CONSERVAR Strong Avenue Greenwood, MS Estimado padre, madre o tutor:

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1 CONSERVAR 1405 Strong Avenue Greenwood, MS Estimado padre, madre o tutor: La Clínica de niños de Greenwood Leflore Hospital y la escuela de su hijo tienen la misión de mejorar la salud y el bienestar de nuestros niños. Los pediatras de la Clínica de niños se asociaron con un dentista y optómetra locales para brindarle las evaluaciones de los servicios de EPSDT a las escuelas de los alrededores. El programa School Kids de la Clínica de niños de Greenwood trabaja junto con el estado de Misisipi, el programa de servicios de EPSDT de la División de Medicaid, un programa de atención de la salud para niños de Misisipi desde el nacimiento hasta los 17 años de edad. Los servicios del programa School Kids incluyen lo siguiente: historial integral de salud y desarrollo, exámenes completos físicos, vacunas correspondientes, pruebas de laboratorio, como detecciones de toxicidad de plomo, consejería para adolescentes, educación de salud, servicios de la vista, audición y dentales. Qué significa EPSDT? Temprano - identificación temprana de los problemas que pueda estar teniendo su hijo. Periódico - control de la salud del niño según las recomendaciones para su edad. Detección - Realizar pruebas físicas, mentales, de desarrollo, dentales, auditivas, de la vista y otras pruebas de detección para descubrir problemas potenciales. - Después del examen de detección inicial de la vista de su hijo, si es necesario, llevar a cabo un examen más exhaustivo, derivaremos a su hijo a nuestro socio, el Dr. Todd Hall, o a un médico de la vista de su elección. - De acuerdo con la edad de su hijo, se realizarán los análisis de sangre para detectar anemia, exposición al plomo, trigliceridos y reagina rápida en plasma (RPR). Diagnóstico - realizar pruebas de diagnóstico o derivar a su hijo para que le realicen pruebas cuando se identifica un riesgo. Tratamiento - si se detectan problemas que deben tratarse, podemos tratarlos en la clínica con una visita de seguimiento. Por qué nos dedicamos a brindarle este servicio a su hijo? Consideramos que los exámenes de rutina, incluidos los exámenes de detección dentales y de la vista, ayudan a millones de niños a estar saludables, lo que promueve el éxito en la escuela. Para que su hijo pueda recibir estos exámenes, usted debe completar los formularios adjuntos y devolverlos a la escuela a la mayor brevedad. Esperamos poder ayudar a su hijo. Si tiene preguntas, comuníquese con nuestro coordinador del programa School Kids al Atentamente. La Clínica de niños

2 Devolver 1 de 3 Escuela: Grado: 1405 Strong Avenue Greenwood, MS Acuerdo de padres para realizar visitas de bienestar basadas en la escuela y consentimiento para recibir tratamiento Nombre del niño: de nacimiento: / / Nombre en letras de imprenta del padre, madre o tutor: Números de contacto en caso de emergencia: ( ) - ( ) - A. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO: Doy mi consentimiento para que la Clínica de niños de Greenwood Leflore Hospital (GLH) y sus afiliadas proporcionen el tratamiento médico que se considere necesario y adecuado para las evaluaciones basadas en la Escuela del Programa de Detección, diagnóstico, y tratamiento temprano y periódico (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT) descrito en este documento. B. CONSENTIMIENTO PARA LOS USOS Y LAS DIVULGACIONES DE LA INFORMACIÓN DE SALUD: Doy mi consentimiento para que GLH y sus afiliadas utilicen y divulguen la información de salud de mi hijo para el tratamiento, el pago y las operaciones de salud. Entiendo que puedo obtener el Aviso de prácticas de privacidad y la Política de quejas de los pacientes que describe mis derechos con respecto a los usos y la divulgación de la información de salud. Puedo obtener una copia impresa del coordinador del Programa School Kids de la Clínica de niños o una copia electrónica en C. ASIGNACIÓN DE LOS DERECHOS DE REEMBOLSO DE BENEFICIOS: Por el presente, asigno y transfiero de manera irreversible el pago directamente a GLH por cualquier beneficio pagadero a mi nombre, que no exceda los cargos regulares de GLH, incluidos, entre otros, los seguros de automóviles (pagos médicos, responsabilidad civil, automovilista sin seguro y sin cobertura suficiente, indemnización por accidentes laborales, propietarios de vivienda, premisas, responsabilidad civil de los fabricantes, mala praxis, salud, hospitalización, Medicare, Medicaid y su acuerdo, resolución o beneficio aplicable), y acepto que GLH tiene el derecho de efectuar demandas directas ante un tercero por dicho pago. Autorizo al hospital a obtener cualquier tipo de información que consideren necesaria, incluida la información de seguro y los informes de accidentes. D. PROMESA DE PAGO: Reconozco que soy responsable de los gastos incurridos y acepto pagar cualquier saldo no cubierto por la compañía de seguros o los programas de beneficios del hospital, incluidos todos los gastos y honorarios del abogado y por el cobro necesarios para obtener el pago de la factura. También reconozco que GLH tiene un gravamen sobre cualquier reclamación que pueda haber contribuido a los servicios médicos prestados y autorizo a cualquier aseguradora o a mi abogado para solicitarle a GLH directamente. Además, reconozco que GLH facturará por los servicios prestados. E. DECLARACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE MEDICARE/MEDICAID: Si corresponde, certifico que soy un beneficiario elegible conforme al Título XIX del Programa Medicaid de la Ley de Seguro Social. Si corresponde, también certifico que soy un beneficiario elegible conforme al Título XVIII del Programa Medicare de la Ley de Seguro Social. Entiendo que si presento o proporciono información falsa para reclamar la elegibilidad para Medicare, Medicaid u otros beneficios del programa de salud del gobierno, me arriesgo a ser acusado por el gobierno de fraude y, en caso de ser declarado culpable, quedaré sujeto a multas y encarcelamiento. F. RETIRO DEL MATERIAL DE DATOS: Autorizo a GLH para que retire, destruya o de otro modo deseche las radiografías u otros datos después de un período habitual, y deseche cualquier residuo médico y tejido humano de la manera en que GLH considere adecuado. G. AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, certifico, como madre, padre o tutor legal del estudiante mencionado anteriormente, que entiendo que los servicios de EPSDT incluirán lo siguiente: historial integral de salud y desarrollo, exámenes completos físicos, vacunas correspondientes, pruebas de laboratorio, como detecciones de toxicidad de plomo, consejería para adolescentes, educación de salud, servicios de la vista, audición y dentales.

3 Reconozco que toda la información proporcionada en los formularios de Greenwood Leflore Hospital titulados: Acuerdo de padres para realizar visitas de bienestar basadas en la escuela y consentimiento para recibir tratamiento, Cuestionario de salud para pacientes y Formulario demográfico es precisa y completa. HE LEÍDO ESTE FORMULARIO COMPLETAMENTE Y ENTIENDO QUE SI TENGO PREGUNTAS, PUEDO LLAMAR AL COORDINADOR DEL PROGRAMA SCHOOL KIDS DE LA CLÍNICA DE NIÑOS DE GREENWOOD AL PARA OBTENER CUALQUIER TIPO DE EXPLICACIÓN ANTES DE FIRMAR ESTA AUTORIZACIÓN. Consentimiento del padre o madre Nombre del estudiante: de nacimiento: N.º de Seguro Social (SSN): Sexo: Masculino Femenino CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES PARA UN EXAMEN DENTAL Todd Fincher, Odontólogo 113 East Market Street Greenwood, MS Información dental del niño: Su hijo tiene dolor de dientes? Sí / No Si la respuesta es afirmativa, hace cuánto tiempo? Indique cualquiera de los siguientes problemas: Molestias, chasquidos o crujidos de la mandíbula Empastes perdidos/rotos Dientes manchados Rigidez de la mandíbula Encías rojas, inflamadas o sangrantes Rechinar de dientes Zumbidos en los oídos Ampollas/llagas en o alrededor de la boca Mal aliento Diente roto/picado Diente flojo Otros: Su hijo necesita medicación previa? Sí / No Si la respuesta es afirmativa, durante cuánto tiempo? Dentista anterior: o Mi hijo nunca fue al dentista del último examen dental: / / de las últimas radiografías dentales: / / Cuántas de veces por día se cepilla los dientes su hijo?: Cuántas veces por día su hijo se limpia los dientes con hilo dental?: Su hijo es alérgico a alguno de los siguientes? Látex Penicilina Tetraciclina Anestésico dental (Novacaine) Aspirina Alergias a algún alimento. Si la respuesta es afirmativa, indique a continuación: Otros: Su hijo tiene alguno de los siguientes problemas?: Se chupa el dedo/pulgar Se muerde/empuja con la lengua Respira por la boca Se muerde/succiona los labios Autorizo a Todd Fincher, odontólogo, y a su personal autorizado a hacerle a mi hijo exámenes dentales, radiografías y colocarle fluoruro. Estos servicios se le facturarán a su aseguradora; sin embargo, no se le facturará a usted ningún gasto de bolsillo. Si el menor de edad se encuentra bajo el cuidado de un dentista de la familia, siga con su rutina para brindarle la atención dental al menor de edad a través de su dentista. No quiero que se le examinen los dientes y la boca a mi hijo. Tenga en cuenta: Los servicios dentales se le facturarán a su aseguradora; sin embargo, si no tiene seguro o su seguro no paga, NO se le facturará a usted los servicios dentales. / /

4 Devolver 2 de 3 Todd Fincher, Odontólogo 113 East Market Greenwood, MS Todd Hall, Optómetro Mary Kathryn Wilson, Optómetra 814 West Park Avenue Greenwood, MS Strong Avenue Greenwood, MS Formulario demográfico INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE/PACIENTE Nombre de la escuela: Nombre del estudiante: Dirección postal: de nacimiento: N.º de Seguro Social (SSN): Sexo: Masculino Femenino N.º de teléfono de casa: Celular del padre o madre: Dirección de correo electrónico del padre o madre: Medicare/Medicaid/MSCAN/CHIPS: N.º de póliza: Nombre que aparece en la tarjeta: de nacimiento: N.º de Seguro Social (SSN): Dirección: Seguro PRIVADO O SECUNDARIO: N.º de póliza: Nombre del suscriptor/garante: de nacimiento del suscriptor/garante: SSN del garante/suscriptor: Dirección del suscriptor/garante: Nombre de la farmacia: Ciudad: Proveedor que da la referencia/de atención primaria: Complete todo este formulario. Se utilizará para actualizar los registros de esta visita y nos permitirá comunicarnos con usted si hay alguna pregunta o inquietud en cuanto a su atención y tratamiento. Gracias. GLH y los proveedores participantes

5 Devolver 3 de 3 Cuestionario establecido de salud para pacientes Nombre del niño: de nacimiento / / Masculino Femenino Indique las alergias que tenga: Indique los medicamentos que consume actualmente: HISTORIAL DE SALUD FAMILIAR (marque todas las opciones que correspondan) Anemia Asma Diabetes Cáncer SIDA Presión arterial alta Problemas cardíacos Tuberculosis Enfermedad mental Drogas o drogas y alcohol Anemia de células falciformes Convulsiones Otro Madre Padre Hermana/ Abuela/ Hermano Abuelo HISTORIAL DE SALUD DEL NIÑO (marque todas las opciones que correspondan) Seguridad y ambiente Vive en una casa particular o apartamento? Conoce la temperatura del agua en su hogar? Funciona su detector de humo? Sí / No Hay fumadores en su casa? Sí / No Tiene problemas con la pintura descascarada, los insectos, las ratas o los ratones? Sí / No Vacunas previas Las vacunas de su hijo están actualizadas? Sí / No Tuvo alguna reacción alérgica a alguna de las vacunas? Sí / No A cuáles? : Hospitalizaciones previas: Tuvo alguna cirugía u hospitalización o visitas a la sala de emergencia? Sí / No Si la respuesta es afirmativa, indique los motivos: : Historial médico previo Eccema Diarrea Infección del oído Neumonía Varicela Asma Anemia Tos recurrente Problemas cardíacos o soplo cardíaco Problemas urinarios Convulsiones/ataques epilépticos/problemas nerviosos Retrasos en el desarrollo y el habla Dolores de garganta Problemas dentales: Problemas de la vista: Otro: Historial quirúrgico anterior Apendicectomía Adenoidectomía Cirugía dental Reparación de hernia inguinal Amigdalectomía Reparación de hernia umbilical Colocación de tubos Otro: