EXTREMIDAD INFERIOR II. RODILLA 3. TRAUMATISMO CRÓNICO (PATOLOGÍA MECÁNICA CRÓNICA) 3.1 LESIONES ÓSEAS. OSTEOCONDRITIS DISECANTE

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1 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Lesiones óseas. Osteocondritis disecante EXTREMIDAD INFERIOR II. RODILLA 3. TRAUMATISMO CRÓNICO (PATOLOGÍA MECÁNICA CRÓNICA) En este apartado nos referiremos a las causas de dolor de rodilla debidas a pequeños traumatismos repetidos o sobrecargas biomecánicas mantenidas en el tiempo. Como mencionamos en el apartado anterior, por razones docentes, en los apartados de menisco y tendones también hablaremos de la patología traumática aguda. 3.1 LESIONES ÓSEAS. OSTEOCONDRITIS DISECANTE La osteocondritis disecante es un tipo especial de lesión osteocondral con un origen controvertido. La teoría más frecuentemente aceptada en la actualidad es su origen traumático, aunque únicamente en un 50% de los casos se refiere un antecedente traumático conocido, por lo que se cree que su origen sea por pequeños traumatismos repetidos en el tiempo. Afecta con mayor frecuencia a niños y adolescentes, en los cuales el cartílago articular es más resistente que el hueso subcondral. Aunque puede hacerse sintomático en la edad adulta, generalmente se piensa que la lesión ocurre en la infancia o la adolescencia. Estadificación de la lesión osteocondral. A fin de clasificar de un modo correcto las lesiones, se precisa la RM convencional y en ocasiones incluso son necesarias las artrografías por RM o TC, que ofrecen una sensibilidad y una especificidad altas. En función de los hallazgos de la RM, las lesiones se clasifican en: Estadio I: cartílago normal y edema óseo subcondral (caso 3.3). Estadio II A: cartílago normal y lesión subcondral delimitada por tejido de granulación y fractura (caso 3.4). Estadio II B: rotura parcial del cartílago y fragmento necrótico bien delimitado. Estadio III: rotura completa del cartílago y fragmento necrótico situados en el nicho de la lesión (caso 3.5). Estadio IV: fragmento desprendido fuera del nicho lesional (caso 3.6). Las lesiones inestables pueden precisar un tratamiento quirúrgico o artroscópico. En las lesiones estables o mínimamente sintomáticas se utiliza tratamiento conservador. 1

2 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Lesiones óseas. Osteocondritis disecante Caso 3.1. Lesión osteocondral en radiografía: signo del doble contorno cortical Historia clínica: Paciente con dolor en rodilla de tiempo de evolución. 3.1 A y B. Lesión osteocondral en radiografía: signo del doble contorno cortical Figura 3.1 A Radiografía de rodilla en proyección AP (A-1) y lateral (A-2) de paciente con una lesión osteocondral. En la proyección AP se observa un doble contorno subcondral en el cóndilo interno (línea punteada en la ampliación) que es indicativo de una lesión osteocondral. En la proyección lateral se confirma la presencia de la lesión, observándose una línea que delimita la lesión (flecha). 3.1 A y B. Lesión osteocondral en radiografía: signo del doble contorno cortical Figura 3.1 B Radiografía de rodilla en proyección AP (B-1) y lateral (B-2) de paciente sano. En esta radiografía, el cóndilo solo tiene un contorno, que es el de la superficie articular. Esto es lo que se tiene que ver en una radiografía normal de rodilla. 2

3 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Lesiones óseas. Osteocondritis disecante Caso 3.2. Lesión osteocondral en radiografía: signo del doble contorno subcondral La detección de la osteocondritis disecante es posible, en ocasiones, en las radiografías convencionales. Un signo semiológico para la detección de esta patología puede ser el signo del doble contorno subcondral. Este signo consiste en el hecho de que habitualmente en la radiografía de rodilla normal debe verse un solo contorno óseo en los cóndilos, dado que son estructuras esféricas uniformes. Cuando esto se altera por algún hecho patológico, ya no se observa un solo contorno sino dos (casos 3.1 a 3.5). Historia clínica: Paciente con dolor en rodilla de tiempo de evolución. 3.2 A y B. Lesión osteocondral en radiografía: signo del doble contorno subcondral Figura 3.2 A y B La explicación de ese caso sería similar al del caso 3.1. Repetimos con un caso algo distinto porque creemos que para entender este signo es necesario ver varios casos. Aconsejamos en la práctica diaria fijarse en este aspecto semiológico y con esto adquirir mayor confianza en la valoración de este signo. 3

4 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Lesiones óseas. Osteocondritis disecante Caso 3.3. Lesión osteocondral de grado I Historia clínica: Paciente de 27 años que acude a la consulta por dolor en la parte interna de la rodilla izquierda de aproximadamente 6 años de evolución, aunque presenta un período de más molestias desde hace aproximadamente un mes. 3.3 A y B. Lesión osteocondral de grado I Figura 3.3 A Radiografía de rodilla (A-1, proyección AP y A-2, proyección lateral) donde se aprecia una imagen de doble contorno subcondral (líneas punteadas). 3.3 A y B. Lesión osteocondral de grado I Figura 3.3 B La figura B-1 se corresponde con una imagen de RM en plano coronal con secuencias potenciadas en T2 donde se observa de manera clara la lesión osteocondral. Fíjense en la correlación con la imagen de la radiografía AP (A-1). Figura 3.3 B-2 y B-3: Imágenes de RM en plano sagital con secuencias potenciadas en T2 (B-2) y T1 (B-3) donde se observa la lesión osteocondral. Esta lesión consiste sobre todo en edema óseo sin estar claramente delimitado el fragmento óseo, por lo que sería un lesión de grado I. Fíjense en la correlación con la imagen de la radiografía lateral (A-2). 4

5 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Lesiones óseas. Osteocondritis disecante Caso 3.4. Lesión osteocondral de grado II: fragmento osteocondral bien delimitado Historia clínica: Paciente de 37 años con dolor en rodilla desde hace 1 año. 3.4 A y B. Lesión osteocondral de grado II: fragmento osteocondral bien delimitado Figura 3.4 A Radiografía de rodilla lateral (A-1) y AP (A-2). En la proyección lateral se observa una línea hipodensa subcondral (flecha en ampliación) que configura una imagen de doble contorno subcondral, que nos hace pensar en una lesión osteocondral a ese nivel. La radiografía AP es normal. 3.4 A y B. Lesión osteocondral de grado II: fragmento osteocondral bien delimitado Figura 3.4 B Imágenes de RM en secuencias potenciadas en T2 en plano sagital (B-1) y coronal (B-2). Se confirma la presencia de una lesión osteocondral (flechas blancas). El fragmento osteocondral está bien delimitado por el tejido de granulación, pero el cartílago está íntegro, por lo que sería un grado II. 5

6 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Lesiones óseas. Osteocondritis disecante Caso 3.5. Lesión osteocondral de grado III: rotura del cartílago articular 3.5 A-C. Lesión osteocondral de grado III: rotura del cartílago articular Figura 3.5 A Imagen de RM en plano sagital potenciada en T2: se observa una lesión osteocondral en la parte anterior del cóndilo femoral externo que está bien delimitada por una banda hiperintensa. Además, el cartílago articular está roto (flechas en ampliación), pero el segmento necrótico está aún en el nicho de la lesión osteocodral. En conjunto, estos hallazgos indicarían una lesión de grado III. 3.5 A-C. Lesión osteocondral de grado III: rotura del cartílago articular Figura 3.5 B Imagen de RM en plano axial potenciada en T2, donde se aprecian los mismos hallazgos descritos en la imagen sagital. 6

7 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Lesiones óseas. Osteocondritis disecante 3.5 A-C. Lesión osteocondral de grado III: rotura del cartílago articular Figura 3.5 C En la artroscopia se confirmó este hallazgo. Caso 3.6. Lesión osteocondral de grado IV: fragmento migrado Historia clínica: Paciente de 31 años que refiere dolor y dificultad para la extensión completa desde hace 4 días. Mientras jugaba al fútbol, al realizar un giro notó un clic. Refiere inflamación de la rodilla, sin dolor nocturno. 3.6 A-C. Lesión osteocondral de grado IV: fragmento migrado Figura 3.6 A Radiografía AP de rodilla (A-1) y lateral (A-2). En la proyección lateral se observa una línea hipodensa subcondral (flecha en ampliación) que configura una imagen de doble contorno, que nos hace pensar en una lesión osteocondral a ese nivel. Además, se observan varias lesiones hipodensas de aspecto geódico en el cóndilo femoral. En la proyección AP se observa una irregularidad de la superficie articular del cóndilo interno. 7

8 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Lesiones óseas. Osteocondritis disecante 3.6 A-C. Lesión osteocondral de grado IV: fragmento migrado Figura 3.6 B Imágenes de RM en proyección coronal (B-1 es un corte más posterior que B-2) que confirman la presencia de la lesión osteocondral, que contiene un fragmento necrótico bien delimitado y con el cartílago roto. En la figura B-1 se ve el nicho osteocondral con algún fragmento en su interior. En la figura B-2 (algo más anterior) se observan algunos fragmentos óseos fuera del nicho, por tanto migrados, lo que convierte esta lesión en grado IV. 3.6 A-C. Lesión osteocondral de grado IV: fragmento migrado Figura 3.6 C Imágenes de RM en proyección sagital (C-1 en el cóndilo interno y C-2 en la región intercondílea). En la figura C-1 se ve el nicho osteocondral con algún fragmento en su interior. En la figura C-2 (que corresponde a la región intercondílea) se observan los fragmentos migrados (flecha). 8

9 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Meniscos 3.2 MENISCOS Para la correcta valoración de los meniscos, la mejor herramienta diagnóstica de la que se dispone en imagen no artroscópica es, sin duda alguna, la RM. La clasificación de las roturas meniscales suele realizarse en función de su forma y su localización (Tabla 1). Anatomía meniscal y apariencia en RM Para entender las imágenes de RM de la patología meniscal se hace necesario un mínimo conocimiento de su anatomía y de su apariencia en RM. Los meniscos son estructuras de protección biomecánica en la articulación femorotibial. El menisco corresponde a un fibrocartílago, por lo que el menisco normal será hipointenso (negro) en todas las secuencias. Aunque hay excepciones, una intensidad de señal alta en principio indicará patología. Para la valoración del menisco son útiles sobre todo las imágenes en plano sagital y coronal. El plano sagital es el principal en el cual se suele diagnosticar gran parte de la patología. En el caso 3.7 se resumen los principales aspectos de menisco en este plano. Criterios de rotura La rotura es la principal patología del menisco. Por este motivo es importante explicar cuáles son los criterios en RM que nos llevan a su diagnóstico. El primer criterio es la presencia de una zona de alta intensidad de señal que contacta con la superficie articular al menos en dos imágenes de RM (fig. 3.9). Las zonas de aumento de intensidad de señal que no contactan con la superficie articular son zonas de degeneración mixoide meniscal, pero no de rotura (fig. 3.10). El segundo criterio es la alteración morfológica del menisco que indica la falta de parte del mismo. En este aspecto tiene mucha importancia la valoración del borde libre del menisco en la proyección coronal (fig. 3.11). 1 Simple (oblicua) TABLA 1 CLASIFICACIÓN DE LAS ROTURAS MENISCALES Distintos tipos de rotura meniscal 2 Horizontal en hoja de libro Recta del borde libre 4 De la superficie del borde libre 5 Longitudinal en asa de cubo 4 6 Longitudinal por desinserción 7 Curva del borde libre o en pico de loro 8 Mixta o compleja Área de degeneración intrameniscal (sin contacto con la superficie) 9

10 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Meniscos Caso 3.7. Menisco en resonancia magnética en el plano sagital 3.7 A-E. Menisco en RM en el plano sagital Figura 3.7 A-E En este caso se muestran imágenes de RM con secuencias potenciadas en T1 en plano sagital que van de externo a interno (el A es el corte más externo y el E el corte más interno). Fíjense en la morfología en pajarita característica del menisco en este plano. El menisco es de baja intensidad de señal. Para saber cuál es externo o interno nos sirve la referencia del peroné (flecha en A) que nos indica que ese lado es el externo. Un concepto anatómico importante es que no hay menisco en línea media. Como se ve en C, no se aprecia estructura meniscal. Si la hubiera sería un signo de una rotura en asa de cubo (ver caso 3.15). 10

11 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Meniscos Caso 3.8. Menisco en resonancia magnética en el plano coronal El plano coronal es complementario al sagital y sobre todo es de mucha utilidad para la valoración del borde libre. 3.8 A-E. Menisco en RM en el plano coronal Figura 3.8 A-E En esta caso se muestran imágenes de RM potenciadas en T2 en el plano coronal que van de anterior a posterior (la imagen A es la más anterior, la imagen E es la más posterior). Para situar qué lado es externo o interno localizar el peroné (flecha en imagen D). La forma en la que veamos el menisco va a depender de donde estemos. En la parte más anterior y posterior va a tener forma de rectángulo (ver imágenes D y E y el esquema de correlación situado arriba). En zona media va tener forma del triángulo (ver imágenes B y C y el esquema de correlación situado arriba). El vértice de este triángulo corresponde al borde libre (círculo en la ampliación de la imagen C). La alteración de esta forma de pico (también llamada truncación) puede ser un signo de rotura (ver caso 3.11). 11

12 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Meniscos Caso 3.9. Imagen típica de rotura meniscal. Conexión con la superficie articular en dos cortes 3.9 A y B. Imagen típica de rotura meniscal. Conexión con la superficie articular en dos cortes Se muestran dos imágenes consecutivas en RM, potenciadas en T2, del menisco interno. Se aprecia una imagen lineal de hiperintensidad en el cuerno posterior del menisco interno, que contacta con la superficie articular (flecha) en estos dos cortes, por lo que se cumplen criterios para el diagnóstico de rotura. Caso Degeneración mixoide 3.10 A-C. Degeneración mixoide Figura 3.10 A -C Imágenes de RM potenciadas en T2 en plano sagital. En las figuras A y B se muestran dos casos de degeneración mixoide, pero que no cumplen los criterios de rotura. En estas imágenes se puede apreciar una alteración de la intensidad de señal del menisco, pero que no contacta con la superficie articular. Compárense estas imágenes con la figura 3.10 C de una rotura (imagen sacada del caso 3.9) donde sí se observa la conexión con la superficie articular. 12

13 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Meniscos Caso Alteración de la morfología del borde libre como signo de rotura 3.11 A-C. Alteración de la morfología del borde libre como signo de rotura Figura 3.11 A Corresponde a un corte de RM en T2 en plano coronal donde se muestra la morfología normal del borde libre del menisco (círculo). Este tiene que acabar en forma de pico (ver caso 3.8) A-C. Alteración de la morfología del borde libre como signo de rotura Figura 3.11 B y C Imágenes que corresponden a cortes de RM potenciados en T2 en plano coronal donde se puede apreciar una alteración de la morfología del borde libre que no acaba en forma de pico. Este signo es indicativo de una rotura del borde libre. 13

14 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Meniscos Caso Rotura de menisco horizontal La lesión meniscal que ocurre en el plano horizontal, lo hace disecando a través de las fibras de colágeno en disposición circunferencial. Ocurre con más frecuencia sin traumatismo previo, en gente mayor por degeneración, y de manera secundaria a fuerzas de cizalla como resultado de la diferencia en el coeficiente de fricción entre la cara articular superior y la inferior A y B. Rotura de menisco horizontal Figura 3.12 A y B Imágenes de RM potenciadas en T2 en plano sagital (A) y coronal (B). Se observa un aumento de la intensidad de señal del cuerno posterior de menisco interno que contacta con la superficie articular inferior, que es compatible con una rotura. La dirección de la rotura es predominantemente horizontal. 14

15 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Meniscos Caso Quiste parameniscal Los quistes dependientes del menisco corresponden a lesiones con contenido mucinoso. Son secundarias a una lesión meniscal, a menudo horizontal. Clínicamente se palpa una masa dolorosa cerca de la articulación si el quiste es grande. Pueden ser intrameniscales o parameniscales. En RM se observa como una masa redondeada, homogénea con alta intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T2, típicamente en continuidad con la lesión meniscal. El diagnóstico diferencial debe realizarse con un quiste sinovial o ganglión (no se originan de la lesión meniscal), la bursitis o las masas quísticas (más heterogéneas) Quiste parameniscal Figura 3.13 En esta imagen de RM potenciada en T2 en plano sagital se observa un lesión quística inmediatamente anterior al borde del menisco, que es compatible con un quiste parameniscal. Caso Rotura de menisco radial La rotura radial es la lesión vertical, que se produce perpendicular al borde libre del menisco. Tiene una orientación radial (perpendicular al eje largo del menisco) y su origen más frecuente es el traumatismo agudo. Por lo general, cursa con dolor tras un traumatismo o como un ataque de dolor de manera insidiosa. En las secuencias de RM se observa un aumento en la intensidad de señal que contacta con la cara articular A-C. Rotura de menisco radial Figura 3.14 A Cortes de RM potenciadas en T2 en el plano sagital. Se aprecia una rotura vertical que afecta a todo el espesor del menisco que va desde el borde libre (A-1) dirigiéndose a la periferia (A-3). 15

16 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Meniscos 3.14 A-C. Rotura de menisco radial Figura 3.14 B Corte axial de RM potenciado en T2 donde vemos mejor la dirección radial de la rotura A-C. Rotura de menisco radial Figura 3.14 C Estudio artroscópico, donde se confirmó esta rotura, que se regularizó (C-3). 16

17 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Meniscos Caso Rotura en asa de cubo : signo del doble cruzado posterior Se trata de una lesión meniscal, que consiste en una rotura periférica vertical que provoca el desplazamiento de la porción medial hacia el área intercondílea. El fragmento desplazado de menisco está anclado por los dos extremos al remanente del cuerpo del menisco, por ello, se dice que tiene forma de asa de cubo. Sucede de manera aguda tras un impacto repentino que rasga el menisco longitudinalmente. Cursa con dolor y bloqueo (de manera típica, no permite la extensión completa) tras un traumatismo. Afecta más a menudo al menisco medial que al lateral. En la RM se observa un aumento en la intensidad de señal que se extiende a la cara articular del menisco. Las imágenes coronales muestran una porción periférica pequeña, correspondiente al cuerpo de menisco, y un fragmento de menisco en el área intercondílea correspondiente al fragmento desplazado. Las imágenes sagitales muestran el signo del doble ligamento cruzado posterior, ya que el fragmento libre puede situarse por debajo del ligamento, en el área intercondílea, y simular un segundo LCP A-D. Rotura en asa de cubo : signo del doble cruzado posterior. En estas imágenes de RM se pueden apreciar signos claros de una rotura en asa de cubo. Figura 3.15 A Corte sagital de RM en T1 a la altura de la región intercondílea. Se observa un fragmento de menisco en esta zona (flecha negra) dando la apariencia de un doble LCP, hallazgo que indica una rotura en asa de cubo. 17

18 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Meniscos 3.15 A-D. Rotura en asa de cubo : signo del doble cruzado posterior. En estas imágenes de RM se pueden apreciar signos claros de una rotura en asa de cubo. Figura 3.15 B Corte de RM en T2 en plano coronal donde se aprecia una estructura hipointensa en la región intercondílea que sobra (flecha) y que se corresponde con el asa de cubo A-D. Rotura en asa de cubo : signo del doble cruzado posterior. En estas imágenes de RM se pueden apreciar signos claros de una rotura en asa de cubo. Figura 3.15 C Corte de RM en T1 en plano axial donde apreciamos mejor el asa de cubo en su conjunto (flechas). 18

19 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Meniscos 3.15 A-D. Rotura en asa de cubo : signo del doble cruzado posterior. En estas imágenes de RM se pueden apreciar signos claros de una rotura en asa de cubo. Figura 3.15 D Estudio artroscópico donde se confirmó el asa de cubo (flecha). 19

20 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Meniscos Caso Rotura en asa de cubo : signo del doble delta El signo del doble delta también se observa en las secuencias sagitales. Este fenómeno se debe a que el fragmento meniscal interno desprendido se encuentra adyacente al cuerno anterior del menisco remanente, lo que genera la imagen de dos estructuras triangulares adyacentes la una a la otra anteriormente. Las imágenes axiales muestran el fragmento como una masa fusiforme o lineal hipointensa en todas las secuencias. No debe confundirse con el ligamento intermeniscal oblicuo, estructura anatómica normal, que está situada entre los meniscos y puede simular un fragmento desplazado A y B. Rotura en asa de cubo : signo del doble delta Figura 3.16 A Corte de RM en T1 donde se aprecia que en la zona correspondiente al cuerno anterior del menisco se encuentran dos estructuras hipointensas (flecha negra). La más anterior corresponde al cuerno anterior y la otra corresponde al fragmento meniscal migrado por la rotura en asa de cubo. Es de notar en esta imagen la alteración morfológica del cuerno posterior (flecha blanca) debido a que le falta el trozo de menisco migrado del asa de cubo A y B. Rotura en asa de cubo : signo del doble delta Figura 3.16 B Corte de RM axial en T2 donde se observa el fragmento libre del asa de cubo de manera global (flecha). 20

21 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Tendones 3.3 TENDONES TENDÓN DEL CUÁDRICEPS Anatomía: El tendón del cuádriceps está formado por las bandas de cuatro músculos (recto femoral y los vastos externo, intermedio e interno), lo que genera un aspecto estratificado en las imágenes de RM en los planos axial y sagital. Patología: Los desgarros suelen localizarse en la zona inmediatamente superior a la rótula y la mejor técnica para diagnosticarlos es la RM, aunque los ultrasonidos (US) pueden aportar información suficiente. En los desgarros parciales se observan engrosamiento y cambios en la consistencia: aumento de la intensidad de señal en la RM o disminución de la ecogenicidad en los US (caso 3.18). En las roturas totales se aprecia una solución de continuidad del tendón con líquido entre ambos segmentos y la rótula está desplazada inferiormente (caso 3.19). Caso Anatomía del tendón cuadricipital. Resonancia magnética 3.17 A y B. Anatomía del tendón cuadricipital en RM Figura 3.17 A Corte de RM en T1 en plano sagital donde se ve el tendón cuadricipital. Se aprecia el patrón estratificado típico del tendón cuadricipital. Este es debido a los distintos fascículos de los tendones de los músculos del cuádriceps A y B. Anatomía del tendón cuadricipital en RM Figura 3.17 B Imágenes en el plano axial con secuencias potenciadas en T2 (dirección craneocaudal). En el corte B-1 se ven los cuatro tendones de cada uno de los músculos del cuádriceps (flechas). En el corte B-2 se han unido los tendones del recto femoral y el vasto intermedio, empezando a formar el tendón cuadricipital (flecha hueca). Los tendones del vasto lateral y el vasto medial siguen separados (flechas blancas). En el corte B-3 ya están los cuatro tendones unidos formando el tendón común del cuadricipital. 21

22 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Tendones Caso Rotura parcial del tendón cuadricipital Rotura parcial del tendón cuadricipital Figura 3.18 Imagen de RM en T2 en plano sagital, donde se ve una alteración de la intensidad de señal de la parte anterior del tendón cuadricipital, que corresponde a una rotura parcial (flechas negras en la ampliación). Esta rotura se asocia a un hematoma en la parte anterior, visible como una zona brillante (flechas blancas). Caso Rotura completa del tendón cuadricipital Historia clínica: Paciente de 69 años que acude a consulta porque ayer sufrió una caída y desde entonces tiene dolor en la rodilla derecha. Refiere también sensación de inestabilidad, por lo que se vale de una muleta para la de ambulación Rotura completa del tendón cuadricipital Figura 3.19 Imagen de RM en T1 en plano sagital, donde se observa un área de solución de continuidad (zona gris) en la porción distal del tendón cuadricipital que afecta a todo su espesor y que es compatible con una rotura completa. 22

23 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Tendones TENDÓN ROTULIANO Anatomía: A diferencia del tendón cuadricipital, el tendón rotuliano es compacto y más homogéneo, y de baja intensidad de señal en todas las secuencias. En el siguiente caso se resumen los principales aspectos del tendón en RM. Patología: Las lesiones más comunes del tendón rotuliano son las tendinosis, el desgarro parcial o completo del tendón y los síndromes por uso excesivo. Se denomina rodilla de saltador a la tendinosis por microtraumatismos repetitivos en los deportes de salto y el atletismo, existiendo un riesgo mayor de que el tendón se rompa (casos 3.21 y 3.22). Caso Apariencia normal del tendón rotuliano. Resonancia magnética 3.20 A y B. Apariencia normal del tendón rotuliano en RM Figura 3.20 A y B Imágenes de RM en el plano sagital medio, donde se encuentra el tendón rotuliano. La imagen A está potenciada en T1 y la imagen B en T2. A la derecha se muestra una ampliación de la zona del tendón rotuliano. Como se puede ver, el tendón se inicia en el polo inferior de la rodilla (es la prolongación de la fibras del cuadricipital) y se inserta en la tuberosidad tibial anterior. El tendón es hipointenso en todas las secuencias y además presenta un patrón homogéneo no polifascicular (a diferencia del cuadricipital). Para apreciar mejor este aspecto, fíjense en las ampliaciones. 23

24 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Tendones Caso Tendinosis focal del rotuliano. Resonancia magnética Tendinosis focal del rotuliano en RM Figura 3.21 Imagen de RM en el plano sagital en T2 donde se observa engrosamiento e importante alteración de la intensidad de señal de la parte superior del tendón rotuliano, que es compatible con tendinosis focal. Caso Tendinosis difusa del rotuliano. Resonancia magnética Tendinosis difusa del rotuliano en RM Figura 3.22 Imagen de RM en plano sagital potenciada en T2, donde se observa un engrosamiento e importante alteración de la intensidad de señal de prácticamente todo el tendón rotuliano, lo que es indicativo de una tendinosis difusa. La afectación parece mayor en la parte inferior del tendón. Caso Tendinosis. Ecografía Al igual que en las tendinosis de otras localizaciones, pueden producirse fenómenos de invasión vascular al interior del tendón, que favorecen la cronicidad del proceso. Este aspecto puede valorarse de una manera sencilla y eficiente con una ecografía. 24

25 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Tendones Caso Tendinosis. Ecografía Al igual que en las tendinosis de otras localizaciones, pueden producirse fenómenos de invasión vascular al interior del tendón, que favorecen la cronicidad del proceso. Este aspecto puede valorarse de una manera sencilla y eficiente con una ecografía. Historia clínica: Paciente de 47 años que sufrió una caída con traumatismo directo en rodilla izquierda. En la actualidad persiste el dolor, sobre todo al bajar escaleras. No refiere inflamación. A la exploración se aprecia dolor con la palpación del polo inferior de la rótula, que cede en flexión A-D. Tendinosis en ecografía Figura 3.23 A-C La imagen corresponde a la parte superior del tendón rotuliano, desde su inserción en la rótula hasta la parte media. La imagen 3.23 B corresponde a la parte inferior del tendón, desde la parte media hasta la tuberosidad tibial. En la ecografía se observa un engrosamiento de la parte superior del tendón (flecha en A). En esa zona, poniendo la herramienta Doppler color (3.23 C) se observa vascularización, lo que indica tendinosis crónica establecida con fenómenos reparativos A-D. Tendinosis en ecografía Figura 3.23 D Corresponde a un corte sagital de RM potenciada en T1 en un paciente con un tendón rotuliano normal. Se pone esta imagen para entender mejor la anatomía de las imágenes 1 y 2. Se pone en una cuadricula la zona visualizada en las imágenes de ecografía 1 y 2. Además, se indica de una manera aproximada qué parte corresponde a la imagen A y qué parte corresponde a la imagen B. 25

26 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Tendones Caso Rotura del tendón rotuliano El desgarro del tendón rotuliano se manifiesta en las imágenes de RM y US como una alteración en la consistencia (intensidad de señal o ecogenicidad), con área de solución de continuidad correspondiente a la rotura asociada a engrosamiento en las zonas cercanas a la inserción proximal o distal. Historia clínica: Paciente de 43 años que acude a consulta porque hace 15 días sufrió un traumatismo en rodilla izquierda. Refiere que jugando al baloncesto, la rodilla realizó un giro brusco con valgo forzado. Señala que en ese momento notó un chasquido y deformidad de la rodilla que posteriormente al ir a moverla se le enderezó A y B. Rotura del tendón rotuliano Figura 3.24 A Radiografía de rodilla lateral donde se puede observar una posición alta de la rótula A y B. Rotura del tendón rotuliano Figura 3.24 B Cortes consecutivos de RM con secuencias potenciadas en T1 en el plano sagital. Se aprecia un tendón rotuliano desestructurado y con alteración de la intensidad de señal. Además, se puede apreciar la solución de continuidad en la zona de rotura (flecha en imagen B-1) y el engrosamiento del cabo de la zona de rotura (flecha en imagen B-2). 26

27 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Bursitis 3.4 BURSITIS Las bursas son almohadillas (sacos sinoviales virtuales) cuya función es minimizar la fricción entre estructuras, pero no son visibles a no ser que estén distendidas y ocupadas por líquido BURSITIS ANTERIOR Caso Bursitis anterior La bursitis consiste en la inflamación de estas estructuras. Cursa con dolor en la zona anterior de la rodilla y puede manifestarse como una masa. Múltiples alteraciones la causan: traumatismos de fricción crónicos o por sobreutilización, gota o depósito de cristales. Muchas veces se acompaña de alteraciones en el mecanismo de extensión de la rodilla, lo que puede confundir el diagnóstico. Se diferencian tres tipos: Bursitis prepatelar: anterior y adyacente a la zona inferior de la rótula. Bursitis infrapatelar profunda: entre el tendón rotuliano y la cara anterior de la tibia proximal. A veces, es normal encontrar un poco de líquido. Bursitis infrapatelar superficial: anterior y superficial a la porción distal del tendón rotuliano. El tratamiento es conservador y puede resolverse de manera espontánea cuando cesa la actividad. La radiografía simple puede evidenciar un aumento de densidad de las partes blandas en la zona anterior de la articulación femoropatelar. En la RM y la ecografía se demuestra la colección de líquido en la bursa que, cuando es sintomática, puede asociarse a edema del tejido circundante, bien de tipo reactivo, bien por pequeñas roturas de la pared. El diagnóstico diferencial se plantea con quiste meniscal que simula la bursitis infrapatelar profunda, hemorragia postraumática (en general, acompañada de edema óseo patelar y alteración de partes blandas), ganglión o tendinitis patelar (alteración tendinosa en los deportes de salto) Bursitis patelar anterior Figura 3.25 Imagen de RM potenciada en T2 en el plano sagital donde se ve una colección liquida en la región de la grasa prepatelar, compatible con una bursitis, en concreto con una bursitis prepatelar. 27

28 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Bursitis BURSITIS MEDIAL Se produce la inflamación de la bursa medial de la rodilla. Se manifiesta como una masa de contenido líquido en la bursa medial, que habitualmente no se aprecia en la RM. Existen tres tipos: Bursa del ligamento colateral interno: entre los componentes superficial y medial del mismo. Bursa del ligamento colateral tibial semimembranoso. Bursa de la pata de ganso o anserina: entre los tendones de la pata de ganso (sartorio, gracilis y semitendinoso) y la tibia medial. La clínica consiste en dolor en la zona medial de la rodilla, que se extiende distalmente hacia la zona anterior de la tibia, siguiendo el trayecto tendinoso. Es más frecuente en personas de mediana edad y en ancianos, aunque por lo general se acompaña de lesión meniscal. El tratamiento es conservador (inyección local de corticoides) y requiere el cese de la actividad. La buena respuesta a la inyección de corticoides confirma el diagnóstico. Los hallazgos en la radiología simple son inespecíficos. Puede apreciarse un aumento de densidad de las partes blandas en la zona medial de la rodilla. La RM evidencia una distensión de la bursa con contenido líquido (hiperintenso en T2), que puede asociarse a tendinosis del semimembranoso (engrosamiento y aumento de señal en su inserción). Caso Bursitis de la pata anserina 3.26 A y B. Bursitis de la pata anserina Figura 3.26 A Imagen de RM en plano coronal potenciada en T2. Se puede apreciar una alteración de la señal en relación con edematización y líquido en la zona de la pata de ganso (flecha), hallazgo que es indicativo de bursitis. 28

29 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Bursitis 3.26 A y B. Bursitis de la pata anserina Figura 3.26 B Imagen de RM en plano axial potenciada en T2. Al igual que en el plano coronal, se aprecia la presencia de líquido (más claramente que en la imagen coronal) y signos de edematización en la zona de la pata de ganso (flecha), que indicarían bursitis. 29

30 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Bursitis SÍNDROME DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL Inflamación que afecta a las partes blandas entre la banda iliotibial y el cóndilo femoral lateral por un traumatismo crónico de fricción y que puede generar un incremento de volumen de las partes blandas de manera local. Es típico de los corredores de fondo, aunque también puede ocurrir en actividades que requieren la flexión repetitiva de la rodilla (ciclismo, fútbol, tenis). Cursa con dolor anterolateral de la rodilla y responde al tratamiento conservador. En la RM se observa un aumento en la intensidad de señal de las partes blandas localizadas entre la banda iliotibial y el cóndilo femoral externo en las secuencias potenciadas en T2. Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico diferencial puede plantearse con derrame articular que distiende el receso sinovial lateral (postraumático); el quiste meniscal lateral; la lesión del ligamento colateral lateral (lesión en varo forzado o en giro); la tendinosis del poplíteo; el síndrome de presión lateral excesiva (condromalacia lateral de la patela, edema de la grasa de Hoffa, posición anómala de la patela y microtraumatismos crónicos). Caso Síndrome de la cintilla iliotibial Historia clínica: Paciente con dolor a nivel de compartimento externo de rodilla izquierda. Se inició mientras corría una maratón, en los últimos 2 kilómetros, en forma de un dolor agudo puntual a nivel de línea externa de rodilla y con posterior tumefacción e inflamación. Ha cedido paulatinamente en intensidad en las últimas 3 semanas tras realizar reposo relativo con cese de la actividad deportiva. Actualmente presenta molestia difusa y más específica en zona externa de la rodilla, sobre tracto de cintilla iliotibial Síndrome de la cintilla iliotibial Figura 3.27 Imagen de RM potenciada en T2 en plano coronal, donde se observa un aumento en la intensidad de señal de las partes blandas localizadas entre la banda iliotibial y el cóndilo femoral externo (flecha), hallazgo que es indicativo de edematización en esta zona y por tanto del síndrome de roce de la cintilla iliotibial. 30

31 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Bursitis QUISTE DE BAKER Se trata de un receso sinovial que aparece de manera muy frecuente y que se sitúa en la parte medial del hueco poplíteo. Por lo general está comunicado con el espacio articular y aflora a planos más superficiales entre los tendones de los músculos gastrocnemio (gemelo) medial y semimembranoso. Su distensión se produce por causas múltiples, aunque en general es la manifestación de un derrame articular por un desarreglo interno. Desde el punto de vista clínico, puede manifestarse como un aumento de volumen de la zona posterior de la rodilla, con dolor asociado o sin él. Solo en los casos de sobredistensión, inflamación o rotura produce un cuadro clínico doloroso de aparición aguda, que se extiende en sentido inferior y que puede confundirse fácilmente con una tromboflebitis. Su diagnóstico por la imagen se basa en los hallazgos ecográficos o de la RM. En ambos se aprecia una formación lobulada, bien definida, cuyo eje longitudinal es algo mayor, que contiene líquido y presenta una prolongación o hiato hacia planos profundos entre los dos músculos mencionados (fig. 3.28). En los casos de rotura, el líquido extravasado provoca una irritación de los planos faciales y del tejido celular subcutáneo, así como edema de los mismos. Dado el cuadro clínico agudo, la ecografía Doppler permite descartar trombos o la inflamación de las estructuras venosas. Caso Quiste de Baker 3.28 A y B. Quiste de Baker Figura 3.28 A y B Ecografía (A) y RM (B) del hueco poplíteo, en las que se aprecia una imagen de contenido líquido (anecoico en ecografía y brillante en RM T2) correspondiente a un quiste de Baker. El contenido es algo heterogéneo debido a bandas de tejido fibroso. 31

32 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Bursitis DEGENERACIÓN FEMOROPATELAR La condropatía femoropatelar se caracteriza por degeneración y, a veces, ulceración del cartílago hialino, que es más apreciable en la patela por el grosor de su cartílago. En general, es de origen degenerativo, pero pueden presentarse formas agudas (por inestabilidad) y postraumáticas (traumatismo directo o fractura) en un 15% de los casos. Desde el punto de vista clínico, cursa con dolor anterior de la rodilla de predominio en flexión, sobre todo al subir escaleras. El 20% de los casos de condropatía rotuliana son secundarios al síndrome de hiperpresión patelar externa o síndrome de presión lateral excesiva. Se caracteriza por una posición patelar excesivamente lateralizada, en muchos casos secundaria a una inserción del tendón rotuliano también lateralizada o a una rotación externa de la tibia (tuberosidad tibial lateralizada). El síndrome clínico es similar al de la condropatía rotuliana, es decir, dolor femoropatelar ligeramente lateralizado. El diagnóstico puede realizarse tanto mediante radiología simple, en la que se aprecia la posición patelar excéntrica, como mediante TC o RM en imágenes axiales, en las que se observan la posición patelar y la inserción del tendón rotuliano. La RM es la técnica de elección para el estudio del cartílago en las fases precoces de la enfermedad. Los hallazgos consisten en cambios en la intensidad de señal debidos al mayor contenido en agua del cartílago en las fases precoces, desflecamiento del cartílago hialino de la carilla articular de la rótula en los estadios intermedios y pérdida del cartílago con erosiones subcondrales en los estadios avanzados. El diagnóstico diferencial se debe realizar con la lesión osteocondral de la tróclea femoral, la tendinitis patelar (deportes de salto) y el defecto dorsal de la patela). 32

33 Extremidad inferior / Rodilla / Traumatismo crónico (patología mecánica crónica) / Bursitis Caso Casos de condropatía rotuliana 3.29 A-D. Casos de condropatía rotuliana Figuras 3.29 A-D Imágenes de RM potenciadas en T2 en plano axial a la altura de la porción central de la rótula. Se muestra una ampliación del cartílago de la rótula en cada caso. Figura 3.29 A. Se aprecia una alteración de la intensidad de señal del cartílago articular correspondiente a la faceta externa de la rótula (flecha en ampliación). El grosor del cartílago es normal. Estos hallazgos se corresponden con una condropatía leve. Figura 3.29 B. Se aprecia una pequeña fisura en la porción central del cartílago patelar (flecha en ampliación). Figura 3.29 C. En la parte más medial de la faceta externa del cartílago articular se observa un adelgazamiento focal del cartílago compatible con una úlcera cartilaginosa (flecha en ampliación). Figura 3.29 D. Signos de condropatía severa en la faceta interna del cartílago rotuliano manifestada como un adelgazamiento importante de gran parte del cartílago articular (flecha blanca en ampliación) y edema óseo subcondral en esa zona (flecha negra en ampliación). 33