Belen Crespo Sánchez-Eznarriaga Directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

Transcripción

1 Belen Crespo Sánchez-Eznarriaga Directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios RESISTENCIAS MICROBIANAS XXV JORNADAS NACIONALES DE SEGURIDAD ALIMENTARIA asistencia sanitaria y el uso

2 La Resistencia a los Antibióticos Grave problema de salud pública a escala mundial. Resistencia-Consumo de ATB: Prescripción inadecuada Uso preventivo Inadecuada dosificación. Consecuencias: Falta de alternativas terapéuticas Desarrollo y diseminación de resistencias Elevado coste Riesgo para procedimientos médicos y veterinarios

3 Consumo de antibióticos SALUD ANIMAL Distribución de las ventas (26 países) de las distintas formas farmacéuticas de los AM veterinarios destinados a animales productores de alimentos (incluidos los caballos) en 2013.

4 Austria Belgium Bulgaria Cyprus Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Hungary Iceland Ireland Italy Latvia Lithuania Luxembourg Netherlands Norway Poland Portugal Slovakia Slovenia Spain Sweden United Kingdom Consumo de antibióticos SALUD ANIMAL Ventas por país de distintas clases de antimicrobianos en especies productoras de alimentos (incluidos los caballos) en ,0 400,0 350,0 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 mg/pcu

5 Consumo de antibióticos SALUD ANIMAL Distribución de las ventas (26 países) de las distintas formas farmacéuticas de los AM veterinarios destinados a animales productores de alimentos (incluidos los caballos) en Oral pastes, bolus and intrauterine preparations 0,3 mg/pcu Intramammaries 0,6 Injectable preparations 7,6 Oral solutions 19,6 Oral powders 33,7 Premixes 38,2

6 Austria Belgium Bulgaria Cyprus Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Hungary Iceland Ireland Italy Latvia Lithuania Luxembourg Netherlands Norway Poland Portugal Slovakia Slovenia Spain Sweden United Kingdom Consumo de antibióticos SALUD ANIMAL Soluciones orales, polvos orales y premezclas en porcentajes de ventas totales (porcentaje de ventas) en ,0 350,0 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 mg/pcu 0,0 Premix Oral power Oral solution

7 Perfil de resistencia en POLLOS DE ENGORDE Perfil de resistencia a los antibióticos en SALUD ANIMAL

8 Perfil de resistencia en PAVOS Perfil de resistencia a los antibióticos en SALUD ANIMAL

9 Perfil de resistencia en CERDOS Perfil de resistencia a los antibióticos en SALUD ANIMAL

10 Perfil de resistencia en BOVINO Perfil de resistencia a los antibióticos en SALUD ANIMAL

11 Residuos antibióticos en alimentos. Monitorización de residuos de antibióticos veterinarios en alimentos y animales vivos Report for 2014 on the results from the monitoring of veterinary medicinal product residues and other substances in live animals and animal products. EFSA 2014.

12 Consumo de antibióticos SALUD HUMANA Datos de consumo de antibióticos en España (2014).

13 Consumo de antibióticos SALUD HUMANA Evolución del Consumo de Antibióticos (DDD/1.000 hab/año) en España ( )*. 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 AMOXICILINA CLAVULÁNICO AMOXICILINA 3,00 2,00 1,00 0, ,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 AZITROMICINA CEFUROXIMA AXETILO CIPROFLOXACINO LEVOFLOXACINO DOXICICLINA CLARITROMICINA COTRIMOXAZOL MOXIFLOXACINO *Datos procedentes de prescripción oficial mediante receta electrónica 0,

14 Consumo de antibióticos SALUD HUMANA Consumo (%) por grupo de Antibióticos en España (2014). BETA-LACTÁMICOS QUINOLONAS MACRÓLIDOS TETRACICLINAS OTROS 3,5% 4,0% 9,0% 10,4% 73,1%

15 Consumo de antibióticos SALUD HUMANA

16 Diseminación mundial de mecanismos de resistencia a carbapenems. Perfil de resistencia a los antibióticos en SALUD HUMANA

17 Klebsiella pneumoniae Resistencia a carbapenems EARS-net Perfil de resistencia a los antibióticos en SALUD HUMANA

18 Pseudomonas aeruginosa Resistencia a carbapenems EARS-net Perfil de resistencia a los antibióticos en SALUD HUMANA

19 Acinetobacter spp. Resistencia a carbapenems EARS-net Perfil de resistencia a los antibióticos en SALUD HUMANA

20 Modelo de diseminación de Resistencia a los Antibióticos

21 El futuro de la Humanidad y de los microorganismos probablemente se desarrollará como los episodios de un thriller que podría titularse: Nuestro ingenio contra sus genes. Joshua Lederberg. Science 2000; 288: Premio Nobel de Medicina (1958)

22 Problema de salud pública: Venki Ramakrishnan, Premio Nobel de Química en Nuevos antibióticos.

23 Problema de ámbito político-económico: El economista Jim O Neill, encargado por el gobierno británico, elabora un informe sobre los costes del problema de la Resistencia a los Antibióticos.

24 Problema de ámbito científico.

25 Problema a nivel de consumidor.

26 Problema a nivel de producción animal.

27 Problema a nivel de mercado.

28 Problema en el ámbito de la salud humana. Lill-Karin, Norway, caught bacteria resistant to many antibiotics after an accident and a hospitay stay while on holiday abroad. The strain of bacteria was so resistant that there was only one antibiotic available that can be used to treat it. She spent a long time in and out of hospitals to get rid of the infection. Paolo fell ill with a serious urinary infection with an E.coli resistant to many antibiotics. It took two months and three courses of different antibiotics before Paolo's infection was successfully treated. Nobody knows where he picked up the infection. The bacterium that was isolated from Mohammed s bloodstream was resistant to many antibiotics, including the last-source antibiotics - a class of last-line antibiotics called carbapenems. Mohammed s doctors were able to successfully treat him with the correct antibiotics, because they had taken cultures in time and performed laboratory testing to see which antibiotics were effective against his bacterium.

29

30 El presidente Obama presenta el Plan Nacional para combatir la Resistencia a los Antibióticos en EE.UU

31

32 Tackling AMR in the G20 A fundamental issue is insufficient investment into basic antimicrobial research and development The G20 promote antimicrobial research and development, through further initial investment, such as through Product Development Partnerships and through new tools such as a market entry reward financing mechanism.

33

34 El Plan Nacional de Resistencia a los Antibióticos, fue aprobado en el año 2014 por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de la Salud y por la Conferencia Intersectorial de Agricultura Dar cumplimiento a la Comunicación de la Comisión Europea y desarrollar un futuro «Plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de resistencias a los antibióticos» Movilizar a todos los profesionales involucrados

35 Plan de Acción contra la amenaza creciente de las resistencias frente a los antimicrobianos Enfoque holístico 7 áreas clave de actuación / 12 acciones concretas Humana 1.Uso apropiado 4. Prevención de infecciones 6. Nuevos Antibióticos 9. Redes de vigilancia Humana + Veterinaria 8. Cooperación Internacional 11. Innovación & Investigación 12. Comunicación y educación Veterinaria 2 & 3. Uso apropiado 5. Prevención de infecciones 7. Necesidad de nuevos antibióticos 10. Redes de vigilancia

36

37 Una sola salud Un enfoque global

38 Objetivo del Plan Reducir la contribución del uso de antibióticos en medicina humana y veterinaria a la resistencia bacteriana y sus consecuencias sobre la salud Preservar de manera sostenible el arsenal terapéutico existente

39 El período de vigencia del presente Plan Nacional es de cinco años ( ) La flexibilidad del Plan abre la posibilidad de que el esquema de actuaciones sea revisado en función de los resultados de los informes anuales de evaluación, así como de las actualizaciones derivadas de las modificaciones que se produzcan en los ámbitos sanitario, científico, jurídico u organizativo.

40 Integrantes

41 Plan para reducir el riesgo de resistencias a los antibióticos Grupo Coordinador Técnico Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación Centro Nacional de Microbiología Centro Nacional de Epidemiología Dirección General de Producciones y Mercados Agrarios Dirección General de Sanidad de la Producción Agraria

42

43 Líneas Estratégicas

44 Vigilancia Obtener datos comparativos de salud humana y animal para mejorar el conocimiento sobre el uso y consumo de antibióticos y el desarrollo de la resistencia a los mismos, que nos permita implementar medidas dirigidas a su control y prevención

45 VIGILANCIA Vigilancia DEL CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS. -PROYECTO ESVAC: datos de ventas de antibióticos. -DATOS DE CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS. -CLASIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS PARA SU USO PRUDENTE. VIGILANCIA DE LA APARICIÓN Y DISEMINACIÓN DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS - Decisión en la monitorización y comunicación de RAM en bacterias zoonósicas y comensales (2013/652/EU) - Desarrollo del proyecto para la vigilancia de bacterias patógenas en salud animal.

46 Vigilancia Proyecto europeo ESVAC European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption Datos de ventas (mg/pcu): Sistema on-line para la declaración de datos. Dos niveles siguientes en la cadena de distribución: mayoristas y minoristas, incluidas agrupaciones ganaderas y farmacias.

47 Plataforma ESVAC-ES

48 Países Vigilancia participantes países EU/EEA países EU/EEA países EU/EEA países EU/EEA países EU/EEA

49 Base de datos interactiva Aplicación que permite ver los datos enviados ( ) 2014: disponible en octubre de 2016 Globales/país/anualidad Clases de antimicrobianos Veterinary regulatory Antimicrobial resistance ESVAC Interactive database

50 Ventas por país de distintas clases de antimicrobianos en especies productoras de alimentos (incluidos los caballos) en 2013 mg/pcu 450,0 400,0 350,0 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 ESVAC 2015

51 Consumo total en España Tetracyclines Amphenicols Penicillins 1st- and 2nd- gen. cephalosporins 3rd- and 4th- gen. cephalosporins Sulfonamides Trimethoprim Macrolides Lincosamides Fluoroquinolones Other quinolones Aminoglycosides Polymyxins Pleuromutilins Spain mg/pcu

52 CASO DE LA COLISTINA La Agencia Europea del Medicamento (EMA) ya había recomendado en 2013, realizar un uso responsable de la colistina en animales y limitar su uso, sólo a animales enfermos y nunca como preventivo o profiláctico. Además remarcó la importancia de establecer un adecuado sistema de vigilancia de resistencia a este antibiótico y controlar su uso en animales en función de la situación. En vista a los últimos y preocupantes acontecimientos, la UE ha encargado a la EMA evaluar toda la información actual disponible y adaptar sus recomendaciones de 2013.

53 CASO DE LA COLISTINA Hasta el momento, no existían elementos transmisibles horizontales de la resistencia y sólo presentaban una pequeña zona del cromosoma para mutaciones que conferían resistencias de las bacterias a colistina. gen mcr-1 (pl), confiere R de las enterobacterias a la colistina. Este gen mcr-1 también se ha aislado en más países en Europa (Holanda, Francia, Reino Unido, Dinamarca, España y Portugal) y también en EE.UU, lo que va demostrando su distribución a nivel mundial. En España, se ha detectado la presencia de este gen (mcr-1) en bacterias de la Familia Enterobacteriacea, en concreto en Salmonella y E. coli, procedentes de aves y cerdos, en cepas aisladas desde (Quesada et al, 2016)

54

55

56 CASO DE LA COLISTINA Propuesta: máximo 5 mg/pcu en 3-4 años Objetivo deseable: 3 mg/pcu España: 22 mg/pcu Desde el PRAN: Reunión con el sector afectado para conseguir un acuerdo voluntario de reducción de uso

57 Datos de consumo por especies a nivel de granja. Desarrollo e implantación de la receta electrónica y de sistemas informáticos de control de tratamientos ligados a la explotación.

58 MAGRAMA y AEMPS están desarrollando una base de datos central a nivel nacional que será el destino final de la información que genere la obtención de datos de consumo. AEMPS y MAGRAMA han estableciendo los criterios para desarrollar la normativa correspondiente que esta desarrollándose en forma de RD. El Consejo General de Colegios Veterinarios ha desarrollado un modelo de receta electrónica que puede ser utilizado en todo el territorio.

59 CIMAVET (Centro de información online de medicamentos veterinarios): El 20 de Nov/2015 se presentó la actualización del enlace Web de la base de datos de medicamentos veterinarios (CIMAVET) CIMAVET APP Complementa a CIMAVET con esta aplicación para móviles NOMENCLÁTOR VETERINARIO Fichero xml que permite la carga de datos de medicamentos veterinarios a las aplicaciones de receta electrónica. Para el 2016 se procederá a la Publicación del Nomenclátor 2.0 que informatizará los campos de texto libre en RAEVET (indicaciones, reacciones adversas, contraindicaciones, interacciones y tiempos de espera)

60 CIMA vet

61 APP MOVIL VETERINARIA Pantalla principal Pantalla de búsqueda Pantalla de búsqueda avanzada

62 NOMENCLATOR Vet Proporcionar información de todos los medicamentos veterinarios registrados y comercializados en España es una información clínica básica con la finalidad de : Alimentar automáticamente los sistemas prescripción electrónica de medicamentos veterinarios. Alimentar automáticamente sistemas informáticos de CCAA que gestionen medicamentos veterinarios. Alimentar automáticamente sistemas informáticos de terceros que gestionen medicamentos veterinarios. Acceso libre y gratuito.

63 Objetivo Dar respuesta a la recogida de datos en granja Conocer el uso real en el campo Controlar el uso de antibióticos críticos Concienciar al prescriptor Mejorar las herramientas disponibles Identificar problemas versus prácticas no correctas

64 Identificar y listar las clases de antibióticos considerados críticos para vigilar el consumo y las resistencias

65 Identificar y listar las clases de antibióticos considerados críticos para vigilar el consumo y las resistencias CATEGORIA 1: PRIMERA ELECCIÓN O USO HABITUAL. Macrólidos, polimixinas, rifamicinas, pleuromutilinas, penicilinas de amplio espectro y resistentes a betalactamasas y tetraciclinas CATEGORIA 2: ULTIMO RECURSO. Cefalosporinas de tercera y cuarta generación, fluoroquinolonas y otras quinolonas, aminopenicilinas, aminoglucósidos CATEGORIA 3: PROHIBIDOS EN MEDICINA VETERINARIA. Carbapenemes, fosfomicina, cefalosporinas de última generación, glicopéptidos, glicilciclinas, lipopéptidos, monobactams, oxazolidinonas, riminofenazinas, sulfonas, tratamientos para tuberculosis y otras micobacterias

66 Vigilancia VIGILANCIA DE LA APARICIÓN Y DISEMINACIÓN DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS - Decisión en la monitorización y comunicación de RAM en bacterias zoonósicas y comensales (2013/652/EU) - Desarrollo del proyecto ara la vigilancia de bacterias patógenas en salud animal.

67 Decisión en la monitorización y comunicación de RAM en bacterias zoonósicas y comensales (2013/652/EU) Basada en opiniones científicas EFSA Combinaciones alimento-animal/bacteria Monitorización específica bacterias productoras ESBL/AmpC/carbapenemasas Plan de muestreo Permite comparación con resistencia en humana Puntos de corte epidemiológicos

68

69 Bovino (n=17) Porcino (n=20) Broiler (n=15) Pavos (n=7)

70 Microorganismos productores de zoonosis Microorganismo Reglamentación Especie animal Muestra Salmonella spp. Reglamento 2160/2003 Pollos de engorde Las muestras a analizar se describen en el PNCS 1 Pavos de engorde Gallinas ponedoras Reglamento 2073/2005 Pollos engorde Canales Pavos de engorde Cerdos de engorde Bovinos de engorde 2 Campylobacter jejuni DC 3 652/2013 Pollos de engorde Contenido cecal Pavos de engorde 2 Campylobacter coli 4 DC 3 652/2013 Pollos de engorde Contenido cecal Cerdos de engorde (1) Programa Nacional de Control de Salmonella; (2) Los animales sacrificados en el EEMM superan las toneladas anuales; (3) DC: Decisión de la Comisión; (4) Opcional

71 Comensales Microorganismos comensales Microorganismo Reglamentación Especie animal Muestra Escherichia coli DC 3 652/2013 Pollos engorde Contenido cecal E. coli resistentes a cefalosporinas (BLEEs/AmpC) Pavos de engorde 2 Cerdos de engorde Bovinos de engorde 2 DC 3 652/2013 Pollos engorde Contenido cecal Pavos de engorde 2 Cerdos de engorde Bovinos de engorde 2 DC 3 652/2013 Pollos engorde Carne fresca Cerdos de engorde Bovinos de engorde E. coli resistentes a carbapenemes DC 3 652/2013 Pollos engorde Contenido cecal Pavos de engorde 2 Cerdos de engorde Bovinos de engorde 2 DC 3 652/2013 Pollos engorde Carne fresca Cerdos de engorde Bovinos de engorde Enterococcus faecium y DC 3 652/2013 Pollos engorde Contenido cecal Enterococcus faecalis 4 Pavos de engorde 2 Cerdos de engorde Bovinos de engorde 2 (1) Programa Nacional de Control de Salmonella; (2) Los animales sacrificados en el EEMM superan las toneladas anuales; (3) DC: Decisión de la

72

73

74

75

76

77 Controlar la difusión de resistencias Diseñar y difundir herramientas para la promoción de las buenas prácticas de uso de antibióticos Elaborar directrices para la prescripción excepcional de antibióticos. Limitar el uso profiláctico de los antibióticos a casos con necesidades clínicas definidas

78 Aplicación on line que sea para el clínico una herramienta más de trabajo, donde consultar toda la información que necesite para realizar una prescripción adecuada, y que proporcione una mayor seguridad de la que existe actualmente a la hora de realizar una prescripción, especialmente prescripción excepcional.

79 Guía de Prescripción de Antibióticos Veterinarios 1. INTRODUCCIÓN: Importancia del uso prudente de antibióticos. Conceptos y definiciones. 2. DIAGNÓSTICO VETERINARIO: Pruebas de diagnóstico rápido. Toma y envío de muestras. 3. PRESCRIPCIÓN ORDINARIA: Plan sanitario de explotación. Tratamientos específicos. (piensos medicamentosos/agua). PRESCRIPCIÓN NO APTA PARA DISPENSACIÓN (Prescripción de excedentes de antibióticos) 4. PRESCRIPCIÓN EXCEPCIONAL: PRESCRIPCIÓN EXCEPCIONAL USO FUERA DE ETIQUETA (OFF LABEL) LMR (link CE) y TIEMPO DE ESPERA 5. IMPLICACIONES LEGALES

80 Prevención Identificar e impulsar medidas alternativas de prevención y tratamiento Fomentar la mejora de las medidas de higiene, manejo y bienestar animal. Promover el desarrollo y uso de métodos de diagnóstico rápido. Fomentar la actualización de las autorizaciones de comercialización de los productos.

81 Fomentar la mejora de las medidas de higiene, manejo y bienestar animal. Se han identificado las especies productoras que requieren el desarrollo de guías de buenas prácticas ganaderas, con recomendaciones para todos los sectores profesionales implicados en la explotación ganadera y hacer una difusión efectiva de las mismas

82 Promover el desarrollo y uso de métodos de diagnóstico rápido Se ha elaborado un listado (catálogo) de pruebas de diagnóstico rápido consideradas de carácter urgente en salud humana y animal. Se han identificado los protocolos o textos de referencia sobre procedimientos de diagnóstico microbiológicos. Se van a definir las condiciones mínimas de calidad exigible a las diferentes pruebas de diagnóstico rápido. Se está realizando un listado de bacterias con pruebas de sensibilidad disponibles y no disponibles.

83 Proyecto de Investigación: Evaluar la diferencia en el uso de colistina entre dos grupos realizando test de diagnostico previo o no.

84 Investigación Definir las prioridades en materia de investigación Desarrollar y promover una estrategia común en materia de investigación Desarrollo de la investigación epidemiológica y socioeconómica

85 Se ha establecido una colaboración continua con la iniciativa europea Joint Programming Iniciative on Antimicrobial Resistance (JPIAMR) en materia de investigación sobre la problemática asociada a la aparición y diseminación de resistencias a los antibióticos Desarrollo de la investigación epidemiológica y socioeconómica: Estudios de fármaco- epidemiología que permitan clasificar, para un sistema de producción en concreto, los tipos de ganadería con un mayor consumo de antibióticos, para los cuales el uso reiterado de antibióticos es considerado como un indicador de un mal funcionamiento significativo. Se identificarán los factores de riesgo en este tipo de ganaderías, y se tendrán en cuenta para tomar las medidas correctivas concretas con la ayuda de los veterinarios clínicos.

86 Fomentar la formación de los profesionales de la salud Desarrollar programas de formación continuada de los profesionales de la salud con criterios de homogeneidad, en aquellas materias relacionadas con las RA

87 F O R M A C I Ó N Se ha establecido un canal de comunicación con las Universidades, a través de la Dirección General de Política Universitaria, para desarrollar programas de formación de los profesionales de la salud con criterios de homogeneidad. Ofertar un módulo de un crédito gratuito dedicado al problema de la resistencia a los antibióticos y su repercusión. Se está trabajando con la DG de Ordenación Profesional para incluir en los módulos de formación continuada un Programa nacional de actualización y perfeccionamiento de competencias en la resistencia y el buen uso de los antibióticos Se está trabajando con la Comisión Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud para: - Incluir el uso racional de antibióticos como competencia básica obligatoria para todas las especialidades de ciencias de la salud - Incluir el uso racional de antibióticos como competencia específica obligatoria para determinadas especialidades de los troncos médico y quirúrgico

88 Campañas para la población en General y subgrupos específicos

89 C O M U N I C A C I Ó N Creación de logotipo, diseño e implementación de la imagen e identidad corporativa, nombre de dominio, para los proyectos que se puedan llevar a cabo en Internet (web, redes sociales, etc.) Desarrollo de un Vídeo institucional para promoción del Plan. Desarrollo de un Video para la sensibilización de la población general sobre la problemática de la resistencia a antibióticos. Desarrollo de un folleto institucional Definición de los mensajes de comunicación básicos.

90 Desarrollo de una página Web específica

91 PRIMERA CONVOCATORIA DE LOS PREMIOS PRAN Se concederá un único premio en cada una de las siguientes modalidades: 1.Premio PRAN a la mejor iniciativa en vigilancia y control del consumo de antibióticos y de las resistencias a los antimicrobianos. 2. Premio PRAN a la mejor iniciativa de investigación de la resistencia a los antibióticos. 3. Premio PRAN a la mejor publicación científica sobre resistencia a los antibióticos. 4. Premio PRAN a la mejor iniciativa de formación e información a los profesionales sanitarios sobre la resistencia a los antibióticos. 5. Premio PRAN a la mejor iniciativa de comunicación y sensibilización de la población sobre la resistencia a los antibióticos.

92 Folleto y Tríptico

93 Plan Iniciar el proyecto de la colistina Terminar de integrar en el proyecto ESVAC todos los siguientes niveles: los distribuidores, incluidos las asociaciones de defensa ganadera, y minoristas. Avanzar en el desarrollo e implantación de la receta electrónica. Desarrollo de la base de datos central y especifica de la AEMPS de recogida de consumo a través de la prescripción

94 Plan Creación de la red de laboratorios de vigilancia de bacterias patógenas Estrategia de implementación de las pruebas de diagnóstico rápido Desarrollo de herramientas para la promoción de las buenas prácticas de uso de antibióticos: Guía de prescripción y guía de prescripción excepcional Iniciar un grupo conjunto para la integración y el análisis de los datos de consumo y resistencias en humana y veterinaria

95 RA sigue siendo un reto para la salud pública! El plan es un primer paso para la reducción, prevención y control de RAM Responsabilidad compartida Esfuerzos coordinados en todos los sectores son imprescindibles: - - Estados miembros Compromiso político - - Partes interesadas e involucradas en la lucha (profesionales de la salud, veterinarios, ganaderos, industria, distribución, etc.) - - Público en general

96 Voluntariamente Obligatorio!!!!!

97