PET y SPECT en demencias

Transcripción

1 PET y SPECT en demencias Rodolfo Ferrando, MD, MSc Profesor Asistente de Medicina Nuclear Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.

2 FDG PET en Demencias

3 Alzheimer - Desvío o del normal Okada et al. 3D-SSP FDG-PET y RM de 31 EA vs. 551 controles normales

4 Progresión n de la EA Normal Precoz Tardío Neonato

5 Que utilidad tienen el SPECT y el PET en la evaluación n de las demencias?

6 Causas de demencia

7 Epidemiología e Impacto Número estimado de nuevos casos de EA por año en USA (millones( millones) NIA Alzheimer s s Disease: Unraveling the Mystery

8 Epidemiología e Impacto 8% >65 a, 20% >75 a Más s de millones de US$ de costo anual en USA. 3 a enfermedad más m s cara. Mayoría a de casos leves no se reconocen Exactitud global del diagnóstico clínico menor a 70% aún a n en manos expertas

9 SPECT en demencias Diagnóstico de Alzheimer Sensibilidad: 66/76 = 89.5% Especificidad: 22/27 = 81.5% Valor predictivo positivo: 66/73 = 93.2% Valor predictivo negativo: 22/30 = 73.3% Bonte FJ, et al. Brain blood flow in the dementias: SPECT with histopathologic correlation in 54 patients. Radiology 1997;202:

10 SPECT Brain Imaging in Dementia A Meta Analysis papers n total n autopsias n cuant n cual EA total EA leve EA moderada EA severa DMI D. Parkinson DFT SIDA Normales

11 SPECT Brain Imaging in Dementia A Meta Analysis Devous M, Thisted R, Jagust W, et al. J Nucl Med 1995;35:107. Interpretación visual Posterior bilateral Sens Esp EA (n( n = 316) vs normales (278) EA (236( 236) vs (235) vs otras demencias 89% 97% 75% 84%

12 Evaluating early dementia with and without FDG PET: a comparison of predicted costs and benefits Comparar: Silverman DH, et al. J Nucl Med 2002b;43: OBJETIVO 1) El algoritmo diagnóstico convencional, propuesto por la Academia Americana de Neurología 2) Un algoritmo que involucre a la neuroimagen funcional (PET) propuesto para la evaluación de síntomas precoces de demencia en pacientes de 60 años o más. En: Exactitud Precocidad Costo-beneficio

13 Evaluating early dementia with and without FDG PET: a comparison of predicted costs and benefits Sensibilidad Especificidad Base del Diagnostico 66 ±17% 77 ±23% Evaluación clínica, AD probable 90.5 ±5.5% 55.5 ±5.5% Evaluación clínica, AD probable + posible 91.5 ±3.5% 70 ±3% FDG-PET, AD patrón Sensibilidad y especificidad del PET y evaluación clínica comparada con confirmación histo-patológica de AD. Silverman DH, et al. J Nucl Med 2002b;43:

14 Evaluating early dementia with and without FDG PET: a comparison of predicted costs and benefits ALGORITHM Accuracy Sensibility Specificity Conventional PET included Impact of adding PET: 16% less false diagnostic results. Silverman DH, et al. J Nucl Med 2002b;43:

15 Evaluating early dementia with and without FDG PET: a comparison of predicted costs and benefits Impacto de la incorporación n de PET en el algoritmo diagnóstico DISMINUCION en: Falsos (-) 511 Falsos (+) (Por pacientes evaluados) Meses de cuidados de enfermería Meses de medicación innecesaria/año (Por pacientes evaluados y tratados) El PET se paga solo: punto de corte = US$/PET scan

16 Conclusiones El uso apropiado del FDG PET para la evaluación de la demencia precoz en pacientes geriátricos puede agregar información valiosa a la evaluación clínica, resultando en un diagnóstico más exacto y precoz Un diagnóstico más exacto y precoz permite la implementación más temprana de un manejo más apropiado Un mejor manejo puede resultar en ahorros sustanciales disminuyendo la necesidad de uso de establecimientos de cuidado prolongado y farmacoterapia innecesaria.

17 Alzheimer s s Association Statement on PET. January La Asociacion apoya el uso del FDG PET en pacientes con demencia o deterioro cognitivo leve o moderado de al menos 6 meses de evolución Criterios para el uso adecuado: El diagnóstico permance incierto luego de una evaluación clínica completa realizada por un médico experimentado Es razonablemente esperable que la información disponible mediante el PET ayude a aclarar el diagnóstico o guiar el tratamiento futuro

18 US Centers for Medicare & Medicaid Services - 15 June 2004 La evidencia es adecuada para concluir que el FDG PET es razonable y necesario en los pacientes con diagnóstico reciente de demencia y deterioro cognitivo documentado de al menos 6 meses de evolución Que presentan criterios diagnósticos para (ambas) enfermedad de Alzheimer y demencia frontotemporal Que han sido evaluados para enfermedades neurodegenerativas específicas o factores causales Y para los cuales la causa de la sintomatología clínica permanece incierta

19 Indicaciones de la imagen funcional Deterioro cognitivo o alteraciones conductuales que representen un cambio en el nivel normal de funcionamiento del paciente Etiología incierta de los síntomas o síntomas no reversibles en un tiempo de seguimiento razonable luego de la evaluación inicial y el manejo resultante de la misma (historia clínica y examen físico incluyendo examen neurológico, tests de laboratorio, imagen estructural por TC o RM) Que el paciente no presente aún una demencia severa

20 SPECT vs PET en Demencias Herholz et al J Nucl Med 2002;43: EA probables Correlación de todos los voxels anormales FDG vs HMPAO Análisis: SPM r = 0.9 para corteza temporoparietal y cíngulo c posterior SPECT FDG lesiones más m s intensas (mejor contraste) PET

21 Deterioro cognitivo leve Ptes que se deterioraron % Predicción n clínica de deterioro progresivo Predicción n clínica de deterioro no progresivo Clinica PET (+) PET (-)( 167 pacientes con deterioro cognitivo leve. Seguimiento medio de 3 a. Molec Genet and Metab 2003;80:

22 Deterioro cognitivo leve 76 pacientes con deterioro cognitivo leve. Seguimiento a 3 a. 52 con conversión a EA, 24 sin conversión. Hirao K, et al. Neuroimage 2005;28:

23 Qué más s puede aportar la imagen funcional cerebral? diferenciar la EA de otras demencias identificar grupos en riesgo de deterioro progresivo acelerar y mejorar la exactitud del diagnóstico precoz rápido desarrollo de drogas que eviten la progresión identificar grupos en riesgo de iniciar la enfermedad

24 Diagnóstico diferencial PET - SPECT PET mayor sensibilidad

25 Differential diagnosis between Alzheimer s s & frontotemporal dementia by the posterior cingulate sign Bonte FJ, et al. J Nucl Med 2004;45: pacientes con EA 20 pacientes con DFT CP No CP CP No CP 16 (6 Aut) 4 (4 Aut) 1 19 (7 Aut) DFT: demencia frontotemporal CP: cíngulo posterior Aut: autopsia

26 Demencia vascular vs. E. de Alzheimer La DV (~10% del total) se asocia frecuentemente a microinfartos diseminados sobre todo de GB, SB e hipocampo,, y la mixta (~5%) a infartos de mayor tamaño El deterioro progresivo se asocia a la severidad de la EA y no a la presencia de ECV Clínica + RM tienden a sobrediagnosticar la DV y subdiagnosticar la mixta Jellinger KA, 2002

27 Depresión de inicio tardío. Hipotiroidismo. 80 años, SF, FRV, DIT, hipotiroidismo, DCL.

28 Demencia, Parkinsonismo y Cuerpos de Lewy (P) EA+EP CLGB EP CL (EA+P) EA+CLD CLCX CX CLD EA

29 Enfermedad de Parkinson FDG FDOPA Normal Parkinson Demencia Parkinson

30 Enfermedad de Parkinson A B C D A. 99mTc-TRODAT-1 SPECT normal. B. Enfermedad de Parkinson de 8 años de evolución. Marcada disminución de la actividad en ambos putámenes con relativa preservación en los caudados, en particular a derecha. C. Enfermedad de Parkinson de 26 años de evolución. Severa hipocaptación en ambos cuerpos estriados. D. Parkinsonismo de origen vascular. Hipocaptación focal asimétrica, con relativa preservación del núcleo caudado únicamente a izquierda.

31 Parkinson vs Parkinsonismos atípicos ECD SPECT FDG PET ECD SPECT ECD SPECT Parkinson PSP DCB AOPC

32 Parkinson vs. Parkinsonismos atípicos DAT FP-CIT Multi Systematrophie Parkinson Normal AMS D2 IBZM Tatsch et al. J Nucl Med 1998;39:124P Ichise et al. Neurology 1999;52:

33 EA vs Lewy FDG DAT Lewy Walker Z, Costa DC, Walker RWH, et al. Differentiation of dementia with Lewy bodies from Alzheimer s disease using a dopaminergic presynaptic ligand. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:136-40

34 EA vs Lewy VMAT2 in vitro Gilman S, Koeppe RA, et al. Striatal monoamine terminals in Lewy body dementia and Alzheimer s disease. Normal EA Lewy EA VCL Ann Neurol 2004;55: VMAT2 Normal EA Lewy Parkinson

35 Lewy vs Parkinson Lewy Walker Z, Costa DC, Walker RWH, et al. Striatal dopamine transporter in dementia with Lewy bodies and Parkinson disease: A comparison. Neurology 2004;62:

36 Enfermedad de Huntington Lewy A. Enfermedad de Huntington de 7 años de evolución con trastornos psiquiátricos. B. Enfermedad de Huntington con demencia. C. Paciente con deterioro cognitivo y antecedentes familiares de Huntington.

37 Impacto potencial del tratamiento para retrasar el inicio de la enfermedad de Alzheimer Brookmayer et al. 1998

38 El modelo para el diagnóstico precoz Historia natural de la enfermedad neurodegenerativa Pre-sintomático Sintomático Diagnóstico Función neuronal Clínica Tiempo De Kosky and Marek; Science 203, 2003

39 Impacto del diagnóstico precoz La degeneración neuronal precede a los síntomas clínicos La fase pre-sintomática probablemente dura años DESAFIO Identificar individuos durante el período pre-clínico OBJETIVO Iniciar la terapia durante el período pre-clínico BENEFICIO retardo en el inicio en 5 años de 50% en la prevalencia retardo en el inicio en 10 años virtual desaparición de la EA De Kosky and Marek; Science 203, 2003

40 Riesgo genético, PET y deterioro cognitivo Small et al, PNAS 2000;97: APOE-4 Risk APOE-4 Metabolic Decline (2 ys)

41 Metabolismo cerebral de glucosa en pacientes con EA con y sin tratamiento con Rivastigmina Nordberg

42 Imaging brain amyloid in AD using the PET novel tracer Pittsburgh Compound-B Klunk, Engler et al. Ann Neurol 2004

43 11 C-PIB for differential diagnosis of dementia Row et al. Neurology 2007

44 11 C-PIB en la detección pecoz de la EA en el adulto mayor 80-90% 10-20% 40% 60% 100%

45

46 Diagnostico temprano de EA AD Predicción n de conversión n de MCI a EA Diagnostico diferencial de las demencias Diagnostico preclínico de EA Evaluación n de nuevas intervenciones terapéuticas Resumen Incorporación n progresiva en guías clínicas