Baroestimulación y denervación renal en el tratamiento de la HTA resistente: Situación actual

Transcripción

1 Baroestimulación y denervación renal en el tratamiento de la HTA resistente: Situación actual Pedro Armario Área Integrada de Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna Hospital Transversal Moisès Broggi Sant Joan Despi-Hospital General de l Hospitalet Consorci Sanitari Integral. Universidad de Barcelona

2 Sistema Nervioso simpático e HTA: Historia y evidencia actual Existe una clara evidencia de que el sistema nervioso simpático juega un papel crucial en el inicio, persistencia y progresión de la hipertensión arterial, especialmente en la HTA resistente Julius S, Circulation 1971 Esler M et al. Hypertension 1988;11:3-20 Grassi G et al. Hypertension 2009;54:690-7 En las épocas prefármacos antihipertensivos, la simpatectomía quirúrgica paralumbar reducía la PA y mejoraba la esperanza de vida Smithwick RH et al. J Am Med Assoc 1953;152: Se dispone de datos derivados de experimentación animal sobre denervación más selectiva de nervios renales Di Bona GF et al. Physiol Rev 1997;77: Reactivación del papel del sistema nervioso simpático en la HTA y enfermedad cardiovascular con la introducción de nuevas técnicas de denervación simpática renal y estimulación de baroreflejos a nivel carotideo, en el tratamiento de la HTA resistente y otras enfermedades CV como la insuficiencia cardiaca 2

3 Trastornos médicos que conllevan hiperactividad simpática Hipertensión arterial esencial Hipertensión arterial resistente Hipertensión arterial maligna Hipertensión renovascular Obesidad y síndrome metabólico Enfermedad renal crónica Insuficiencia cardíaca

4 Activación del sistema nervioso simpático en la hipertensión arterial Grassi G. Hypertension 2009;54:690-7

5 Cuantificación de la actividad simpática en humanos Esler M. J Appl Physiol 2010;108:227-37

6 Manejo de la HTA resistente A: Inhibidor del sistema R-A-A C: Antagonista del calcio D: Diurético Rimoldi SF et al. Eur Heart J 2015;36:

7 Espironolactona vs placebo, bisoprolol y doxazosina en la HTA resistente. PATWAY-2. Ensayo clínico con asignación aleatoria. a doble ciego, cruzado. Williams B et al. Lancet September 21, 2015 Epub ahead of print

8 Posición estratégica del riñón como origen y diana del incremento de la actividad simpática Schlaich MP. Hypertension 2011

9 Procedimiento percutáneo de denervación renal Krum H et al. Circulation 2011;123:209-15

10 Denervación simpática mediante catéter en la HTA resistente Symplicity-HT1: Cambios en la PA en los meses 1, 3, 6, 9 y 12 Krum H et al. Lancet 2009;373:

11 Symplicity HTN-1: Resultados finales a los 3 años Cambios en la Presión arterial sistólica y diastólica Krum H et al. Lancet 2014;383:

12 Denervación simpática renal en pacientes con HTA refractaria The Symplicity HTN-2 Trial Symplicity HTN-2 Investigators, Lancet 2010;376:1903-9

13 HTA resistente: Estudios con denervación simpática renal 13

14 Symplicity HTN-3: Severe Drug-Resistant HTN Office SBP > 160 mmhg 2:1 randomisation, blinded and controlled Sham procedure in control patients that included renal angiogram 535 subjects randomised of 1441 enrolled (63% screen failure rate) 2-week screening process, including maximum tolerated doses of antihypertensives Initial Screening Office SBP 160 mm Hg Full tolerated doses of 3 meds No HTN med changes in past 2 weeks No plan to change meds for 6 mo Medical History 2 weeks Home BP & Med Confirmation Confirmatory Screening Office SBP 160 mm Hg Documented compliance on meds Lab work 24-hr ABPM SBP 135 Control Renal Angiogram If eligible anatomy, randomise on the table 1 Mo 3 Mo 2 weeks Home BP & Med Confirmation 2 weeks 6 Mo Primary Endpoint 30 days or maximum 6 weeks in exceptional circumstances Primary efficacy endpoint: Change in office systolic blood pressure Primary safety endpoint: MAE through 1 mo, including renal artery stenosis within 6 months Treatment 1 Mo 3 Mo Home BP & Med Confirmation 6 Mo Patient and research staff performing 1, 3 and 6 mo follow-ups are blinded to treatment status No changes in medications for 6 mo Mo

15 Denervación simpática renal: Resultados del Symplicity HTN-3 Bhatt DL et al. N Engl J Med 2014

16 Denervación simpática renal Limitaciones del Symplicity HTN-3 Sólo 19 de 364 pacientes asignados aleatoriamente, habían recibido una ablación completa en los 4 cuadrantes, cubriendo los 360º en ambas arterias renales y otros 68 en una de las 2 arterias renales. Esto significa que 253 pacientes no habían sido tratados según el protocolo diseñado. La reducción de la PA fue de -24,3±23 mm Hg en los pacientes con denervación completa de ambas arterias, -16,1±23 mm Hg en los pacientes con denervación completa en una arteria, y -14,2±24 mm Hg en los pacientes con denervación incompleta de ambas arterias. En el 39% de los pacientes se habían realizado cambios en la medicación antihipertensiva entre la aleatorización y los 6 meses de seguimiento. Kandzari DE et al. Eur Heart J 2015;36: Ott C, Schmieder RE. Curr Hypertens Rep 2015;17:65

17 Denervación Simpática Renal Global Symplicity Registry (GSR) y Symplicity HTN-3 Böhm M et al, Hypertension 2015;65:

18 Denervación Simpática Renal Global Symplicity Registry : Experiencia del operador Böhm M et al, Hypertension 2015;65:

19 La denervación simpática renal + tratamiento escalonado estandarizado (TE) produjo un descenso de la PA a los 6 meses superior al observado con el TEE solo 19 Azizi M et al, Lancet 2015;385:

20 DENERHTA: Tratamiento óptimo y escalonado con o sin denervación renal en la HTA resistente Azizi M et al. Lancet 2015; 385:

21 Denervación renal en la HTA resistente: Dispositivos Ott C, Schmieder RE. Curr Hypertens Rep 2015;17-65

22 Denervación renal en la HTA resistente: Reducción de la PA a los 6 meses en los distintos estudios Ott C, Schmieder RE. Curr Hypertens Rep 2015;17-65

23 Baroreflejos e hipertensión arterial La descarga de presión arterial de los baroreceptores (en azul) sobre el ventrículo izquierdo, seno carotideo y arco aórtico genera señales aferentes (en negro) y una estimulación de fibras eferentes del sistema nervio simpático (en verde) 23 Fernández G et al, Curr Hypertens Rep 2015;17:19

24 Influencias de la estimulación del seno carotideo sobre el corazón, arterias y riñón Datos procedentes de experimentación animal y ensayos clínicos, aunque no todas las respuestas han sido suficientemente confirmadas en ensayos clínicos controlados. Chobanyan-Jürgens K, Jordan J. Curr Hypertens Rep 2015;17:72

25 HTA resistente: Tratamiento mediante estimulación de los baroreflejos a nivel carotideo Victor RG. Nature Rev Cardiol 2015;12:451-63

26 Sistema Rheos de estimulación del seno carotídeo Krum H et al. Circulation 2011;123:209-15

27 Efectos de la estimulación crónica de los baroreceptores sobre la regulación autonómica en los pacientes con HTA resistente Wustmann K et al. Hypertension 2009;54:530-6

28 Estimulación de los baroreceptores carotideos, actividad simpática y presión arterial en sujetos con HTA refractaria Heusser K et al. Hypertension 2010;55:619-26

29 HTA resistente: Tratamiento mediante estimulación de los baroreflejos a nivel carotideo Manejo de las crisis hipertensivas mediante estimulación de los baroreflejos: La PA sistólica se redujo 45 mmhg, y la PA diastólica descendió 50 mm Hg. Tras la desconexión del estímulo, la PA aumentó a lo largo de 4 horas. Tras nueva conexión del estímulo la PA descendió por debajo de los valores previos al estímulo. Victor RG, Nature Rev Cardiol 2015;12:451-63

30 Eficacia de la estimulación eléctrica del seco carotideo en la reducción de la presión arterial The European Device Based Therapy in Hypertension Trial (DEBuT-HT): Estudio multicéntrico, abierto, no aleatorizado, realizado en 45 pacientes con HTA resistente. El tratamiento fue eficaz, pero 7 pacientes experimentaron efectos adversos serios, y 1 paciente falleció, probablemente debido a un edema angioneurótico secundario a la medicación Sheffers IJ et al. J Am Cardiol 2010;56: Rheos Pivotal Trial: Estudio multicéntrico, con asignación aleatoria (2:1) a doble ciego, llevado a cabo en 265 pacientes con HTA resistente. Seguimiento 6 meses: No se observaron diferencias significativas en el porcentaje de sujetos con reducción de la PA 10 mm Hg, entre ambos grupos (54% vs 46%) Bisognano JD et al.j Am Coll Cardiol 2011;58:765-73

31 HTA resistente: Tratamiento mediante estimulación de los baroreflejos a nivel carotideo HTA resistente: Resultados del tratamiento con Activación de los baroreflejos en el Rheos Pivot Trial: Estudio a doble ciego, con asignación aleatoria, controlado con placebo Rheos Pivot Trial, J Am Soc Hypertens 2012;6:152-8

32 Eficacia de la estimulación eléctrica del seco carotideo en la reducción de la presión arterial: Electrodo Unilateral Resultados prometedores en cuanto a seguridad y eficacia en ensayos clínicos no controlados en 30 pacientes con HTA resistente Hope UC et al. J Am Soc Hypertens 2012;6:270-6

33 Efectos a largo plazo de la estimulación de los baroreflejos en la HTA resistente Tratamiento con activación de los baroreflejos (BAT) mediante estimulación eléctrica de los baroreceptores carotideos HTA resistente: Pacientes tras exclusión de HTA secundaria. Estudio abierto con BAT y PA clínica media de 179±25 / 98±18 mmhg 33 Halbach M et al, JHypertension 2015;33:

34 Efectos de la estimulación de los baroreflejos en la HTA resistente Efectos agudos y a largo plazo Efectos agudos Efe Efectos a largo plazo 34 Halbach et al, J Hypertens 2015;33:

35 Efectos a largo plazo de la estimulación de los baroreflejos en la HTA resistente Ausencia de correlación entre el efecto agudo sobre la PA (a) y el crónico (b) a la Baroestimulación (BAT) (cambios de la PA entre los períodos on/off), o a la duración de la BAT 35 Halbach M et al, JHypertension 2015;33:

36 Eficacia de la estimulación eléctrica del seco carotideo en la reducción de la presión arterial: Electrodo Unilateral Estudio en Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y clase funcional NYHA III Gronda E et al. Eur J Heart Fail 2014;16: y J Hypertens 2015

37 Activación de los baroreflejos de forma mantenida a largo plazo en la insuficiencia cardiaca NYHA III y FE < 40% Actividad símpática muscular (MSNA) y estimulación de los baroreflejos (BRS). El incremento de la BRS se acompaña de una reducción de la MSNA En estos 9 pacientes con insuficiencia cardiaca NYHA III y FE reducida, estos cambios se acompañaron de una reducción en la tasa de hospitalización (p<0.01), respecto a la fase basal, a los 12 y 21±4,2 meses de seguimiento 37 Gronda E et al, J Hypertens 2015;33:

38 Eficacia de la estimulación eléctrica del seco carotideo en la reducción de la presión arterial: Electrodo Unilateral Dos estudios multicéntricos, aleatorizados, controlados, están en marcha: Barostim neo Hypertension Pivotal Trial (US) en 310 pacientes con HTA resistente, con final de recolección de datos prevista para Julio 2015 Estudio francés multicéntrico (Barostim neo TM) con inicio en Marzo 2015 y previsión de recogida de datos finales en Octubre 2018

39 Dispositivos para el tratamiento no farmacológico de la HTA resistente Dónde estamos? Denervación simpática renal: Conferencia de Consenso Europea sobre Denervación renal: Consideraciones para el diseño de futuros ensayos clínicos Mahfoud F et al. Eur Heart May 18,2015 Epub ahead of print Estimulación de los baroreflejos: Dos estudios multicéntricos, aleatorizados, controlados, están en marcha: Barostim TM neo Hypertension Pivotal Trial (US) en 310 pacientes con HTA resistente, con final de recolección de datos prevista para Julio 2015 Estudio francés multicéntrico (Barostim neo TM) con inicio en Marzo 2015 y previsión de recogida de datos finales en Octubre 2018

40 Mensajes para llevar a casa: Denervación simpática renal (1) Nuestro conocimiento de la distribución peri-arterial de los nervios renales es muy limitada. El grado óptimo de contacto con la arteria renal así como la profundidad, localización, duración e intensidad de la energía necesaria es todavía tema de investigación. La eficacia máxima derivaría de la denervación renal en los 4 cuadrantes del total de la circunferencia de ambas arterias renales. Parece existir una relación dosis-respuesta entre el número de ablaciones y eficacia (análisis post hoc). Queda por clarificar la factibilidad, necesidad y consecuencias de tratar arterias renales pequeñas (<4 mm), arterias accesorias, polar o segmentarias. No se ha identificado marcadores del éxito del procedimiento. 40

41 Mensajes para llevar a casa: Estimulación de los baroreflejos carotideos (2) La estimulación eléctrica del seno carotideo, mediante activación de los baroreflejos es una nueva y prometedora intervención, que añade, pero no sustituye al tratamiento farmacológico de la HTA resistente. La estimulación eléctrica de incluso un solo seno carotideo, puede reducir la PA a pesar de la ausencia de estimulo, tanto en los baroreceptores del seno carotideo contralateral como en los baroreceptores aórticos. El III Rheos Pivot Trial con estímulo continuo de los baroreceptores carotideos, mediante el marcapasos de primera generación (Rheos System, CVRx, Inc, USA), mostró eficacia, pero con datos equívocos respecto a seguridad en pacientes con HTA resistente. Un marcapasos de segunda generación, de menor tamaño (Barostim neo, CVRx, Inc,USA) ha superado la preocupación respecto a seguridad en los primeros ensayos clínicos, y actualmente están en marcha dos ensayos en sujetos con HTA resistente.

42 Agradecimientos: Stevo Julius Division of Hypertension Taubman Center Ann Arbor Michigan