Múltiples Complicaciones tras Endoprótesis Aórtica

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1 OCTUBRE 2006 VOL. 3 Nº 5. MEDICRIT R EVISTA de M EDICINA I NTERNA y M EDICINA C RÍTICA REPORTE DE CASO Múltiples Complicaciones tras Endoprótesis Aórtica Emilio Curiel Balsera, M.D., Francisco García Rodríguez, M.D., Juan Mora Ordóñez, M.D., Miguel Salguero Piedras, M.D., Jose Antonio Benítez Lozano, M.D. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Xanit Internacional. Benalmádena. Málaga. Correspondencia: Dr. Emilio Curiel Balsera. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Xanit Internacional, Camino de Gilabert s/n, Benalmádena. Málaga. España. MEDICRIT 2006; 3(5): NLM ID: Incluida en el Catálogo de National Library of Medicine, USA. Indexada en la Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal REDALYC, IMBIO- MED y en PERIÓDICA, Base de datos de la Universidad Nacional Autónoma de México. Para comentarios sobre este artículo, favor dirigirse a: MEDICRIT DERECHOS RESERVADOS. L OS ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL CAUSAN DEL 1 AL 3% DE TO- las muertes de hombres entre 65 y 85 años en países desarrollados. das Generalmente son asintomáticos y su evolución natural son a la rotura, momento en que suelen diagnosticarse. La incidencia del aneurisma de aorta abdominal ha aumentado en los últimos 20 años, en parte debido al envejecimiento de la población y al tabaco y la hipertensión como causas predisponentes mas frecuentes. La mayor parte de los aneurismas asintomáticos diagnosticados casualmente no necesitan cirugía correctora ya que es el diámetro del aneurisma el mayor predictor del riesgo de ruptura y éste aumenta exponencialmente por encima de los 5 cm. 1 La intervención quirúrgica clásica presenta índices de morbilidad entre 15 y 30% y de mortalidad que varia de 5 a 10%, tasas que aumenta substancialmente en pacientes de edad avanzada y en aquellos con comorbilidades cardíacas, pulmonares y renales. 2,3 El tratamiento endoluminal de los aneurismas de la aorta abdominal aparece al inicio de la década de los noventa con el primer implante en humanos realizado por Parodi y colaboradores. 4 El objetivo del procedimiento es la exclusión del aneurisma de la circulación, recurriendo a la intubación entre el lumen proximal y distal a la lesión, mediante la inserción de un dispositivo tubular impermeable a la sangre, anclable por stents metálicos y que se fija en los segmentos de arteria proximal y distal mediante su propia fuerza radial. CASO CLÍNICO Paciente varon de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial controlada con valsartan y fumador de mas de 40 paquetes año. Fue intervenido quirúrgicamente en 1997 y 2000 por sendos aneurismas iliacos. Ingresa en nuestro centro por cuadro de dolor lumbar de 15 días de evolución asociado a nauseas y estreñimiento. A la exploración destaca una masa pulsátil abdominal, por lo que se realiza TAC abdominal con reconstrucción 3D, apreciando una dilatación aneurismática de aorta abdominal, de situación infrarrenal, con contornos abollonados que mide 5.6 x 8 cm, con luz permeable y trombosis mural alrededor. Las arterias renales se encontraban respetadas, no a- sí la arteria ilíaca derecha, afectada también por el aneurisma. Las ilíacas primitivas y las externas estaban permeables mientras que ambas iliacas internas estaban completamente ateromatosas y obstruidas, con relleno por colaterales. Se decide implantación de endoprotesis aorto-monoiliaca derecha Medtronic Avant de 36 x 14 cm mas solapamiento con endoprotesis recta hasta tercio medio del injerto de dacron derecho. Posteriormente se liga la arteria femoral izquierda tras comprobar ausencia de flujo y se realiza bypass femoro-femoral con injerto de goretex de 8 mm anillado. M EDICRIT OCTUBRE 2006; 3(5):

2 M EDICRIT A B C D E F 123 M EDICRIT OCTUBRE 2006; 3(5):

3 MÚLTIPLES COMPLICACIONES TRAS ENDOPRÓTESIS AÓRTICA CURIEL ET AL. A B C D El postoperatorio inicial cursa sin complicaciones siendo dado de alta a domicilio a los pocos días. En revisión posterior se detecta e- levación de cifras plasmáticas de urea y creatinina por lo que se realiza una ecografía abdominal que objetiva dilatación pielocalicial izquierda. En una urografía se observa un retardo en la fase excretora del riñón izquierdo tras 45 minutos de la inyección de contraste, con signos de ectasia a nivel de uréter pélvico junto a dilatación pielocalicial del riñón izquierdo y relleno tardío del uréter distal de morfología conservada, traduciendo una obstrucción incompleta. Se decidió revisión endoscópica por servicio de urología donde se objetiva estenosis de uréter sacro por compresión de la prótesis aórtica, practicando dilatación neumática y endoureteroplastia con láser, dejando posteriormente un catéter doble jota. El paciente ingresa un mes después por fiebre de alto grado, escalofríos y dolor en fosa ilíaca derecha. En ECO de abdomen destaca u- na colección hipodensa inmediatamente por delante de ilíaca común derecha de 7 x 2 cm sugestiva de absceso retroperitoneal. Se realiza TAC abdominal que confirma la presencia de la colección visualizada por ECO, con gas en su M EDICRIT OCTUBRE 2006; 3(5):

4 M EDICRIT 125 M EDICRIT OCTUBRE 2006; 3(5):

5 MÚLTIPLES COMPLICACIONES TRAS ENDOPRÓTESIS AÓRTICA CURIEL ET AL. interior, localizada por delante de la bifurcación de iliaca común derecha. La colección está en íntimo contacto con el extremo de la endoprótesis a nivel de arteria ilíaca derecha. Se realiza drenaje de la colección por punción percutánea con control radiológico saliendo 60 cc de contenido purulento donde se cultivó flora mixta anaerobia (Prevotella melaninogenica y Peptoestreptococcus micros). El paciente se trató con cefepime y metronidazol cediendo la fiebre. Al octavo día se retiró el drenaje percutáneo por escaso débito comprobándose en control de TAC posterior una disminución llamativa y la práctica desaparición del absceso quedando únicamente alteración de la grasa circundante y una burbuja aérea. El resto de la evolución cursó sin incidencias, dándose de alta al paciente y acudiendo a revisión recientemente donde no mostró nuevos problemas relacionados con todo el proceso anterior. DISCUSIÓN La sensibilidad de la palpación abdominal para el diagnóstico de aneurismas aórticos abdominales no rotos varía con el tamaño del aneurisma, desde el 61% en aneurismas de 3 cm hasta un 82% para aneurismas de 5 cm de diámetro o mayores. 5 La sintomatología habitual en los aneurismas no rotos varía desde dolor abdominal o lumbar, hidronefrosis por compresión ureteral o incluso por embolización a distancia. En el caso clínico que nos ocupa, dados los antecedentes de intervención previa de aneurismas iliacos y el tamaño inicial de 6,9 cm hizo mas fácil la sospecha diagnostica inicial. Quizás lo mas interesante del caso sea la iconografía aportada, que ayuda a los cirujanos y radiólogos intervencionistas para la elección de la endoprótesis mas adecuada y el lugar de colocación así como la vía de abordaje. La tomografía axial computarizada es el método preferido para el diagnostico y evaluación preoperatorio así como para el diagnostico de complicaciones y seguimiento de los aneurismas de aorta abdominal. 6 Las complicaciones ocurridas en el postoperatorio han sido descritas previamente, aunque no son muy frecuentes, tanto la hidronefrosis que es mas extraña tras la colocación de la endoprótesis, como los abscesos retroperitoneales que suelen estar mas en relación a aneurismas micóticos o a fístulas aortoentéricas. 7,8 La efectividad del tratamiento endovascular a corto plazo ha sido ampliamente documentada pero sin embargo persisten aún incógnitas respecto de los resultados en el largo plazo. REFERENCIAS 1. Cronenwett JL, Sampson LN. Aneurysms of the Abdominal Aorta & Iliac Arteries. In: Dean RH, Yao JST, Brewster DC, ed. Current Diagnosis & Treatment in Vascular Surgery. Norwalk, Appleton & Lange 1995: Katz DJ, Stanley JC, Zelenock GB. Operative Mortality Rates for Intact and Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms in Michigan: An Eleven Year Statewide Experience. J Vasc Surg 1994; 19: Lawrence PF, Gazak C, Bhirangi L, et al. The Epidemiology of Surgically Repaired Aneurysms in the United States. J Vasc Surg 1999; 30: Parodi J, Palmaz J, Barone H. Transfemoral Intraluminal Graft Implantation for Abdominal Aortic Aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5: Fink HA, Lederle FA, Roth CS, et al. The Accuracy of Physical Examination to Detect Abdominal Aortic Aneurysm. Arch Intern Med 2000; 160: Yee J, Galdino G, Urban J, Sawhney R. Computed Tomographic Angiography of Endovascular Abdominal Aortic Stent- Grafts. Critical Reviews in Computed Tomography 2004; 45: Ochoa Urdangarain O, Perez H, Montes de Oca JA, Ochoa J. Obstructive Anuria Secondary to Left External Iliac Artery Aneurysm. Arch Esp Urol 2006; 59: Koeppel TA, Gahlen J, Diehl S, et al. Mycotic Aneurysm of the Abdominal Aorta with Retroperitoneal Abscess: Successful Endovascular Repair. J Vasc Surg 2004 ; 40: Medicrit 2006, Derechos Reservados. M EDICRIT OCTUBRE 2006; 3(5):

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