Punción transhepática para la realización de TIPS

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1 Punción transhepática para la realización de TIPS Premio: Certificado de Mérito Poster no.: S-1290 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: L. R. Zalazar, F. M. Caballeros Lam, A. B. Veas López, D. Cano, A. Benito Boillos, J. I. BILBAO JAUREGUIZAR ; 1 2 Pamplona/ES, Murcia/ES Palabras clave: Intervencionista vascular, Ultrasonidos, Derivaciones / Shunts, Prótesis DOI: /seram2014/S-1290 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 44

2 Objetivo docente 1. Conocer alternativas técnicas al TIPS convencional para situaciones atípicas. 2. Promover la necesidad de usar diferentes métodos de imagen para realizar procedimientos en patología hepática Images for this section: Fig. 2 Página 2 de 44

3 Revisión del tema 1. En qué consiste un TIPS? El Shunt porto-sistémico intrahepático transyugular (TIPS) es un procedimiento de radiología intervencionista que resulta muy útil en los pacientes con complicaciones de hipertensión portal, tales como sangrado por varices y ascitis. Es una técnica descrita por Rösch et al. en 1969 que consiste en labrarse un camino en el interior del hígado con la intención de reducir la presión portal, al derivar la sangre del sistema portal a la circulación sistémica. Por lo tanto el sistema portal es conectado a la circulación sistémica a través de las venas hepáticas o directamente a través de la vena cava. 2. Cuáles son las principales indicaciones de un TIPS? Existen diferentes indicaciones para la realización de un TIPS con distintos niveles de evidencia. Nivel de evidencia 1 A Prevención secundaria de sangrado por varices Ascitis refractaria Nivel de evidencia 1B Sangrado varicoso agudo refractario Nivel de evidencia 2 B Síndrome hepatorrenal (tipos 1 y 2) Gastropatía hipertensiva portal Nivel de evidencia 4 Síndrome de Budd Chiari Hidrotórax hepático Enfermedad hepatico veno-oclusiva Síndrome hepatopulmonar 3. Cómo realizar un TIPS? Existen diferentes abordajes para la realización de un TIPS, siendo la técnica habitual el abordaje transyugular exclusivo de una vena hepática desde la que, por vía Página 3 de 44

4 transparenquimatosa, se accede a una rama portal. El procedimiento se completa así desde un único acceso. - Abordaje convencional para realización de un TIPS ( Fig. 9 on page 15 Fig. 10 on page 16 ) La técnica de derivación portosistémica intrahepática (TIPS) más frecuentemente aplicada se realiza tras un acceso venoso transyugular para acceder a una de las venas hepáticas bajo guía fluoroscópica. Se realiza venografía hepática para observar la anatomía de las venas suprahepáticas, localizar la unión de las venas con la vena cava inferior y descartar posibles estenosis. Si es necesario, se pueden medir las presiones venosas hepáticas enclavada y libre para obtener el gradiente portosistémico. La técnica de derivación portosistémica intrahepática es una alternativa percutánea útil a la escleroterapia y la cirugía como un procedimiento eficaz en el tratamiento de la hipertensión porta. El paso más delicado del procedimiento es obtener un acceso a la vena porta, por lo que se ha centrado la atención en tratar de hacer que sea más fácil localizar y acceder en el sistema portal. Existen circunstancias especiales como alteraciones anatómicas, y otras que estarían incluídas dentro de las contraindicaciones relativas para la realización de un TIPS, como la trombosis parcial de la vena porta. En estos casos es necesario utilizar técnicas adicionales para poder completar con éxito la creación de la derivación, por ejemplo, la punción guiada mediante ecografía transhepática. De esta manera, se pueden realizar técnicas alternativas complementando el procedimiento con un abordaje transhepático, logrando así una derivación exitosa. Además, con la ayuda de la ecografía se puede observar las características anatómicas y predecir la posible vía de punción simultánea percutánea de la vena porta y la vena cava inferior evitando de esta forma lesionar estructuras adyacentes. Por lo tanto, el guiado ultrasonográfico para los procedimientos intervencionistas, es un factor clave para guiar con éxito el procedimiento. Es cierto, que en ciertas ocasiones resulta difícil visualizar el eje exacto de la aguja y las estructuras vasculares, además la localización de la trayectoria de la aguja puede ser más difícil en lesiones sólidas y órganos hiperecoicos. Página 4 de 44

5 Sin embargo, es importante tener en cuenta que la visualización de la aguja se ha mejorado en gran medida, por el uso de la ecografía doppler color. Esto es debido a que cualquier movimiento en la trayectoria del haz produce frecuencias Doppler que se expresan como un artefacto de imagen color. Así, el guiado ecográfico de la punta de la aguja durante la punción, proporciona mayor precisión y minimiza la necesidad de aspiraciones de sangre para confirmar la entrada. Por lo tanto, la punción guiada por ecografía, resulta una técnica de imagen útil para la realización de alternativas de derivación porto-sistémica. Pasos para la realización de un TIPS convencional ( Fig. 4 on page 10 Fig. 5 on page 11 Fig. 6 on page 12 Fig. 7 on page 13 Fig. 8 on page 14 ) 1. Se accede a través de vía transyugular hasta llegar a las venas del hígado. 2. Se introduce un catéter hasta el interior del parénquima hepático a través de las venas hepáticas. Después se extrae la guía y se introduce una larga aguja Colapinto. Esta aguja avanza desde la vena hepática (o sistémica) hasta la vena porta.() 3.Una vez la aguja ha perforado la vena hepática y la vena porta, se pasa una guía por dentro de la aguja, con lo que podemos extraer la aguja dejando esta guía en su sitio. 4.Se dilata el trayecto con un balón de angioplastia. 5. Se coloca una prótesis metálica autoexpandible (es lo que mantiene abierta la comunicación, shunt o stent) entre ambas venas. 6. Este stent después se expande, creando un canal entre las dos venas. Con esto la sangre puede fluir de la vena porta, hacia la vena hepática (o sistémica), donde la presión es menor. Como consecuencia se reduce la presión en la vena porta. 4. Técnicas endovasculares alternativas: Descripción de las técnicas alternativas. Página 5 de 44

6 Descripción general: Paciente colocado en posición supina sobre mesa de fluoroscopia, bajo anestesia general e intubación orotraqueal se lleva a cabo el procedimiento. Se preparan dos campos uno transyugular y otro transabdominal que serán los dos accesos para realizar la derivación porto-sistémica. Se realiza punción transparietohepática bajo guía ecográfica por el espacio intercostal derecho del paciente. En los casos en los que pudiera existir líquido ascítico, este puede ser drenado antes del procedimiento para facilitar la punción percutánea utilizando catéter de drenaje 6F. Mediante la utilización del ultrasonido se procede a observar la anatomía hepática, de las venas hepáticas y la vena porta, esto es de suma importancia ya que podemos encontrarnos con variantes anatómicas o estenosis que dificultarían la punción. Las alternativas técnicas son: 1º- Recanalización transhepática de porta (trombosis portal) y punción transyugular convencional ( Fig. 13 on page 19 Fig. 14 on page 20 Fig. 15 on page 21 Fig. 16 on page 22 Fig. 17 on page 23 Fig. 18 on page 24 ) Ciertas afectaciones vasculares como las trombosis portales pueden resultar un obstáculo para la realización de un abordaje convencional de un TIPS. La trombosis de la vena porta es una condición poco frecuente que puede ocurrir en pacientes cirróticos y no cirróticos. Esta condición puede estar relacionada con una variedad de factores, incluyendo estados de hipercoagulabilidad, trauma, cateterización neonatal de la vena porta, infecciones, tumores, pancreatitis, y causas posquirúrgicas. En estos pacientes, es preferible realizar un abordaje alternativo transparietohepático, utilizando control ecográfico y fluoroscópico. Se procede a una punción percutánea transparietohepática con aguja Chiba 18-21G, bajo guía ecográfica a través de una rama venosa portal trombosada. La posición de la aguja se confirma con la inyección de contraste. A través de este acceso se introduce un alambre guía asegurando el acceso hacia la vena mesentérica superior, de esta forma la intervención puede entonces llevarse a cabo, incluyendo la trombectomía mecánica. A través del acceso transyugular se coloca un introductor 10 F y se avanza una aguja Colapinto 16G a través del parénquima hepático observándo la punta de la aguja bajo control ecográfico y fluoroscópico. La punta de la aguja se introduce a través de la vena porta trombosada, confirmando la posición intravascular de la misma mediante la inyección de contraste. Se avanza una guía hidrofílica a través del trombo a la porción de la vena no trombosada. Posteriormente se recupera la aguja y se introduce un catéter 5F. Un alambre guía rígido es introducido a través de este catéter hasta la vena porta trombosada. Con un balón Página 6 de 44

7 de angioplastia de 8mm de diámetro se dilata el tracto intrahepático y se canaliza la luz portal (la posición del balón se determina mediante fluroscopia). Finalmente, se coloca una endoprótesis, desde la rama portal a la vena suprahepática/vena cava inferior. Este abordaje supone una alternativa en aquellos pacientes con trombosis portal, debido a que esta circunstancia podría suponer una contraindicación al procedimiento convencional. 2º-Punción transparietohepática de porta y vena hepática/cava con identificación fluoroscópica de ambas usando lazos o marcadores.( Fig. 20 on page 26 Fig. 21 on page 27 Fig. 22 on page 28 Fig. 23 on page 29 Fig. 24 on page 30 Fig. 25 on page 31 Fig. 26 on page 32 Fig. 27 on page 33 ) Se realiza una punción transparietohepática bajo guía ecográfica, utilizando una aguja Chiba 18-21G, atravesando de esta manera una rama portal derecha. Esta técnica implica la colocación de un catéter a través del acceso transhepático dentro de la vena porta, que presenta en su porción distal un lazo. A través del acceso transyugular se introduce un catéter (8-10F) con dirección hacia vena hepática/ vena cava inferior que contiene en su porción distal otro lazo con un bucle de unos 2cm de tamaño aproximadamente. La conexión, es entonces creada, por la realización de una punción a través de los dos lazos en el mismo plano (generalmente en el plano lateral). A continuación, se pasa un alambre guía, como guía de seguridad, que es capturado por el lazo colocado en vena hepática/vena cava inferior, logrando de esta manera un acceso trasnshepáticotransyugular portosistémico. Posteriormente, se procede a colocar desde el acceso transyugular, un alambre guía rígido haciéndolo avanzar hasta la vena mesentérica superior. La guía de seguridad y la guía rígida comparten un trayecto en común dentro del catéter, hasta que se separan en la luz de la vena porta. Por último se introduce a través del acceso transyugular un balón de angioplastia para dilatar el trayecto y luego un sistema de stent de 8mm de diámetro, a través de la guía rígida, quedando completado de esta manera el procedimiento. Esta es una técnica interesante que se puede utilizar cuando todas las otras maniobras para crear un TIPS han fracasado. 3º-Punción transparietohepática única, con guía ecográfica y fluosroscópica de porta y cava.( Fig. 29 on page 35 Fig. 30 on page 36 Fig. 31 on page 37 Fig. 32 on page 38 Fig. 33 on page 39 Fig. 34 on page 40 ) Bajo guía ecográfica, se realiza una punción única transparietohepática utilizando una aguja de Chiba 18-21G que atraviesa de esta manera una rama portal derecha, y utilizando el mismo tracto se punciona la vena suprahepática/vena cava inferior. Es muy importante tener una buena ventana acústica para poder alinear la vena porta derecha y las venas hepáticas (derecha o media) o la cava inferior, para lograr de esta manera Página 7 de 44

8 una punción única. Con ello se obtiene que una aguja esté en el interior de la luz de la porta derecha así como de la vena suprahepática/cava inferior. Se confirma la entrada intraportal mediante la extracción de sangre del lumen portal. Posteriormente se introduce un introductor 4F a través de este acceso. Un catéter 10F es colocado por el acceso transyugular cuyo extremo distal contiene un lazo Amplatz de 25mm. Se procede a pasar un alambre guía hidrofílico (0,14") desde el acceso transhepático que es atrapado por el lazo colocado desde el acceso transyugular, logrando de esta manera un acceso trasnshepático-transyugular portosistémico. Se avanza desde la guía 0,14", por el acceso a transyugular, un balón de angioplastia Monorail de 6 mm de diámetro con el que se dilata el tracto. Tras dilatar el tracto, se avanza un catéter 7F sobre el tracto dilatado que permite el acceso simultáneo de varias guías de forma que se coloca su extremo en porta derecha. Posteriormente se introduce a través de la vía transyugular, un alambre guía rígido hacia vena porta principal y vena mesentérica superior. La guía de seguridad y la guía rígida comparten un trayecto común dentro del catéter 7F, hasta que se separan en la luz de la vena porta. Luego, se procede a retirar el alambre guía transhepático-transyugular. El procedimiento se completa colocándose finalmente un stent de 8mm de diámetro a través del acceso transyugular. De esta forma queda formada la derivación entre la vena porta derecha a la vena hepática/vena cava inferior. Este abordaje supone una alternativa en aquellos pacientes transplantados en los que la anatomía está alterada o con diagnóstico de Síndrome de Budd Chiari en el que se puede puncionar directamente a la vena cava inferior. 5. Cuáles son las contraindicaciones absolutas y relativas de un TIPS? Contraindicaciones absolutas: Prevención primaria de sangrado de varices Insuficiencia cardíaca congestiva Quistes hepáticos múltiples Infección sistémica incontrolada o sepsis Obstrucción biliar no resuelta Hipertensión pulmonar Contraindicaciones relativas: Hepatocarcinoma especialmente de localización central Obstrucción de todas las venas hepáticas. Trombosis venosa portal Coagulopatía severa (INR>5) Página 8 de 44

9 Trombocitopenia <20000 /cm3 Hipertensión pulmonar moderada 6. Ventajas: La punción transparietohepática es una técnica que permite la punción exacta de las estructuras venosas realizándose con una aguja recta, corta y de pequeño calibre. Además el mantenimiento de un alambre guía de seguridad durante la realización del procedimiento TIPS, permite una adecuada restauración de las vías portohepática, y permite además, controlar la guía rígida (Amplatz) portohepático-transyugular. Esta técnica también permite una rectificación del trayecto portosistémico, logrando de esta manera un mejor avance de los catéteres de angioplastia y los sistemas de stent. Otra ventaja es en aquellos pacientes con lesiones intraparenquimatosas hepáticas (benignas o malignas), debido a que la punción venosa guiada es más precisa, evitando de esta forma atravesar tales lesiones. Debido a las diferentes variables anatómicas que existen y las distintas complejidades que la anatomía presenta a la hora de realizar un TIPS, la punción directa y precisa de la vena porta, guiada por ecografía transparietohepática al igual que la ecografía transyugular puede disminuir sustancialmente lesiones que pueden estar en relación diirecta con el procedimiento. Images for this section: Página 9 de 44

10 Fig. 3 Página 10 de 44

11 Fig. 4 Página 11 de 44

12 Fig. 5 Página 12 de 44

13 Fig. 6 Página 13 de 44

14 Fig. 7 Página 14 de 44

15 Fig. 8 Página 15 de 44

16 Fig. 9 Página 16 de 44

17 Fig. 10 Página 17 de 44

18 Fig. 11 Página 18 de 44

19 Fig. 12 Página 19 de 44

20 Fig. 13 Página 20 de 44

21 Fig. 14 Página 21 de 44

22 Fig. 15 Página 22 de 44

23 Fig. 16 Página 23 de 44

24 Fig. 17 Página 24 de 44

25 Fig. 18 Página 25 de 44

26 Fig. 19 Página 26 de 44

27 Fig. 20 Página 27 de 44

28 Fig. 21 Página 28 de 44

29 Fig. 22 Página 29 de 44

30 Fig. 23 Página 30 de 44

31 Fig. 24 Página 31 de 44

32 Fig. 25 Página 32 de 44

33 Fig. 26 Página 33 de 44

34 Fig. 27 Página 34 de 44

35 Fig. 28 Página 35 de 44

36 Fig. 29 Página 36 de 44

37 Fig. 30 Página 37 de 44

38 Fig. 31 Página 38 de 44

39 Fig. 32 Página 39 de 44

40 Fig. 33 Página 40 de 44

41 Fig. 34 Página 41 de 44

42 Fig. 35 Página 42 de 44

43 Conclusiones Por lo tanto, la eficaz realización de procedimientos complejos, como es el TIPS en determinados casos, precisa de diferentes métodos de imagen. El guiado ecográfico para la punción percutánea y simultánea de porta y cava ofrece una posibilidad terapéutica en pacientes en los que la vía convencional hubiera fracasado. Bibliografía Percutaneous vascular and nonvascular puncture under US Guidance: Role of Color Doppler Imaging. Jesús M. Longo,MD; José I. Bilbao, MD; María D. Barettino, MD; José A. Larrea, MD; Jesús Pueyo, MD; Fernando Idoate, MD; Vanessa H. de Villa, MD. RadioGraphics 1994; 14: Color Doppler US Guidance in Transjugular Placement of Intrahepatiz Portosystemic Shunts. Longo JM, Bilbao J I, Rousseau HP, Joffre FG, Vinel JP, García-Villarreal L, Sangro B. Radiology Jul;184(1): Transjugular intrahepatic portocaval shunt after thrombus disruption in partially thrombosed portal veins. Bilbao JI1, Longo JM, Rousseau H, de Villa V, Mansilla F, Alvarez-Cienfuegos J, Joffre F, Prieto J. Cardiovasc Intervent Radiol Mar-Apr;17(2): Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS): Current Status and Future Possibilities. Bilbao JI, Quiroga J, Herrero J, Benito A. Cardiovasc Intervent Radiol 2002; 25: The difficult transjugular intrahepatic portosystemic shunt: alternative techniques and "tips" to successful shunt creation. Ferral H1, Bilbao JI. Semin Intervent Radiol Dec;22(4):300-8 A Double-wire Technique for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Through a Transabdominal-Transjugular Portosystemic Approach. Simon C.H.Yu. AJR 2011; 197:W181-W183 Percutaneous Sonographic Guidance for TIPS in Budd-Chiari Syndrome:Direct Simultaneous Punctate of the Portal Vein and Inferior Vena Cava.Fatih Boyvat, Ali Harman, Umut Ozyer, Cuneyt Aytekin and Zubeyde Arat. AJR. 2008;191(2): Early and long-term clinical and radiological follow-up results of expandedpolytetrafluoroethylene-covered stent-grafts for transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedures. Maleux G, Nevens F, Wilmer A, et al. Eur Radiol2004;14: Causes of TIPS dysfunction. Cura M; Cura A; Suri R; El-Merhi F; Lopera J; Kroma G. AJR 2008; 191: Página 43 de 44

44 10. Combined Transabdominal and Transjugular Recanalization of Thrombosed TIPS, Portal and Proximal Splenic Veins.MF.Bloss,J.Lenz Jr.,Gemery. Cardio Vascular and Interventional Radiology 2003; 26: Transhepatic Puncture of Portal and Hepatic Veins for TIPS Using a SingleNeddle Pass Under Sonographic Guidance. Syed A Raza; Eric Walser, Alberto Hernandez; Keven Chen and Santiago Marroquin. AJR 2006; 187:W87-W92. Página 44 de 44