DR. JUAN LUIS ORTIZ LEÓN UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA LESIONES PAPILARES EN LA MAMA, HALLAZGO

Transcripción

1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA LESIONES PAPILARES EN LA MAMA, HALLAZGO INCIDENTAL Ó HALLAZGO TRASCENDENTAL? TRABAJO DE INVESTIGACIÓN QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: RADIÓLOGO ONCÓLOGO P R E S E N T A : DR. JUAN LUIS ORTIZ LEÓN ASESORA: DRA. YOLANDA VILLASEÑOR NAVARRO 2014

2 Índice Resumen.3 Abreviaturas:.4 Introducción:..5 Materiales y método:...8 Resultados:...9 Tabla 1:..9 Tabla 2:.10 Discusión.. 11 Conclusiones:..12 Bibliografía...13 Anexos Figura 1:...16 Figura 2:

3 LESIONES PAPILARES EN LA MAMA, HALLAZGO INCIDENTAL O HALLAZGO TRASCENDENTAL?" Autor principal: Dr. Juan Luis Ortiz León, Residente de Radiología Oncológica Asesora: Dra. Yolanda Villaseñor Navarro, Jefa del departamento de radiología e imagen. Instituto Nacional de Cancerología. Departamento de Radiología e imagen, Av. San Fernando No. 22. Col. Sección XVI. Delegación Tlalpan, C.P México, D.F. Tel: Copias: Dr. Juan Luis Ortiz León, elenzo_f430@hotmail.com. Dirección del autor: Ingenieros militares #29 C-205. Lomas de Sotelo, México, D.F. Tel: Resumen Introducción El cáncer de mama constituye la primera causa en incidencia y mortalidad por cáncer en las mujeres a nivel mundial, un medio para reducir estas cifras, es la detección oportuna del mismo. En nuestro país, el 47% de los carcinomas mamarios diagnosticados, son en etapas avanzadas (III y IV). La detección de un nódulo mamario es la presentación más común, cuyo origen puede ser una lesión papilar, su manejo definitivo es motivo de controversia, ya dentro de las neoplasias papilares existen lesiones benignas, de riesgo y carcinomas; el conocer la frecuencia de presentación de cada una de ellas, puede auxiliar en el diagnóstico y tratamiento oportuno de este grave problema de salud pública. Material y métodos Estudio observacional, longitudinal, retrospectivo de 1,104 lesiones consecutivas que fueron biopsiadas con guía ultrasonográfica en un periodo de 4 años, del 1º de enero del 2010 al 31 de diciembre del En 47 (0.4%) de las lesiones se encontró un diagnóstico concordante de imagen y biopsia percutánea de lesión papilar, cuyo estudio histopatológico de biopsia escisional ó seguimiento mínimo de 2 años se encontró disponible. Resultados De las 47 lesiones papilares biopsiadas, 16 (34%) tuvieron un diagnóstico definitivo de carcinoma; 9 (19%) resultaron con lesiones de riesgo entre las que se consideran la hiperplasia ductal atípica, papiloma atípico, hiperplasia de células columnares con atipias, carcinoma lobulillar in situ y cicatriz radial; las restantes 22, tienen diagnóstico histopatológico definitivo de papiloma intraductal benigno ó permanecen en seguimiento con comportamiento de lesión benigna. Conclusiones En las lesiones con diagnóstico concordante de neoplasia papilar en la biopsia percutánea, la cirugía (biopsia escisional) reveló cáncer en 34% y lesiones de alto riesgo en 19%. El 81% de los carcinomas encontrados, correspondió a carcinoma ductal in situ. Por lo anterior, un hallazgo de lesión papilar se considera como un hallazgo trascendental en el proceso de detección oportuna de cáncer de mama. Debido a que no existen datos clínicos, por imagen ni por estudio histopatológico que logre diferenciar entre benigna y maligna, una vez detectada la neoplasia papilar, debería ser sometida a biopsia escisional. Palabras clave Cáncer de mama; lesiones papilares; neoplasias papilares; lesiones de riesgo. 3

4 Abreviaturas BAAF BI-RADS CDIS CLIS HCCA LP RM Biopsia por aspiración con aguja fina Breast Imaging Report And Data System Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ Hiperplasia de células columnares con atipia Lesiones papilares Resonancia Magnética 4

5 Introducción El cáncer de mama constituye la primera causa en incidencia y mortalidad por cáncer en las mujeres a nivel mundial al igual que en México, donde incluso, es la segunda causa de muerte en general 1. Dentro de las estrategias para lograr un impacto real y reducir la mortalidad, se encuentra el tamizaje, que se encuentra en ascenso en nuestro país al realizarse 300,000 mastografías al año (2011) y cuyo objetivo primario es la detección oportuna del cáncer y aún cuando existen controversias en cuanto a la utilidad del tamizaje del cáncer de mama, ha demostrado ser el único método capaz de reducir la mortalidad hasta en un 30% 2-4. Debido a que en nuestro país, el 47% de los cánceres de mama son diagnosticados en etapas avanzadas se requieren estrategias para detección en etapas tempranas 5. Se puede llegar al diagnóstico de lesión papilar (LP) ó neoplasia papilar de diferentes maneras, ya sea en estudios de tamizaje, por una anormalidad palpable descrita como nódulo ó como consecuencia de una secreción anormal por el pezón. En los estudios de tamizaje, pueden detectarse las LP en los estudios mastográficos o en cualesquiera de las modalidades de imagen complementarias. En la mastografía se pueden identificar como nódulos, ya sea redondos u ovales circunscritos, generalmente en la región subareolar (Figura 1), aunque las LP pequeñas, generalmente se encuentran ocultas 6, las LP se pueden asociar a calcificaciones en un 25% 7 ; en ultrasonido, pueden aparecer como nódulos sólidos bien definidos ó como nódulos murales dentro de un ducto dilatado (Figura 2) con el Doppler color, se puede detectar el flujo vascular dentro del papiloma originándose de un pedículo 8 ; existen pocas publicaciones que describan los hallazgos en resonancia magnética (RM) de las LP, al igual que en la mastografía, las lesiones pequeñas pueden pasar desapercibidas, mientras que las LP grandes, pueden mostrar gran avidez con el contraste con curvas de reforzamiento tipo II y III, haciendo que el diagnóstico diferencial con malignidad sea aún más confuso 9. Como ha sido descrito, existe un espectro amplio de hallazgos en los diferentes métodos y ninguno ha demostrado diferencias entre una LP benigna y una maligna, por lo que se requiere biopsia 6. 5

6 Una de las formas de presentación más comunes del cáncer, es la presencia de nódulos, ya sea que se encuentren en la autoexploración mamaria, en la exploración física por el personal de salud ó en los estudios de imagen, una vez caracterizados estos nódulos por imagen pueden ser incluidos en las diferentes categorías BI-RADS por sus hallazgos que orientan a benignidad y lesiones que requieren biopsia, encontrándose con relativa frecuencia, lesiones papilares. Otro de los signos comunes que llevan a las mujeres a consulta médica y a realizarse estudios de imagen mamaria, es la secreción por el pezón, que puede estar asociada a cáncer o a lesiones papilares, en su mayoría, estudiadas con citología de la secreción ó estudios especiales como la galactografía, que es un estudio mastográfico en el cual se instila medio de contraste a través del ducto que condiciona la secreción, la LP aparece como defecto de llenado dependiente de la pared, de contornos lisos o lobulados y que ha caído en desuso, por la información escasa adicional que aporta al ultrasonido y mastografía, ya que no evita la biopsia, ni confirma malignidad, finalmente, ante una secreción anormal por el pezón, ectasia ductal y nódulo intraluminal, se recomienda correlación histopatológica. Independientemente de la forma de presentación de las LP, en la mayoría de los centros se realiza biopsia y una vez obtenido el diagnóstico citológico ó histopatológico, se puede confirmar malignidad con la que se inicia el tratamiento, un diagnóstico definitivo de benignidad con el que se retorna al programa de tamizaje con seguimiento anual o bianual, también existe la posibilidad del hallazgo de lesiones de riesgo como la hiperplasia ductal atípica ó el carcinoma lobulillar in situ (CLIS) asociados, para los cuales existen protocolos de manejo ya establecidos 2, sin embargo, un hallazgo comunmente asociado a descarga por el pezón y nódulo palpable, corresponde a neoplasia papilar, que ha generado controversia en cuanto a su manejo definitivo. Un papiloma intraductal, es un tumor papilar benigno, generalmente localizado en la parte central de la mama (75%) 10. Pueden ser solitarios al originarse en un ducto ó múltiples, a menudo originados en áreas contiguas del sistema ductal. Los papilomas solitarios, más comunes en mujeres de la sexta década de la vida, tienen localización central, por lo que se presentan comunmente con descarga por el pezón ó nódulo subareolar palpable; 6

7 mientras que los papilomas múltiples, se encuentran en mujeres de la cuarta y quinta décadas de la vida y son con frecuencia, periféricos y por lo tanto, asintomáticos. La mayor parte de los reportes publicados indican un mayor riesgo de cáncer subsecuente en mujeres con papilomas múltiples que con papilomas solitarios 11. El manejo de los papilomas intraductales, ha sido históricamente controversial, las primeras publicaciones al respecto, datan de 1922, época en que el tratamiento de la LP era fundamentalmente radical, Bloodgood 12, recomendaba escisión quirúrgica más que mastectomía para los papilomas. En las primeras publicaciones, Rosen reportó que el cáncer fue detectado después de la escisión de papiloma en 23 (4%) de 529 casos; de los 23 cánceres, 12 ocurrieron en la mama ipsilateral y 11 en la mama contralateral. Esos estudios se encontraban limitados al tratamiento con mastectomía en algunas mujeres, sin poderse distinguir entre LP solitarias o múltiples. En la actualidad, los papilomas que son escindidos, no requieren tratamiento posterior. La controversia persiste, al encontrarse en la disyuntiva de escindir una neoplasia papilar diagnosticada en una biopsia percutánea. En teoría, existen algunas razones por las cuales deberían de ser sometidas a biopsia quirúrgica todas las lesiones, incluyen las dificultades en la interpretación histopatológica (principalmente en la diferenciación de papilomas benignos y carcinomas papilares), errores posibles en la muestra de un papiloma que puede contener áreas de atipia o carcinoma y el potencial premaligno de esas lesiones 13. Aunque algunos patólogos han recomendado escisión quirúrgica de las LP diagnosticadas con biopsia percutánea, los datos publicados tienen un número limitado de casos, un seguimiento muy corto, o no se distingue un diagnóstico concordante de LP, como aquellas que involucran biopsias por otros motivos, lesiones de riesgo y las LP constituyen un hallazgo incidental Este estudio fué realizado para determinar la frecuencia de cáncer en mujeres con un diagnóstico de LP concordante en estudios de imagen y biopsia percutánea. 7

8 Materiales y método: Estudio observacional, longitudinal, retrospectivo de 1,104 lesiones consecutivas que fueron biopsiadas con guía ultrasonográfica en un periodo de 4 años, del 1º de enero del 2010 al 31 de diciembre del En 47 (0.4%) de las lesiones se encontró un diagnóstico concordante de imagen y biopsia percutánea de lesión papilar, cuyo estudio histopatológico de biopsia escisional ó seguimiento mínimo de 2 años se encontró disponible. Las biopsias fueron realizadas por 1 de 6 radiólogos especialistas en imagen mamaria. Para cada lesión, el radiólogo asignado, correlacionó los hallazgos por imagen con la histología de la biopsia percutánea para determinar si eran concordantes; los resultados de esta correlación se encuentran plasmados en el expediente electrónico. Se obtuvo el reporte histopatológico de la biopsia escisional (n=32) ó un seguimiento mastosonográfico mínimo de 2 años (n=15), esas 47 lesiones, constituyen la base de este estudio. Las 47 lesiones fueron detectadas en 47 mujeres con rango de edad de 28 a 85 años y una media de 54 años. Treinta y siete (78%) eran papilomas solitarios y 10 lesiones (12 %) eran múltiples. El tamaño medio de las lesiones fué de 1.16 cm (rango de 0.3 a 3.4 cm). El hallazgo mastográfico más común fué el de nódulo en 26 lesiones (65%), 46 lesiones fueron categorizadas previamente como BI-RADS 4 y una lesión como BI-RADS 6, ya que tenía diagnóstico extrahospitalario previo de malignidad, mismo que no se confirmó. 21 pacientes (44.6%) se presentaron con un nódulo palpable, 3 de ellas con secreción hemorrágica por el pezón (0.6 %), una de ellas con nódulo palpable y secreción; las 23 restantes (48.9%), fueron diagnosticadas en estudios de tamizaje. Todas las lesiones fueron biopsiadas con guía ultrasonográfica con un dispositivo automático y aguja de 14 gauge. El promedio de especímenes obtenidos para cada biopsia fué de 6 (rango de 4 a 12). El radiólogo que realizó cada una de las biopsias, evaluó que la lesión fuera removida en su totalidad o fuera muestreada. De las lesiones que fueron a escisión quirúrgica, la biopsia fué realizada en un periodo relativamente corto (media de 8 semanas, rango de 3 a 23 semanas), debido a las preferencias de cada clínico y a la disponibilidad de 8

9 tiempos quirúrgicos. En las 25 pacientes con lesiones que se siguieron mínimo 2 años, la media de seguimiento fué de 31 meses (rango de meses). Los expedientes médicos, hallazgos de patología y estudios de imagen, fueron obtenidos antes, durante y después de que la biopsia fué revisada. Los datos fueron ingresados a una hoja electrónica (Excel). El análisis estadístico se realizó utilizando un software estadístico (EPI-INFO). Fué considerado estadísticamente significativo un valor de p de menos de Resultados Los resultados de las 47 lesiones que tuvieron un diagnóstico concordante benigno de neoplasia papilar en la biopsia percutánea y que tuvieron ya sea un diagnóstico histopatológico por biopsia escisional (n=32) ó un seguimiento mastosonográfico mínimo de 2 años (n=15), se muestra en la tabla 1. Tabla 1. Resultado final de 35 lesiones con diagnóstico concordante benigno de neoplasia papilar en la biopsia percutánea. Resultado Número de lesiones % de las 47 lesiones Benigna Cáncer CDIS Cáncer infiltrante 3 6 Lesiones de alto riesgo 9 19 HCC con atipia 4 HDA 2 4 CLIS 1 2 Papiloma atípico 1 2 Cicatriz radial 1 2 TOTAL Trece (81%) de 16 cánceres diagnosticados fueron carcinoma ductal in situ (CDIS), 2 (12 %) fueron carcinomas papilares con ganglios negativos y una lesión fué reportada como carcinoma ductal infiltrante de 9 mm con CDIS asociado. 9

10 La cirugía reveló resultados con lesiones de alto riesgo en 18 pacientes (38%), 9 de ellos asociados a carcinoma, por lo que en nueve casos (19%), se encontraron este tipo de lesiones asociadas a la LP. Se encontró diferencia estadísticamente significativa cuando existía un antecedente personal o heredofamiliar de cáncer para desarrollar un carcinoma (p=<0.03), como se muestra en la tabla 2. Así mismo la posibilidad de encontrar un cáncer fué mayor cuando el hallazgo mastográfico fué un nódulo, con una p=<0.02. No así con el hallazgo por ultrasonido más común, el quiste complejo, con el cual no se encontró una diferencia significativa. En el análisis multivariado también se evaluó la asociación del cáncer con los papilomas múltiples, aún cuando existe una tendencia favorable, no hay diferencia estadísticamente significativa respecto a los papilomas solitarios. Tabla 2. Frecuencia de cáncer en lesiones con diagnóstico concordante benigno de neoplasia papilar en la biopsia percutánea versus varios factores. Factor No. de lesiones malignas / No. de lesiones con diagnóstico concordante de p papiloma en la biopsia percutánea. Historia familiar de cáncer <0.03 Sí 2/3 (66) No 13/44 (29) Historia personal de cáncer <0.03 Sí 6/9 (66) No 10/38 (26) Nódulo en mastografía <0.02 Sí 11/21 (52) No 5/26 (19) Quiste complejo en ultrasonido 1.0 Sí 5/15 (33) No 11/32 (34) Número de papilomas 1.0 Solitario 10/33 (30) Múltiples 6/14 (42) 10

11 Discusión Un diagnóstico concordante de LP fué encontrado en 0.4% de las biopsias de mama en nuestra institución, en un periodo de 4 años. Luego de la escisión quirúrgica, el cáncer fué encontrado en 34% de las lesiones reportadas en la biopsia percutánea como LP ó neoplasia papilar, lo que es significativamente más alto que lo reportado en la literatura 10, 14, esto se puede deber al tipo de población incluida en nuestro estudio, ya que de los 4 años analizados, únicamente en 2 de ellos, se realizó tamizaje a la población abierta, en los otros 2, los estudios de tamizaje se realizaron en pacientes con antecedentes familiares y personales de cáncer ó con estudios anormales previos, ya que es un centro de referencia de este tipo de entidades nosológicas en nuestro país; de esos cánceres encontrados, la mayoría (81%) correspondió a CDIS, hallazgo similar a lo encontrado por Lieberman 23. La frecuencia del cáncer es mayor que la frecuencia correspondiente a la categoría BI-RADS 3, que es <2% 24. El 14 % reportado en estudios anteriores queda por debajo del riesgo de las lesiones interpretadas como sospechosas en BI-RADS 4 (20 al 40%), en nuestro estudio, se encontró un porcentaje alto (34%), que justifica una correlación histopatológica, que independientemente de haber tenido citología con BAAF (biopsia por aspiración con aguja fina) y biopsia percutánea, requerirá una biopsia escisional. De las 47 LP diagnosticadas con biopsia percutánea en nuestro estudio, la cirugía reveló lesiones de alto riesgo (HDA, cicatriz radial, HCCA, papiloma atípico) en el 19%, en estudios anteriores, se había reportado un 15-19% Las lesiones de riesgo y el carcinoma, pueden estar distribuidos heterogéneamente dentro ó adyacente al papiloma, por lo tanto, es posible que se realice una biopsia percutánea de la LP, sin muestrear el sitio donde se localiza la lesión de riesgo 13. Encontrar una lesión de riesgo como HDA ó CLIS en la cirugía, altera el manejo del paciente, llevando a una vigilancia más estrecha e incluso se consideran terapias reductoras de riesgo, como el uso de tamoxifen 28. Se podría considerar que si la hiperplasia ductal atípica dentro o en la periferia de la LP es premaligna, la remoción del papiloma puede reducir el riesgo de un cáncer de mama subsecuente. Esta hipótesis sugiere que así como una escisión percutánea es llevada en un lapso corto después del 11

12 diagnóstico de LP resulta en un menor número de carcinomas, el hecho de no escindirlo puede ser capaz de facilitar un cambio premaligno a cáncer. El hecho de que en nuestro estudio, se haya encontrado un 81% de CDIS apoya, aunque no prueba esta hipótesis. El riesgo de encontrar cáncer en LP múltiples, más que asociado a lesiones papilares, había sido descrito anteriormente 11, sin embargo, en nuestro estudio no hubo tal diferencia, aunque existe una tendencia hacia un número mayor de lesiones de riesgo y cáncer cuando las lesiones son múltiples. Al igual que Lieberman et al. 23 y Jackman et al. 29,no encontramos predictores confiables de benignidad en LP benignas concordantes en biopsias percutáneas. Conclusiones En las lesiones con diagnóstico concordante de neoplasia papilar en la biopsia percutánea, la cirugía (biopsia escisional) reveló cáncer en 34%; así como lesiones de alto riesgo en 19%; el 81% de los carcinomas encontrados, correspondió a carcinoma ductal in situ. Existe una mayor incidencia de cáncer en pacientes con LP y antecedentes personales ó heredofamiliares de cáncer, así mismo, una mayor frecuencia de carcinoma asociado a la LP cuando el hallazgo mastográfico es un nódulo. Por lo anterior, un hallazgo de lesión papilar en un contexto clínico apropiado, se considera como un hallazgo trascendental en el proceso de detección oportuna de cáncer de mama. Debido a que no existen datos clínicos, por imagen ni por estudio histopatológico que logre diferenciar entre lesión benigna y maligna, una vez detectada la neoplasia papilar, debería ser sometida a biopsia escisional. 12

13 Bibliografía: 1. Knaul F, Nigenda G, Lozano R y cols. Cáncer de mama en México: Una prioridad apremiante. Salud pública de México 2009; 51(2):S Foster M, Helvie M, Gregory N, Rebner M, Nees A, Paramagul C. Lobular carcinoma in situ or atypical lobular hyperplasia at core-needle biopsy: is excisional biopsy necessary? Radiology 2004; 231: Murphy A. Mammography screening for breast cancer : a view from 2 worlds. JAMA 2010;303(2): Lee C. Dersaw D, Kopans D. et al. Breast cancer screening with imaging: recommendations from the Society of Breast Imaging and the ACR on the use of mammography, breast MRI, breast ultrasound and other technologies for the detection of clinically occult breast cáncer. Am Coll Radiology 2010;7: Valencia A, Sánchez R, Bautista S y cols. Costo-efectividad de políticas para el tamizaje de cáncer de mama en México. Salud pública de México 2009; 51(2):S Eiada R, Chong J, Kulkarni S. Papillary lesions of the breast: MRI, ultrasound, and mammographic appearances. AJR 2012; 198: Cardenosa G, Eklund G. Benign papillary neoplasms of the breast: mammographic findings. Radiology 1991;181: Brookes M, Bourke A. Radiological appearances of papillary breast lesions. Clin Radiol 2008; 63: Kurz K, Roy S, Saleh A, et al. MRI features of intraductal papilloma of the breast: sheep in wolf s clothing? Acta Radiol 2011; 52: Rosen PP. Benign papillary tumors. In: Rosen PP, ed. Rosen s breast pathology. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1997: Estabrook A. Are patients with solitary or multiple intraductal papillomas at higher risk of developing breast cancer? Surg Oncol Clin North Am 1993; 2: Bloodgood J. Benign lesions of the female breast for which operation is not indicated. JAMA 1922; 78:

14 13. Jacobs T, Connolly J, Schnitt S. Nonmalignant lesions in breast core needle biopsies: to excise or not to excise? Am J Surg Pathol 2002; 26: Leung J, Margolin F, Lester S, et al. Benign papillary breast lesions diagnosed at large-core needle biopsy: correlation with surgical pathology and outcome. AJR 2002; 178:S59 S Mercado C, Hamele-Bena D, Cangiarella J. Significance of benign papillary lesions of the breast on percutaneous core biopsy. (abstr) Radiological Society of North America scientific assembly and anual meeting program. Oak Brook, IL: Radiological Society of North America, 2003: Brem R, Tran K, Rapelyea J. Histopathology of benign papillary lesions of the breast diagnosed with percutaneous biopsy. Radiological Society of North America scientific assembly and annual meeting program. Oak Brook, IL: Radiological Society of North America, 2003: Sydnor M, Wilson J, De Paredes E. Underestimation of breast carcinoma in papillary lesions diagnosed on core needle biopsy. Radiological Society of North America scientific assembly and annual meeting program. Oak Brook, IL: Radiological Society of North America, 2003: Kim E, Oh K, Cho N, Park B. Papillary breast lesions at US-guided large core biopsy: sonographic histologic correlation. Radiological Society of North America scientific assembly and annual meeting program. Oak Brook, IL: Radiological Society of North America, 2003: Renshaw A, Derhagopian R, Tizol-Blanco D, Gould E. Papillomas and atypical papillomas in breast core needle biopsy specimens: risk of carcinoma in subsequent excision. Am J Clin Pathol 2004; 122: Ivan D, Selinko V, Sahin A, Sneige N, Middleton L. Accuracy of core needle biopsy diagnosis in assessing papillary breast lesions: histologic predictors of malignancy. Mod Pathol 2004; 17: Agoff S, Lawton T. Papillary lesions of the breast with and without atypical ductal hyperplasia: can we accurately predict benign behaviorfrom core needle biopsy? Am J Clin Pathol 2004; 122: Gendler L, Feldman S, Balassanian R, et al. Association of breast cancer with papillary lesions identified at percutaneous image-guided breast biopsy. Am J Surg 2004; 188:

15 23. Lieberman L, Tornos C, Huzjan R, et al. Is surgical excision warranted after benign, concordant diagnosis of papilloma at percutaneous breast biopsy? AJR 2006; 186: American College of Radiology (ACR). Mammography. In: ACR Breast Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas, 4th ed. Reston, VA: American College of Radiology, 2003: Ioffe O, Berg W, Silverberg S. Analysis of papillary lesions diagnosed on core needle biopsy of the breast: management implications. Mod Pathol 2000; 13:23A. 26. Mercado C, Hamele-Bena D, Cangiarella J. Significance of benign papillary lesions of the breast on percutaneous core biopsy. Radiological Society of North America scientific assembly and annual meeting program. Oak Brook, IL: Radiological Society of North America, 2003: Gendler L, Feldman S, Balassanian R, et al. Association of breast cancer with papillary lesions identified at percutaneous image-guided breast biopsy. Am J Surg 2004; 188: Fisher B, Costantino J, Wickerham D, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst 1998; 90: Jackman R, Birdwell R, Ikeda D. Atypical ductal hyperplasia: can some lesions be defined as probably benign after stereotactic 11-gauge vacuumassisted biopsy, eliminating the recommendation for surgical excision? Radiology 2002; 224:

16 Anexos Figura 1. A, Nódulo en mastografía de una paciente de 57 años. El ultrasonido reveló un ducto dilatado ocupado con nódulo en B, por lo que fué tomada biopsia percutánea (C). En D, Tinción de hematoxilina y eosina con múltiples papilas cubiertas por células mioepiteliales sobre una capa epitelial, diagnóstico de neoplasia papilar. 16

17 Figura 2. Seguimiento del caso de la Fig.1. Marcaje prequirúrgico con arpón (para biopsia escisional) en A. Control ultrasonográfico (B) y mastográfico (C) del espécimen. En D, se identifica un carcinoma ductal in situ grado nuclear 2 con necrosis central (H&E x 100), asociado al papiloma y correspondiente a la lesión marcada. 17