Bifosfonatos Orales o inyectables? Dra. Sofía Oviedo G. Endocrinología

Transcripción

1 Bifosfonatos rales o inyectables? Dra. Sofía viedo G. Endocrinología

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3 Bifosfonatos Cl CLDRNATE Cl S C C Cl H TILUDRNATE N N CH 32 C ZLEDRNATE N RISEDRNATE ETIDRNATE CH 3 CH 2 C C AMIDRNATE C C IBANDRNATE CH 2 ALENDRNATE CH 2 CH 2 C CH 2 N CH 2 NH 2 CH 3 (CH 2 ) CH 4 3 CH CH 2 2 NH 2

4 Indicación de bifosfonatos steoporosis Hipercalcemia (H, Tumoral) Metástasis óseas osterior a fractura Enfermedad de aget

5 Efectos de bifosfonatos en tratamiento de osteoporosis Zoledronato Alendronato Risedronato Ibandronato DM Col A A A A DM Cad A A A A Marc Rem D D D D Fract Vert 77% 47% 41-49% 50% Fract femoral 41% 50% 40% ---- Fract no vert 25% 48% 39-33% ---- A=Aumenta D=Disminuye

6 Consideraciones en la indicación de bifosfonatos Descartar causas secundarias de Evaluación función renal Descartar patología gastrointestinal, especialmente esofágica (orales) Adecuado aporte de calcio y vitamina D Evaluación dental Tolerancia a permanecer de pie 30 o 60 min. (orales) Seguridad

7 Reacciones adversas a Bifosfonatos Alendronato Estudio FIT (Fracture Intervention Trial) Fase III Demostró eficacia antifractura 18 años aprobación de uso Risedronato Estudios VERT (Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy) y HI (Hip Intervention rogram) años aprobado

8 Ibandronato Estudio BNE (ral Ibandronate steoporosis Vertebral Fracture Trial) 9 años de aprobación uso 6 años formulación endovenosa EMA 2007 Ácido Zoledrónico Estudio RIZN (Health utcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid) Uso desde años de aprobación EMA 2008

9 Bifosfonatos Reacciones gastrointestinales Formulación oral menos del 22% semanal o mensual. Mayor en uso diario Contenido de lactosa Baja frecuencia de efectos esofágicos graves Asociación con CA esófago, incidencia de <1/ paciente /año No emplear en pacientes con Esófago de Barret EMA 2009, J Bone Min Res 2009

10 Fibrilación auricular Alendronato (FIT) 1.5% vs 1.0% lacebo Risedronato Incidencia <1/ pacientes/año Ácido Zoledrónico (RIZN FT) no significativo vs placebo Evaluación de metaanálisis de 4 estudios no demostró relación con AVE o mortalidad CV Sin relación con dosis ni tiempo de uso FDA recomienda no suspender terapia manteniendo farmacovigilancia dado el beneficio sobre prevención de fracturas que superan los riesgos de FA

11 Incidencia (%) Síntomas frecuentes postdosis ( 5% en ZL) a los 3 días después de la infusión % irexia Valores de placebo marcados con rayitas cruzadas % Mialgia Síndrome gripal 7% Cefalea 6% 5% Artralgia % 1% 2% 2% 1% 2% 1% 1% 1% 1% Infusión anual Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:

12 steonecrosis de mandíbula Definición: Exposición ósea mandibular y/o maxilar que persiste por mas de 8 semanas en ausencia de metástasis o radioterapia Incidencia por cualquier causa 2 a 3/ acientes en tratamiento por metástasis óseas.mediado por un factor inflamatorio y/o infeccioso Risedronato <2/ Ibandronato 0.9/ pac/año Ác Zoledronico 0.9/ revención: En paciente oncológico: Higiene oral Evaluación dental previo al inicio de la terapia Discontinuar 3 meses antes de realizar un tratamiento dental acientes en tratamiento por steoporosis emplear antibióticos por 3 semanas en caso de un procedimiento dental Bone 42,2008 BMJ 349,2010

13 Cáncer de esófago Se han reportado casos de CA de esófago en EEUU (23), Europa y Japón (31), con el uso de bifosfonatos orales aminados. Tiempo de uso 1 a 2 años No se hace mención sobre factores de riesgo de CA esófago en los pacientes afectados Sin grupo control Registros nacionales daneses y base de datos de Medicare en EEUU no han demostrado mayor riesgo de CA de esófago con el uso de BF aminados Todos los BF orales están contraindicados en pacientes con Esófago de Barret N Engl J Med 2009 ;360 N Engl J Med 2010;95(4)

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15 Fractura atípica Fractura subtrocantérica y de diáfisis femoral Se analizaron resultados de estudios randomizados : Fracture Intervention Trial (FIT) Long Term Extension (FLEX) Health utcomes and Reduce Incidence with Zoledronic Acid nce Yearly (RIZN) ivotal Fracture Trial (FT) mujeres Resultados: 12 Fracturas en 10 pacientes Comparado con placebo: Alendronato (FIT) 1.03 (95% IC, ) Ácido Zoledrónico (RIZN-FT) 1.50 (95% IC, ) Alendronato extensión (FLEX) 1.33 (95% IC, ) Conclusiones: Fracturas subtrocantéreas y de diáfisis femoral por uso de bifosfonatos no son significativas, amplio intervalo de confianza. Conclusiones definitivas deben ser estudiadas. (Registro internacional) N Engl J Med 2010;362:1761

16 Fractura atípica Formación callo óseo Uso de bifosfonatos por tiempo prolongado Inicio terapia a edad temprana Uso concomitante de corticoides Uso de inhibidores de bomba de protones Asociación con otros antireabsortivos Sin evidencia de aumento de riesgo de fx subtrocantérica con cualquier bifosfonato N Engl J med 2010, Drug Saf 2009

17 Baja respuesta a Bifosfonatos orales Causas: Baja adherencia a terapia Absorción intestinal deficiente Aporte inadecuado de calcio y vitamina D Nueva patología concomitante

18 ersistence as a Main Determinant of Antifracture Efficacy 2-year data in 35,537 patients dds ratio using logistic regression to adjust for baseline covariates ersistence=refill gap >30 days; non persistence=refill gap 30 days Siris E, et al. Mayo Clin roc. 2006;81: ersistent

19 Determinants of oor ersistence oor persistence is particularly associated with complex admininistration and frequent dosing 1,2 To improve persistence, eliminate the causes of poor persistence Complexity of administration 3 5 Frequency of dosing 3 5 Gastrointestinal intolerability 3 5 oor persistence Burden of polypharmacy (multiple medications) 3 1. Emkey RD, Ettinger M. Am J Med. 2006;119 (Suppl. 1):S18 524; 2. Cramer JA, Silverman S. Am J Med. 2006; 119 (Suppl. 1): S12 17; 3. Downey TW, et al. South Med J. 2006;99(6): ; 4. Gold DT, et al. Ann harmacother. 2006;40(6): ; 5. Sambrook R. Aust Fam hysician. 2006;35(3):

20 Bifosfonatos endovenosos Indicación Zoledronato, Ibandronato, amidronato Adherencia No poder estar de pie o sentado por 30 o 60 minutos Esofagitis, esófago de Barrett, gastritis, úlcera gastroduodenal, reflujo gastroesofágico Intolerancia digestiva Malabsorción

21 Qué hacer? Si el paciente recibe adecuadamente el BF oral y hay disminución de D > o = al 5% y los marcadores de reabsorción están aumentados, cambio a BF ev Si la es severa con fracturas por fragilidad a pesar de terapia oral a nivel de columna, plantear el uso de Teriparatide

22 Cuánto tiempo tratar? Uso de BF oral durante 5 años y con alto riesgo de fractura, mantener terapia BF oral por 5 años con D estable sin fracturas vertebrales y bajo riesgo de éstas, suspender con control de D Zoledronato por 3 años y D estable sin fracturas vertebrales o riesgo de fractura, suspender terapia y control D

23 Resumen Los BF se recomiendan como 1 linea en tratamiento de Baja frecuencia de reacciones adversas Alendronato y Risedronato como BF orales. Ibandronato no ha demostrado hasta ahora efecto sobre fracturas de cadera No usar BF orales en pacientes con RGE o esófago de Barrett Uso de BF ev en patología esofágica, baja adherencia, malabsorción o mala tolerancia a posición de pie Zoledronato ha sido el único BF ev que ha demostrado prevención de fracturas En caso de baja respuesta a BF oral, evaluar motivo y cambiar a BF ev o bien a Denosumab o Teriparatide en el caso de compromiso severo vertebral

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