Debate Face to Face : Seguimiento del EVAR: Qué es. Eco-Doppler? Dr. Jorge Cuenca UGC Complejo Hospitalario Granada Ezcaray, 25 Octubre 2013

Transcripción

1 Debate Face to Face : Seguimiento del EVAR: Qué es mejor, angio-tac o Eco-Doppler? Dr. Jorge Cuenca UGC Complejo Hospitalario Granada Ezcaray, 25 Octubre 2013

2 Objetivo Pacientes de alto riesgo Exclusión del AAA del flujo y presión Complicaciones Rotura del aneurisma Endofuga Migración Rotura esqueleto Harris P. L., Vallabhaneni S.R., Desgranges P. et al. J Vasc Surg 2000; 32: 739 Chaikof E. L., Blankensteijn J.D., Harris P.L., et al. J Vasc Surg 2002; 35: 1048 Las endofugas son el talón de Aquiles del EVAR

3 La etiología de las complicaciones relacionadas con el dispositivo están bien definidas Endofuga Separación modular Shrinking- traction Frct stent proximal- migración Migración Cuello corto/ angulado Crecimiento cuello Características del anclaje proximal Cobertura iliacas

4 Los resultados del EVAR en AAA infrarrenales son excelentes en aquellos casos de anatomía favorable. Es fundamental la inclusión de los pacientes en un programa de seguimiento Saco excluido Detectar complicaciones

5 Por qué el seguimiento? Principales preocupaciones Endofuga relacionada con el dispositivo Crecimiento del saco y migración Desconexión modular Management of Abdominal Aortic Aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1eS58

6 Ventajas Inconvenientes TAC Alta sensibilidad en determinar crecimiento y la presencia de endoleak Radiación ionizante, nefrotoxicidad. RMN Alta sensibilidad Cine-resonancia (posibilidad de establecer el tipo de endoleak) Imposibilidad de realizarla con endoprótesis materiales ferruginosos Cara o Eco- doppler Determina el crecimiento Puede determinar el tipo de endofuga, y podría predecir su sellado espontáneo No invasiva Barata Menor sensibilidad (en endofugas tipo II) Explorador dependiente.? Arteriografía Determina el origen del endoleak y la estrategia quirúrgica No es válida como cribado de endofugas y no determina el tamaño. Invasiva,con mayor porcentaje de complicaciones (punción, contraste, radiación) Medición de presión intrasaco No sería necesario realizar pruebas de imagen para detectar un endoleak o para medir el tamaño del saco Investigación (no existe una distribución uniforme de las presiones intrasaco tras liberar la endoprótesis)

7 Diagnóstico y seguimiento de las endofugas Ohki T., Ouriel K., Galvagni Silveira P. G., Katzen B., White R., Criado F., Diethrich E. Initial results of wireless pressure sensing for endovascular aneurysm repair: The APEX Trial Acute Pressure Measurement to Confirm Aneurysm Sac Exclusion. J Vasc Surg 2007;45: Conclusions: Implantation of the wireless pressure sensor is safe, and remote aneurysm sac pressure sensing is feasible. It was a valuable guide in evaluating the completeness of the EVAR procedure. Long-term study will be needed to prove its efficacy for postoperative surveillance. Ellozy S.H., Carroccio A., Lookstein R. A., Jacobs T. S., Addis M.D., Teodorescu V.J., Marin M.L. Abdominal aortic aneurysm sac shrinkage after endovascular aneurysm repair: Correlation with chronic sac pressure measurement. J Vasc Surg 2006;43:2-7. Conclusions: Endovascular aneurysm repair results in marked reduction of sac pressure in most patients. Patients with aneurysm shrinkage after EVAR have significantly lower MPI; however, the absence of sac shrinkage does not imply persistent pressurization of the sac. Further clinical follow-up will delineate the role of long-term sac pressure monitoring in surveillance after EVAR.

8 Detección de endofugas Detección de flujo dentro del saco pero por fuera de la endoprótesis Modo Color Detección de la señal doppler y análisis de las características de la curva Es precisa una exploración minuciosa y sistemática

9 US/ CT sensibilidad 0.77 especifidad 0.94 CEUS/ CT sensibilidad 0.98 especifidad 0.88 Heterogenicidad entre estudios Variación inherente intra e interobservador Calidad de los instrumentos a limitation of the present study is that separate analysis by subtype of endoleak was not conducted Mirza et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010; 39: 418 Sandford et al.eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32:

10 Detección de endofuga Baja variabilidad interobservador Permite el análisis de las características del flujo To and fro Parent F.N., Meier G.H., Godziachvili V. The incidence and natural history of type I and II endoleak: A 5 year follow-up. J Vasc Surg 2002; 35:

11 Crecimiento del saco Variabilidad interobservador 1,8-2,5 mm. (similar al CT scan) 11% diferencias > 5 mm Más importante en medición AAA que en aorta normal Jaakkola P. Et al. Interobserver variability in measuring the dimensions of the abdominal aorta: Comparison of US and TC. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12:

12 Crecimiento del saco Diferencias con CT Excelente correlación (r = 0.9) (1,2) Media 0.17 mm. (1) 92% diferencia <5 mm. (1) (1) Wolf et al. Duplex ultrasound scanning vs. CT angiography for postoperative evaluation of endovascular abdominal aortic aneurysm repair J Vasc Surg 2000; 32: (2) Elkoury S. et al., Computed tomography and ultrasound in follow-up of patients after endovascular repair of AAA. Ann Vasc surg 2004; 18:271-9

13 Permeabilidad/ trombosis Relleno adecuado del color en la prótesis y las arterias Diagnóstico de estenosis?

14 Fallo renal Menor en peroperatorio A largo plazo glomerular tasa de filtración Daño por contraste Otros Mills et al. J Vasc Surg 2008; 47:

15 Radiación acumulada y asociación con cáncer inducido Dosis de radiación efectiva por exploración de 11 msv (aprox.100 msv en 5 años de seguimiento) La dosis de radiación empleada en el seguimiento con TAC durante 5 años aumenta un 9.7% (IC 1.4 a 19.7%) el riesgo de desarrollar cáncer Sodickson et al. Radiology. 2009; 251: L.R. Riera del Moral et al. Angiologia 2006;58: E. Cardis et al. BMJ 2005;331:77

16 Costes El seguimiento del EVAR se puede hacer de forma precisa, segura y ahorrando dinero con DUS y Rx como métodos de seguimiento 1/3 del gasto del EVAR 1595 $ paciente-año Gray et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012; 44: Harrison et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 42: Beeman et al. J Vasc Surg 2009; 50:

17 Protocolos de seguimiento Modalidades de imagen Estrategias de reintervención Amplitud de los períodos de seguimiento Management of Abdominal Aortic Aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1eS58

18 Management of Abdominal Aortic Aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1eS58

19 CONTROL 1-3 mes postop TAC + Rx abdomen + Ecodoppler SEGUIMIENTO (6 meses-12meses) Rx simple y Ecodoppler Diámetro menor Diámetro igual Aumento del diámetro No endoleak Modificado de Vila R.Curso CDVNI. Granada 06 Sospecha de Endoleak TAC HELICOIDAL con contraste Angiografía en quirófano

20 Diagnóstico y seguimiento de las endofugas SEGUIMIENTO DE ENDOPROTESIS AORTICA. PROGRAMA DE VISITAS EN MESES DESDE EL IMPLANTE

21 Fuga de alto flujo Insuficiencia renal Radiación ECO DOPPLER + RX SIMPLE Tamaño- Crecimiento Permeabilidad Costes

22 EVAR follow- up

23 Fundamental un eco doppler de alta resolución Sonda de baja frecuencia (2.5-5 MHz), ayunas Optimizar el color (la caja debe cubrir todo el saco del AAA) PRF flujos lentos

24

25 Modo B Diámetro Cuello proximal Saco aórtico e iliaco Zonas ecolucentes Vaso- esqueleto

26 EVAR follow- up

27 Color Técnica Seguimiento del EVAR Ajuste de parámetros Caja Color Ganancia Color Cortes transversales y longitudinales Zonas de riesgo Aquellas definidas en la descripción pre/operatoria Embolizaciones, fenestraciones Colaterales Zonas intrasaco ecolucentes en Modo B Propias del tipo de endofuga

28 chez Sanchez, Manuel /1942 ÑO Sanchez Sanchez, Manuel Hosp. Universitario AN S. C ecilio TC con C ontraste I.V. de Arteria 10/12/1942 Aorta Abdominal 70 <C AÑO olección VRT> 09/09/2013 M 19:36: Hosp. Universitario S. C e TC con Contraste I.V. de Arteria Aorta Abdom <C olección V 09/09/ : ina: 7 de 12 Z: 1 C: 127 A: 255 Página: 10 de IM: 12 7 C: A: IM

29 Contreras Casaño, Enrique --- AN ABDOMEN SIMPLE AP 16/01/1931 T Columna Lumbar lat. 79 AÑO 26/04/ :01:11 M HFDL nrique --- ABDOMEN SIMPLE AP T Abdomen en decúbito a.p. 26/04/ :57:

30 Contreras Casaño, Enrique AN Contreras Casaño, Enrique 16/01/1931 AN /01/1931 AÑO 79 AÑO M Contreras Casaño, Enrique AN /01/ AÑO M A Hosp. Universitario S. Cecilio TC AORTA A TORÁCIA Hosp. + TC Universitario AORTA ABDOMINAL S. Cecilio TC AORTA TORÁCIA + TC AngioFast AORTA ABDOMINAL 2.5 B31s 20/10/2010 AngioFast :27:44 B31s 20/10/ :27: APPLIED APPLIED UBI: -155,40 A Hosp. Universitario UBI: S. Cecilio -159,90 TC AORTA TORÁCIA + TC AORTA ABDOMINAL GRO: 2,50 AngioFast 2.5 B31s HFS 20/10/ :27: APPLIED UBI: -159,90 GRO: 2,50 HFS Contreras Casaño, Enrique Contreras AN Casaño, Enrique AN /01/ /01/1931 Contreras 79 AÑO Casaño, Enrique 79 AN M AÑO M16/01/ AÑO M A Hosp. Universitario S. Cecilio TC A Hosp. Universitario S. Cecilio AORTA TORÁCIA + TC AORTA ABDOMINAL TC AORTA TORÁCIA + TC AbdRoutine AORTA ABDOMINAL 5.0 B41s AbdRoutine 5.0 B41s A Hosp. Universitario 20/10/ :29:49 S. Cecilio TC AORTA TORÁCIA + TC 20/10/2010 AORTA :29:49 ABDOMINAL AbdRoutine APPLIED B41s 20/10/ :29:50 UBI: APPLIED UBI: GRO: -155 APPLIED 5 GRO: 5 HFS UBI: -165 HFS GRO: 5 HFS D D I I D D I I D I RD: 380 Inclinación: 0 RD: ma: Inclinación: KVp: RD: ma: Nº Inclinación: adq: KVp: ma: Nº Página: KVp: adq: de 379 Nº adq: 13 Página: de de 379 P P P Z: 1 C: 55 A: Z: Campo de Visión Mostrado:38x38cm Z: C: 1 55 C: A: Campo de Visión Mostrado:38x38cm A: IM: SE: 6 Campo de Visión Mostrado:38x38cm IM: IM: SE: SE: 6 6 cm cm RD: 414 Inclinación: RD: RD: ma: Inclinación: Inclinación: KVp: ma: ma: Nº adq: 14 KVp: KVp: Nº Página: Nº adq: adq: de 623 Página: Página: de de Z: 1,28 Z: C: Z: 1,28 40 A: 1,28 C: 350 C: 40 Campo de Visión Mostrado:32,4x32,4cm 40 A: A: P Campo de Visión Mostrado:32,4x32,4cm Mostrado:32,4x32,4cm IM: 42 SE: 7 cm P IM: IM: SE: SE: 7 cm 7 cm Tipo II compleja

31 Ortega Toro, Antonio Manuel Ortega Ortega AN Toro, Antonio Manuel AN Toro, Antonio Manuel Ortega Toro, Antonio Manuel AN /03/ /03/ /03/ AN AÑO 65 AÑO 65 06/03/1948 M AÑO M65 AÑO M Hosp. Universitario S. ecilio A TC con A ontraste I.V. Hosp. Hosp. de Arteria Universitario S. S. Universitario Aorta Abdominal S. C ecilio TC con S. C ecilio C ontraste I.V. Hosp. de Arteria Universitario Aorta Abdominal S. ecilio TC con C ontraste I.V. de Arteria AngioFast Aorta Abdominal 6.0 B31s AngioFast 6.0 B31s TC con Contraste I.V. de Arteria 18/10/2013 AngioFast Aorta Abdominal :38:51 18/10/ :38:51 13:38:52 B31s 18/10/2013 AngioFast :38:51 B31s /10/ :38:50 APPLIED APPLIED UBI: APPLIED -235,50 UBI: -241,50-223,50-247,50-253,50-259,50-265,50 UBI: APPLIED -229,50 GRO: GRO: UBI: -205,50 GRO: HFS 6 GRO: HFS HFS HFS 6 HFS 1 1 D 1 D D I I I I I Endofuga Tipo II simple RD: 431 Inclinación: 0 ma: RD: KVp: Nº Inclinación: Nº adq: 13 adq: 13 0 ma: 224 Página: KVp: Página: de de 691 Nº adq: 13 Z: Z: Z: C: C: C: A: A: A: C ampo de de Visión Mostrado:43,1x43,1cm ampo de Visión Mostrado:43,1x43,1cm Z: 1 C: 40 P IM: IM: A: SE: SE: cm cm IM: SE: 4 cm C ampo de Visión Mostrado:43,1x43,1cm

32 Doppler Pulsado Confirmación de endofuga Podría predecir el sellado espontáneo Morfología de la curva Parent et al. J Vasc Surg 2002;35: Patrón To and fro Onda monofásica o bifásica Velocidad Arko et al J Vasc Surg 2003;37:8-15

33 Debate Face to Face : Seguimiento del EVAR: Qué es mejor, angio-tac o Eco-Doppler? Dr. Jorge Cuenca UGC Complejo Hospitalario Granada Ezcaray, 25 Octubre 2013