Calidad de la profilaxis farmacológica antitrombótica en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital El Tunal de Bogotá

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1 ARTÍCULO ORIGINAL Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2010; 10(4): Calidad de la profilaxis farmacológica antitrombótica en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital El Tunal de Bogotá Juan José Diaztagle (1) ; Carlos Enrique Melo (2) ; John Jaime Sprockel (3) ; Luis Eduardo Cruz (4) ; Javier Navarrete (5) ; Diego Pérez Monroy (6) ; Oscar Orlando Sanabria (7) ; Ernesto Giraldo López (8) Resumen Objetivo: evaluar la calidad de la prescripción de la profilaxis antitrombótica medicamentosa en pacientes hospitalizados en una Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) médico-quirúrgica. Metodología: estudio observacional retrospectivo que incluyó pacientes que ingresaron a la UCI del Hospital El Tunal durante el periodo comprendido entre el 01 de enero y el 31 de marzo del Se excluyeron pacientes con indicación de anticoagulación terapéutica al ingreso, estancia menor de 24 horas, o con información incompleta en la historia clínica. Se analizaron: clase de medicación, dosis utilizada para prevención del TEV y presencia de contraindicaciones, y se estableció si su uso estuvo acorde con las recomendaciones dadas por una guía reconocida a nivel internacional. El análisis se realizó a diario hasta por los primeros 5 días de estancia del paciente. Resultados: se evaluaron 165 pacientes, de los cuales se excluyeron 40 (15 por muerte antes de 24 horas, 7 por información incompleta y 18 por indicación de anticoagulación terapéutica). Se analizaron 125 pacientes, 68 hombres (54,4%) y 57 mujeres (45,6%). 48 pacientes (38,4%) pertenecieron al grupo médico, 58 (46,4%) al quirúrgico y 19 (15,2%) al de trauma. Se analizaron 527 días de estancia cumplidos por los 125 pacientes. Enoxaparina 40 mg sc/día fue prescrita en el 38,7% (204 días), heparina no fraccionada, 5000 USC c/12 horas, en el 0,9% (5 días), otras dosis de Enoxaparina en el 11,2% (59 días), y no hubo prescripción en el 49,1% de las veces (259 días). La heparina se ordenó en el 67.2% de las veces que estaba indicada. El error por omisión fue del 28% (no se ordenó estando indicada), y el error por comisión fue del 4,3% (se ordenó estando contraindicada). Conclusiones: en el periodo indicado, en nuestra UCI, se ordenó la tromboprofilaxis medicamentosa con heparina en el 47,5% de los días evaluados. Cuando se excluyeron los Correspondencia: Juan José Diaztagle. UCI, Hospital el Tunal. Transversal 22 No. 47B-51sur, Bogotá, Colombia. Juanchotagle@yahoo.es Recibido: 05/10/2010 Aceptado: 15/11/2010 (1) MD, Internista, Epidemiólogo, MSc en Fisiología, Universidad Nacional. Intensivista, Hospital El Tunal y Clínica CIOSAD, Bogotá, Colombia. (2) MD, MSc. (c) en Fisiología, Universidad Nacional, Bogotá, Colombia. (3) MD, Internista. Intensivista, Hospital El Tunal, Bogotá, Colombia. (4) MD. Anestesiólogo, Profesor Coordinador Unidad de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Intensivista Clínica Reina Sofía y Hospital El Tunal, Bogotá, Colombia. (5) MD, Internista. Intensivista Hospital El Tunal, Bogotá, Colombia. (6) MD, Anestesiólogo, Intensivista. Intensivista Hospital El Tunal, Bogotá, Colombia. (7) MD, Internista, Neumólogo. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital San Ignacio, Bogotá, Colombia. (8) MD, Intensivista, Coordinador Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Duitama, Duidatama, Colombia. 236

2 pacientes con contraindicación para recibir Heparina, la tasa de uso fue de 67,7%. El principal error en la prescripción fue el de omisión en un 28%. Estos datos están un poco por debajo del promedio de las evaluaciones realizadas en otras instituciones en el mundo, por lo tanto, es necesario implementar mecanismos para mejorar la calidad de tromboprofilaxis en nuestra institución. PALABRAS CLAVE: heparina, tromboprofilaxis, tromboembolismo venoso, Unidad de Cuidados Intensivos. Quality of pharmacologic thromboprophylaxis in patients of the intensive care unit of the Tunal Hospital, Bogotá Abstract Objective: to assess the quality of the prescription of drugs for the prevention of thrombosis in patients hospitalized in a medical-surgical Intensive Care Unit (ICU). Methodology: observational, retrospective study that included patients admitted to the ICU of El Tunal Hospital during the period from January 1 to March 31, Exclusion criteria were: patients with an indication for anticoagulant therapy on admission, length of hospital stay of less than 24 hours, or with incomplete information on the clinical history. The following data were analyzed: kind of medication, dosage used for the prevention of venous thrombosis, and contraindications. It was established whether the medication was used in accordance with the recommendations of an internationally recognized guideline. Analysis was done daily up to 5 days after hospitalization. Results: 165 patients were assessed, of whom 40 were excluded (15 because of death before 24 hours, 7 because of incomplete information, and 18 because of indication for therapeutic anticoagulation). 125 patients were analyzed, 68 men (54,4%) and 57 women (45,6%). 48 patients (38,4%) belonged to the medical group, 58 (46,4%) to the surgical group, and 19 (15,2%) to the trauma group. 527 days of total hospital stay were analyzed. Enoxaparin 40 mg sc/day was prescribed in 38,7% (204 days), unfractionated heparin 5000 USC q/12 hours, in 0,9% (5 days), other dosages of enoxaparin in 11,2% (59 days), and no prescription in 49,1% (259 days). Heparin was ordered on 67.2% of the times when it was indicated. Error due to omission was 28% (it was not ordered when it was indicated), and error due to commission was 4,3% (it was ordered even though it was contraindicated). Conclusions: during the study period, pharmacologic thromboprophylaxis with heparin was ordered on 47,5% of the assessed days. When patients in whom heparin was contraindicated were excluded, the rate of use was 67,7%. The most frequent prescription error was omission (28%). These data are slightly under the average of the assessments done in other institutions across the world. It is therefore necessary to implement mechanisms for the improvement of the quality of thromboprophylaxis at our institution. KEY WORDS: deep venous thrombosis, heparin, Intensive Care Unit, thromboprophylaxis. Calidad de la profilaxis farmacológica antitrombótica en pacientes... Diaztagle y cols. 237

3 Introducción La trombosis venosa profunda (TVP) y el trombo embolismo pulmonar (TEP) son patologías que hacen parte del espectro clínico de lo que se ha denominado tromboembolismo venoso (TEV), las cuales se presentan con cierta frecuencia en pacientes hospitalizados. En cuidados intensivos en particular, su presencia es importante. En estos pacientes la prevalencia de TVP se ha reportado entre 2,5% y 10% (1, 2) y la incidencia entre 5% y 33% (3). Estas variaciones en su frecuencia de presentación son explicadas debido a diferencias en la población estudiada, el método utilizado para el diagnóstico y la utilización de la profilaxis antitrombótica. También es bien conocido que la mayoría de los pacientes críticos presentan múltiples factores de riesgo para TEV. Estos factores se pueden presentar antes de su ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y son comunes a todos los pacientes hospitalizados. Entre ellos se encuentran: cirugía reciente, trauma, sepsis, malignidad, inmovilización, enfermedad cerebrovascular (ECV) isquémica, edad avanzada, falla cardíaca, falla respiratoria, TEV previo y embarazo. Otros factores son adquiridos dentro de la UCI. Se pueden mencionar en este grupo: sedación, relajación, catéter venoso central, puntaje de APACHE II, sepsis, ventilación mecánica (VM), vasopresores, diálisis renal y depleción de anticoagulantes endógenos (4, 5). Por otra parte, muchos estudios demuestran que el paciente crítico puede tener un episodio de TEV sin presentar manifestaciones clínicas (6). Una evaluación prospectiva concluyó que los datos de la historia clínica y el examen físico no fueron útiles para realizar el diagnóstico de TVP en el paciente crítico. Este resultado es esperable, si se tiene en cuenta que en estos pacientes, síntomas como el edema asimétrico y el dolor en las extremidades no se evidencia con facilidad (7). Una situación semejante se observa en los casos de TEP. Un estudio mostró que en 34 pacientes críticos con diagnóstico de TVP, 38% tuvieron TEP cuando se realizó una gammagrafía de ventilación perfusión sin tener sospecha clínica previa (8). De cualquier modo, la presencia de TEV genera un impacto clínico adicional en estos pacientes. Estudios observacionales demostraron su asociación con una mayor morbilidad y un posible efecto sobre la mortalidad (1,9). Un estudio posterior que evaluó la morbilidad y la mortalidad atribuible a la TVP en UCI utilizando diversos métodos estadísticos, concluyó que los pacientes pueden presentar mayor tiempo de VM (1-9 días) y mayor duración de estancia en UCI (3-9 días). En cuanto a la mortalidad no fue posible llegar a una conclusión certera (10). Diversas estrategias farmacológicas y no farmacológicas han sido evaluadas con el objetivo de disminuir la presencia del TEV en pacientes hospitalizados. Estos estudios han demostrado de forma amplia que las heparinas subcutáneas son medicamentos eficaces para la prevención del TEV en pacientes con patologías médicas (11, 12) y quirúrgicas (13, 14). Las heparinas también han demostrado su beneficio en poblaciones de pacientes críticos (15, 16, 17). Fundamentado en lo anterior, consensos internacionales (Séptima Conferencia del American Collage of Chest Physicians (ACCP) sobre la terapia antitrombótica y trombolítica-2004) (4), y nacionales («II Consenso Colombiano de Tromboembolismo Venoso en Paciente Médico, Prevención y Tratamiento-2005») (18) presentan una sección especial para pacientes en UCI, donde establecen recomendaciones específicas acerca de la utilización de heparinas como tromboprofilaxis. Sin embargo, a pesar de la anterior evidencia y de las recomendaciones dadas al respecto por los diversos consensos, se ha demostrado en varios estudios que la administración de heparinas en UCI es variable y en muchas ocasiones subutilizada, lo que conlleva a realizar de forma inadecuada la tromboprofilaxis exponiendo al paciente ante el riesgo de presentar un evento que en principio es prevenible (19, 20). De hecho, se ha visto que entre pacientes con episodios de TEV hospitalizados durante el mes anterior al evento, un gran porcentaje no recibió profilaxis (21). El objetivo de este estudio, es evaluar la calidad de la prescripción de la profilaxis antitrombótica farmacológica en pacientes hospitalizados en la UCI del Hospital El Tunal. Materiales y métodos El Hospital El Tunal es un hospital de tercer nivel de la cuidad de Bogotá que pertenece a la Red Distrital de Hospitales Públicos. Presenta una capacidad de 235 camas y cuenta con una UCI de 19 camas, donde se atienden pacientes con patologías al ingreso, médicas, quirúrgicas y de trauma, de la cual egresan aproximadamente 700 pacientes por año. 238 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 10 Número 4

4 En nuestra UCI, se realizó un estudio observacional retrospectivo que incluyó pacientes que ingresaron durante el período comprendido entre enero de 2006 y marzo de Se excluyeron pacientes con indicación de anticoagulación terapéutica al ingreso, estancia menor de 24 horas, o con información incompleta en la historia clínica. Se recolectó la información acerca de la clase de heparina ordenada por los médicos para tromboprofilaxis, la dosis utilizada, la presencia de contraindicaciones para la utilización de heparinas, y se estableció si su uso estuvo acorde con las recomendaciones dadas por «The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy». Estas recomendaciones fueron las siguientes: 1. A la admisión a cuidados intensivos, todos los pacientes deben ser evaluados para su riesgo de TEV. De acuerdo a esto, la mayoría debe recibir tromboprofilaxis (Grado 1A). 2. Para pacientes con alto riesgo de sangrado, se recomienda profilaxis mecánica con medias y/o compresión neumática intermitente, hasta que el riesgo de sangrado disminuya (Grado 1C+). 3. En pacientes con riesgo moderado para TEV, se recomienda el uso de heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) (Grado 1A). 4. Para pacientes quienes están en mayor riesgo, por ejemplo los pacientes con trauma mayor o posquirúrgicos de cirugía ortopédica, se recomienda profilaxis con HBPM (Grado 1A). El análisis se realizó diariamente durante los primeros 5 días de estancia en el grupo de estudio cuando el paciente duraba más de 5 días hospitalizado en UCI o por el total de la hospitalización cuando el paciente tenía estancia menor de 5 días. La revisión de la historia se realizó de forma individual por parte de tres de los autores principales (JJD, JJS, CEM). En caso que existiera duda en la evaluación del riesgo de TEV o de sangrado en algún caso en particular, este se dirimió por acuerdo entre los tres autores citados. Tabla 1. Distribución de datos demográficos de la población estudiada Género Masculino: 68/125 (54,4%) Femenino: 57/125 (45,6%) Edad 48,5 (±21,6)* años Estancia hospitalaria 8,63 (±8,2)* días Apache II 14,3 (±6,2)* Patología al ingreso Médica: 48/125 (38,4%)Quirúrgica: 58/125 (46,4%)Trauma: 19/125 (15,2%) Mortalidad 20,8% *Promedio ± desviación estándar Tabla 2. Distribución de medicamentos y dosis utilizadas como tromboprofiláctico por días evaluados Medicamento Días administrados Porcentaje HNF 5000 U sc c/12 h % HNF 5000 U sc c/8h 0 0 Enoxaparina 20 mg sc/día % Enoxaparina 40 mg sc/día % Enoxaparina 60 mg sc/día % Otro* % Ninguno % Total % *Otro: incluye otras dosis utilizadas u otra heparina utilizada. Calidad de la profilaxis farmacológica antitrombótica en pacientes... Diaztagle y cols. 239

5 Tabla 3. Calidad de la prescripción de medicamentos para tromboprofilaxis Calidad de la prescripción Días administrados Porcentaje Adecuada ,7% Error por omisión % Error por comisión 23 4,3% Total % Se analizaron los promedios, mediana, moda, valores mínimos y máximos, rangos, desviación estándar y varianzas para las variables cuantitativas. Se realizó una tabla de distribución de frecuencias, cálculo de porcentajes y tasas, para las variables cualitativas. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación del Hospital El Tunal y dado el riesgo otorgado, se consideró no necesaria la obtención de un consentimiento informado. Resultados Durante el periodo de estudio 165 pacientes ingresaron a la unidad, de los cuales se excluyeron 40 (15 por muerte antes de 24 horas, 7 por información incompleta y 18 por indicación de anticoagulación terapéutica). Los datos demográficos se observan en la tabla 1. Entre los 125 pacientes evaluados, se analizaron un total de 527 días de estancia en UCI. Se ordenó algún tipo de heparina en 268 días (47.6%) distribuidas de la siguiente forma: enoxaparina 40 mg sc/día fue prescrita en 204 días (38.7%), enoxaparina 20 mg sc/día en 1 día (0,2%), enoxaparina 60 mg sc/día en 41 días (7,8%) y HNF 5000 USC c/12 horas, en 5 días (0,9%). No hubo prescripción en 259 días (49,1%). Se administró otros medicamentos para profilaxis en 17 días (3,2%) (Tabla 2). Cuando se excluyeron los pacientes que tenían contraindicación de recibir heparinas, la prescripción se realizó en 357 días (67,7%). En 147 días (28%) no se ordenó ninguna forma de heparina aunque se encontraba indicada, lo cual constituye el error por omisión. Por otra parte, en 23 días (4,3%) se ordenó aunque existía contraindicación para recibirla (Tabla 3). Discusión La subutilización de la profilaxis antitrombótica es un tema bien conocido en pacientes de hospitalización general (22, 23), y en pacientes críticamente enfermos (19). En UCI, las prácticas de tromboprofilaxis son variables. Una revisión sistemática realizada por Geerts y colaboradores identificaron 11 estudios que evaluaron medidas de tromboprofilaxis en pacientes críticos, en los cuales, el uso de alguna medida estuvo entre 33%- 100% (15). Keane y colaboradores (24) reportaron la utilización de alguna medida tromboprofiláctica en 32,9% de los pacientes en una UCI médica. Por su parte, en el estudio de Riskamp y colaboradores (25), realizado en pacientes de una UCI médico-quirúrgica, la utilización fue del 86%. Cook y colaboradores (26) también evaluaron el tema en una UCI médico-quirúrgica en donde reportó la utilización de heparina no fraccionada en el 62,5% de los pacientes que tenían indicación de la misma. Nuestro resultado mostró una utilización de la heparina en el 47,6% de los días evaluados, lo cual se encuentra dentro del rango de los estudios publicados por Geerts y colaboradores (19), sin embargo, un poco inferior al resultado mostrado en otros estudios. De otro lado, es claro que en algunos casos la utilización de heparinas de forma profiláctica se encuentra contraindicada, y no darla es lo correcto. Por lo tanto, además de la utilización de la tromboprofilaxis farmacológica, es importante saber si ésta se realizaba en un contexto donde estaba indicada. Algunos estudios han tenido en cuenta este aspecto. En un estudio Franco-Canadiense de corte transversal realizado en pacientes de UCI médicas, Lacherade y colaboradores (27) evaluaron pacientes en donde observaron que la tromboprofilaxis con heparina se ordenó en el 63,9% de los casos. Sin embargo, cuando se excluyeron los 240 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 10 Número 4

6 pacientes con contraindicación de heparina y aquellos que recibía anticoagulación terapéutica, el 91,7% de los pacientes evaluados recibieron profilaxis con HNF o HBPM. Esto implica que en estos análisis es importante presentar esta información, ya que con relativa frecuencia, el paciente puede tener contraindicación para recibir la tromboprofilaxis. En nuestro estudio, cuando se descartaron los días en los cuales el paciente presentaba contraindicación para la profilaxis antitrombótica, las heparinas fueron formuladas el 67,7% de las veces, lo cual sigue siendo bajo si se compara con el 91,7% del estudio citado. En términos generales, el error médico puede ser categorizado como errores por comisión o errores por omisión. El error por comisión se da en los casos en que se realiza una intervención médica sin estar indicada. Mientras que el error por omisión se da en casos en que se deja de ordenar una intervención a pesar de estar indicada. El origen de estos errores pueden ser diferentes, por ejemplo, los errores por omisiones son menos visibles, y están asociados frecuentemente con una falla en considerar intervenciones en UCI "rutinarias" que pueden ser olvidadas. Estos errores tienen estrategias de prevención diferentes que los errores por comisión, por lo cual, identificar el tipo de error es importante (28). En el caso de la tromboprofilaxis, existen pacientes en los que no se administra la heparina profiláctica a pesar de estar indicada según las recomendaciones, esto es "subprescripción" o error por omisión. Existe también el caso de pacientes en quienes se administra la heparina aunque exista alguna contraindicación para su uso, esto se ha denominado "sobreprescripción" o error por comisión. Algunos estudios en UCI han analizado estos errores. Tilleul y colaboradores (20) condujeron un estudio en donde se evaluó la indicación de la prescripción de la HBPM profiláctica en una UCI médica, utilizando como estándar para comparación de las guías de consenso The Paris Public Hospital System (AP-HP). Durante dos meses se incluyeron de forma prospectiva 136 pacientes, de los cuales 71 recibieron HBPM y 65 no la recibieron. Dentro del grupo que no recibió la HBPM 13 debieron recibirla, o sea que existió un error por omisión en el 9,5%. Dentro del grupo que recibió profilaxis, 9 de ellos no debió recibirla, es decir, que existió un error por comisión en 6,6%. En nuestro estudio, el error por omisión fue de 28%, mientras que el error por comisión fue de 4,3%. Podemos observar como nuestro error por comisión es bajo, sin embargo, es muy alto el error por omisión comparado con el estudio citado. Esto conduce a que las estrategias planteadas para corregir estos errores sea dirigida fundamentalmente al error por omisión. Otro punto importante en estas evaluaciones, y que no siempre es presentada, corresponde a la dosis de Heparina utilizada. Tapson y colaboradores (22) realizó un estudio en pacientes médicos de hospitalización general en hospitales de Estados Unidos y Europa, en donde evaluó la dosis de las heparinas ordenadas. En los resultados, cuando fue utilizada la HBPM, se formuló una vez al día en 83% de los casos en hospitales de Estados Unidos y en 92% en hospitales europeos, mientras que para la HNF, la dosis fue ordenada cada 12 horas en 85% y 40% respectivamente, y cada 8 horas en 3,1% y 40% respectivamente. Es importante que esto sea tenido en cuenta, ya que se ha demostrado que dosis de heparina menores a las recomendadas puede ser ineficaz en la prevención del evento trombótico (11), y dosis superiores a las recomendadas puede exponer al paciente injustificadamente a un riesgo de sangrado. En este estudio vemos que la HNF fue formulada cada 8 horas en un porcentaje muy bajo en los hospitales de Estados Unidos, a pesar que esta es la recomendación más frecuente que dan los consensos. En Colombia, del total de los días en que se utilizó enoxaparina, la dosis fue de 40 mg sc/día, el 82,9% de las veces. Este resultado es importante ya que esta es la dosis de enoxaparina más recomendada. En cuanto a la HNF, la formulación fue muy escasa y en los 5 días en que se formuló, la dosis fue de U SC cada 12 horas, lo cual no corresponde con las recomendaciones, sin embargo, dado que se analizaron pocos días, no es posible realizar una generalización de nuestra práctica con respecto a las dosis utilizadas de HNF. Otro aspecto que resalta las guías es la evaluación diaria de la tromboprofilaxis. Esto tiene especial interés en el contexto del paciente crítico, en el cual, la indicación puede variar de un día a otro, por los cambios que puede tener un paciente día a día. La presencia de un sangrado activo, el recuento de plaquetas, las pruebas de coagulación, la función renal, entre otros aspectos son susceptibles de cambios agudos en el paciente crítico de tal forma que la indicación de profilaxis medicamentosa puede variar día a día. Algunos estudios han hecho evaluaciones Calidad de la profilaxis farmacológica antitrombótica en pacientes... Diaztagle y cols. 241

7 en un solo día (27), otros, en las primeras 72 horas (25). Nosotros evaluamos la profilaxis día por día durante los primeros 5 días de estancia hospitalaria, por lo tanto tuvimos en cuenta este aspecto de la prescripción de la profilaxis. Este estudio tiene como principales fortalezas dos aspectos: por una parte, se realizó un análisis amplio en donde se tuvo en cuenta varios aspectos de la tromboprofilaxis farmacológica en UCI: 1) la tasa de utilización de las heparinas como tromboprofiláctico en UCI, 2) si esta utilización fue adecuada o no, 3) el tipo de error que se comete con más frecuencia y 4) las dosis ordenadas. Estos aspectos son relevantes cuando se determina si la trombo-profilaxis es adecuada. Por otra parte, el análisis día a día nos ofrece una visión de la forma dinámica que requiere la prescripción de la tromboprofilaxis y la importancia de evaluarlo diariamente, lo cual en UCI es clave. Este proceso de análisis integral es novedoso, con respecto a los presentados en estudios que han evaluado el uso de heparinas como tromboprofilaxis en el contexto de la UCI. Cabe anotar que para la época de realización del estudio no existía una guía institucional específica para prevención de TEV, y que una guía de circulación nacional (18) era de publicación reciente y no estaba tan difundida, por lo que decidimos comparar la práctica de la prescripción con las guías de la VII conferencia de la ACCP, las cuales para el momento de realizar este estudio tal vez era la má difundida entre intensivistas en nuestro medio. Las principales limitaciones de este estudio radican, primero en su carácter retrospectivo, lo cual limita la cantidad de información disponible para un análisis más general, como la totalidad de factores de riesgo para TEV en la población estudiada y su tasa de presentación en nuestra UCI. Por esta misma razón, no fue posible realizar un análisis de la tromboprofilaxis mecánica, la cual es importante en la prevención del TEV. En segundo lugar existe un carácter subjetivo en la consideración de la necesidad de tromboprofilaxis en un paciente, en el punto específico de valorar el riesgo de sangrado. Determinar si el paciente presenta "alto riesgo de sangrado" y cuando ese "riesgo disminuye" es algo que puede ser difícil de establecer. Por ejemplo, decidir si un paciente con hemorragia subaracnoidea (HSA) en el segundo o tercer día de la aparición del evento ya tiene un "riesgo de sangrado disminuido" no es homogéneo. Esto ha sido demostrado en poblaciones de pacientes neurocríticos en donde utilizando un cuestionario sobre tipo y tiempo de inicio de la tromboprofilaxis farmacológica, neurocirujanos e intensivistas difirieron ampliamente en las respuestas (29). Es conocido que existen contraindicaciones que se pueden considerar relativas para utilizar profilaxis antitrombótica (9) y decidir en estos contextos tiene un componente de subjetividad. Esto tiene importancia en lo que consideramos error por omisión (cuando un médico decidía que tenía contraindicación para la profilaxis y quienes evaluaron la historia clínica decidían que no), el cual fue de 28% en nuestro estudio y que pudo estar ligeramente sesgado por este componente subjetivo. A favor de este punto, podemos considerar que los casos de error por omisión, donde existían dudas al respecto, se evaluaron por consenso entre tres de los autores principales, para intentar limitar este sesgo. Por último, en este estudio se evaluó la profilaxis sobre la prescripción ordenada por los médicos, y no la aplicación real a los pacientes, la cual queda consignada en los registros de enfermería. Es conocido que puede existir una brecha entre lo prescrito y lo realmente administrado, lo cual no se puede conocer en este estudio. Sin embargo, el interés inicial del estudio radicaba en la decisión médica y la orden que este impartiera en cuanto a la profilaxis farmacológica antitrombótica. Conclusiones En el período indicado, en nuestra UCI, se ordenó la tromboprofilaxis medicamentosa con heparina en 47,5% de los días evaluados. Cuando se excluyeron los pacientes con contraindicación para recibir heparina, la tasa de uso fue de 67,7%. El principal error en la prescripción fue el de omisión en un 28%. Estos datos están un poco por debajo del promedio de las evaluaciones realizadas en otras instituciones en el mundo, por lo tanto, es necesario implementar mecanismos para mejorar la calidad de tromboprofilaxis en nuestra institución, dirigidos principalmente a limitar el error por omisión. Este modelo de análisis de prescripción es novedoso en nuestro medio y puede ser aplicado a otros medicamentos importantes en UCI. 242 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 10 Número 4

8 Agradecimientos Al Departamento de Archivo, Laboratorio Clínico y al personal que labora en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital El Tunal. Conflicto de intereses Ninguno de los autores tiene vinculación comercial con ninguno de los métodos o productos mencionados, por tanto no hay conflicto de intereses en este trabajo. Bibliografía 1. Cook D, Crowther M, Meade M, et al. Prevalence, incidence, and risk factors for venous Thromboembolism in medical-surgical intensive care unit patients. J Crit Care 2005; 20: CooK D, Crowther M, Meade M, et al. Deep venous thrombosis in medical-surgical critically ill patients: Prevalence, incidence, and risk factors. Crit Care Med 2005; 33(7): Williams M, et al. Venous Thromboembolism in the intensive care unit. Critical Care Clinics. 19 (2003) Geerts W, Selby R. Prevention of venous Thromboembolism in the UCI. Chest 2003; 124: Geerts W, Pineo G, Heit J, et al. Prevention of Venous Thromboembolism. 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