Angioplastia del Tronco Coronario Izquierdo no protegido. Dr. J. H. Leguizamón
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- Roberto José Ángel Agüero Chávez
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1 Angioplastia del Tronco Coronario Izquierdo no protegido Dr. J. H. Leguizamón
2 CUANDO DEBERÍAMOS ACEPTAR LA ATC DEL TCI NO PROTEGIDO ANGIOPLASTIA PRIMARIA EMERGENCIA ISQUÉMICA ALTO RIESGO QUIRÚRGICO ANATOMÍA CORONARIA SIMPLE
3 ANGIOPLASTIA PRIMARIA: IAM CON OCLUSIÓN TROMBÓTICA DEL TCI ATC previa (2005) a DA ostial con Cypher. Diciembre 2009: Angor prolongado (1h.) con sudoración e hipotensión. ECG: supra ST de V1 a V6 + DI y avl. Dco: IAM Anterior en Shock Cardiogénico. IABP + IIb/IIIa
4 IAM CON OCLUSIÓN TROMBÓTICA DEL TCI Dos SC 3.0 x 20 mm y 3.0 x 12 mm, implantados con la técnica de V stenting. Optimizados a 3,5mm.
5 IAM CON OCLUSIÓN TROMBÓTICA DEL TCI
6 CUANDO DEBERÍAMOS ACEPTAR LA ATC DEL TCI NO PROTEGIDO ANGIOPLASTIA PRIMARIA EMERGENCIA ISQUÉMICA ANATOMÍA CORONARIA SIMPLE ALTO RIESGO QUIRÚRGICO
7 Angina recurrente con infradesnivel del ST 58 a TBQ, HTA, DLP, Obesa. Angina progresiva de 3 meses. Ingresa con angor e hipotensión leve. ECG: Injuria subendocárdica extensa. ( Supra ST avr)
8 Angina recurrente con infradesnivel del ST La paciente es internada en la Unidad Coronaria con tratamiento completo (AAS, HBPM, Betabloqueantes, NTG e inhibidores IIb-IIIa). Evoluciona con angina refractaria. Se solicita Cinecoronariografía urgente.
9 Angina recurrente con infradesnivel del ST Coronaria Izquierda: Durante el estudio la paciente vuelve a presentar angina con injuria subendocárdica asociado a hipotensión. Requiere sostén hemodinámico con drogas inotrópicas.
10 IABP Angina recurrente con infradesnivel del ST
11 Angina recurrente con infradesnivel del ST
12 Angina recurrente con infradesnivel del ST Luego de implantarse el stent se observa recuperación hemodinámica inmediata. Permaneció en UCO por 4 días, fue dada de alta con CK y CKMB normales con el siguiente ECG: Al mes evolucionó en forma asintomática caminando 2 Km por día.
13 EMERGENCIA ISQUEMICA 75 a. HTA, DLP. Endarterectomía carotídea previa. 9/07 Internación por neumopatía. Evoluciona c/injuria subendocárdica difusa + ICC Se solicita CCG de urgencia.
14 EMERGENCIA ISQUEMICA
15 EMERGENCIA ISQUEMICA Se coloca IABP. Evoluciona igualmente con Shock Cardiogénico requiriendo ARM e Inotrópicos. ATC de urgencia. 2.5 x 12 mm 2.5 x 16 mm 3.0 x 20 mm
16 EMERGENCIA ISQUEMICA Balón 4.0 Stent: 3.0 x 24 mm (Tronco CI)
17 EMERGENCIA ISQUEMICA Coronaria Izquierda Resultado final
18 CUANDO DEBERÍAMOS ACEPTAR LA ATC DEL TCI NO PROTEGIDO ANGIOPLASTIA PRIMARIA EMERGENCIA ISQUÉMICA ALTO RIESGO QUIRÚRGICO ANATOMÍA CORONARIA SIMPLE
19 ALTO RIESGO QUIRÚRGICO 77 años.. Euro Score: 9 ptos. Angina inestable. Ca próstata en tto. Sangrado digestivo bajo reciente.
20 ALTO RIESGO QUIRÚRGICO Resultado final Cutting balloon en ambos ostium Stent 3.5 X 18 mm y kissing balloon
21 ALTO RIESGO QUIRÚRGICO 08/07: 88 años.. ACE CF III. Estenosis Aórtica severa (área 0.8 cm2). Cutting Balloon + Xience V 3.5 x 15mm del TCI a DA con KB final. (Bazterrica) 12/09 : Reestudio (stent sin reestenosis) e implante percutáneo de Corevalve. (ICBA)
22 Resultados hospitalarios en pacientes con alto riesgo quirúrgico. ATC con SC Mortalidad quirúrgica predicha por EUROSCORE logístico 23.8% (EUROSCORE 10.5) Mortalidad observada 3.1 % (IC 95% %, p=0.003) 1 muertes intraprocedimiento por arritmia ventricular sostenida. 1 procedimiento fallido, realizándose CRM a la semana. No se registraron IAM, eventos cerebro vasculares, reintervenciones ni insuficiencia renal que requiriese diálisis. Leguizamón JH, Azzari F. SAC 2007
23 CUANDO DEBERÍAMOS ACEPTAR LA ATC DEL TCI NO PROTEGIDO ANGIOPLASTIA PRIMARIA EMERGENCIA ISQUÉMICA ALTO RIESGO QUIRÚRGICO ANATOMÍA CORONARIA SIMPLE
24 ANATOMIA SIMPLE
25 ANATOMIA SIMPLE Cutting 3.5 x 10mm DES 3.5 x 12mm
26 LESIÓN DE OSTIUM Y CUERPO DEL TCI. COLOMBO, SERRUYS, PARK. (N=147) Hospitalaria Seguimiento ( días) Muerte cardíaca. n (%) 0 4 (2,7) Muerte cardíaca en 60 pacientes de alto riesgo. n (%) 0 4 (6,6) Muertes totales. n (%) 1 (0,7) 5 (3,4) IAM Q. n (%) 0 1 (0,7) TLR. n (%) 1 (0,7) 1 (0,7) MACE. n (%) 6 (4.0) 11 (7,4) Chieffo A et al. Circulation 2007;116:
27 CONFORMACIÓN DE LA EVIDENCIA
28 Conformación de la evidencia. ATC DE TCI. META-ANÁLISIS (N=3.773)
29 Angioplastia de TCI hoy : una realidad diferente Meta-anàlisis de pts (Un total de 25 estudios.) ATC vs CRM de TCI no protegido TCI no protegido (01/01/ /07/2010) Mahobb Alam MD, S Saima Shahazadd MBBS, Henry Huang et al. Presentado por P W Serruys en Pekín 03/2012
30 Conformación de la evidencia Meta-análisis de pts. ATC vs CRM de TCI no protegido Muerte por cualquier causa a 12 meses: Mahobb Alam MD, S Saima Shahazadd MBBS, Henry Huang et al. Presentado por P W Serruys en Pekín 03/2012
31 Conformación de la evidencia Meta-análisis de pts. ATC vs CRM de TCI no protegido Stroke no fatal a 12 meses: Mahobb Alam MD, S Saima Shahazadd MBBS, Henry Huang et al. Presentado por P W Serrus en Pekín 03/2012
32 Conformación de la evidencia Meta-análisis de pts. ATC vs CRM de TCI no protegido Revascularización a 12 meses: Mahobb Alam MD, S Saima Shahazadd MBBS, Henry Huang et al. Presentado por P W Serruys en Pekín 03/2012
33 Eventos combinados Conformación de la evidencia Meta-análisis de pts. ATC vs CRM de TCI no protegido 60 53,6 50 P= 0, P= 0,01 23,9 P= 0,24 28,2 24,8 33,8 CRM ,6 P= 0,15 4,9 13,5 ATC 0 Tronco aislado TCI+ un vaso TCI + 2 vasos TCI + 3 vasos Mahobb Alam MD, S Saima Shahazadd MBBS, Henry Huang et al. Presentado por P W Serruys en Pekín 03/2012
34 Conformación de la evidencia ESTUDIOS RANDOMIZADOS DE TRONCO NO PROTEGIDO. 1. DES vs. BMS - PES vs BMS: Erglis y col (n=103) 2. DES vs. CABG - BMS/SES vs. CABG: LE MANS (n=105) - SES vs. CABG: Boudriot y col (n=167) -PES vs. CABG: SYNTAX (n=705) -PRECOMBAT TRIAL (n= 600) 3. DES vs. DES - SES vs. PES: ISAR-Left Main (n=607)
35 Conformación de la evidencia: Ferrante G; Eurointervention 2011; 7:
36 Conformación de la evidencia Evolución: Ferrante G; Eurointervention 2011; 7:
37 Conformación de la evidencia Evolución: Ferrante G; Eurointervention 2011; 7:
38 Conformación de la evidencia Evolución: Ferrante G; Eurointervention 2011; 7:
39 Conformación de la evidencia Evolución: Ferrante G; Eurointervention 2011; 7:
40 Conformación de la evidencia Evolución: Ferrante G; Eurointervention 2011; 7:
41 DISEÑO ESTUDIO SYNTAX 62 sitios de EU + 62 sitios de USA HEART TEAM (Cirujanos e Intervencionistas) Aptos para ambos tratamientos Aptos para una sola opción de tratamiento RANDOMIZACIÓN N=1800 REGISTROS N=1275 CABG N=897 VS TAXUS N=903 CABG N=1077 PCI N=198 3 Vs 66.3% LM 33.7% 3 Vs 65.4% LM 34.6% Seg 5 a N=649 s/seg N=428 Serruys. Tomado de TCT SYNTAX Primary Endpoint
42 Pacientes del SYNTAX Subgrupo Tronco (TCI)
43 % de Pacientes % de Pacientes Subgrupo de TCI. Frecuencia de MACCE a 12 meses. P=0.44 P=0.02 P=0.009 MACCE a 12 meses Serruys. Tomado de TCT SYNTAX Primary Endpoint
44 Frec acumulada de eventos. % MACCE a 12 meses según Tercilos de Syntax Score Score bajo (0-22). TCI CABG ATC P Muerte SYNTAX score CABG: TAXUS: 15.7 ± 4.4 P=0.19 CABG (n:103) Taxus (n:118) ACV IAM % Muerte, ACV o IAM % Revasc Meses desde la intervención Serruys. Tomado de TCT PCI Best Scenario Interpretation
45 Frec acumulada de eventos. % MACCE a 12 meses según Tercilos de Syntax Score Score intermedio (23-32). TCI CABG ATC P Muerte SYNTAX score CABG: TAXUS: 27.0 ± 2.7 P=0.54 CABG (n:92) Taxus (n:195) ACV IAM Muerte, ACV o IAM % 12.6% Revasc Meses desde la intervención Serruys. Tomado de TCT PCI Best Scenario Interpretation
46 Frecuencia acumulada de eventos. % MACCE a 12 meses según Tercilos de Syntax Score Score alto (>33). TCI CABG ATC P Muerte ACV SYNTAX score CABG: TAXUS: 43.8 ± 9.1 P=0.008 CABG (n:166) Taxus (n:155) 25.3% IAM Muerte, ACV o IAM % Revasc < Meses desde la intervención Serruys. Tomado de TCT PCI Best Scenario Interpretation
47
48 Paciente con riesgo quirúrgico habitual y lesión distal. 59 a. HTA, TBQ. ACE. PEG + (alto riesgo). EUROSCORE: 0.9% SYNTAX SCORE: 14
49 SYNTAX SCORE INTERMEDIO 68 a, Mujer. HTA, obesa. Angina Progesiva a CF III. CD no dominante
50 SYNTAX SCORE INTERMEDIO
51 SYNTAX SCORE INTERMEDIO EUROSCORE: 5. SYNTAX SCORE: 23.
52 SYNTAX SCORE INTERMEDIO Cuerda Oliva 1.75 y 2.0mm
53 SYNTAX SCORE INTERMEDIO Balón 3.0 mm Taxus 3.0 x 32mm Balón 3.5 mm Kissing Balón con balones de 3 mm
54 SYNTAX SCORE INTERMEDIO
55
56 SYNTAX SCORE ALTO 57 a, Hombre. HTA, DLP, TBQ. ACE CF I-II. PEG de muy alto riesgo. FSVI conservada.
57 SYNTAX SCORE ALTO EUROSCORE: 2. SYNTAX SCORE: 40.5.
58 SYNTAX SCORE ALTO EUROSCORE: 2. SYNTAX SCORE: 40.5.
59 Pos Syntax: Evolución de la práctica. Mejoría de los resultados: IVUS FFR Modificación de placa (Cutting balloon, Rotablator.) 2 y 3ra generación de stent (Xience V- Everolimus).
60 Aim Data of 2 non randomized registries. 4 french high-volume PCI centers. Compare outcomes of Pts treated for ULM lesions with: 1st Generation Paclitaxel-eluting stent ( pre Syntax). vs. 2nd Generation Everolimus-eluting stent LEMAX Pilot study. ( post Syntax). Morice M.-C. LEMAX Pilot study TCT 2010
61 XIENCE V TAXUS EXPRESS Morice M.-C. LEMAX Pilot study TCT 2010
62 Morice M.-C. LEMAX Pilot study TCT 2010
63 Seguridad: Morice M.-C. LEMAX Pilot study TCT 2010
64 Cual es la realidad en nuestro medio?
65 Uno de los resultados del Registro CONAREC XVI, es que tanto la presencia de Diabetes (OR:2.3; IC 95%: ) como de lesión del TCI (OR: 2.03; lc95: ) son predictores independientes de mortalidad. (TCI: prev. 24%, mort. > 8% )
66 Resultados en Argentina de Angioplastia de TCI CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y ANGIOGRÁFICAS GENERALES Nº: 340 p Edad: 70 años (60 / 78) ES: 5 (3 / 8) Diámetro del TCI: 4mm Syntax Score: 19 (13/28) r emar-t 100 % 80 69,7 CARACTERISTICAS CLÍNICAS 65,9 100 ATC ESPECIFICACIONES ,9 32,6 16,2 35,3 % 80 73,2 0 HTA DLP DBT TBQ VI MOD-SEV ES LOG > 10% ,9 100 CARACTERISTICAS ANGIOGRÁFICAS 40 % ,6 64, Técnica Simple SLD Otros vasos Múltiples vasos Distal TCI 3,5 Leguizamón y col. Rev. CACI. Nº
67 Resultados en Argentina de Angioplastia de TCI r emar-t 30 % INCIDENCIA ACUMULADA DE EVENTOS 21,8 Seguimiento: 13 meses (5-27). Perdidos del seguimiento: 3.2%. 8 % 6 EVENTOS HOSPITALARIOS 5, ,6 7,5 3,2 10, ,2 1,8 1,2 Muerte Reintervención IRA ACV Predicha por ES log Mortalidad Hospitalaria 3.2% IC 95%: Mortalidad predicha por ES log 5.5% IC 95%: N º Muerte Muerte CV IAM Reintervención MACCE PACIENTES REINTERVENIDOS Total ATC CRM ATC y CRM Leguizamón y col. Rev. CACI. Nº
68 Resultados en Argentina de Angioplastia de TCI Curvas de Kaplan Meier de evolución libre de muerte y de MACCE según el tipo de stent. 40 SC SLD % 28,1 log rank p= log rank p= ,6 15, , MUERTE MACCE r emar-t Leguizamón y col. Rev. CACI. Nº
69 Resultados en Argentina de Angioplastia de TCI r emar-t CONCLUSIONES La ATC del TCI en la Argentina muestra resultados alentadores. El EUROSCORE logístico fue un predictor independiente de muerte y MACCE. El uso de Stent convencional, el diámetro del TCI y la técnica de tratamiento compleja, sólo lo fueron de MACCE.
70 CONSIDERAMOS ACTUALMENTE QUE LOS SIGUIENTES SUBGRUPOS SE BENEFICIARÍAN CON ATC IAM. INESTABILIDAD ISQUÉMICA GRAVE. ALTO RIESGO QUIRÚRGICO (COMORBILIDADES). TCI AISLADO PROXIMAL O DISTAL TCI + 1 O 2 VASOS (SYNTAX SCORE < 32) REVASCULARIZACIÓN COMPLETA FUNCIONAL.
71 EXCEL TRIAL : Diseño del estudio pts con Enfermedad de TCI SYNTAX score 32 Consensus agreement by heart team SI (N=2634) R No (N=1500) ATC y CRM registros (limited in-hosp data) ATC (XIENCE PRIME) (N=1317) CRM (N=1317) Seguimiento Clínico : 30 días, 6 meses, y anualmente a través de 5 años Gregg W Stone. Responding to Clinical Equipoise: The EXCEL Trial. TCT 2010
72 Evolución de las guías (2009) ESC/EACTS Guías de revascularización miocárdica ACC/AHA Guías pos Syntax IIa IIb ATC TCI : TCI aislado mas un vaso con compromiso de TCI en ostium /cuerpo. ATC TCI : TCI aislado o TCI mas 1- vaso con compromiso de TCI distal que involucra la bifurcación. ATC TCI : 2- o 3- vasos, SYNTAX score 32. IIb La ATC del TCI como alternativa a la CRM debe ser considerada en ptes. con condiciones anatómicas que se encuentren asociadas a un bajo riesgo de complicaciones de la ATC y condiciones clínicas que predigan un riesgo incrementado de evolución quirúrgica. EHJ 2010:on-line ACC/AHA 09 Focused Updates for STEMI and PCI. Circ 2009;120:2271
73 ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS EN EL MUNDO REAL
74 Paciente masc. de 55 años. HTA, DLP. ARC con episodios CF III. ECG: T (-) de V2 a V6. ECO: FSVI leve con HK inferoposterior basal, medio y septal posterior.
75
76 Euroscore: 2 (1.54%) Syntax Score: 39.5
77 Paciente de 61 años. DBT, HTA, DLP, ExTBQ, Obeso ARC con episodios CF III. ECG: QS: V1 a V4, qr DII, avf. ECO: FSVI moderada con AK de segmentos apicales, HK anteroseptal medial. Fey 44%. SPECT: positiva para isquemia inferior extensa y perinecrosis anterior.
78
79 Euroscore: 2 (1.52%) Syntax Score: 35
80 Mujer de 73 a. FSVI cons. Isquemia anteroapical, apical e inferior. Syntax Score:15 Euroscore: 4 (3.05%)
81 Resultado final de ATC
82 Hombre de 58 a. DBT, HTA, SCA (AI refractaria). ECG: RS, Infradesnivel del ST V3-V6 DI- AVL
83 Pte masc. 75 años. Ex TBQ. HTA. DBT ECG: RS BCRD. SPECT: Isquemia Inferior y lateral. Ecocardiograma: FSVI conservada. Antec de ATC con stent a DA por AI en DIC EuroScore: 4 Sytax Score: 19
84
85 Se programa realizar ATC a CD y en diferido ATC a la Circunfleja ATC a CD:
86 Resultado final de CD
87 A las 36 hs se realiza ATC a la Circunfleja DES de 2.5mm x 18mm distal DES 2.75mm x 18mm proximal
88 Resultado ATC de Circunfleja y CD
89 Pte masc. 60 años. Ex TBQ. HTA, DLP. Ingresa por AI. Ecocardiograma: HK moderada anteroseptal e HK leve anterolateral y apical. Función sistólica leve. ECG: RS, QS de V1 a V3. T neg DII DIII AVF, V5, V6.
90 Obstrucción severa de arteria Coronaria Derecha. Oclusión de tiempo indeterminado de arteria DA. Obstrucción moderada de rama Obtusa Marginal EuroScore: 3 Sytax Score: 21.5
91 Stent farmacológico 3.0 x 24 mm
92 Stent farmacológico 3.0 x 16mm
93 Paciente masc. 83 años. DBT con tto. médico, HTA, hipotiroideo. ACE hace 30 años CF II que progresa a CF III. ECG: RS. QS en DII, DIII y AVF. SPECT: Necrosis Inferior. Isquemia severa anterior medial y apical. (Rechazado para Cirugía)
94 Coronaria Izquierda Obstrucción critica calcificada TCI-DA Aterectomía Rotacional (Rotablator) Cutting Balloon
95 Resultado inmediato post Rotablator Avance e implante de DES 3.0 x 12 mm Resultado final:
96 Paciente masc. 85 años. IAM y CRM (2 PV-LIMADA) en 1991 EPOC. ExTBQ, DLP, HTA. ECG: R Sinusal, BCRI. Ecocardiograma: Fey 22%. Dil S del VI. HK difusa. AK posterobasal y medio HK moderada posterior. IM moderada a severa. Angina refractaria con cambios en ECG y marcadores positivos. CCG: Coronaria Izquierda Puente venoso ocluido ostial Puente mamario
97 ATC: Luego de la CCG, se lo presenta al Servicio de Cirugía, quien lo rechaza. Se decide realizar tto. medico completo y ajustado. El paciente presenta dos episodios de edema pulmonar. Balón DA-Dg Cuerda hacia Dg Balón a DA con resistencia DES 3.5 x 15mm
98 Resultado final de ATC El paciente evoluciona en forma asintomática, sin repetir eventos.
99 Paciente de 48 años. TBQ. IAM anterolateral con BCRD agudo y Shock Cardiogénico. ARM + Inotrópicos. CCG: TCI sin obstrucción, DA ocluida, CX severa ostial y oclusión crónica de OM. CD ocluida.
100 DA: Stent Liberté mm Dg: Stent Liberté mm
101 Se coloca IABP. Evoluciona con ICC e inotrópicos. Ante la imposibilidad de lograr estabilidad clínica se decide realizar ATC a CX y CD.
102 TCI-CX: Stent Endeavor mm
103 CD: 3 Stent Liberté: mm 3.0 x 24mm 3.0 x 16mm
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