Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) Resumen de beneficios para el Heart. Health. Home.

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1 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) Resumen de beneficios para el 2017 Heart. Health. Home. H6988_ENR1099_2017_SP Accepted

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3 Resumen de beneficios Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) Desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2017 Condados de: Bronx, Kings, Nueva York, Queens, Richmond, Rockland, Erie y Niagara. H6988_ENR1099_2017_SP Accepted

4 Mi proveedor de cuidados principal es: Nombre: Dirección: Número de teléfono: Mi representante de CPHL es: Nombre: Número de teléfono: INFORMACIÓN IMPORTANTE DE CONTACTO Servicios al Miembro está disponible desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m., los siete días de la semana: NÚMERO DE TELÉFONO: usuarios de TTY CORREO: Centers Plan for Healthy Living 75 Vanderbilt Avenue Suite 700 Staten Island, NY CORREO ELECTRÓNICO: SITIO WEB: 4

5 Tabla de contenido Sección I: Introducción al Resumen de beneficios Sección II: Resumen de beneficios Sección III: Beneficios adicionales

6 Language Assistance Services Notification ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY: ). ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: (. লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল, কথ বলত প ত ন, হতল দন খ চ য় ভ ষ সহ য় পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন ১ (TTY: ১ ) 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : ). ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: ). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: ). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: ). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: ). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). 6

7 PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہيں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں کال کريں (TTY: ). אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופט (TTY: ) 7

8 Estamos aquí para ayudarle y servirle Centers Plan for Healthy Living es una compañía culturalmente diversa. Damos la bienvenida a todos los individuos elegibles para que se beneficien de nuestro programa de atención médica. Cualquier persona con derecho a las Partes A y B de Medicare pueden solicitar su afiliación. La discriminación está prohibida por la ley. Centers Plan for Healthy Living cumple con todas las leyes federales de derechos civiles y no discrimina a las personas por su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Centers Plan for Healthy Living no excluye a las personas o las trata de manera diferente debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Centers Plan for Healthy Living ofrece: Servicios y auxilios gratuitos a personas con discapacidades que les impidan comunicarse efectivamente con nosotros, como: Intérpretes de lenguaje de señas calificados. Información escrita en otros formatos (impresiones con letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos) Servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no sea el inglés, tales como: Intérpretes calificados Información por escrito en otros idiomas Si necesita estos servicios, llame a Servicios al Miembro al [los usuarios de Teletipo (Teletype, TTY) por favor llamen al o 711] Si considera que Centers Plan for Healthy Living no prestó estos servicios o lo discriminó de alguna otra forma debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante nuestro Departamento de Reclamos y Apelaciones: Por correo: Centers Plan for Healthy Living A la atención de: G&A Department 75 Vanderbilt Avenue Staten Island, NY Por teléfono: (los usuarios de TTY deben llamar al ) Por fax: Por correo electrónico: GandA@centersplan.com Puede presentar un reclamo en persona, por correspondencia, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, Servicios al Participante está a su disposición para ayudarlo, los 8

9 sietes de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. También, puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por vía electrónica a través del portal de reclamaciones de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en por correspondencia o telefónicamente al: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Los formularios para los reclamos se encuentran disponibles en 9

10 SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Este folleto le dará un resumen sobre los beneficios que cubrimos y lo que usted paga. No se presenta una lista con todos los servicios que cubrimos ni tampoco se incluye información sobre todas las limitantes o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, comuníquese con nosotros y pregunte por la "Evidencia de cobertura". Puede elegir entre las distintas opciones para obtener beneficios de Medicare. Por ejemplo, puede obtener sus beneficios de Medicare a través del Original Medicare (Medicare con una tarifa por cada servicio). El gobierno federal administra directamente el programa Original Medicare. Otra opción es recibir estos beneficios de Medicare a través de su afiliación a un plan de salud Medicare (como Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de Beneficios le dará un compendio de lo que cubre el plan Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite los folletos con el Resumen de beneficios que los otros planes ofrecen. O use el buscador de planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y costos de Original Medicare, consulte su manual actual "Medicare y usted". Puede consultarlo en línea en la página o solicitar una copia llamando al número de teléfono MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este folleto Cosas que debe saber sobre Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) Prima mensual, deducibles y límites de cuánto debe pagar por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos con prescripción Este documento está disponible en otros formatos como Braille y caracteres grandes. Este documento puede estar disponible en otros idiomas distintos al inglés. Para obtener información adicional, consúltenos al (877) (TTY/ TDD ). Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio para Miembro al para obtener información adicional, (los usuarios de TTY deben llamar al ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. siete días a la semana. Los Servicios al Miembro también tienen servicios de intérpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. También, podemos darles información en sistema Braille, en letra grande u otros formatos. Cosas que debe saber sobre Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) Horarios de atención Usted puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. 10

11 Números telefónicos y página web de Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) Si usted está afiliado a este plan, llame a nuestro número gratuito (877) (TTY/TDD ). Si usted no está afiliado a este plan, llame a este número gratuito (877) (TTY/TDD ). Nuestra página web: Quién puede afiliarse? Para afiliarse a Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), usted debe tener derecho a la Parte A del plan Medicare, estar inscrito en la Parte B de dicho plan y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nueva York: Bronx, Erie, Kings, Nueva York, Niagara, Queens, Richmond y Rockland. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no estén en nuestra red, es posible que el plan no pague por esos servicios. Generalmente, debe utilizar las farmacias de la red para completar sus prescripciones y cubrir los medicamentos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan y el de nuestras farmacias en nuestra página web: ( También, puede llamarnos y le enviaremos una copia de ambos directorios. Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare y más. Los afiliados a nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que para recibir algunos de estos beneficios, usted deba pagar más por nuestro plan de lo que pagaría por Original Medicare. Podría pagar menos por otros planes. Los afiliados a nuestro plan también reciben más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Adicionalmente, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (la lista de los medicamentos con prescripción de la Parte D) y cualesquiera restricciones en nuestra página web: También puede llamarnos y le enviaremos una copia de dicho formulario. Cómo podré determinar el costo de mis medicamentos? Nuestro plan clasifica cada medicamento en uno de los cuatro niveles. Deberá usar su formulario para localizar en qué nivel se encuentra su medicamento para determinar cuánto le va a costar. El monto que pagará dependerá del nivel del medicamento y de la etapa que usted haya alcanzado dentro del beneficio. Más adelante en este documento, usted encontrará detalles de las fases de beneficios que son: Cobertura inicial, Brecha de cobertura y Cobertura catastrófica. 11

12 Prima mensual, deducibles y límites de cuánto debe pagar por los servicios cubiertos Cuánto cuesta la prima mensual? $0 al mes. Adicionalmente, deberá continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Cuánto es el deducible? Este plan no incluye deducible. Existe un límite de cuánto pagaré por los servicios cubiertos? Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege porque tiene límites anuales en los gastos que corren por su cuenta que usted realiza por atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $6,700 por servicios que reciba de los proveedores de nuestra red. Si alcanza el límite de gastos por su cuenta, continuará recibiendo cobertura por servicios médicos y hospitalarios, y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Por favor, tenga en cuenta que deberá seguir pagando las primas mensuales y compartir costos por las medicamentos con prescripción de la Parte D. Existe un límite del monto que cubre el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para explicarle los servicios que aplican. 12

13 SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: Los servicios marcados con un 1 podrían requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor. Categoría de beneficios Medicare Advantage Care (HMO) Cuidado y servicios ambulatorios Acupuntura No está cubierto Ambulancia 1 Copago de $200 Si usted está internado en el hospital, no tendrá que pagar los Atención quiropráctica 1,2 Servicios odontológicos Insumos y servicios para la diabetes 1 Exámenes de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (Los costos por estos servicios podrían ser diferentes si son prestados en un establecimiento quirúrgico ambulatorio) 1 Consultas médicas Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 servicios de ambulancia. Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de su columna se salen de su posición): copago de $20 Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, obturación, extracción o reemplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios odontológicos preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): copago de $0 Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 cada seis meses): copago de $0 Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): copago de $0 Insumos para la supervisión de la diabetes: Usted no paga nada Entrenamiento de autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada Calzado terapéutico o plantillas: Usted no paga nada Servicios de diagnóstico radiológico (tales como imágenes por resonancia magnética, tomografías computarizadas): 20% del costo Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radiación contra el cáncer) 20% del costo Consulta médica de cuidados primarios: Usted no paga nada Visitas a especialistas: copago de $25 20% del costo 13

14 Categoría de beneficios Medicare Advantage Care (HMO) Cuidado de emergencia Copago de $75 Si está internado en el hospital dentro de las 24 horas después de presentarse la emergencia, no tendrá que pagar la parte del costo que le corresponde por los cuidados de emergencia. Consulte la sección "Cuidado para pacientes hospitalizados" de este folleto para ver la información sobre otros costos. Cuidado de los pies Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene daños a los nervios (servicios de podología) 1,2 relacionados con la diabetes y/o presenta ciertas condiciones: copago de $25 Servicios de audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: copago de $25 Examen rutinario de la audición (hasta 1 cada año): copago de $25 Colocación o evaluación de aparatos auditivos (hasta 1 cada año): copago de $25 Aparato auditivo: copago de $0 Nuestro plan paga hasta $800 cada tres años por aparatos auditivos. Cuidado de salud a Usted no paga nada domicilio 1 Cuidados de salud mental 1,2 Consulta de paciente hospitalizado: Los copagos para recibir los beneficios del hospital y del centro de enfermería especializada Skilled Nursing Facility, SNF) se basan en los periodos de los beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es hospitalizado y termina cuando no reciba ningún servicio de hospitalización (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un hospital o a un SNF después de que un período de beneficios finalizó, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de hospitalización para un paciente ingresado. Copago de $250 por día, desde el día 1 hasta el día 6 Usted no paga nada por día, desde el día 7 hasta el día 90 Usted no paga nada por día, desde el día 91 en adelante Consulta ambulatoria de terapia de grupo: copago de $25 Consulta ambulatoria de terapia individual: copago de $25 Los servicios marcados con un 1 podrían requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor. 14

15 Categoría de beneficios Medicare Advantage Care (HMO) Rehabilitación ambulatoria 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones, hasta 36 semanas): copago de $25 Consulta de terapia ocupacional: copago de $25 Consulta de fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje: copago de $25 Terapia ambulatoria para Consulta de terapia de grupo: copago de $25 tratar el abuso de sustancias 1 Consulta de terapia individual: copago de $25 Cirugía ambulatoria 1 Centro quirúrgico ambulatorio: copago de $250 Hospital para pacientes ambulatorios: 20% del costo Artículos de venta libre Visite nuestra página web para consultar nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos. Aparatos protésicos Aparatos protésicos: 20% del costo (aparatos ortopédicos, Insumos médicos relacionados: 20% del costo miembros artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 1 20% del costo Transporte No está cubierto Servicios requeridos con urgencia Servicios de la vista Copago de $30 Si usted es admitido en el hospital dentro de las 24 horas después del incidente, no tendrá que pagar la parte del costo que le corresponde por los servicios requeridos con urgencia. Consulte la sección "Cuidado para pacientes hospitalizados" de este folleto para ver la información sobre otros costos. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluyendo una evaluación anual para el diagnóstico de glaucoma): copago de $25 Examen rutinario de la vista (hasta 1 cada año): copago de $25 Lentes (monturas y lentes) (hasta 1 cada año): copago de $0 Lentes o lentes de contacto después de una operación de cataratas: copago de $0 Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para lentes (monturas y lentes). Los servicios marcados con un 1 podrían requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor. 15

16 Categoría de beneficios CUIDADO PREVENTIVO Cuidado preventivo HOSPICIO Hospicio Medicare Advantage Care (HMO) Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como: Evaluación de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para tratar el abuso de alcohol Medición de la densidad ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografías) Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual) Evaluaciones cardiovasculares Examen para la detección de cáncer de cuello uterino y cáncer vaginal Exámenes para la detección de cáncer colorrectal (colonoscopía, sigmoidoscopía flexible) Examen para detectar cuadros depresivos Exámenes para la detección de diabetes Examen para detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Evaluación y asesoramiento de la obesidad Exámenes para detectar cáncer de próstata (Prostate Cancer Screenings, PSA) Examen para detectar infecciones de transmisión sexual y asesoramiento correspondiente Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan síntomas de enfermedad relacionada con el tabaquismo) Vacunas, que incluyen contra la influenza, la hepatitis B y el Neumococo Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una sola vez) Consulta anual de "rutina" Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Usted no debe pagar nada por los cuidados de pacientes terminales certificados por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y por asistencia de relevo. La cobertura del hospicio está por fuera de nuestro plan. Por favor, comuníquese con nosotros para recibir más información. Los servicios marcados con un 1 podrían requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor. 16

17 Categoría de beneficios Medicare Advantage Care (HMO) CUIDADOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Cuidado para el paciente Los copagos para recibir los beneficios del hospital y del centro de hospitalizado 1 enfermería especializada Skilled Nursing Facility, SNF) se basan en los periodos de los beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es hospitalizado y termina cuando no reciba ningún servicio de hospitalización (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un hospital o a un SNF después de que un período de beneficios finalizó, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de hospitalización para un paciente ingresado. Copago de $250 por día, desde el día 1 hasta el día 7 No paga nada por los días 8 al 90 Usted no paga nada por día, desde el día 91 en adelante Cuidados de salud mental Consulte la sección Cuidados de salud mental de este folleto para saber para pacientes hospitalizados más sobre el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados. Centros de Enfermería Especializada (SNF) 1 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada por día, desde el día 1 hasta el día 20 Copago de $150 por día, desde el día 21 hasta el día 100 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON PRESCRIPCIÓN Cuánto debo pagar? Cobertura inicial Costo compartido estándar al por menor Por medicamentos de la Parte B, tales como los medicamentos de quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo Usted paga lo siguiente hasta que sus gastos anuales en medicamentos totalicen $3,700. Los gastos totales anuales de medicamentos son la suma de los pagos que realiza usted y nuestro plan Parte D. Podrá adquirir sus medicamentos en las farmacias de la red y en las farmacias con sistema de pedido por correo. Nivel Los servicios marcados con un 1 podrían requerir autorización previa. 17 Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (genérico) Copago de $2 Copago de $6 Nivel 2 (medicamentos de marcas preferidas) Copago de $35 Copago de $105 Nivel 3 (medicamentos de marcas no Copago de $85 Copago de $255 preferidas) Nivel 4 (nivel de especialidades) 33% del costo 33% del costo Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.

18 Categoría de beneficios Costo compartido estándar de pedido por correo Brecha de cobertura Cobertura catastrófica Medicare Advantage Care (HMO) Nivel Suministro para tres meses Nivel 1 (genérico) Copago de $5 Nivel 2 (medicamentos de marcas Copago de $87.50 preferidas) Nivel 3 (medicamentos de marcas no Copago de $ preferidas) Nivel 4 (nivel de especialidades) 33% del costo Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, pagará lo mismo que en una farmacia. Usted puede adquirir medicamentos en las farmacias fuera de la red, pero es posible que deba pagar más de lo que paga en una farmacia que se encuentre dentro de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha de cobertura (también llamada "el agujero de la rosquilla"). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza a partir del momento en que alcanza el costo total anual de medicamentos de 3,700 (esto incluye tanto lo que el plan ha pagado, como lo que usted ha pagado). A partir del momento en que entra en la brecha de cobertura, usted paga el 40% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 51% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que sus costos totales sumen $4,950, que es el final de la brecha de cobertura. No todas las personas entran en la brecha de cobertura. A partir del momento en que los gastos anuales que usted realiza por su cuenta en medicamentos (incluyendo los medicamentos adquiridos en su farmacia al por menor o por pedido por correo) sumen $4,950, pagará un máximo de: 5% del costo o un copago de $3.30 por medicamentos genéricos (incluyendo los de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.25 por el resto de los medicamentos. Los servicios marcados con un 1 podrían requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor. 18

19 SECCIÓN III - BENEFICIOS ADICIONALES Categoría de beneficios Tarjeta de débito para artículos de venta libre Servicios odontológicos integrales Dentaduras postizas (limitadas a una superior e inferior cada 36 meses) Estos beneficios restaurativos comprenden: Corona compuesto a base de resina (indirecto) Corona resina con metal altamente noble Corona resina con metal base predominantemente Corona resina con metal noble Corona sustrato de porcelana/cerámica Corona porcelana fundida a metal noble alto Corona porcelana fundida a metal base predominantemente Corona porcelana fundida a metal noble Corona completa de metal noble alto Medicare Advantage Care (HMO) Usted no paga nada. Hasta $45 por mes para artículos de venta libre (Over The Counter, OTC). Los balances mensuales no pueden ser acumulados mes a mes. Por favor, comuníquese con el personal del plan para obtener más detalles. Ciertos límites aplican a los servicios odontológicos integrales (incluyendo empastes, canales radiculares y coronas). Comuníquese con el plan para obtener más detalles sobre este beneficio. No paga nada por las dentaduras postizas cubiertas. Usted no paga nada por las dentaduras postizas cubiertas. $0 un cada 60 meses Los servicios marcados con un 1 podrían requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor. 19

20 Servicios odontológicos integrales (continuación) Corona completa de metal predominantemente básico Corona completa de metal noble Perno y muñón, además de la corona, fabricados indirectamente Cada perno adicional fabricado indirectamente mismo diente Perno y muñón prefabricados, además de la corona Endodoncia anterior Endodoncia bicúspide Endodoncia molar Repetición de tratamiento de conducto previo anterior Repetición de tratamiento de conducto previo bicúspide Repetición de tratamiento de conducto previo molar Gingivectomía o gingivoplastia cuatro o más dientes contiguos o espacios dentales limitados por cuadrante Copago de $0 (uno de por vida por diente) Copago de $0 (uno de por vida por diente) Copago de $0 (uno de por vida por diente) Copago de $0 (uno de por vida por diente) Copago de $0 (uno cada 36 meses) 20

21 Servicios odontológicos integrales (continuación) Los servicios de prostodoncia se limitan a la siguiente pieza Prótesis dental completa maxilar Prótesis dental completa mandibular Prótesis dental maxilar parcial a base de resina con ganchos Prótesis dental mandibular parcial a base de resina con ganchos Prótesis dental maxilar parcial con estructura de metal moldeado y ganchos Prótesis dental mandibular parcial con estructura de metal moldeado y ganchos Copago de $0 (uno cada 36 meses) Los servicios de prostodoncia se limitan a la siguiente pieza Uno cada 36 meses Prótesis dental completa maxilar Prótesis dental completa mandibular Prótesis dental maxilar parcial a base de resina con ganchos Prótesis dental mandibular parcial a base de resina con ganchos Prótesis dental maxilar parcial con estructura de metal moldeado y ganchos Prótesis dental mandibular parcial con estructura de metal moldeado y ganchos 21

22 Para más información, por favor contáctenos al número telefónico que aparece abajo o visite nuestro sitio web Puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan en nuestra página web También, puede consultar nuestro vademécum completo del plan (la lista de los medicamentos con prescripción de la Parte D) y las restricciones que apliquen en nuestra página web Para contactar al Departamento de Servicios al Miembro, llame al teléfono: Si tiene alguna discapacidad auditiva, llame al TTY: El horario de atención del Departamento es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) es un plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) con un contrato Medicare. La afiliación en Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) está sujeta a la renovación del contrato. Los beneficios, los formularios, la red de farmacias, la red de proveedores y los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el personal del plan para recibir más información. Las personas afiliadas deben continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare en caso de no haber pagado por Medicaid. 22

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24 Para más información o para afiliarse Llame al número gratuito Usuarios de TTY Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. MemberServices@centersplan.com