAL PRIMIDONA Disminuye concentración Plasmática de otros INHIBIDORES DE CP450 ACIDO VALPROICO TOPIRAMATO Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:
38 INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS FENITOINA CARBAMAZEPINA FENOBARBITAL Requerimientos Relajantes neuromusculares opiodes y barbitúricos Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:
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