Infecciones fúngicas nosocomiales

Transcripción

1 Infecciones fúngicas nosocomiales

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4 No sólo C albicans!! Candidemias en Argentina (abril abril 2000) C albicans C parapsilosis C tropicalis C glabrata Otras especies 5 0

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7 Factores predisponentes Catéter Aparato digestivo Agresión Antibacterianos Microbiota Lesión Selección Infección Candida Translocación Enfermedad

8 Candida parapsilosis Piel y superficies mucosas INFECCIÓN ENDÓGENA INFECCIÓN EXÓGENA Producción de biofilm Manos del personal de salud Infecciones de catéteres o dispositivos implantables Prevalencia alta en Latinoamérica 14%

9 Biopelícula de Candida Bicapa Microcolonias Matriz extracelular Agua (97%) Exopolisacáridos: glucosa, manosa y galactosa Proteínas, ac. nucleicos Canales de agua Vista superior Vista lateral [Douglas LJ. Trends Microbiol 2003] Microscopia Confocal de una biopelícula de Candida

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13 -Candidemia. Meningitis. Neumonías. Endocarditis. -Artritis, osteomielitis,osteocondritis,miositis. -Peritonitis,esofagitis, infección urinaria Candidiasis diseminada crónica

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15 Candidiasis diseminadas Retinitis: Exudados algodonosos Endoftalmitis

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17 Lavado broncoalveolar Levaduras con seudomicelio

18 CULTIVO levaduras El aislamiento primario lleva 24 a 48 hs. El uso de medios cromogénicos permite conocer la especie en forma precoz y detectar las infecciones mixtas. Su tipificación requiere micromorfología y pruebas bioquímicas que tardan 24 a 72 hs. con equipos comerciales No permiten la identificación de todas las especies

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31 Profilaxis: Candidiasis de origen exógeno Educación y formación de profesionales sanitarios que implantan y realizan mantenimiento de los catéteres ev. Empleo correcto de las precauciones de barrera estériles durante la inserción del CV. Antisepsia de la piel Uso preferente de la vía subclavia Retirar catéteres ev. no necesarios especialmente los CVC y evitar el recambio rutinario de los mismos. Uso de catéteres impregnados de antibióticos si las tasas de infección prosiguen altas.

32 Profilaxis: Candidiasis de origen endógeno Profilaxis antifúngicas en caso de candidiasis de origen endógeno: pacientes oncohematólogicos (LMA) TMA. TOS (tx cardiaco, cardiopulmonar, rechazo agudo, infección por CMV. Otros pacientes: guías europeas hablan de beneficios de profilaxis en pacientes con cirugía abdominal reciente y perforación gastrointestinal recurrente, con fístulas anastomóticas

33 ASPERGILOSIS Etiología: Aspergillus fumigatus (85%) Aspergillus flavus (5-10%) Otros: A. niger, A. terreus, A. nidulans, etc. A.fumigatus A.flavus A.niger

34 Formas clínicas: factores predisponentes Exposición a esporos de Invasora: Alteración fagocitosis Neutropenia (quimioterapia, enf. oncohematológicas) Trasplante Glucocorticoides Citomegalovirus Enf. Injerto contra huésped Enf. Granulomatosa Crónica Aspergillus Por Hipersensibilidad Asma: Individuos atópicos Pacientes asmáticos y con enfermedad granulomatosa crónica. Intracavitaria Cavidades preformadas (Tuberculosis, Sarcoidosis, bronquiectasias senos paranasales)

35 ASPERGILOSIS INVASORA (AI) Defectos de la fagocitosis Tropismo por los vasos sanguíneos Invasión Trombosis Infarto Necrosis Diseminación hematógena Tromboembolias Vaso sanguíneo con hifas (PAS)

36 Evolución radiográfica de la neumonía por Aspergillus TAC de alta resolución tomada en forma secuencial El signo del halo es transitorio: aumenta de tamaño durante la neutropenia y luego signo del aire creciente (al recuperar neutrófilos)

37 Signo del Halo alrededor de una imagen nodular Halo ngioinvasión de pequeños vasos

38 El diagnostico de certeza de una AI es el histopatológico donde se muestra la invasión de la hifa.

39 Brote de aspergilosis invasiva luego de cirugia mayor cardiaca La aspergilosis invasiva afecta a pacientes inmunodeprimidos severos, que tienen neutropenia o enfermedad oncohematológica y otras asociadas a inmunosupresión Lo mas frecuente es el compromiso pulmonar Hay muchos estudios que demuestra la presencia de Aspergillus en el aire y aspergilosis invasora nosocomial No se han podido demostrar fehacientemente debido a que las tomas de muestra se realizan solo en contexto de brotes. T Pelaez et al.cid 2012 :54 (1 feb)

40 T Pelaez et al.cid 2012 :54 (1 feb)

41 T Pelaez et al.cid 2012 :54 (1 feb)

42 El riesgo aumenta significativamente cuando el recuento es mayor a 17,4 UFC/M3 5,2 casos por 1000 adm vs 0 en periodo sin brote T Pelaez et al.cid 2012 :54 (1 feb)

43 Requisitos de habitaciones o salas de ambiente protegido Uso de filtros de alta eficacia para particulas del aire. (HEPA) Flujo de aire dirigido-laminado: toma de aire en un lado y escape al mismo del lado opuesto. Presión positiva del aire: diferencial entre habitación y pasillo igual o mayor de 2,4 pascales Recambio de aire frecuente: mas de 12 recambios de aire por hora Cierre y sellado eficaz de la habitacion del paciente T de 18ª 26 C Humedad 40 a 60%

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45 Profilaxis y control epidemiólogico 2 limpiezas diarias de superficies H,V y una vez por semana techos. Controles microbiológicos ambientales cuando se realizan obras de construcción, ante aumento de incidencia de infecciones micóticas: se tomas muestras de las partes altas de la habitación,a la entrada del aire, y a 1 mt de altura 2-3 hs antes del inicio de actividades. Umbral de seguridad 0,1 UFC/M3 y en áreas quirúrgicas hasta 10 UFC/m2 Recuento de partículas: dispositivos que absorben un volúmen determinado de aire y se mide la masa basal de partículas que debe ser de 0,001 g/m3

46 Tratamiento de la Aspergilosis Voriconazol : tratamiento de 1er linea (Recomendación AI) 6 mg/kg cada 12 horas el 1er dia, luego 4 mg/kg/d ev (o 200 mg) cada 12 horas. Anfotericina liposomal 5 mg/kg/d (desoxicolato 1 mg/kg/d) Tratamiento de salvataje: itraconazol 200 mg cada 12 horas por dos dias luego 200 mg dia Caspofungina 70 mg 1er dia, luego 50 mg /dia Posaconazol : profilaxis en neutropenico o TMO 200 mg 3 veces por dia

47 Quiénes? Pacientes de alto riesgo de AI PREVENCIÓN Cómo? Evitar la exposición: Alimentos crudos Fomites construcciones Plantas, flores, polvo Aire filtrado: Filtros HEPA Flujo Laminar Presión + Recambio > 12/hora

48 Cigomicosis Cigomicosis :enfermedad oportunista rara. Comprende 2 órdenes: Mucorales y Entomophthorales. Cigomicetos : Saprófitos de la tierra Desechos vegetales Biota anemófila: Contaminan acondicionados, filtros, sistemas de ventilación. Fitopatógenos: Contaminantes alimentos (carnes, pan, granos).

49 Cigomicosis Clase: Zygomycetes Orden: Mucorales: Rhizopus Lichtheimia (ex Absidia) Mucor Rhizomucor Entomophthorales Hifas anchas, hialinas no tabicadas (micelio cenocítico). Forma sexuada: cigosporos. Forma asexuada: esporos asexuados internos.

50 Mucormicosis PATOGENIA Tropismo por los vasos sanguíneos Invasión Trombosis Infarto Necrosis Diseminación hematógena Tromboembolias. Invasión por contigüidad por rotura de barreras anatómicas defensivas y /o tromboembolismo.

51 Vías de ingreso Inhalación esporas (ductos - ventilación) Inoculación directa Politraumatismos, Quemaduras extensas Apósitos contaminados-húmedos en sitio donde sujeta sondas nasogástricas. Invasión por contigüidad por rotura de barreras anatómicas defensivas.

52 Factores predisponentes (I) ACIDOSIS Cetoacidosis diabética Otras acidosis metabólicas: diarrea, uremia, intoxicación con ácido acetilsalicílico, síndrome urémico hemolítico. DISRRUPCION DE LA BARRERA CUTANEOMUCOSA Traumatismos Quemaduras Adicción endovenosa Sitios de inserción de catéteres Sitios de inyección

53 Factores predisponentes (II) FALLA FAGOCITOSIS- LISIS O DISMINUCION DEL NUMERO DE FAGOCITOS Neutropénicos, oncohematológicos, trasplantados. Uso de corticoides a altas dosis AUMENTO DEL HIERRO SERICO LIBRE Hemodiálisis Ausencia o déficit de transferrina Uso de deferoxamina Discrasias sanguíneas (talasemias)

54 Huésped normal Huésped susceptible Neutrófilos Angioinvasión Trombosis venosa Disem hematógen Diseminación Vaso sanguíneo Tejidos Angioinvasión --- Necrosis

55 La infección posterior a cirugia artroscópica del ligamento cruzado anterior (LCA) tiene una incidencia del 0,3 al 1,7%. Generalmente involucra gérmenes bacterianos. La artritis séptica de rodilla posterior a reconstrucción artroscópica del LCA lleva a artrofibrosis, degeneración articular avanzada, pérdida del ligamento y rango de molividad reducida.la pérdida masiva ósea es un evento catastrófico que no ha sido reportado en la literatura. Los casos de mucormicosis pos cirugias traumatológicas son anécdoticas- case reports.

56 Se presentan 6 casos de osteomielitis crónica asociada a artroscopia del LCA. De diciembre del 2005 a abril del Tiempo medio de infección : 14 dias Todos con 4 debridamientos previos con persistencia de la infección. El debridamieno radical se realizo en promedio a los 84 dias

57 Resección ósea promedio: 12,8 cm! Todos con espaciador y tto ev Debridamiento radical abierto con artrotomia abierta y abordaje parapatelal medial, sinovectomia, remocion del implante, osteosin tesis y del injerto

58 Observacion de hifas cenociticas en el intraoperatorio

59 Resolución: aloprótesis con hueso estructural de banco y artrodesis Tiempo de evolución pos tto 9 meses

60 Anfotericina B desoxicolato, 4 de ellos con anfo liposomal por toxicidad renal

61 Conclusiones Las infecciones nosocomiales en especial las candidemias y la aspergilosis pueden ser reducidas mediante la implantación de estrategias de prevención y medidas de control de la infección. Se pueden prevenir las candidiasis asociadas a dispositivos y evitar la exposición de esporas de Aspergillus en el ambiente hospitalario. Esquemas antifúngicos profilácticos deben considerarse en pacientes con alto riesgo de infecciones fúngicas nosocomiales.

62 Muchas gracias!