UNIVERSIDAD RICARDO PALMA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

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1 UNIVERSIDAD RICARDO PALMA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Características Epidemiológicas, Clínicas y laboratoriales asociadas a complicaciones post- Quirúrgicas de Neoplasias Periampulares en el Hospital María Auxiliadora TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE MÉDICO CIRUJANO León Velandres Angela Mirella Dra. Susana Oshiro Kanashiro Asesora de Tesis Dr. Jhony A. De la Cruz Vargas Ph. D., MCR, MD Director de Tesis LIMA PERÚ

2 AGRADECIMIENTO Agradezco a la Universidad Ricardo Palma por acogerme 7 hermosos años dentro de sus aulas. A SOCEMURP, porque me enseño que un estudiante de medicina no solo debe de abocarse a la parte académica, sino también es necesaria integrarla con la científica, el cual es un mundo fascinante y a la proyección social para poder formarnos integralmente como médicos. Al hospital María Auxiliadora, por darme la maravillosa oportunidad de aplicar todo lo aprendido, por ampliar mis metas, generar en mí el vínculo médico-amigo paciente siempre con humildad. Por enseñarme que una hora de nuestro tiempo puede hacer la diferencia de una vida para ellos. A mis pacientes, de los cuales aprendí que una sonrisa y un gracias sincero elimina el sueño acumulado en una guardia y te recargan de energías para continuar, aun en esos días que parecen durar una eternidad. Pero sobre todos, a mi MADRE, por ser mi ejemplo de lucha y sacrificio, por no soltar mi mano en los momentos difíciles, por acompañarme en las largas madrugadas junto a un libro, por estar presta a escuchar mis locuras, alegrías y mis tristezas; y ser mi razón de ser cada día mejor. 2

3 RESUMEN Objetivo: Identificar las características epidemiológicas, clínicas y laboratoriales asociadas a complicaciones post-quirúrgicas de neoplasias periampulares en el Hospital de María Auxiliadora entre el periodo enero 2010 a diciembre Materiales y métodos: Se realizó un estudio tipo retrospectivo, observacional, analítico de casos y controles en pacientes con diagnóstico de tumores periampulares, los que ingresaron en el Servicio de Cirugía Oncológica del Hospital María Auxiliadora para ser intervenidos quirúrgicamente en dicha institución entre enero de 2010 y noviembre de El total de la población estudiada fue de 75 pacientes de los cuales entraron al estudio 73 pacientes. Resultados: La edad media es 62,5 años con una DE de ±14,3; Hay mayor proporción de mujeres 65.7% (n=48) con cáncer periampular. Mayor cantidad de pacientes está en el grupo de cabeza de páncreas con 25 pacientes y el grupo histopatológico más pequeño lo tiene el cáncer de colédoco distal. El departamento del Perú donde más casos se observa es Lima 57,5% del total, la sierra peruana que equivale a 38,3. El 61.6% (n=45) de los pacientes han presentado esteatosis hepática, 45.45% (n=5) de los pacientes con cáncer de colédoco distal y cáncer de cabeza de páncreas 37.7% presentan esteatosis hepática. Diámetro del colédoco en promedio tiene un promedio de 4.9mm, DE de ±3.1, siendo la mediana 5.0mm, en el cáncer de ampolla de Váter el tamaño mayor que se presento fue de 19mm. El 90.4% (n=66) presentaron complicaciones post-quirúrgicas y que el 9.5% (n=7) no presentaron complicaciones. El mayor número de complicaciones lo presento el cáncer de ampolla de Váter y el cáncer de cabeza de páncreas. Conclusiones: Los tumores periampulares están predominantemente en mujeres, existe una relación entre la hemoglobina basal, valor de leucocitos previos a la cirugía, diámetro de colédoco y esteatosis hepática con las complicaciones post-quirúrgicas de los tumores periampulares. Los que más complicaciones postquirúrgicas presentan y más fueron resecados fueron el cáncer de cabeza de páncreas seguido por el de ampolla de Váter. Todos los pacientes que no tenían diabetes mellitus no se complicaron. La mortalidad al año de intervención quirúrgica fue de 12%, en donde la mayor cantidad de fallecidos la tiene los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas a continuación de colédoco distal. Palabras claves: Complicaciones Pos-Quirúrgicas, Cáncer Periampular 3

4 SUMMARY Objective: To identify the epidemiological, clinical and laboratory characteristics associated with post-surgical complications of periampullary neoplasms at the Hospital of Mary Help of Christians from January 2010 to December Materials and methods: A retrospective, observational, And controls in patients diagnosed with periampullar tumors, who entered the Service of Oncologic Surgery of Hospital María Auxiliadora to undergo surgery in that institution between January 2010 and November The total population studied was 75 patients who entered the study 73 patients. Results: The mean age is 62.5 years with an SD of ± 14.3; There is a greater proportion of women 65.7% (n = 48) with periampular cancer. Most patients are in the pancreatic head group with 25 patients and the smallest histopathological group has distal choledochal cancer. The department of Peru where more cases is observed is Lima 57.5% of the total, the Peruvian mountain range that is equal to In 61.6% (n = 45) patients presented hepatic steatosis, 45.45% (n = 5) of patients with distal bile duct cancer and pancreatic head cancer 37.7% had hepatic steatosis. The common bile duct diameter has an average of 4.9 mm, SD of ± 3.1, with the median being 5.0 mm, in the bladder cancer of Váter the largest size was 19 mm. 90.4% (n = 66) had post-surgical complications and 9.5% (n = 7) presented no complications. The greatest number of complications was presented by Vamp Cancer and pancreatic cáncer. Conclusions: Periampullary tumors are predominantly in women, there is a relationship between basal hemoglobin, preoperative leukocyte value, bile duct diameter, and hepatic steatosis with postoperative complications of periampullary tumors. The most post-surgical complications presented and more were resected were pancreatic head cancer followed by the Vipers blister. All patients who did not have diabetes mellitus were not complicated. Mortality per year of surgical intervention was 12%, where the greatest number of deaths are patients with pancreatic head cancer following a distal bile duct. Key words: Post-Operative Complications, Periampullary Cancer 4

5 ÍNDICE CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Y LUGAR DE EJECUCIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO BASES TEÓRICAS ESTADÍSTICAS DEFINICIÓN DATOS EPIDEMIOLÓGICOS PRESENTACIÓN CLÍNICA ESTUDIO DIAGNÓSTICO Y DE ETAPIFICACIÓN RESULTADOS TRATAMIENTO COMPLICACIONES ANTECEDENTES CAPÍTULO III: METODOLOGÍA DISEÑO GENERAL DEL ESTUDIO DEFINICIONES OPERACIONALES (Ver Anexo 1) UNIVERSO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO, UNIDAD DE ANÁLISIS UNIVERSO POBLACIÓN UNIDAD DE ANÁLISIS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS REVISIÓN MANUAL DE HISTORIAS CLÍNICAS ASPECTOS ÉTICOS EN LA INVESTIGACIÓN ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE DATOS CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIONES RESULTADOS DISCUSIÓN

6 CONCLUSIONES RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

7 CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 1.1 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Y LUGAR DE EJECUCIÓN Línea de Investigación: Cirugía-Oncológica. 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los tumores periampulares son aquellos que se van a originar 2 cm alrededor de la papila duodenal mayor a su vez esta se va a subdividir en cuatro neoplasias, el de cáncer de colédoco distal, el de cabeza de páncreas, cáncer de ampolla de Váter y el cáncer duodenal perivateriano. 1 En general este tipo de tumoraciones (periampulares) son aproximadamente el 5% de las patologías malignas del tracto gastrointestinal. 2 Ya para finales del siglo XX se sabía que los casos nuevos de canceres gastrointestinales llegaban a ser un cuarto de millón aproximadamente cada año. 3 Considerando los favorable los avances en su respectivo diagnóstico y en su tratamiento, aún, este tipo de neoplasias sigue siendo un problema de salud pública y se va a relacionar con alta mortalidad de la población. 2-3 El más frecuente de los tumores periampulares, con aproximadamente el 3% de todos los cánceres gastrointestinales es el de cabeza de páncreas. Existen estudios realizados en pacientes fallecidos, donde la prevalencia total de cáncer periampular es de a 0.21%. 3-5 Asimismo se sabe que la mortalidad por año de cáncer de cabeza de páncreas es casi igual que su incidencia, y que la sobrevida a 5 años no ha variado en pacientes diagnosticados con cáncer de pancreas

8 La raza negra tiene un alto riesgo, aproximadamente entre 30-40%, de presentar cáncer de cabeza de páncreas que las personas caucásicas, también se ha evidenciado que la raza mestiza tiene una mayor incidencia de desarrollar cáncer ampolla de Váter, así como de páncreas, y cáncer de colédoco en comparación a otras poblaciones no mestiza. 8-9 En la actualidad, la resolución quirúrgica mediante duodenopancreatectomía cefálica (más conocida como Whipple, DPC) es la única alternativa con alto porcentaje curativo en lo que carcinoma periampular se trata. Antes se tenía una mortalidad elevada después de la cirugía que alcanzaba aproximadamente a un 25% en algunos estudios No obstante, la morbi-mortalidad luego de la DPC se ha visto que está disminuyendo nosocomios con mayor especialización en cirugía pancreática en países con un mayor nivel de desarrollo, por lo que la resección tiene a la actualidad en países desarrollados más beneficios que en países subdesarrollados de américa latina 11 En el Perú, en los grandes hospitales de referencia ya sean del Asegurado o del ministerio de Salud se reciben los casos de los pacientes con diagnóstico de cáncer periampular para su tratamiento médico y quirúrgico ya que es en estos hospitales donde se cuenta con la parte humana especializada y con los equipamientos necesarios para su tratamiento así mejorando el pronóstico de los mismos, con este tipo de referencias se ha logrado resultados a os que han sido realizados en hospitales americanos y europeos, los cuales no son aun adecuadamente registrados por la falta de trabajos que pueden demostrar la tasa de fracaso o de éxito de los mismos. 12 Sin embargo aún se presentan complicaciones postquirúrgicas que alargan la estancia hospitalaria e incrementan la morbimortalidad del paciente, dándole una inadecuada calidad de vida luego de la intervención quirúrgica Actualmente los días de permanencia hospitalaria aproximadamente es de 16 días, y más del 50% de los pacientes permanecieron por encima del promedio esto supone que existe complicaciones post cirugía además se reporta el 23,94% de mortalidad por complicaciones. Savio y col de los 71 pacientes operados en su estudio fallecieron post cirugía 17 (23,94%) y a los dos años constataron el fallecimiento de 14 pacientes más 8

9 haciendo una mortalidad de 43.60%, Asimismo reportó 66% de mortalidad a los 2 años de tratamiento quirúrgico Nuestro objetivo es encontrar características en los pacientes según variables de laboratorio, enfermedades asociadas, demográficas y ecográficas, e identificar la relación entre las variables preoperatoria y la aparición de complicaciones post operatoria, como evoluciona el paciente en el post-operatorio y describir la mortalidad de pacientes operados como máximo en 5 años. 1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Nos planteamos la siguiente pregunta de investigación: Existe características epidemiológicas, clínicas y laboratoriales asociadas a complicaciones post-quirúrgicas de neoplasias periampulares en el Hospital de María Auxiliadora entre el periodo enero 2010 a diciembre 2016? 1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Las tumoraciones periampulares guardan entre ellas algunas características clínicas como es su forma de presentarse, no obstante hay diferencia en su distribución geográfica, su comportamiento biológico, también, algunos factores de riesgo, frecuencia relativa y pronóstico. Actualmente se ha visto que algunos pacientes están más predispuestos hacer complicaciones post quirúrgicas, sin embargo no se tiene evidencia científica que esto suceda, este trabajo trata de englobar alguna de las características más resaltantes que puedan ser la causa de que la tasa de morbimortalidad postquirúrgica sea tan elevada el día de hoy en la población del Hospital María Auxiliadora, subdividiéndolas en tres grupos importantes: clínica, laboratorio y epidemiológicas. 9

10 1.5 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN OBJETIVO GENERAL Identificar las características epidemiológicas, clínicas y laboratoriales asociadas a complicaciones post-quirúrgicas de neoplasias periampulares en el Hospital de María Auxiliadora entre el periodo enero 2010 a diciembre OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar las características epidemiológicas asociadas a complicaciones postquirúrgicas de neoplasias periampulares en el Hospital de María Auxiliadora entre el periodo enero 2010 a diciembre Identificar las características clínicas asociadas a complicaciones post-quirúrgicas de neoplasias periampulares en el Hospital de María Auxiliadora entre el periodo enero 2010 a diciembre Identificar las características laboratoriales asociadas a complicaciones post-quirúrgicas de neoplasias periampulares en el Hospital de María Auxiliadora entre el periodo enero 2010 a diciembre

11 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 2.1 BASES TEÓRICAS ESTADÍSTICAS DEFINICIÓN Los tumores periampulares aparecen a 2 cm de la ampolla en el duodeno e incluyen el cáncer de cabeza pancreática, el cáncer de vías biliares más bajas, el cáncer ampular y el cáncer duodenal perivateriano. 1-6 Anatómicamente, la ampolla de Váter es conformada por: conducto pancreático terminal, conducto biliar intra-duodenal, y la mucosa del duodeno. Los cuales se caracterizan por tener diferentes epitelios, los cuales se juntan para formar el esfínter de Oddi (conformado por músculo liso), el cual desemboca mediante la papila de Váter en el duodeno. Es sí que el tumor localizado en la segunda porción del duodeno, la ampolla de Váter y en la vía biliar distal se les denomina en general tumores periampulares. 21 (Figura 1). A los tumores periampulares los va a caracterizar algunas cosas, al encontrarse en un área de confluencia bilio-pancreática van a presentar mucha sintomatología en común, como por ejemplo en estadios aun tempranos se presenta ictericia, es te síntoma es menor en tumores duodenales a diferencia del ampuloma y del de cabeza de páncreas, por la misma razón es más fácil diagnosticar en estadios menos comprometidos a estos Sin embargo al ser pequeños la ayuda de imágenes mediante la ecografía o la tomografía computarizada utilizados para su estadiaje y diagnostico se hace más difícil. Los tumores periampulares también van a compartir el mismo manejo y tratamiento, a excepción de los ampulomas benignos. 11

12 El cáncer de páncreas propiamente dicho se debe de diferenciar al de los tumores periampulares debido a que la supervivencia de este es mucho mayor a 5 años que los otros, así mismo exige mayor seguimiento 21 (Figura 2). Fig. 1. Esquema de los tumores periampulares: a. A la izquierda se observa un ampuloma, que asienta directamente sobre la ampolla de Váter. b. En el centro observamos un tumor de la segunda porción duodenal que infiltra la región ampular en su extremo superior. c. A la derecha se representa un tumor de la vía biliar distal. 12

13 Fig 2. Análisis de la expectativa de vida a 5 años e una serie de 98 pacientes con tumores periampulares resecados. Se estudiaron 34 pacientes con cáncer de páncreas, 40 con cáncer de ampolla, 12 con cáncer de vía biliar distal y 12 con carcinoma de duodeno. Extraido de: Jones B, Langer B,y colab. 22 En si el tumor periampular pertenece a un heterogéneo grupo de canceres que según su origen pueden ser histolpatológicamente dividido como: Cáncer duodenal peri-vateriano Cáncer cabeza del páncreas Cáncer de colédoco distal Cáncer de ampolla de Váter 13

14 2.1.2 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS En general este tipo de tumoraciones (periampulares) son aproximadamente el 5% de las patologías malignas del tracto gastrointestinal. 2 Ya para finales del siglo XX se sabía que los casos nuevos de canceres gastrointestinales llegaban a ser un cuarto de millón aproximadamente cada año. 3 El más frecuente de los tumores periampulares, con aproximadamente el 3% de todos los cánceres gastrointestinales es el de cabeza de páncreas. Existen estudios realizados en pacientes fallecidos, donde la prevalencia total de cáncer periampular es de a 0.21% Se sabe que la incidencia de pacientes con cáncer de cabeza páncreas al año es casi igual al número de fallecidos. En Estados Unidos, aproximadamente la incidencia fue de casos nuevos en el 2012 y el número de decesos que dejo esta enfermedad fue de aproximadamente. 7 En los últimos 30 años se ha observado mediante trabajos descriptivos que no ha variado en los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas la sobrevida que se da a 5 años. Siegel nos muestra en su trabajo que en el año 1975 al 2007 solo ha variado en 4%. 7 El segundo lugar lo tiene el cáncer de Ampolla de Váter, este guarda una incidencia mundial de 4-6/ personas Su prevalencia aumenta cuando el paciente bordea los 50 años de edad, llegando a su sima aproximadamente a los 60 años de edad. Actualmente representa 2% del total de tumoraciones malignas gastrointestinales. Un dato que llama la atención es que en estudios post mortem se ha encontrado un 0.2% de individuos con cáncer de ampolla de váter. 23 El cáncer de colédoco (colangiocarcinoma) se lleva un 3% de todos los cánceres del aparato gastrointestinal, aproximadamente una quinta parte de estos pertenecen a los tumores periampulares subdividido como cáncer de colédoco El de duodeno se encuentra alrededor del 0.5% del total, así también Wilentz encontró que más del 50% de todos los canceres del intestino delgado pertenece a este grupo

15 La incidencia de cáncer de páncreas en el país es de cada habitantes aproximadamente, y la supervivencia a 5 años disminuye hasta 891 habitantes. 27 (TABLA 1). Las tumoraciones periampulares presentan su incidencia y prevalencia diferente dependiendo de la región país. Así también presente variación dependiendo la raza, es así que hay mayor riesgo en afroamericanos de presentar cáncer de cabeza de páncreas. Entre los condicionantes que aumentan el riesgo hay ciertas diferencias así por ejemplo el cáncer de cabeza de páncreas es más frecuente en afroamericanos. Los tumores periampulares en los últimos 20 años han incrementado hasta llegar en la actualidad al 2 % de todas las neoplasias malignas esto equivale a 10/ habitantes por año de casos nuevos en Estados Unidos. El más frecuente con 2/3 de los tumores son periampulares es el de cabeza de páncreas, en segundo puesto los de ampolla de Váter. 5 Tabla1. Incidencia y prevalencia en población adulta de Perú, ambos sexos. OMS

16 Como se ha mencionado, los tumores periampulares tienen una incidencia elevada, tal es así que en Estados Unidos la incidencia es de casi pacientes nuevos por año, ocupándose en la quinta posición detrás de: Cáncer de pulmón Cáncer colo-rectal Cáncer mamas Cáncer de próstata PRESENTACIÓN CLÍNICA Anatómicamente, el área periampular es compleja, comparten drenaje linfático e irrigación sanguínea, es esto los que nos permite tener síntomas en común, una misma forma de diagnosticarlos y de darles tratamiento, por lo menos con una misma base. La sintomatología se da principalmente por el compromiso local y con menos frecuencia por el compromiso a distancia. La causa que se presente ictericia obstructiva, la cual es de lento desarrollo y puede llegar a presentarse intensamente en algunos pacientes, es por el compromiso por compromiso de la vía biliar distal. Asimismo la ictericia puede llegar a presentar prurito, el cual es otro síntoma en estos pacientes acompañado de coluria formando una triada caracterizada por ictericia obstructiva, coluria y prurito en estos pacientes. Otro síntoma que se puede evidenciar en estos pacientes es el hipo y la acolia provocada por la obstrucción de la vía biliar. 29 Otra característica de los pacientes oncológicos es la presencia de pérdida de peso en más del 10% de su peso. 30 Se ha descrito que un aproximado del 40 % de los pacientes en algún momento de la enfermedad presentan nauseas y/o vómitos, sin embargo no es fácil de demostrar por medio de radiología con facilidad, se reporta que si se llega a encontrar signos de esto, sería por tener relación a una probable infiltración de la segunda porción de duodeno o incluso hasta el ángulo de Treitz. 31,32 16

17 Otro síntoma bastante frecuente es el dolor, aproximadamente el 40% del total refieren un dolor de gran intensidad al que se le suma un 30% adicional de pacientes que refieren un dolor de menor intensidad. Por lo que en total aproximadamente el 70% de los pacientes en algún momento de la enfermedad refieren este síntoma, se sugiere que este mismo es causado por acción del plexo celíaco o por obstrucción pancreática y/o biliar. Relacionado a este, se ha tocado diversas disyuntivas sobre el manejo del dolor para su manejo paliativo por el bienestar del paciente y de la familia. Según Ricardo Panclarte-Sanchez, se ha observado que el dolor como síntoma refleja una de las interrogantes por la cual el paciente y la familia se preocupa más desde tiempo remotos, los médicos tratamos por una parte de disminuir el sufrimiento y por otra llegar a entender la fisiopatología del dolor. En la figura de abajo, la cual representa la escala del dolor de la OMS, se observa que para el dolor que persiste o incrementa se usa medicamentos no opioides más un adyuvante como son los AINES en una segunda escala para el dolor que persiste es necesario el uso de opioides de leve a moderado más un no-opioide más un adyuvante sin embargo en la tercera escala, que es la escala que utilizamos en pacientes oncológicos, es necesario el uso de opioides, para el dolor moderado a grave asociado a un no-opioide más adyuvante. En este sentido los esfuerzos realizados para determinar el valor real del intervencionismo en el dolor por cáncer son muy importantes, el intervencionismo no se limita exclusivamente al uso de bloqueos del sistema nervioso periférico como una herramienta útil sino como una de las múltiples herramientas que actualmente existen en la terapia del dolor crónico en pacientes oncológicos por lo tanto si es que con opioides no controlamos el dolor en el paciente oncológico podemos ingresar a la terapia del manejo del dolor mediante intervencionismo. Se sabe que una gran cantidad de paciente presenta una tumoración palpable a nivel del abdomen al momento que se realiza la primera consulta y a su vez el examen físico normalmente esta distención que es la causa de la masa palpable a nivel abdominal es reflejo de la distención que provoca la vesícula biliar indoloramente, que puede llegar a alcanzar gran tamaño (signo de Courvoisier-Terrier)

18 Figura 3. Escala del dolor según la OMS. Existen otras características clínicas que se pueden comparar a las anteriores como es la presencia de diabetes inicial sobre todo en pacientes de características histopatológicas compatibles con cáncer de cabeza de páncreas que pueden presentarse en 20% de los mismos, presencia de síntomas psiquiátricos como depresión, por el entorno vascular se observa la trombosis venosa profunda, que casi siempre se relaciona a extremidades superiores y en otros casos aunque con menos frecuencia síntomas hemorrágicos por déficit de vitamina K que se observa por la colestasis. Existe el sangrado crónico de algunos pacientes y sin que el mismo se dé cuenta, que se puede ver reflejada mediante un hemograma en donde evidenciamos anemia ferropénica. La colangitis caracterizada por la triada de Charcot se ve en pacientes con obstrucción de la vía biliar en los cuales ya se ha manipulado para diagnostico o tratamiento. ICTERICIA OBSTRUCTIVA Cuando se evidencia la coloración amarilla de la piel, es que los pacientes recién acuden al médico, la ictericia obstructiva es sin dudar el síntoma que se observa en mayor cantidad de los casos llegando a casi un 90% de los pacientes con tumoraciones periampulares en general. El no tratarla adecuadamente genera que se dé una disfunción 18

19 de hígado que va aumentando con el tiempo, la cual puede presentar hasta falla hepática y muerte. También se va a producir anorexia como consecuencia de la pérdida de peso marcada en más del 10% del peso del paciente al inicio de la enfermedad nauseas, prurito el cual puede llegar a ser invalidante, se observa asociado a la anorexia: desnutrición y mala absorción de los alimentos. Esta ictericia obstructiva puede generarnos disfunción renal por los pigmentos de la bilirrubina que son degradados en gran cantidad. Para ofrecer procedimientos paliativos tenemos que estar completamente seguros si es que puede ser un candidato a estoy y que la ictericia no esté relacionada aún con falla severa hepática, se van a retirar de los cuidados paliativos por lo tanto a los pacientes de los cuales tengamos una sobrevida muy corta en estos casos se prefiere el manejo de terapia farmacológica ESTUDIO DIAGNÓSTICO Y DE ETAPIFICACIÓN Ahora con la nueva tecnología que se tiene para los exámenes de laboratorio, los estudios de imágenes y estudios radiológicos con las técnicas endoscópicas y percutáneas se pueden ofrecer una gran variedad de posibilidades en el estudio del cáncer en los pacientes que presentan ictericia o algunas características atribuidas o compatibles con la presentación del cuadro, no obstante tenemos que hacer un uso adecuado y ordenado para darle la mayor cantidad de beneficios a un costo accesible para el paciente esto nos generara conocer nuestros rendimientos y limitaciones que nos pueden ofrecer los diferentes métodos diagnósticos a su vez tener claro las dudas que estos pueden darnos y cuál va a ser nuestro objetivo con el paciente a lograr, no podemos dejar de mencionar que para todo procedimiento invasivo debemos de tener en cuenta la morbi-mortalidad asociada a la estadística de nuestro país. En general una historia clínica adecuada y un exhaustivo examen físico al inicio en la primera consulta son básicos pues nos darán una idea general de como el paciente llega al consultorio o al hospital asimismo nos ayudará a escoger el mejor método o las mejores pruebas diagnósticas basados en las características clínicas que el paciente tenga de mayor predominancia ya sea la tumoración palpable, la ictericia, un reflujo gástrico, entre otras. 19

20 Es importante tener en cuenta cuantos años tiene el paciente, cuál es el estado funcional del mismo y que comorbilidades tiene este, así también los signos y síntomas del síndrome colestásico el cuál es caracterizado por ictericia, acolia, coluria y prurito, este último ya sea de gran intensidad o de poca intensidad se debe de sumar a esto sus cirugías previas si fue colecistectomizado o no antecedentes familiares de cáncer o tumoraciones del mismo pacientes, síntomas como saciedad precoz,vómitos, náuseas entre otras. Otras características clínicas se debe preguntar si el paciente presenta o sabe de un diagnóstico previo de litiasis vesicular, anemia y/o diabetes. 34 También debemos de considerar el estado nutricional del paciente ay que recordar que el mismo ha sufrido una baja de peso y presenta déficit selectivo de unas vitaminas necesarias del desarrollo adecuado del organismo también hay un déficit funcional del paciente, familiar y de la comunidad o relacionado a la comunidad, es importante tener en cuenta si la enfermedad se ha presentado de forma aguda o de forma crónica para poder darnos una idea de las posibles complicaciones post-quirúrgicas relacionadas a la estatificación de la enfermedad. La caracterización de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clínica, examen físico, las alteraciones de la bioquímica hepática (hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas, aumento de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las características de la vía biliar en los métodos de imagen. Los tumores periampulares producen obstrucción distal de la vía biliar con marcada dilatación de la vía biliar intra y extra hepática y de la vesícula biliar, evidenciables en la ecografía y TAC abdominal. Los exámenes que usamos para el diagnóstico de las enfermedades neoplásicas que afectan la región periampular agregan gran parte de la estatificación por lo cual debemos elegir correctamente las ayudas diagnósticas estos nos ayudarán a ver cuál ha sido la extensión del tumor inicial y que características presenta así también si existen o no adenopatías en la región o adenopatías a distancia, un buen examen apoyo diagnóstico es la tomografía computarizada la cual nos brindara el dato si es que existe ascitis y si es que están comprometidas estructuras vasculares, como principal búsqueda saber si la vena porta. Se busca con estadificar los tumores para generar una buena medida terapéutica con el fin curativo o con el fin paliativo. 20

21 Como primera instancia usaremos una ecografía abdominal, esta prueba nos ayudara a buscar la causa de la ictericia obstructiva pudiendo observar con esta la dilatación de las vías biliares ya sean intra o extra hepáticas y también podemos observar si es que existe un aumento en la vesícula biliar ya que está en su mayoría es indolora. En los pacientes los cuales por su características familiares son delgados y no presentan un meteorismo elevado vamos a poder observar las tumoraciones clasificadas como de cabeza de páncreas o región periampular es más podremos observar hasta la presencia de algunas adenopatías de la región. Este examen (ecografía abdominal) también nos ayudara a observar lesiones hepáticas ya sean focales y si es que existe la presencia en el abdomen de líquido libre. Esta prueba es de bajo costo y la podemos encontrar de manera fácil. El problema de esta es que es operador dependiente por lo cual deberíamos de tener a un especialista en ecografía abdominal para su adecuado uso. Cuando un paciente es de contextura gruesa la ecografía abdominal baja sensibilidad y ya no nos ayudaría con el diagnóstico y futura terapéutica. Si sospechamos en un paciente de obstrucción de la vía biliar por la tumoración la tomografía computarizada (TAC) puede darnos una ventaja de operador dependiente con una TAC podemos observar mejor algunas estructuras en las cuales se encuentran retroperitoneales así también las adenopatías regionales. La TAC helicoidal nos puede llegar a permitir hasta la evaluación de las metástasis hepáticas y si es que presenta o no el paciente comprometido el área vascular sin dejar atrás indirectamente un compromiso peritoneal. La TAC es un buen método para poder evaluar a un paciente con ictericia obstructiva el cual sospechamos de origen tumoral ya sea si lo consideramos desde una perspectiva diagnóstica o para su estatificación, ya en un caso extremo necesitaríamos una resonancia magnética nuclear para la evaluación de la ictericia obstructiva en patologías no solamente malignas sino benignas, no obstante la RMN nos va a dar pocas ventajas frente a una TAC sin considerar el alto costo de la misma. Existen métodos invasivos y no invasivos, dentro de los invasivos uno de los métodos que menos daño hace es la endoscopía digestiva alta, esta nos va a dar una gran cantidad de información a un bajo costo es un procedimiento sencillo y en poco tiempo el cual no solo nos va ayudar a hacer un diagnóstico de tumores periampulares sobre todo el de ampolla de Váter y el duodeno distal sino también nos ayudará para la evaluación adecuada de la extensión hacia el duodeno y si está comprometido este por un tumor primario ya sea cabeza de páncreas o de vía biliar distal es así que podríamos tener un 21

22 diagnóstico temprano de lesiones malignas no vistas o no descritas en la ecografía o en la tomografía ya que la endoscopía digestiva alta es un método donde podemos observar directamente la mucosa así también podemos observar adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Váter. Además la endoscopía alta nos va a permitir obtener muestras de la mucosa para una lectura rápida y con baja morbimortalidad, estas biopsias se hacen posibles debido a la endoscopía digestiva alta cosa que no nos da ni una ecografía realizada por un buen operador o una tomografía axial computarizada. La colangiografía endoscópica o percutánea son de mucha ayuda cuando presentamos duda en el diagnóstico después de una ecografía o una TAC sobre todo cuando la vía biliar no la encontramos dilatada en estos casos es que en la TAC no podemos visualizar tumores que expliquen por qué hay una ictericia obstructiva y casi siempre son considerados como pancreatitis crónicas o tumores papilares inductales del páncreas perdiendo el verdadero diagnóstico y retardando el adecuado tratamiento, cuando un paciente presenta una tumoración en la cabeza del páncreas la cual a sido diagnosticada por tomografía en los cuales podemos observan bien la vía biliar extrahepática. Pero no nos da mucha información sobre una buena toma de decisiones la colangiografía es un buen apoyo diagnóstico, también es importante que el drenaje pre operatorio de la vía biliar cuando presenta un paciente ictericia lo vamos a poder definir por una colangiografía. La biopsia percutánea hecha con el método de la aguja fina tiene consideraciones ya que hay una probabilidad bastante considerable de diseminar el cáncer en el paciente el cuál podía tener altas posibilidades de recepción con fines curativos. Sin embargo de ser el resultado negativo que es en la mayoría de los casos no cambian la conducta, es más los tumores de menor tamaño y por ende candidatos de cirugía o para tratamiento quirúrgico son los que con un grado más elevado de frecuencia nos dan falsos negativos,además no está libre de riesgos como por ejemplo generar una pancreatitis y esto a su vez nos da aumento de los costos hospitalarios en el paciente igual que la estadía hospitalaria, este método se puede considerar útil en los casos de tumores los cuales no serán candidatos para cirugía y serán para cuidados paliativos con el único fin de certificar el diagnóstico también en los que se sospecha de un linfoma de páncreas en los que se cambiará radicalmente el tratamiento la terapéutica elegida, esto se debe a que los linfomas de este tipo tienen buena respuesta al tratamiento como quimioterapia. 22

23 Hay muchas causas de irresecabilidad una de las más importantes es por el tamaño del tumor por la presencia de retro peritoneo por metástasis hepáticas el compromiso de la vena porta, el compromiso que se puede evidenciar a nivel peritoneal difuso. Un método que también se utiliza es la ultrasonografía endoscópica el cual en el caso de los tumores periampulares como el de cabeza de páncreas está siendo evaluado para el diagnóstico y la estatificación, este método nos va a permitir diagnosticar tumores con un rango menor de 2 cm lo cual le da su característica a la prueba tiene una exactitud aproximada del 80% para la estatificación y para el diagnóstico de las adenopatías de la región aproximadamente del 50% este método también es un operador dependiente por lo que también necesitamos el recurso humano de calidad, los tumores que se generan a partir de la ampolla de Váter la exactitud de la estatificación es menor aproximadamente 75% y puede llegar a sobreestimar la extensión de la lesión, todo método incluyendo este no va a reemplazar de alguna manera el estudio histopatológico ya que este nos va a dar el dato de malignidad desde que Whipple y su equipo nos dan la técnica llamada con el mismo nombre aproximadamente en los años 40 ha ido siendo modificada gracias a la técnica la mortalidad ha disminuido debajo del 5 % aunque la morbilidad aun es elevada está siendo aceptada las cifra que esta arroja en los últimos tiempo considerando las complicaciones post operatorias ya sean menores o mayores hacen que la estadía intra hospitalaria no sobrepase los 15 a 20 días hay que recordar que este tipo de tratamiento no debería de ser tratado post quirúrgicamente por muchos días en un centro oncológico debido a que cabe la posibilidad de las infecciones intra hospitalarias. Después de seleccionar apropiadamente a los pacientes que van a ser sometidos a intervención quirúrgica con fin de reseccionar parte del intestino necesitamos incluir en esto el reposo posterior del tracto digestivo así también la preparación funcional del colon para esto utilizamos una solución llamada polietilenglicol. También vamos a utilizar antibióticos como son las cefalosporinas y a su vez profilaxis para TVP para esto vamos a utilizar heparinas de bajo peso molecular sin olvidar que cada paciente es un caso individual, el tamaño del área a resecar va a ser definida mediante los estudios pre operatorios pero en el acto quirúrgico se definirá si es necesario aumentar el tamaño. Esta recepción va a incluir la cabeza del páncreas también la segunda porción del duodeno y la los linfáticos adyacentes, si consideramos a la resección clásica debería incluir también la mitad distal del estómago preservando el píloro y la primera porción 23

24 del duodeno, luego de la operación se puede lograr la continuidad del tránsito gastrointestinal siendo la técnica utilizada con mayor frecuencia anastomosis pancreatoyeyunal término terminal en el cual el muñón del páncreas en su lado yeyunal la anastomosis pancreatoyeyunal término lateral y la anastomosis hepáticoyeyunal y gastro o duodeno yeyunal. En estos tiempo es más utilizada la anastomosis pancreaticogástrico término lateral la cual demuestra una menor incidencia de filtraciones anastomáticas. Conservar tanto el antro y el píloro nos permite a su vez conservar los grupos infra y supra pilóricos lo que ha demostrado un resultado igual de sobrevida que el caso de su resección. La última decisión sobre cuanto se resecará la va a tener el cirujano después de considerar todas las pruebas de imágenes y laboratoriales, así en el acto operatorio dependerá también de la revisión de la cavidad peritoneal, la operación de Whipple se realizará una vez que el médico determine si el tumor es o no resecable tras la revisión exhaustiva de la vena mesentérica superior y la unión de la misma con la vena porta. 23 Se ha dado el caso en el cual se realiza una resección total y luego de esto se hace una reconstrucción de vena porta. Al terminar la cirugía vamos a poder tener un estadiaje adecuado post biopsia y resultado anátomo-patológica e histológico. El sistema a utilizar es el TNM el cual significa tumor, sistema ganglionar y metástasis, de la American Joint Committee on Cancer 2010 (AJCC) 35, actualmente podemos considerarlo como el más adecuado para el estadiaje de este tipo de neoplasias como son los tumores periampulares. (Tabla 2, 3, 4 y 5). 24

25 Tabla 2. Sistema de estadificación de la American Joint committee on Cancer (AJCC) para el adenocarcinoma de páncreas. Tumor Primario (T) Tx T0 No se puede evaluar el tumor primario No evidencia de tumor primario Tis T1 T2 T3 T4 Carcinoma in situ Tumor limitado al páncreas < 2 cm en su diámetro mayor Tumor limitado al páncreas 2 cm en su diámetro mayor Extensión fuera del páncreas pero sin comprometer el eje celiaco o la arteria mesentérica superior El tumor compromete el eje celiaco o la arteria mesentérica inferior (tumor primario irresecable) Ganglios Linfáticos Regionales (N) Nx N0 N1 No se puede evaluar los ganglios linfáticos regionales No metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M) Mx M0 M1 No se puede evaluar metástasis a distancia No metástasis a distancia Metástasis a distancia Estadificación por grupos 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 III T4 Cualquier N M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 25

26 Tabla 3. Sistema de estadificación de la American Joint committee on Cancer (AJCC) para el carcinoma de ampolla de Váter. Tumor Primario (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 No se puede evaluar el tumor primario No evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado a la ampolla de Váter of el esfínter de Oddi Tumor invade la pared Tumor invade el páncreas Tumor invade los tejidos blandos peri pancreáticos Ganglios Linfáticos Regionales (N) Nx N0 N1 No se puede evaluar los ganglios linfáticos regionales No metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M) Mx M0 M1 No se puede evaluar metástasis a distancia No metástasis a distancia Metástasis a distancia Estadificación por grupos 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 III T4 Cualquier N M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 26

27 Tabla 4. Sistema de estadificación de la American Joint committee on Cancer (AJCC) para el colangiocarcinoma distal. Tumor Primario (T) Tx T0 Tis T1 No se puede evaluar el tumor primario No evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor histopatológicamente limitado al colédoco T2 T3 T4 Tumor invade más allá de la pared del colédoco Tumor invade el duodeno, páncreas, vesícula biliar u otras estructuras adyacentes pero sin comprometer el eje celiaco o la arteria mesentérica superior Tumor compromete el eje celiaco o la arteria mesentérica inferior Ganglios Linfáticos Regionales (N) Nx N0 N1 No se puede evaluar los ganglios linfáticos regionales No metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M) Mx M0 M1 No se puede evaluar metástasis a distancia No metástasis a distancia Metástasis a distancia Estadificación por grupos 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 III T4 Cualquier N M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 27

28 Tabla 5. Sistema de estadificación de la American Joint committee on Cancer (AJCC) para el carcinoma de duodeno. Tumor Primario (T) Tx T0 No se puede evaluar el tumor primario No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1a Tumor invade la lámina propia T1b Tumor invade la submucosa T2 T3 T4 Tumor invade más allá de la pared del colédoco Tu Tumor invade la muscularis propia mor invade a través de la muscularis propia a la subserosa o al tejido perimuscular no peritonealizado (mesenterio o retroperitoneo) con extensión de 2 cm o menos. El tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros órganos o estructuras (incluyendo otras asas del intestino delgado, mesenterio, o retroperitoneo más de 2 cm, y la pared abdominal por medio de la serosa; para el duodeno solamente, incluye invasión del páncreas) Ganglios Linfáticos Regionales (N) Nx N0 N1 N2 No se puede evaluar los ganglios linfáticos regionales No metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M) Mx M0 M1 No se puede evaluar metástasis a distancia No metástasis a distancia Metástasis a distancia Estadificación por grupos 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4 N0 M0 IIIA Cualquier T N1 M0 IIIB Cualquier T N2 M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 28

29 Tabla 6. Sistema de estadificación de la American Joint committee on Cancer (AJCC) para el cáncer de páncreas. 35 Tumor Primario (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 No se puede evaluar el tumor primario No evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado al páncreas. Diámetro máximo menor o igual a 2cm. Tumor limitado al páncreas. Diámetro máximo mayor a 2cm. Extensión por contigüidad al duodeno, vía biliar o grasa peri pancreática. La tumoración infiltra vasos adyacentes, colon o estómago. Ganglios Linfáticos Regionales (N) Nx N0 N1 N2 No se puede evaluar los ganglios linfáticos regionales No metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M) Mx M0 M1 No se puede evaluar metástasis a distancia No metástasis a distancia Metástasis a distancia Estadificación por grupos 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T2 N0 M0 IIB T3 N0 M0 IIIA T4 N0 M0 IIIB Cualquier T N1 M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 29

30 2.1.5 RESULTADOS Para analizar resultados de los procedimientos quirúrgicos en pacientes oncológicos es obligatorio para el médico ser cuidadoso ya que estos nos darán en términos generales la morbilidad y mortalidad del paciente es importante recordar que puede influir la calidad de vida. Debemos de separar bien los resultados eliminando la posibilidad de toda la morbimortalidad en el acto quirúrgico para el análisis final ya que este puede darnos falsos resultados al momento de ofrecer un tratamiento adecuado al paciente, al principio los pacientes con pancreatoduodenectomía en los cuales se a preservado píloro tienen como complicación mayor el retardo del vaciamiento gástrico casi en un 40% de frecuencia la causa de esto aún no se conoce, no obstante la buena irrigación antro pilórica evita el daño del Latarjet y minimiza la posibilidad de fístula pancreática. Una vez que podemos dar por descartada la obstrucción hecha mecánicamente mediante una endoscopía el manejo se va a determinar por una descompresión gástrica y una nutrición parenteral del paciente o también se puede considerar enteral. La utilización de Cisaprida o Eritromicina nos puede servir bastante, se ha visto que la mayoría de casos se pueden autolimitar pero a su vez esto genera la prolongación de la estadía en el hospital alrededor de 20 días post pancreatoduodenectomía. El factor más importante para adquirir los resultados en lo que a sobrevida se refiere en caso de los pacientes con tumores o con cáncer periampular es el sitio de origen por lo tanto la histología, siendo el cáncer más frecuente el de cabeza de páncreas a su vez el de peor pronóstico, la sobrevida general de los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas resecados es aproximadamente en cinco años el 5% a diferencia del casi 50% cuando se trata de cáncer de ampolla de Váter vía biliar distal o en caso de duodeno distal TRATAMIENTO La resecabilidad para el cáncer periampular originado en la cabeza del páncreas es aproximadamente del 20% sin embargo el porcentaje de cáncer de ampolla de Váter es casi un 90% y de este la sobrevida es de 60% cuando se encuentra tumoraciones residuales estas se van a asociar a mal pronóstico. 30

31 Si se presenta un compromiso ganglionar el pronóstico va a variar desfavorablemente hay que enfatizar que casi un 20% de tumores de cáncer ductal del páncreas terminan siendo tumores periampulares a la hora del diagnóstico gracias a la biopsia intraoperatoria. Estudios prospectivos nos muestran una mayor sobrevida en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con un criterio o para un fin curativo más tratamiento post quirúrgico de adyuvante de quimioterapia y/o radioterapia. Resecar una tumoración ampular se logra mediante una pancreatoduodenectomía o solo ampulectomía. Hay tumores neuroendocrinos que nos van a afectar la ampolla de Váter estos son los carcinoides a su vez son los más frecuentes se aproxima que un 50% de estos, genera metástasis de los ganglios al momento aun siendo estos tumores más pequeños que 2 cm, disecar los ganglios de una manera íntegra tiene una gran implicancia en la sobrevida del paciente TERAPIA PALIATIVA Se ha observado grandes avances en cuando a terapia paliativa se refiere, esto también nos va a dar una disminución considerable en la morbimortalidad que se encuentra asociada a la pancreatoduodenectomía y a los procedimientos implicados para la sobrevida de las tumoraciones periampulares sin embargo el futuro no se ve muy alentador para la mayoría de estos casos es así que el 20% de los pacientes que presentan cáncer de cabeza de páncreas sobrevive a un año de tratamiento y la sobrevida después de 5 años es menor al 5% del grupo en total, recordar que el 15% de ellos pueden ser resecables con miras curativas, algunos estudios muestran un panorama mejor para los tumores que se van a originar desde la ampolla de Váter. Es así que la técnica de paliación abarca un manejo interdisciplinario, es importante considerarlo con el fin de mejorar la calidad de vida post quirúrgica de los pacientes con tumores periampulares. No solo el cáncer periampular va a compartir clínica sino también va a compartir las metas en terapia paliativa, la mayoría de los tumores periampulares presentan ictericia obstructiva, obstrucción duodenal y dolor como 31

32 principal síntoma es sobre ellos que se va a tratar la terapia paliativa. Hay dos tipos de tratamientos paliativos el primero es el quirúrgico que a su vez se subdivide en dos receptivo y/o de derivación y un no quirúrgico que puede ser percutáneo o endoscópico de cuál tengamos que hacer uso dependerá de las generalidades del paciente y de la extensión local que tenga la tumoración asimismo se debe considerar efectividad y costos de acorde a la disponibilidad y capacidad técnica del centro que lo va a generar. La psicología y el apoyo social al paciente y a su familia es de suma importancia y debe ser de responsabilidad de un grupo multidisciplinario para poder generar esta tensión, asimismo ayudará a tomar decisiones de entorno al tratamiento PALIACION QUIRURGICA La primera opción era quirúrgica esta sobretodo se usa para tratar la ictericia obstructiva en el caso de la pancreato-duodenectomía se usan las receptivas y en las que se pretende o se trata de mejorar el flujo biliar ya sea descomprimiendo la vía biliar obstruida. Para ese tipo se usa el drenaje externo mediante una sonda T o interno generando las anastomosis colecistoentéricas y colédoco o hepático entéricas. El uso de sonda T para la derivación con fines paliativos de ictericia no parece ser una de las mejores opciones ya que crea de por si fístula biliar externa la cuál va a ser de acto flujo y esto a la vez generará alteraciones hidroelectrolíticas o del medio interno, mas bien la que ha sido utilizada con éxito en los pacientes con tumores periampulares tanto en patologías benignas y malignas son las anastomosis colédoco o hepático duodenal, es importante recalcar que a pesar de todo esto la técnica más utilizada por los cirujanos es la derivación colecisto o coledoco-yeyunal PALIACION ENDOSCÓPICA Es una técnica que ha sido descrita en el año 1980 en la cual se genera endoscópicamente una intubación en la vía biliar con fin paliativo obviamente para el pasaje de la ictericia y desbloquear la obstrucción, en centros especializados el porcentaje de esta técnica de éxito ha fluctuado en 90%, elegir a los pacientes para esta 32

33 técnica es similar a la quirúrgica sin embargo cuando la obstrucción llega al duodeno se va a preferir usar la técnica de doble derivación quirúrgica. Se pueden apreciar dificultades que van a estar inter relacionadas con la colocación de una prótesis por vía endoscópica, estas pueden ser de forma precoz y relacionadas con la toma de la colangiopancreatografia retrógrada endoscópica entre ellas se puede dar una pancreatitis una perforación de vía biliar una colangitis también se puede encontrar una que se demora en aparecer como es la colecistitis o la perforación del duodeno, fractura o migración de la prótesis, se ha reportado que la morbilidad de esta varía llegando en un máximo de 35% y una mortalidad aproximada a 30 días de la colocación de la prótesis en un 20% siendo la sobrevida aproximada de 6 meses COMPLICACIONES Existen complicaciones post-quirúrgicas, de las cuales las más comunes son las intraabdominales y las de sitio operatorio. Dentro de las complicaciones intraabdominales tenemos las siguientes: La presencia de complicaciones en este tipo de pacientes generan un mayor tiempo de hospitalización, asimismo el hecho de que estén más tiempo internados aumentan el riesgo de infección intrahospitalaria. La estancia hospitalaria alargada trae complicaciones a largo plazo incluyendo en el bienestar del paciente. Según Deishler, 33

34 cuando un paciente presenta complicaciones post-quirúrgicas su estancia hospitalaria se prolonga, así pues si un paciente debería permanecer 5,2 días con una fluctuación de 2 a 9 si se complica puede llegar a permanecer de 4 a 31 días siendo su promedio 15 días, aumentando en 3 veces su estancia hospitalaria ANTECEDENTES En chile, en la Revista Chilena de Cirugía en 1992 Guzmán y col realizaron un análisis de la morbilidad y la mortalidad de pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía en 20 años, para el cual contó con 34 pacientes. Este trabajo concluyó que, hay diferencia entre tumores periampulares de origen pancreático y los extra-pancreáticos, teniendo mejor sobrevida estos últimos y la tasa de mortalidad luego de 5 años mayor en el caso de tumores de cabeza de páncreas Montaño en el 2005 analizó la importancia del drenaje biliar y por ende la disminución de la bilirrubina como un efecto favorable para disminuir las morbilidades postquirúrgicas, para esto conto con 109 revisiones de historias clínicas en donde se evaluó el uso de drenaje y características tanto demográficas como riesgo en sala de operaciones, la presencia de comorbilidades, tipo de cirugía, estudio histopatológico y parámetros bioquímicos. Incluyó en este estudio retrospectivo todos los pacientes que se sometieron a pancreatoduodenectomía de enero de 1990 a mayo del Llegó a la conclusión que el drenaje biliar preoperatorio no debe considerarse como un procedimiento de rutina en los candidatos sometidos a pancreatoduodenectomía; sin embargo, esta maniobra disminuyó aproximadamente siete veces el riesgo de morbilidad global postoperatoria en pacientes con colestasis, principalmente por la reducción de la reducción de las complicaciones quirúrgicas. 45 Deichler y col. en el 2006 realizaron un trabajo en el cual reportaron los hallazgos y resultados de 21 casos consecutivos resecados de tumores periampulares, el trabajo fue un retrospectivo donde se revisó las historias clínicas de los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía por tumores periampulares en el Hospital de Valdivia en 5 años. Se concluyó que los pacientes con canceres periampulares presentan ictericia y 34

35 dolor en el abdomen. El cáncer de ampolla de Váter es el que más frecuentemente resecan. 6 En el Pérú, Ayestas y Esquivel en el 2008 realizaron un estudio retrospectivo, descriptivo, analítico, cuyo objetivo es caracterizar a los pacientes con cáncer periampular que fueron sometidos a cirugía abdominal por la técnica de Whipple en 6 años en donde se concluyó que las cirugías con técnica de Whipple son iguales o similares en otros hospitales con la diferencia de morbilidad postquirúrgica, consiguieron una menos estancia hospitalaria. Así también se recomienda la selección de pacientes con un tumor de <2cm y con nódulos negativos después de quimioterapia. 44 Busquets y col. en el 2010 público en la revista de Cirugía Española un artículo original en el cual buscó tratar de definir variables que puedan influenciaran las posibles complicaciones postquirúrgicas luego de la cirugía de Whipple. Para lo cual realizo un estudio prospectivo en donde participaron 204 pacientes sometidos a la intervención quirúrgica entre 1991 y el 2007, se concluyó que la técnica de Whipple es una técnica considerablemente utilizada y poco riesgosa, sin embargo tiene un nivel de morbilidad bastante elevado aun. Además si el paciente tiene más de 70 años debe de ser seleccionado cuidadosamente por sus complicaciones, así mismo las complicaciones deben de tomarse de una manera rápida para que no tengan consecuencia de importancia. 37 Fernandez-Cruz y col. en el 2012 en la revista de cirugía española publica un artículo titulado Complicaciones después de una pancreatoduodenectomía en el cual realiza una revisión de estudios prospectivos aleatorizados, los meta análisis y las guías clínicas una llegando a la conclusión que la complicación más frecuente es el retraso del vaciamiento gástrico, la hemorragia postoperatoria, la fistula pancreática y ciertas complicaciones con la reconstrucción de los vasos sobre todo cuando se trata de cáncer de cabeza de páncreas extendido. 41 Targaradona en el 2012 presentó un estudio que buscaba definir los factores condicionantes a complicaciones y a la mortalidad en 119 pacientes con neoplasias peri ampulares intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Rebagliati desde octubre del 35

36 2002 hasta diciembre del 2006, se concluyó que las complicaciones más temidas ya que se relacionan directamente con la mortalidad son: la fístula intestinal, hemorragia intraabdominal, absceso intra-abdominal, fístula biliar y la necesidad de reintervenciones. Así mismo las complicaciones como la mortalidad, están directamente relacionadas al factor cirujano que según su estudio es el más importante. Las comorbilidades como son la presión alta, los accidentes cerebros vasculares, la diabetes, las arritmias, la enfermedad obstructiva crónica, el infarto cardiaco y la presencia de otras neoplasias en el paciente, no fueron factores que aumentaron la morbilidad en forma independiente. Así mismo, no hubo cambios significativos en relación al número de comorbilidades con las complicaciones o la mortalidad. 36

37 CAPÍTULO III: METODOLOGÍA 3.1 DISEÑO GENERAL DEL ESTUDIO Se realizó un estudio tipo retrospectivo, observacional, analítico de casos y controles en pacientes con diagnóstico de tumores periampulares, los que ingresaron en el Servicio de Cirugía Oncológica del Hospital María Auxiliadora para ser intervenidos quirúrgicamente en dicha institución entre enero de 2010 y noviembre de Se consideró a los pacientes que fueron intervenidos para resección mediante la técnica clásica de Whipple. 3.2 DEFINICIONES OPERACIONALES (Ver Anexo 1) Se clasificaron las variables en tres grandes grupos: Epidemiológicas Edad Genero Lugar de procedencia Mortalidad Clasificación histopatológica de tumoración periampular Ampolla de váter Cabeza de páncreas Duodenales perivateriano Colédoco distal 37

38 Clínicas Diabetes Mellitus Litiasis vesicular Tamaño de colédoco Esteatosis Hepática Laboratoriales Bilirrubina Leucocitosis Hemoglobina Glicemia prequirúrgica Complicaciones Consideramos complicaciones postquirúrgica a todo paciente que ha presentado una de las siguientes características luego de la intervención quirúrgica y/o sufrió un tiempo de permanencia hospitalaria mayor a 5 días. 46 Fístula pancreática La cual definimos como la salida de líquido con contenido de amilasa con un valor 3 veces lo normal, el cual debe ser recolectados de los drenes peri-pancreáticos después de 72 horas ocurrida la cirugía con volumen de > 10 ml/día en más de 7 días ,46 Se tendrá en cuenta la clínica como: Temperatura en > 38 C 38

39 Leucocitosis (>10,000/ml) Sepsis reportada por bacteria hallada o inestabilidad de las funciones hemodinámicas. Fistula biliar La definimos como la presencia del líquido biliar que continuo drenando después de 7 días de operación. Pancreatitis postquirúrgica Aumento de lipasa en sangre con manifestaciones clínicas de pancreatitis. Absceso intra-abdominal Drenaje de líquido sucio y con cultivo bacteriano positivo Retardo en el vaciamiento gástrico Luego del retiro de la sonda nasogástrica al 7-10 días evidencia en el paciente: Vómitos luego del retiro de sonda Tener que volver a colocar la sonda nasogástrica Intolerancia oral Neumonía Con la evidencia de datos clínicos y radiológicos asociados a esta Anemia severa Infección del sitio operatorio. 39

40 3.3 UNIVERSO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO, UNIDAD DE ANÁLISIS UNIVERSO El universo de la presente investigación comprende a los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico-oncológico por neoplasias periampulares en el Hospital María Auxiliadora POBLACIÓN Todos los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico-oncológico por Cáncer de cabeza de Páncreas, Ampolla de Váter, Colédoco Distal o Duodeno en el Hospital María Auxiliadora durante el periodo Enero 2010 a Diciembre UNIDAD DE ANÁLISIS Paciente con Cáncer Periampular sometido cirugía Oncológica el Hospital María Auxiliadora durante el periodo enero 2010 a diciembre CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes que estuviesen hospitalizados en el departamento de oncología quirúrgica con diagnóstico de neoplasia periampular durante el periodo comprendido entre Enero de 2010 y Diciembre de Pacientes que estuviesen hospitalizados en el departamento de oncología quirúrgica con diagnóstico de Cáncer de Cabeza de Páncreas durante el periodo comprendido entre Enero de 2010 y Diciembre de

41 Pacientes que estuviesen hospitalizados en el departamento de oncología quirúrgica con diagnóstico de Cáncer de ampolla de Váter durante el periodo comprendido entre Enero de 2010 y Diciembre de Pacientes que estuviesen hospitalizados en el departamento de oncología quirúrgica con diagnóstico de Cáncer de duodeno durante el periodo comprendido entre Enero de 2010 y Diciembre de Pacientes que estuviesen hospitalizados en el departamento de oncología quirúrgica con diagnóstico de Cáncer de colédoco distal durante el periodo comprendido entre Enero de 2010 y Diciembre de Complicación quirúrgica confirmada posterior a ser intervenido por una neoplasia periampular durante el periodo comprendido entre el año Pacientes con exámenes laboratoriales completos (hemograma, glucosa, perfil hepático, DHL, fosfatasa alcalina,) posteriores a cirugía. Pacientes con ecografía abdominal previa a la cirugía con una antigüedad no mayor a 5 años. Consentimiento informado firmado para la cirugía por parte del paciente y ser paciente continuador post intervención quirúrgica en más de 2 oportunidades. 41

42 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Pacientes que se encuentren participando en otro trabajo de investigación. Pacientes que presenten comorbilidades u otra complicación comprobada previamente a la cirugía, las cuales no se usen como variables para el estudio. Pacientes con exámenes de laboratorio incompletos. Pacientes con malformaciones congénitas. Pacientes cuyas historias clínicas no contenga toda la información requerida sobre la cirugía o esté incompleta. Pacientes con diagnóstico de un tumor neuroendocrino periampular como el caso de un insulinoma o glucagonoma. 3.5 PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS Para la obtención de las historias clínicas se realizó por medio del Departamento de Epidemiología y Estadística del Hospital María Auxiliadora, que cuenta con una base de datos computarizada de todas las enfermedades atendidas en el nosocomio agrupados por el CIE 10, en el cual se incluyen las neoplasias vistas en dicho hospital. La base de datos incluye, edad, fecha de cirugía, localización primaria del tumor, sexo, procedimiento quirúrgico, operación realizada, CIE

43 3.6 REVISIÓN MANUAL DE HISTORIAS CLÍNICAS Una vez obtenido el registro de pacientes, se procedió a solicitar al departamento de Archivo de Historias Clínicas las historias respectivas mediante un permiso escrito a la Jefatura del servicio. Procedimiento para la recolección de los datos PRIMERA FASE Se contactó con el médico jefe del departamento de oncología quirúrgica, quien nos dio un aproximado de cuantos pacientes se ven por año con cáncer periampular, los cuales quedan registrados en el libro de cirugías. SEGUNDA FASE Consiste en la recopilación de datos de las historias clínicas, el procedimiento de recolección de información se realizó en las instalaciones brindadas por Archivo, el mismo que capacitó para la búsqueda de las historias cínicas y revisión de las mismas. En total se revisaron 81 historias clínicas de las cuales luego de una revisión detallada y considerando los criterios de inclusión y de exclusión previamente mencionados quedaron aptas para el estudia un total de 74 historias clínicas este procedimiento fue realizado en un transcurso de 4 días. Los datos laboratoriales que se tomaron para el estudio salieron del resultado de la media obtenida de los últimos tres resultados laboratoriales, previos a la intervención quirúrgica, asimismo se tomó la clínica del paciente y los resultados de las pruebas de apoyo diagnóstico con las que al paciente se le hizo el diagnóstico. A partir de éstas se creó una base de datos en el programa Excel (versión para Microsoft Office 2007 para Windows) a través de una doble digitación, luego se realizó su posterior análisis estadístico, descriptivo y analítica en el programa STATA (Corp, Texas, US). REVISIÓN DE FECHA DE DEFUNCIÓN En pacientes con un abandono a sus controles de más de 6 meses se les investigo en RENIEC, con la finalidad de ver el promedio de superviviencia. 43

44 3.7 ASPECTOS ÉTICOS EN LA INVESTIGACIÓN El presente estudio, al ser retrospectivo no requirió el consentimiento informado de los pacientes que ingresaron al estudio. Sin embargo se guardó recelosamente los datos de los pacientes asignándoles Códigos los mismos sirvieron posteriormente para su lectura en SPSS. 3.8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE DATOS Se usó el programa Excel para Windows 7 (licencia para uso en la computadora para el análisis) para el pasado de datos desde las fichas de recolección, así mismo, posterior a esto se realizó el análisis de los datos con el programa estadístico SPSS versión 21 (licencia obtenida por el estadístico que se contrató). - Análisis descriptivo de las variables cualitativas: Se analizó y describió las variables cualitativas con las frecuencias y porcentajes. - Análisis descriptivo de las variables cuantitativas: Previo al análisis de estas variables se realizó la evaluación de la normalidad (con la prueba estadística Kolmogorov-Smirnova Wilk), determinando la mejor manera así del análisis y descripción. Los resultados se describieron: las variables con la media y desviación estándar (cuando resultaba variable normal), o con la mediana y los rangos (si la variable resultó no normal). Se calcularon Odss ratios a partir de la regresión logística Para la asociación se utilizó chi cuadrado y así con estas pruebas se obtuvo los coeficientes (razones de prevalencia crudos RPc y ajustados RPa), así como los intervalos de significancia de 0.05, así mismo, se obtuvo los valores p para la determinación de la asociación estadística. 44

45 CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIONES 4.1 RESULTADOS CARACTERÍSTICAS GENERALES Entre Enero 2010 a diciembre del 2016 se realizaron 75 intervenciones quirúrgicas a pacientes con cáncer periampular en el hospital María Auxiliadora de los cuales 73 ingresaron al estudio por cumplir con los criterios de inclusión y de exclusión. La edad promedio de las personas con cáncer periampular es de 62,5 años con una desviación estándar de ±14,3; Hay mayor proporción de mujeres con cáncer periampular que hombres. En cuanto a la distribución por género, el 65.7% (n=48) son mujeres y el 34,3% (n=25) corresponden a varones. Se observa que la mayor cantidad de pacientes está en el grupo de cabeza de páncreas con 25 pacientes y el grupo histopatológico más pequeño lo tiene el cáncer de colédoco distal en el hospital María Auxiliadora en el periodo descrito, se muestra en la Tabla6. Tabla 6. Edad y sexo de los pacientes con Cáncer Periampular según tipo histopatológico en el Hospital María Auxiliadora durante el periodo de Enero 2010 a Diciembre 2016 EDAD MEDIA PACIENTES DESVIACIÓN ESTÁNDAR TOTAL F M CÁNCER DUODENAL PERI- VÁTERIANO CÁNCER CABEZA DEL PÁNCREAS CÁNCER DE COLÉDOCO DISTAL CÁNCER DE AMPOLLA DE VÁTER 59,1 15, ,2 17, ,7 8, ,3 16,

46 El departamento del Perú donde más casos se observa es Lima con 42 de los 73 pacientes siendo el 57,5% del total, sin embargo sin considerar Lima se observa que 28 pacientes son provenientes de la sierra peruana que equivale a 38,3% del total. Tabla7 Tabla 7. Número de pacientes en relación al departamento del Perú de donde procede. Departamento número de pacientes % Ica 2 2.7% Lima % La libertad 1 1.4% Piura 1 1.4% Cusco 4 5.5% Huancavelica 4 5.5% Huánuco 1 1.4% Ancash 4 5.5% Junín 3 4.1% Ayacucho 5 6.8% Apurímac 2 2.7% Cajamarca 1 1.4% Puno 3 4.1% TOTAL GENERAL 73 La prueba de Kolmogorov-Smirnov se aplica en este caso por considerar que se han utilizado un grupo mayor de 50 datos. Se observa que las únicas variables con normalidad son hemoglobina y edad porque son mayores a 0.05 por lo que utilizamos pruebas no paramétricas. (Tabla 8) 46

47 Tabla 8. Pruebas de normalidad Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. TAMAÑO DE,203 COLEDOCO 64,000,724 64,000 GLICEMIA,146 64,002,896 64,000 BILIRRUBINA,170 64,000,842 64,000 DESHIDROGENASA,149 LACTICA 64,001,850 64,000 LACTATO,525 64,000,340 64,000 LEUCOCITOS,518 64,000,111 64,000 FOSFATASA ALCALINA,144 64,002,898 64,000 HEMOGLOBINA,061 64,200 *,989 64,858 EDAD,101 64,169,972 64,153 En la tabla inferior se observa que el 62% del total de pacientes presentaron esteatosis hepática en el periodo de enero de 2010 a diciembre de 2016, según su clasificación histopatológica el cáncer que más esteatosis hepática presento fueron los pacientes con cancer de cabeza de páncreas con 17 personas de un total de 73, el cáncer de ampolla de váter se encuentra en segundo lugar con 12 personas que equivalen a 12.8%, cáncer duodenal perivateriano presento 11 personas de los 73 y por último el que menos esteatosis hepática se evidencia es el de colédoco distal presentando solo 5 casos.(tabla9) Tabla 9. Presencia de esteatosis hepática según clase histopatológica de los tumores periampulares. CLASE HISTOPATOLÓGICA TUMORES PERIAMPULARES NO SÍ TOTAL GENERAL CÁNCER DE AMPOLLA DE VÁTER CÁNCER DE COLÉDOCO DISTAL CÁNCER DUODENAL PERI-VATERIANO CÁNCER CABEZA DEL PÁNCREAS Total general Grafico 2. 47

48 Número de pacientes con cáncer periampular con esteatosis hepática por características histopatológicas CÁNCER DE AMPOLLA DE VATER CÁNCER DE COLÉDOCO DISTAL CÁNCER DUODENAL PERIVATERIANO CÁNCER DE CABEZA DE PÁNCREAS Tabla 10. Número de pacientes con cáncer periampular con esteatosis hepática por características histopatológicas y general. NO PRESENTA PRESENTA TOTAL ESTEATOSIS HEPÁTICA ESTEATOSIS HEPÁTICA GENERA L CÁNCER DE 8 AMPOLLA DE VÁTER CÁNCER DE 6 COLÉDOCO DISTAL 5 11 CÁNCER DUODENAL 6 PERIVATERIANO CÁNCER DE CABEZA 8 DE PÁNCREAS TOTAL GENERAL En el gráfico 2 y en la tabla 10 se muestra el número de pacientes con cáncer periampular con esteatosis hepática clasificados por características histopatológicas en donde el 61.6% (n=45) de los pacientes han presentado esteatosis hepática, se observa que 45.45% (n=5) de los pacientes con cáncer de colédoco distal presentan esteatosis hepática siendo el grupo con menos cantidad de pacientes, sin embargo el grupo de cáncer de cabeza de páncreas representa el 37.7% (n=17) de pacientes con esteatosis. 48

49 Grafico 3. Número de pacientes con cáncer periampular con litiasis vesicular clasificados por características histopatológicas CÁNCER DE AMPOLLA DE VATER CÁNCER DE COLÉDOCO DISTAL CÁNCER DE DUODENO PERIVATERIANO CÁNCER DE CABEZA DE PÁNCREAS En el Gráfico 3 y en la Tabla 11 (véase en anexos) se muestra el número de pacientes con cáncer periampular con litiasis vesicular los cuales han sumado 32 (43.8%) pacientes, de los cuales el que mayor porcentaje presento dentro de los que si presentaron litiasis vesicular fue el cáncer de cabeza de páncreas con un 46.8% (n=15), el cáncer de colédoco distal a su vez presentó el porcentaje más bajo con el 12.5% (n=4) En general de los 73 pacientes podemos ver que el 20.5% equivale a pacientes que presentaron litiasis vesicular diagnosticados con cáncer de cabeza de páncreas. En la Tabla 12 se observa el diámetro del colédoco en promedio tiene un promedio de 4.9mm, con una desviación estándar de ±3.1, siendo la mediana 5.0mm, en el cáncer de ampolla de Váter el tamaño mayor que se presento fue de 19mm, siendo a su vez el mayor tamaño en general. Del total, 26 pacientes presentaron aumento del diámetro del colédoco sobre la normalidad (<5mm) representando el 35.6%, de estos los que más pacientes con aumento del diámetro presentó fue el cáncer de cabeza de páncreas con 12 pacientes y los que menos aumento del diámetro presentaron fueron los pacientes con cáncer duodenal perivateriano. 49

50 Tabla12. Cantidad de pacientes con tumores periampulares clasificados histopatológicamente en relación con el diámetro del colédoco en milímetros prequirúrgico Diámetro del Colédoco(mm) Tumores Periampulares Cáncer de Ampolla de Váter Cáncer Colédoco Distal de Cáncer Duodenal Perivateriano Cáncer Cabeza Páncreas Total general de de Total General Gráfico 4. Número de pacientes con cáncer periampular que presentan diabetes mellitus clasificados por características histopatológicas Cáncer de ampolla de Váter Cáncer de colédoco distal 6 Cáncer duodenal perivateriano Cáncer de cabeza de páncreas No presentaron complicaciones 0 NO SI

51 Se observa en el Gráfico 4 que presentaron diabetes mellitus los pacientes con tumoraciones periampulares un total de 29 pacientes (39.7%) y los que no presentaron diabetes mellitus fueron un total de 44 pacientes (60.3%) de estos 7 pacientes no presentaron complicaciones post quirúrgicas, mientras que todos los que tienen diabetes mellitus presentaron complicaciones post-quirúrgicas en el hospital María Auxiliadora del periodo de enero 2010 a diciembre de Gráfico 5. Valor de glicemia pre-quirúrgica en pacientes con tumoraciones periampulares Observamos en el gráfico 5 que la media de es de gr/dl con una desviación estándar de ±38.3 de glicemia pre-quirúrgica. 51

52 Gráfico 6. Valor promedio de bilirrubina pre-quirúrgica en pacientes con tumoraciones periampulares clasificadas histopatológicamente. Se observa que el valor medio de bilirrubina es de 7.47 mg/dl con una desviación estándar de ±7.27mg/dL, en el caso de Cáncer de colédoco distal es de 7.32 mg/dl siendo el más alto. El cáncer duodenal perivateriano en promedio presenta 4.1% aproximadamente siendo el más bajo de los promedios. Prueba de normalidad en anexo Tabla 17. CÁNCER PERIAMPULAR Promedio de BILIRRUBINA CÁNCER DE AMPOLLA DE VÁTER CÁNCER DE COLÉDOCO DISTAL CÁNCER DUODENAL PERI-VÁTERIANO CÁNCER CABEZA DEL PÁNCREAS Total general

53 Tabla 13. Valor de leucocitos en promedio, valor máximo y mínimo en pacientes con tumores periampulares pre-quirúgicos (/mm 3) que presentaron complicaciones. Desviación Clasificación histopatológica Promedio Máximo Mínimo Estándar Cáncer de ampolla de Váter ± Cáncer de colédoco distal 9.16 ± Cáncer de cabeza de páncreas ± Cáncer de duodeno perivateriano 9.87 ± En la tabla 13 y 14 se observa que el valor promedio de leucocitos pre-quirúrgicos de los tumores periampulares global es de con una desviación estándar de ±4.93 así mismo el promedio mayor lo tiene el cáncer de cabeza de páncreas con con una desviación estándar de ±4.44. Observamos que el valor máximo de leucocitos prequirúrgicos alcanzado en el estudio lo presenta el cáncer de duodeno perivateriano y el menor valor lo presenta el cáncer de ampolla de Váter. Prueba de normalidad en anexo Tabla 17. Tabla 14. Valor de leucocitos en promedio en pacientes con tumores periampulares CÁNCER DE DUODENO PERIVATERIANO 9.87 CÁNCER DE CABEZA DE PÁNCREAS CÁNCER DE COLÉDOCO DISTAL 9.16 CÁNCER DE AMPOLLA DE VATER

54 Gráfico 7. Valor promedio de hemoglobina (g/dl) pre-quirúrgica en pacientes con tumoraciones periampulares. COMPLICACIONES SI NO Media Mediana Desviación Estándar Mínimo Máximo En el gráfico 7 observamos que la hemoglobina tomada previo a la cirugía en promedio en los canceres periampulares fue de g/dl con una desviación estándar de ±2.02, los pacientes que presentaron complicaciones presentan una media de 10.6 (trazado amarillo) con una desviación estándar de ±1.9 al igual que la mediana, en el caso de los pacientes que no presentaron complicaciones se observa que la media con una desviación estándar de ±9.2 (trazado azul)se encuentra en 12.4 con una mediana de 12.7 (trazado rojo). El mínimo valor de hemoglobina que presenta los pacientes sin complicaciones fue de 9.2 a diferencia de 5.9 (trazado verde) de los pacientes que se complicaron. 54

55 Gráfico 8. Mortalidad de paciente con tumores periampulares por clasificación histopatológica al año del tratamiento quirúrgico. Mortalidad por clasificación histopatológica CÁNCER DE COLÉDOCO DISTAL 3 NO 88% SÍ 12% CÁNCER DE AMPOLLA DE VATER CÁNCER DE CABEZA DE PÁNCREAS 1 5 CÁNCER DUODENAL PERIVATERIANO Observamos en el gráfico 8 que la mortalidad al año de tratamiento es de 12% (n=9) y la sobrevida de los pacientes con cáncer periampular es de 88% (n=64). Observamos que la mayor cantidad de pacientes que han fallecido en el primer año post cirugía es dada por cáncer de cabeza de páncreas (n=5), a continuación el cáncer de colédoco distal (n=3) y por último el cáncer de ampolla de Váter (n=1) también se observa que el cáncer duodenal perivateriano al primer año de tratamiento no evidencia mortalidad. Gráfico 9. Número de pacientes con cáncer periampular que presentaron complicaciones post quirúrgicas clasificado por sus características histopatológicas Cáncer de ampolla de Váter Cáncer de colédoco distal Cáncer duodenal perivateriano Cáncer de cabeza de páncreas 0 NO SÍ 55

56 En el gráfico 9 observamos que el 90.4% (n=66) presentaron complicaciones postquirúrgicas y que el 9.5% (n=7) no presentaron complicaciones. El mayor número de complicaciones lo presento el cáncer de ampolla de Váter y el cáncer de cabeza de páncreas con un porcentaje de 30.3% y 34.8% respectivamente. Así también se observa que de los pacientes que no se complicaron el 57.1% corresponden a pacientes con cáncer duodenal perivateriano. Tabla 14. Tabla de contingencia entre pacientes con cáncer periampular con esteatosis hepática que presentaron complicaciones post-quirúrgicas. COMPLICACIONES Sí No Total Recuento Sí % dentro de 42.4% ESTEATOSIS COMPLICACIONES 0.0% 38.4% HEPÁTICA Recuento No % dentro de 57.6% COMPLICACIONES 100.0% 61.6% Recuento Total % dentro de 100.0% COMPLICACIONES 100.0% 100.0% Sig. Significación PRUEBA CHI asintótica (2 exacta (2 Significación CUADRADO Valor gl caras) caras) exacta (1 cara) Chi-cuadrado de 4,818 a Pearson 1,028 Corrección de continuidad b 3,190 1,074 Razón de verosimilitud 7,230 1,007 Prueba exacta de Fisher,039,028 Asociación lineal por 4,752 lineal 1,029 N de casos válidos 73 En la Tabla 14 se observa que 42.4% de las 66 personas que se complicaron presentaron esteatosis hepática y que el 100% de personas con esteatosis hepática se complicaron. Se aprecia que como la significancia es menor a 0.05 existe relación entre la esteatosis hepática y las complicaciones. 56

57 Tabla 15. Tabla de contingencia entre pacientes con cáncer periampular con litiasis vesicular que presentaron complicaciones post-quirúrgicas. LITIASIS VESICULAR Total Sí No COMPLICACIONES Sí No Total Recuento % dentro de 59.1% COMPLICACIONES 28.6% 56.2% Recuento % dentro de 40.9% COMPLICACIONES 71.4% 43.8% Recuento % dentro de 100.0% COMPLICACIONES 100.0% 100.0% En la Tabla 15 se observa que 59.1% (n=39) de las 66 personas que se complicaron presentaron esteatosis hepática y que el 28% de los pacientes que no se complicaron presentaron litiasis vesicular. Se aprecia que como la significancia es mayor a 0.05 no existe relación entre la litiasis vesicular y las complicaciones post-quirúrgicas. Tabla 16. Tabla de contingencia entre pacientes con cáncer periampular con diabetes mellitus que presentaron complicaciones post-quirúrgicas. Sig. Significación Significación Valor gl asintótica (2 exacta exacta caras) (2caras) (1cara) Chi-cuadrado de 2,394 a Pearson 1,122 Corrección de continuidad b 1,315 1,251 Razón de 2,410 verosimilitud 1,121 Prueba exacta de Fisher,228,126 Asociación lineal 2,362 por lineal 1,124 N de casos válidos 73 En la tabla 16 observamos los pacientes que presentan complicaciones son 66 pacientes y los que no presentan son 7 pacientes. Así también se observa que no hay diferencia 57

58 entre los que presentan complicaciones con los que no presentan complicaciones. Prueba de normalidad en anexo Tabla 17. Gráfico 10. Diámetro de colédoco en relación a complicaciones postquirúrgicas en pacientes con tumoraciones periampulares. Se observa en el grafico 10 que entre mayor diámetro de colédoco mayor riesgo de complicaciones. El trazado rojo muestra el nivel máximo de diámetro del colédoco. Los pacientes que no se complicaron se encuentran por debajo del máximo. La media es de 5.82 en el global de pacientes que presentaron complicaciones postquirúrgicas con una desviación estándar de ±3.21.Su nivel de significancia es menor a Prueba de normalidad en anexo Tabla