LAPAROSCÓPICA CON CONSERVACIÓN DEL BAZO

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1 NOTA CIENTÍFICA: PSEUDOQUISTE ESPLÉNICO: CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA CON CONSERVACIÓN DEL BAZO Milagros Borrego Galán, Mar Roldán Cuena, Jacobo Trébol López, Ana Serantes Gómez, Carlos Marcelo Francos von Hünnefeld. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Asistencial de Ávila. Ávila, España. Correspondencia: milaborrego13@gmail.com (Milagros Borrego Galán). ABSTRACT: Introducción: Los quistes esplénicos no parasitarios constituyen una enfermedad excepcional del bazo. Caso clínico: Presentamos el caso de un varón de 51 años con un pseudoquiste esplénico de gran tamaño intervenido mediante extirpación completa y esplenectomía parcial vía laparoscópica. Discusión y conclusiones: Revisamos los aspectos clínico-patológicos más destacados y especialmente las alternativas terapéuticas ante esta excepcional patología. Destacamos la importancia de la extirpación completa o decapsulación amplia del quiste, preferiblemente con conservación del bazo, para el tratamiento de esta patología. Consideramos el abordaje laparoscópico factible y seguro y como primera opción. Palabras clave: pseudoquiste esplénico, falso quiste esplénico, laparoscopia, tratamiento conservador. Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (1): 62.

2 PRESENTACIÓN Y COMENTARIOS DEL CASO: Introducción: Los quistes esplénicos no parasitarios son lesiones excepcionales de comportamiento benigno, pero si alcanzan gran tamaño pueden ocasionar síntomas o complicaciones agudas, como infección, hemorragia o rotura intraperitoneal (1). Existen varias alternativas de tratamiento, destacamos la extirpación laparoscópica del quiste con preservación del bazo (2). A continuación se presenta el caso de un paciente con un quiste esplénico falso que se trató mediante abordaje laparoscópico y revisamos esta patología y sus posibles tratamientos. Caso clínico: Varón de 51 años, sin antecedentes patológicos ni traumáticos de interés, que consultó por cuadro dispéptico y masa abdominal. La TAC muestra una lesión focal esplénica de 17x13x18 cm., heterogénea, hipodensa, sin realce tras administración de contraste intravenoso, sin calcificaciones intra ni perilesionales, que desplaza las estructuras abdominales adyacentes. El diagnóstico radiológico es compatible con un voluminoso quiste epitelial esplénico sin otras alteraciones significativas (ver imagen 1). La analítica, la serología de hidatidosis y los niveles de CA19.9, CEA y CA 125 fueron normales. Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (1): 63.

3 Imagen 1: TC abdominal que muestra la masa quística. Se decide intervención quirúrgica por la clínica y el riesgo de complicaciones. Realizamos profilaxis antibiótica, antitrombótica y antihidatídica (por la frecuencia de hidatidosis en nuestro medio). Accedimos por vía laparoscópica, con el paciente en decúbito semilateral derecho. Encontramos un gran quiste que ocupaba la porción anteroinferior del bazo, cubierto por adherencias del epiplón mayor (ver imagen 2). Primero controlamos el hilio esplénico mediante un vessel loop y aspiramos, mediante punción/evacuación, cc. de contenido líquido transparente amarillento. Realizamos la extirpación completa del quiste, ayudados de Ultracision y Ligasure V ; fue necesaria la resección de una pequeña porción de parénquima esplénico por no existir plano de clivaje en una zona. Sellamos el lecho del quiste Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (1): 64.

4 con Tissucol Duo 5,0ml y realizamos omentoplastia (ver imagen 3). Se extrajo la pieza en una bolsa Endocatch, y colocamos un drenaje de Blake. Imagen 2: Aspecto macroscópico del quiste in situ. Imagen 3: Imagen final de la cirugía. Bazo conservado con hemostasia y sellado del lecho mediante aplicación de Tissucol Duo 5,0ml y omentoplastia. La evolución postoperatoria fue favorable, el paciente inició la deambulación y la alimentación oral el mismo día de la intervención. No fue preciso en ningún momento la trasfusión sanguínea, el débito total del drenaje fueron 320cc serohemático, se retiró al cuarto día postoperatorio y se procedió al alta de Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (1): 65.

5 hospitalización. El estudio histológico confirmó un quiste esplénico falso. A los 5 años, no hay signos de recidiva ni de secuelas. Discusión: Los quistes esplénicos no parasitarios, siguen siendo lesiones muy raras, a pesar del uso frecuente y la mejora de las pruebas de imagen y de la tendencia actual del tratamiento conservador de los traumatismos del bazo. Los quistes esplénicos se dividen en primarios o verdaderos y secundarios, falsos o pseudoquistes en función de la presencia o no de revestimiento epitelial. Los pseudoquistes suelen ser consecuencia de traumatismos (75%) y con menos frecuencia de otros procesos que ocasionan microinfartos (1). El tiempo transcurrido entre el traumatismo y la aparición del quiste es muy variable. Cuando no hay antecedente traumático no se pueden distinguir clínica ni radiológicamente de los quistes verdaderos. Los quistes esplénicos son generalmente pequeños y asintomáticos, pero cuando alcanzan mayor tamaño pueden ocasionar síntomas como dolor abdominal, náuseas, vómitos y sintomatología derivada de la compresión de los órganos vecinos o pueden manifestarse como una masa abdominal en el flanco izquierdo. En otras ocasiones más infrecuentes, pueden debutar por complicaciones agudas, como infección, hemorragia o rotura intraperitoneal (3). La ecografía y la TAC permiten establecer el diagnóstico de la lesión y su relación con las estructuras vecinas, ayudando a plantear la estrategia quirúrgica. La imagen tomográfica suele ser la de una lesión unilocular, con baja atenuación y paredes delgadas, casi sin refuerzo tras la administración de contraste (4). Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (1): 66.

6 El aspecto macroscópico de los quistes y pseudoquistes es similar; presentan una pared blanquecina o grisácea, con tractos fibrosos, y contenido líquido de aspecto variable. Es necesario realizar un estudio microscópico exhaustivo de la pared para descartar la presencia de revestimiento epitelial (1). Los quistes epidermoides pueden presentar elevaciones de CA 19.9, tanto en sangre como en el contenido quístico, y en menor frecuencia, elevaciones del CEA, CA 125 e IL10. Estos niveles se normalizan a los días postintervención (5). El tratamiento quirúrgico está indicado siempre que sean sintomáticos, afecten los órganos vecinos, tengan un tamaño mayor de 5 cm o se presenten con cualquiera de sus complicaciones. Para el resto de los quistes, se propone un seguimiento ecográfico dos veces al año (2). Las terapias conservadoras se basan en la aspiración percutánea seguida de esclerosis de la pared usando tetraciclinas o alcohol, pero estas técnicas no deben emplearse como primera opción, ya que frecuentemente se origina una reacumulación temprana del contenido pudiendo originar la formación de abcesos, por lo que deben ser reservadas para pacientes de alto riesgo quirúrgico (3),(6). La decapsulación parcial o fenestración del quiste, abierta o laparoscópica, consiste en la aspiración del contenido y resección de una porción de su pared. Aunque conlleva menos riesgo de sangrado y menos tiempo quirúrgico que la extirpación completa, tiene un riesgo de recidiva de un 25-64% según la literatura, a pesar de asociar procedimientos para tratar la cavidad residual como la omentopexia y el empleo del argón (7-8). La extirpación completa o decapsulación amplia laparoscópica es un método seguro, pues los instrumentos actuales de sutura y diatermia aseguran un buen control del sangrado, y no tiene riesgo de recidiva. En el lecho del quiste puede Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (1): 67.

7 aplicarse un material hemostático y asociar una omentopexia. Para este abordaje, los quistes situados en la cara anterior del bazo son más accesibles, mientras que los de cara posterior conllevan más dificultad por la necesidad de movilizar el mismo. Los centrales no son accesibles por laparoscopia (7-9). La técnica laparoscópica mediante puerto único, de forma híbrida vía transvaginal, o la cirugía robótica, pueden ser empleadas en esta patología, existiendo en la actualidad todavía poca experiencia (11-12). Se debe acompañar de técnicas conservadoras del bazo, conservando al menos un 25% de masa esplénica, para preservar su función homeostática. La esplenectomía total reserva sus indicaciones para los quistes que ocupan la mayor parte del bazo, los que afectan el hilio con compresión del pedículo esplénico, los quistes múltiples o intraesplénicos y en sangrados intraoperatorios no controlables (10). El seguimiento postoperatorio se puede realizar con ecografías periódicas y suele quedar una deformidad residual en forma de media luna, sin repercusión clínica. En ocasiones se observan infartos esplénicos parciales. Los resultados a corto y largo plazo son buenos. Conclusiones: Los pseudoquistes esplénicos son raras lesiones benignas generalmente secundarias a la reabsorción de un hematoma postraumático. Cuando el tamaño es mayor de 5 cm, son sintomáticos o presentan complicaciones, está indicado el tratamiento quirúrgico. Proponemos la extirpación del quiste, preferentemente completa, con técnicas quirúrgicas conservadoras del bazo mediante abordaje laparoscópico. Debe Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (1): 68.

8 realizarse por equipos expertos en laparoscopia avanzada, siendo crítico el control de sangrado intraoperatorio y la seguridad de una correcta hemostasia. Declaraciones y conflicto de intereses: Todos los autores han contribuido intelectualmente al trabajo, reúnen las condiciones de autoría y han aprobado la versión final del mismo, aunque desafortunadamente, el Dr. C.M. Francos no pueda ver el resultado final por su trágico fallecimiento; pero sirva de pequeño homenaje pues fue él nuestro maestro y el principal colaborador en esta cirugía. Declaramos que el trabajo es original y no ha sido previamente publicado ni está en proceso de revisión por ninguna otra revista. No existe ningún conflicto de interés para su publicación en la revista ACIRCAL. Referencias bibliográfícas: 1. Morgenstern L. Nonparasitic splenic cysts: Pathogenesis, classification, and treatment. J Am Coll Surg. 2002; 194: Karfis EA, Roustanis E, Tsimoyiannis EC. Surgical management of nonparasitic splenic cysts. JSLS. 2009; 13: Ingle SB, Hinge Ingle CR, Patrike S Epithelial cysts of the spleen: a minireview. World J Gastroenterol. 2014; 20: Shirkhoda A, Freeman J, Armin AR, Cacciarelli AA, Morden R. Imaging features of splenic epidermoid cyst with pathologic correlation. Abdom Imaging. 1995; 20: Inokuma T, Minami S, Suga K, Kusano Y, Chiba K, Furukawa M. Spontaneously ruptured giant splenic cyst with elevated serum levels of CA 19-9, CA 125 and carcinoembryonic antigen. Case Rep Gastroenterol. 2010; 4: Chin EH, Shapiro R, Hazzan D, Brian Katz L, Salky B. A ten-year experience with laparoscopic treatment of splenic cysts. JSJS. 2007; 11: Schier F, Waag KL, Ure B. Laparoscopic unroofing of splenic cysts results in a high rate of recurrences. Pediatric Surg. 2007; 42: Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (1): 69.

9 8. McColl RJ, Hochman DJ, Madankumar MV, Sample C. Laparoscopic management of splenic cysts; marsupialization, cavity lining with surgicel and omentopexy to prevent recurrence. Surg Laparosc Ondosc Percutan Tech. 2007; 17: Wu HM, Kortbeek JB. Management of splenic pseudocysts following trauma; A retrospective case series. Am J Surg. 2006; 5: Szczepanik AB, Meissner AJ. Partial splenectomy in the management of nonparasitic splenic cysts. World J Surg. 2009; 33: Targarona E, Balagué C, Martínez C, Pallarés L, Trías M. Laparoscopic fenestration of a splenic cyst using a single access technique. Cir Esp. 2010; 87: Berelavichus SV, Smirnov AV, Ionkin DA, Kriger AG, Dugarova RS. Robot-assisted and laparoscopic partial splenectomy for nonparasitic cysts. Khirurgiia (Mosk) ;7: Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (1): 70.