Efectos a largo plazo de la terapia antiviral en pacientes con cirrosis

Transcripción

1 Efectos a largo plazo de la terapia antiviral en pacientes con cirrosis Sabela Lens Servicio de Hepatología, Hospital Clínic, Barcelona IDIBAPS, CIBERehd, Universidad de Barcelona

2 Pregunta 1. Primera visita de un paciente varón 59 años con antecedente de consumo de drogas inyectadas entre 1989 y Remitido desde A.Primaria por hallazgo de ALT 60, IgG- VHC positivo, ARN- VHC 1.6 log. Cuál de las siguientes acciones no es imprescindible en esta visita? a) Iniciar tratamiento antiviral con combinación pangenotípica b) Solicitar ecografía abdominal y fibroscan c) Descartar coinfección por otros virus (VIH, VHB, etc) d) Evaluar otras comorbilidades (diabetes, sobrepeso, consumo de alcohol..)

3 Pregunta 2. Varón 56 años con cirrosis por VHC, descompensado en forma de ascitis grado II y encefalopatía hepática, en lista de trasplante hepático con MELD de 14. Cuáles son los objetivos del tratamiento antiviral? a) Mejorar su calidad de vida b) Aumentar su supervivencia c) Mejorar la función hepática d) Todas son correctas

4 Efectos a largo plazo de la terapia antiviral en pacientes con cirrosis

5 Objetivos del tratamiento Van de Meer AJ et al. J MA 2012;308(24):

6 No todos los pacientes con cirrosis son iguales D Amico, et al. J Hepatology 44 (2006)

7 Caso Clínico Varón 59 años. Cirrosis VHC genotipo 1 Child B 7 puntos. Descompensado en forma de ascitis y PBE. En lista de trasplante hepático. ü Fibroscan de 25kPa. ü Gradiente presión portal de 12 mmhg. ü FGS: Varices esofágicas pequeñas. ü Función hepática: AST/ALT 80/120 UI/L, Bi 2.2 mg/dl, Albúmina 3.7 g/dl, plaquetas, TP 60%. MELD 13. Completa tratamiento antiviral logrando respuesta virológica sostenida a las 12 semanas de finalizar el tratamiento. Fibroscan post- tratamiento 11 kpa. MELD 12

8 Caso Clínico Cuánto y cuándo va a mejorar mi hígado? Ya no tengo riesgo de tener otras descompensaciones? FELICIDADES!!!

9 Función Hepática Registro Español pacientes con cirrosis avanzada tratados con antivirales orales: 604/673 (90%) RVS à 94% Child A vs 78% Child B/C SAEs à 12% Child A vs 50% Child B/C (7% descompensación nueva) Muerteà Child A 1% vs Child B/C 6.4% (MELD >18) MELD Todos Fernandez- Carrillo et al. Hepatology Jun;65(6):

10 Descompensación 1000 pacientes con F3 o F4 y RVS, seguimiento mediano : 5.7 años 26 descompà incidencia acumulada a los 8 años de 4% Van de Meer AJ et al. J Hepatol 2017: 66:

11 Descompensación Programa Acceso Expandido en UK. N= 406 pacientes con cirrosis avanzada (descompensada o CTP >= 7 puntos) RVS 81%. Seguimiento 15 meses Eventos (6 meses) Control (n=261) Tratamiento (n=406) Eventos graves : HCC, descompensación, muerte, trasplante, hospitalización Muerte 13 (5%) 14 (3.4%) HCC 12 (4.2%) 17 (4.2%) Trasplante 10 (3.8%) 29 (7.1%) Descomp. 73 (28%) 72 (18%) 7% Mes 6-15 Cheung M, et al. J Hepatol 2016;65:

12 Caso Clínico Podré salir de la lista de trasplante?

13 Lista de Trasplante 238 pacientes tratados en 18 centros en España. Seguimiento medio 50 semanas. Mediana MELD 13 (10-16). 86% RVS (92% CH A vs 83% CH B/C). 24% de CH descomp salieron de la lista El descenso >2 pts de MELD basal fue el predictor más relevante. Pascasio JM, et al. J Hepatology 2017 (in press)

14 Lista de Trasplante 142 pacientes en lista consecutivos sin CHC tratados con diferentes combinaciones de AADs (seguimiento medio 28 meses), mediana MELD score=16 (6 31) Cumulative incidence (%) 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Delisted LT Death Drop- Out 38 pacientes salieron de la lista (26%) Weeks MELD basal fue el predictor más relevante Ningún paciente con MELD basal > 20 salió de la lista Belli LS, et al. J Hepatol 2016;65: (updated: EASL 2017, PS- 063)

15 Lista de Trasplante FlemmingJA, et al. Hepatology 2017 Mar;65(3):

16 Caso Clínico Desaparecen las varices? Tengo que seguir haciendo endoscopias de control?

17 Varices Esofágicas 444 pacientes con cirrosis compensada sin/con varices esofágicas (VE) pre- tratamiento Mediana seguimiento 7.8 años Ausencia VE Presencia VE Di Marco et al. Gastroenterology 2016;151:

18 Varices Esofágicas 61 pacientes con cirrosis tratados con AADs y control endoscópico (EDA) post- tratamiento Puigvehí M, et al. AEEH 2017

19 Recomendaciones Guías Clínicas EASL 2016: Surveillance for oesophageal varices by endoscopy if varices were present at pre- treatment endoscopy (though first variceal bleed is seldom observed after SVR). The presence of cofactors for liver disease, such as history of alcohol drinking, obesity and/or type 2 diabetes, may determine that additional assessments are necessary report.pdf Baveno VI: In compensated patients with no varices at screening endoscopy in whom the aetiological factor has been removed (e.g. achievement of SVR in HCV; long- lasting abstinence in alcoholics) and who have no co- factors (e.g. obesity), surveillance endoscopy should be repeated at three year intervals. ü If small varices at screening two year intervals. ü Future studies should explore the possibility to stop surveillance after two controls showing no varices. De Francis, J Hepatology 2015, 63 (3): 743

20 Hipertensión Portal HVPG>=10mmHg HVPG<10mmHg Ripoll C, et al. Gastroenterology2007, 133(2):481-8

21 Hipertensión Portal 100 cirróticos compensados tratados con IFN: datos gradiente pre- y 6m post- tto El riesgo de descompensación persiste si a pesar de RVS hay hipertensión portal clínicamente significativa (HVPG 10 mmhg o CSPH) Lens et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2015;13:

22 Hipertensión Portal 20 Afdhal A N= Mandorfer B N= Lens C N= Cambio medio: 1 mmhg Cambio medio relativo : - 6 % Cambio medio : 2.6 mmhg Cambio medio relativo : - 23 % Cambio medio: 2.2 mmhg Cambio medio relativo: - 14 % 0 Baseline Follow- up 0 Baseline Follow- up 0 Baseline Follow- up A Estudio prospectivo: cateterismo de seguimiento fin de tratamiento (48 sem SOF+RBV) B Estudio retrospectivo: cateterismo de seguimiento ~ 3 meses tras fin de tratamiento C Estudio prospectivo : cateterismo de seguimiento 24 semanas tras fin de tratamiento Afdhal et al J Viral Hepatitis 2017; Mandorfer et al J Hepatol 2016; Lens et al Gastroenterology 2017

23 Hipertensión Portal Proporción de pacientes en riesgo de descompensación (HVPG 10 mm Hg) % 100% % of patients % 68% 52% 78% 20 0 Afdhal A (n=37) Mandorfer B (n=60) Lens C (n=226) Baseline Follow- up Variables predictoras de NO descenso HVPG MELD > 10 A, Child- Pugh B B Albúmina 35 g/l C Afdhal et al J Viral Hepatitis 2017; Mandorfer et al J Hepatol 2016; Lens et al Gastroenterology 2017

24 Caso Clínico MI FIBROSCAN es de 11kPa, ya no tengo cirrosis? Qué puedo hacer para que desparezca?

25 Regresión de la fibrosis ü Es POSIBLE ü Es LENTA ü % depende de series y metodología ü 5-15% progresión fibrosis Cannabis Alcohol DM VIH VHC Esteatosis VHB Edad Sobrepeso Marcellin, Hepatology 2002; Westin, J Viral Hepatitis 2002; Negro, J Clin Virol 2000, Leandro, Gastroenterology2006; Kramer, Clin Gas Hepatol 2007; Pineda, Hepatology 2005; Alberti J Hepatol 1995.

26 Regresión de la fibrosis y marcadores no invasivos N=38 pacientes con CH pre- tratamiento (67 meses). 60% regresión fibrosis. ET: Baja S (61%) para detectar F4 tras RVS GPP basal y 6m tras tratamiento en pacientes con ET < 13.6 kpa tras curación D Ambrosio et al, J Hepatol 2013 Lens et al Gastroenterology 2017

27 Caso Clínico Y el riesgo de Hepatocarcinoma?

28 Carcinoma Hepatocelular 1000 pacientes con F3 o F4 y RVS, seguimiento mediano : 5.7 años 51 HCC ( años) à incidencia acumulada 8 años de 7% Incidencia de HCC Incidencia de HCC en función de edad (F4) 12.2% 8.7% 1.8% 9.7% 2.6% Van de Meer AJ et al. J Hepatol 2017: 66:

29 Carcinoma Hepatocelular - recurrencia Reig & Mariño et al. J Hepatol 2016 Conti et al. J Hepatol 2016

30 Carcinoma Hepatocelular de novo Programa Acceso Expandido en UK. N= 406 pacientes con cirrosis avanzada (descompensada o CTP >= 7 puntos) RVS 81%. Seguimiento 15 meses Cheung M, et al. J Hepatol 2016;65:

31 Pregunta 3. Mujer 62 años con cirrosis por VHC compensada y varices esofágicas grandes en tratamiento profiláctico con beta- bloqueantes. Realiza tratamiento antiviral alcanzando respuesta virológica sostenida (RVS). El fibroscan tras la finalización del tratamiento es de 11 kpa. Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta. a) Probablemente hayan desaparecido las varices y podría suspender el tratamiento con beta- bloqueantes b) El valor del fibroscan confirma la ausencia de hipertensión portal clínicamente significativa c) El riesgo de descompensación clínica no desaparece a pesar de la RVS d) Debe continuar el cribado de hepatocarcinoma mediante ecografías anuales

32 Pregunta 4. Cuál de los siguientes pacientes no sería un buen candidato a recibir tratamiento antiviral? a) Mujer 56 años con cirrosis compensada e insuficiencia renal en contexto de vasculitis crioglobulinémica b) Varón 67 años con cirrosis descompensada en lista de trasplante hepático y MELD de 24 c) Varón 80 años, diabético tipo- 2 en (insulina), hipertenso (IECAs), fibrilación auricular (digoxina y sintrom) con cirrosis compensada Child A. d) Mujer 35 años en tratamiento sustitutivo con metadona con cirrosis VHC, antecedente de hemorragia por varices.

33 Conclusiones ü El tratamiento antiviral es eficaz y seguro incluso en pacientes con cirrosis avanzada Child B/C ü La adquisición de respuesta virológica sostenida mejora la función hepática y previene en gran medida el riesgo de desarrollar descompensaciones. Hasta un 20-25% de los pacientes pueden salir de la lista de TH ü No obstante, debemos continuar monitorizando a los pacientes con cirrosis, especialmente a aquellos con hipertensión portal significativa (HVPG >= 10 mmhg)/descompensación previa/ varices esofágicas/con otros factores de riesgo de progresión de fibrosis ü Tras la curación, los pacientes con fibrosis avanzada presentan riesgo de desarrollar hepatocarcinoma por lo que debemos continuar el cribado semestral mediante ecografía

34 GRACIAS!!